國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于云南省昆明市安寧齊天化肥有限公司“6.12”硫化氫中毒事故的通報(bào)

安監(jiān)總?；?/span>2008〕129號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：

　　2008年6月12日19時(shí)40分，云南省昆明市安寧齊天化肥有限公司（以下簡(jiǎn)稱齊天公司）在脫砷精制磷酸試生產(chǎn)過程中發(fā)生硫化氫中毒事故，造成6人死亡、29人中毒。為深刻吸取事故教訓(xùn)，堅(jiān)決遏制危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)域事故多發(fā)的勢(shì)頭，防止同類事故再次發(fā)生?，F(xiàn)將齊天公司“6.12”硫化氫中毒事故情況及有關(guān)要求通報(bào)如下：

　　一、事故簡(jiǎn)要情況 

　　齊天公司位于昆明安寧市連然鎮(zhèn)保興社區(qū)楊柳莊，屬于法人獨(dú)資的有限責(zé)任公司，2007年1月取得危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證。主要產(chǎn)品為過磷酸鈣，生產(chǎn)能力10萬噸/年。

　　2008年6月初，齊天公司因市場(chǎng)原因，經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)后，決定自行將過磷酸鈣生產(chǎn)裝置改為飼料磷酸氫鈣生產(chǎn)裝置，自行設(shè)計(jì)、自行安裝、改造設(shè)備，進(jìn)行試生產(chǎn)。生產(chǎn)磷酸氫鈣首先要對(duì)磷酸進(jìn)行脫砷精制。其工藝過程是用硫化鈉溶液與磷酸中的砷反應(yīng)，生成硫化砷，經(jīng)沉淀脫水去除，生成精制磷酸。脫砷精制磷酸過程伴有硫化氫氣體產(chǎn)生。

　　6月12日18時(shí)30分，操作人員在硫化鈉水溶液配置槽配置硫化鈉水溶液后，打開底部閥門，向磷酸槽加入硫化鈉水溶液。19時(shí)30分，操作人員在調(diào)節(jié)閥門時(shí)，發(fā)現(xiàn)該閥門不能關(guān)閉，由于沒有采取應(yīng)急措施，硫化鈉水溶液持續(xù)流入磷酸槽，使磷酸槽中的硫化鈉大大過量，產(chǎn)生的大量硫化氫氣體從未封閉的磷酸槽上部逸出，導(dǎo)致部分現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員和趕來救援的人員先后中毒，造成6人死亡、29人不同程度中毒（其中2人傷勢(shì)較重）。

　　根據(jù)事故調(diào)查組的初步分析判斷，脫砷精制工藝設(shè)計(jì)存在缺陷，硫化鈉水溶液配置槽出口管道沒有配置能夠自動(dòng)顯示和控制硫化鈉水溶液流量的裝置，只能靠作業(yè)人員觀察液位下降的速度，通過手動(dòng)調(diào)節(jié)閥門來控制硫化鈉水溶液的流量，而正是由于這個(gè)閥門失控，導(dǎo)致硫化鈉水溶液配置槽中的硫化鈉水溶液全部流入磷酸槽，產(chǎn)生大量硫化氫，是這起事故的直接原因。磷酸槽頂未封閉，沒有配備有害氣體收集處理設(shè)施和檢測(cè)（報(bào)警）儀器；向磷酸槽加入硫化鈉水溶液的管口安裝在磷酸槽液面的上部，致使反應(yīng)產(chǎn)生的硫化氫氣體迅速在空氣中擴(kuò)散，是這起事故的重要原因。

　　二、事故暴露出的問題 

　?。ㄒ唬R天公司改建項(xiàng)目在沒有正規(guī)設(shè)計(jì)、未經(jīng)安全許可、沒有安全設(shè)施的情況下，自行組織設(shè)備制作、施工和安裝，屬非法建設(shè)項(xiàng)目。

　?。ǘR天公司直接將實(shí)驗(yàn)工藝用于工業(yè)生產(chǎn)，對(duì)伴有硫化氫氣體產(chǎn)生的危險(xiǎn)工藝在沒有進(jìn)行安全論證的情況下直接建成化工裝置并組織試生產(chǎn)。試生產(chǎn)過程安全管理混亂，在沒有完成全部設(shè)備安裝、沒有制定周密試車方案的情況下，邊施工、邊組織試生產(chǎn)。沒有對(duì)試生產(chǎn)過程中可能產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行辨識(shí)，沒有任何安全措施，沒有應(yīng)急預(yù)案，貿(mào)然組織試生產(chǎn)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　（三）齊天公司現(xiàn)場(chǎng)操作人員安全意識(shí)差，缺乏對(duì)工藝技術(shù)危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)和應(yīng)急救援相關(guān)知識(shí)，在閥門失控后，沒有采取應(yīng)急措施。救援人員在施救過程中，未采取防范措施，盲目施救，導(dǎo)致傷亡進(jìn)一步擴(kuò)大。

　　三、有關(guān)要求 

　?。ㄒ唬┣袑?shí)加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)管。新建、改建和擴(kuò)建危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目要嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)立安全審查、安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查、安全設(shè)施竣工驗(yàn)收和試生產(chǎn)（使用）方案?jìng)浒傅戎贫?。危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目必須經(jīng)過有資質(zhì)的設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)，施工和工程監(jiān)理必須由具有相應(yīng)資質(zhì)單位承擔(dān)。要加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目試生產(chǎn)過程中的安全監(jiān)管工作，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)將試生產(chǎn)方案報(bào)相應(yīng)的安全監(jiān)管部門備案，有條件的安全監(jiān)管部門要對(duì)試生產(chǎn)方案進(jìn)行安全審查。對(duì)未備案的試生產(chǎn)項(xiàng)目，一律依法責(zé)令停止試生產(chǎn)活動(dòng)并依據(jù)有關(guān)規(guī)定給予處罰。

　?。ǘ└骷?jí)安全監(jiān)管部門要嚴(yán)格危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目“三同時(shí)”管理，嚴(yán)把項(xiàng)目安全準(zhǔn)入關(guān)，按照有關(guān)法規(guī)、文件的規(guī)定和要求，切實(shí)抓好危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可工作。化工企業(yè)要針對(duì)工藝特點(diǎn)，對(duì)試生產(chǎn)過程中可能產(chǎn)生的危險(xiǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和分析，制定應(yīng)急預(yù)案，嚴(yán)禁將“實(shí)驗(yàn)室”工藝未經(jīng)安全論證，直接放大用于工業(yè)生產(chǎn)。要加強(qiáng)對(duì)崗位操作人員的安全意識(shí)、防范事故能力和應(yīng)急處置能力的培訓(xùn)，確保安全生產(chǎn)。

　　（三）深化危險(xiǎn)化學(xué)品和化工企業(yè)隱患排查治理工作。結(jié)合當(dāng)前開展的安全生產(chǎn)百日督查專項(xiàng)行動(dòng)，繼續(xù)深化化工企業(yè)隱患排查治理和安全生產(chǎn)整治工作。企業(yè)要按照國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室安委辦明電〔2007〕9號(hào)文件中關(guān)于化工企業(yè)安全生產(chǎn)隱患自查自改的指導(dǎo)意見，深入進(jìn)行排查，及時(shí)消除安全生產(chǎn)隱患。各地安全監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)使用危險(xiǎn)工藝的企業(yè)、發(fā)生傷亡事故的企業(yè)、安全距離存在問題的企業(yè)、基礎(chǔ)條件差和規(guī)模小的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的日常監(jiān)管。

　　（四）深刻吸取事故教訓(xùn)，避免硫化氫中毒事故的發(fā)生。各級(jí)安全監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)有含硫原油加工、天然氣開采、化工精制脫硫工藝、污水管道清理、有機(jī)物發(fā)酵腐敗場(chǎng)所、食品腌制等可能產(chǎn)生硫化氫等有毒有害氣體場(chǎng)所生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全監(jiān)管。要按照《國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于今年以來發(fā)生的硫化氫中毒因盲目施救造成傷亡擴(kuò)大事故情況的通報(bào)》（安監(jiān)總?；?/span>2007〕187號(hào)）要求，對(duì)本單位產(chǎn)生和容易積存硫化氫的裝置、設(shè)備、設(shè)施和重點(diǎn)部位以及其他產(chǎn)生有毒有害氣體的危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行全面普查和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)；建立和完善防中毒、防窒息的安全管理制度，配備相應(yīng)的安全防護(hù)器材，建立作業(yè)前的中毒和窒息危害辨識(shí)制度，開展科學(xué)施救的應(yīng)急演練。

　　請(qǐng)將本通報(bào)及時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)到轄區(qū)內(nèi)的有關(guān)部門和化工企業(yè)。

　　國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局

　　二○○八年六月二十六日