所有不安全行為和不安全狀態(tài)以及事故的發(fā)生都是企業(yè)管理組織存在征兆的缺陷。當(dāng)事故發(fā)生時如果只追究員工的責(zé)任而不糾正管理缺陷，事故永遠只能停留表面，事故仍然會發(fā)生。

• 人的不安全行為

按國家標(biāo)準(zhǔn)GB6441-86規(guī)定，不安全行為包括：

1、操作錯誤，忽視安全、忽視警告：

未經(jīng)許可開動、關(guān)停、移動機器；開動、關(guān)停機器時未給信號；開關(guān)未鎖緊，造成意外轉(zhuǎn)動、通電、或漏電等；忘記關(guān)閉設(shè)備；忽視警告標(biāo)記、警告信號；操作錯誤（指按鈕、閥門、搬手、把柄等的操作）；奔跑作業(yè)；供料或送料速度過快；機器超速運轉(zhuǎn)；違章駕駛機動車；酒后作業(yè)；客貨混載；沖壓機作業(yè)時，手伸進沖壓膜；工件緊固不牢；用壓縮空氣吹鐵屑；其他；

2、造成安全裝置失效：拆除了安全裝置；安全裝置堵塞、失掉了作用；調(diào)整的錯誤造成安全裝置失效；其他；

3、使用不安全設(shè)備：臨時使用不牢固的設(shè)施，使用無安全裝置的設(shè)備，其他；

4、手代替工具操作：用手代替手動工具；用手清除切屑；不用夾具固定，用手拿工件進行機加工；

5、物體存放不當(dāng)（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產(chǎn)用品等）；

6、冒險進入危險場所：冒險進入涵洞；接近漏料處（無安全設(shè)施）；采伐、集材、運材、裝車時未離危險區(qū)；未經(jīng)安全監(jiān)察人員允許進入油罐或井中；易燃易爆場合明火；私自搭乘礦車；在絞車道行走；未及時嘹望；

7、攀、坐不安全位置（如平臺護欄、汽車擋板、吊車吊鉤）；

8、在起吊物下作業(yè)、停留；

9、機器運轉(zhuǎn)時加油、修理、調(diào)整、焊接、清掃等工作；

10、有分散注意力行為；

11、在必須使用個人防護用品用具的作業(yè)或場合中忽視其作用：未戴護目鏡或面罩；未帶防護手套；未穿安全鞋；未帶安全帽；未佩帶呼吸護具；未佩帶安全帶；未戴工作帽；其他；

12、不安全裝束：在有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備旁作業(yè)穿過肥大服裝；操縱帶有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備時戴手套；其他；

13、對易燃、易爆等危險品處理錯誤。

• 物的不安全狀態(tài)

按國家標(biāo)準(zhǔn)GB6441-86規(guī)定，“不安全狀態(tài)”包括：

（一）、防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷

1、無防護：無防護罩；無安全保險裝置；無報警裝置；無安全標(biāo)志；無護欄或護欄損壞；（電氣）未接地；絕緣不良；風(fēng)扇無消音系統(tǒng)、噪聲大；危房內(nèi)作業(yè)；未安裝防止“跑車”的擋車器或擋車欄；其他；

2、防護不當(dāng)：防護罩未在適當(dāng)位置；防護裝置調(diào)整不當(dāng)；坑道掘進、隧道開鑿支撐不當(dāng)；防爆裝置不當(dāng)；采伐、集材作業(yè)安全距離不夠；放炮作業(yè)隱蔽場所有缺陷；電氣裝置帶電部分裸露；其他。

（二）、設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷

1、設(shè)計不當(dāng)，結(jié)構(gòu)不合安全要求：通道門遮擋視線；制動裝置有缺陷；安全距離不夠；攔車網(wǎng)有缺陷；工件有鋒利毛刺、毛邊；設(shè)施上有鋒利倒棱；其它；

2、強度不夠：機械強度不夠；絕緣強度不夠；起吊重物的繩索不合安全要求；其它；

3、設(shè)備在非正常狀態(tài)下運行：設(shè)備帶“病”運轉(zhuǎn)；超負荷運轉(zhuǎn)；其它；

4、維修、調(diào)整不良：設(shè)備失修；地面不平；保養(yǎng)不當(dāng)、設(shè)施失靈；其它。

（三）、個人防護用具（防護服、手套、護目鏡及面罩、呼吸器官護具、聽力護具、安全帶、安全帽、安全鞋等）缺少或有缺陷：

無個人防護用品、用具；

所用防護用品、用具不符合安全要求。

（四）、生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良

1、照明光線不良：照度不足；作業(yè)場地?zé)熿F塵彌漫視物不清；光線過強；

2、通風(fēng)不良：無通風(fēng)；通風(fēng)系統(tǒng)效率低；風(fēng)流短路；停電停風(fēng)時放炮作業(yè)；瓦斯排放未達到安全濃度放炮作業(yè)；瓦斯超限；其它；

3、作業(yè)場所狹窄；

4、作業(yè)場地雜亂：工具、制品、材料堆放不安全；其它；

5、交通線路的配置不安全；

6、操作工序設(shè)計或配置不安全；

7、地面滑：地面有油或其它液體；冰雪覆蓋；地面有其它易滑物；

8、貯存方法不安全；

9、環(huán)境溫度濕度不當(dāng)。

安全生產(chǎn)管理原理與方法

一、海因希里事故因果連鎖理論

在20世紀(jì)初，資本主義工業(yè)化大生產(chǎn)飛速發(fā)展，機械化的生產(chǎn)方式迫使工人適應(yīng)機器，包括操作要求和工作節(jié)奏，這一時期的工傷事故頻發(fā)。1936年，美國學(xué)者海因希里曾經(jīng)調(diào)查研究了75000件工傷事故，發(fā)現(xiàn)其中的98%是可以預(yù)防的。在這些可以預(yù)防的事故中，以人的不安全行為為主要原因的事故占89.8%，而以設(shè)備和物質(zhì)不安全狀態(tài)為主要原因的事故只占10.2％。

海因希里在《工業(yè)事故預(yù)防》一書中提出了著名的“事故因果連鎖理論”，海因希里認為傷害事故的發(fā)生是一連串的事件，按照一定的因果關(guān)系依次發(fā)生的結(jié)果。

1、海因希里把工業(yè)傷害事故的發(fā)生、發(fā)展過程描述為具有一定因果關(guān)系的事件的連鎖，即：

（1）發(fā)生人員傷亡是事故的結(jié)果；

（2）事故的發(fā)生產(chǎn)生于人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)；

（3）人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點造成的；

（4）人的缺點是由于不良環(huán)境誘發(fā)的，或者是由先天的遺傳因素造成的。

2、海因希里最初提出的事故因果連鎖過程包括如下五個因素：

（1）遺傳及社會環(huán)境

遺傳因素及社會環(huán)境是造成人的性格上缺點的原因。遺傳因素可能造成魯莽、固執(zhí)等不良性格；社會環(huán)境可能妨礙教育、助長性格上的缺點發(fā)展。

（2）人的缺點

人的缺點是使人產(chǎn)生不安全行為或造成機械、物質(zhì)不安全狀態(tài)的原因，它包括魯莽、固執(zhí)、過激、神經(jīng)質(zhì)、輕率等性格上的、先天的缺點，以及缺乏安全生產(chǎn)知識和技能等后天的缺點。

（3）人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)

所謂人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是指那些曾經(jīng)引起過事故，或可能引起事故的人的行為，或機械、物質(zhì)的狀態(tài)，它們是造成事故的直接原因。例如，在起重機的吊鉤下停留，不發(fā)信號就啟動機器，工作時間打鬧，拆除安全防護裝置等都屬于人的不安全行為；沒有防護的傳動齒輪，裸露的帶電體，或照明不良等都屬于物的不安全狀態(tài)。

（4）事故

事故是由于物體、物質(zhì)、人或放射線的作用或反作用，使人員受到傷害或可能受到傷害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。

墜落、物體打擊等能使人員受到傷害的事件是典型的事故。

（5）傷害

傷害指直接由于事故產(chǎn)生的人身傷害。

他用多米諾骨牌來形象地描述這種事故因果連鎖關(guān)系，得到圖3-1那樣的多米諾骨牌系列。在多米諾骨牌系列中，第一塊倒下（事故的根本原因發(fā)生），會引起后面的連鎖反應(yīng)而倒下，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒，第五塊倒下的就是傷害事故（包括人的傷亡與物的損失）。如果移去連鎖中的一顆骨牌，則連鎖被隔斷，發(fā)生事故的過程被中止。

該理論的最大價值在于使人認識到：如果抽出了第三個骨牌，也就是消除了人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)，即可防止事故的發(fā)生。企業(yè)安全工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進程而避免事故發(fā)生。

事故因果連鎖關(guān)系的多米諾骨牌系列

海因希里的工業(yè)安全理論闡述了工業(yè)事故發(fā)生的因果連鎖論，人與物的關(guān)系，事故發(fā)生頻率與傷害嚴(yán)重度之間的關(guān)系，不安全行為的原因，安全工作與企業(yè)其他管理機能之間的關(guān)系，以及安全與生產(chǎn)之間的關(guān)系等工業(yè)安全中最重要、最基本的問題。該理論曾被稱作“工業(yè)安全公理”。

但海因里希理論也有明顯的不足，如它對事故致因連鎖關(guān)系的描述過于絕對化、簡單化。事實上，各個骨牌(因素)之間的連鎖關(guān)系是復(fù)雜的、隨機的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。事故并不是全都造成傷害，不安全行為或不安全狀態(tài)也并不是必然造成事故，等等。盡管如此，海因里希的事故因果連鎖理論促進了事故致因理論的發(fā)展，成為事故研究科學(xué)化的先導(dǎo)，具有重要的歷史地位。

二、博德事故因果連鎖理論

博德在海因希里事故因果連鎖理論的基礎(chǔ)上，提出了與現(xiàn)代安全觀點更加吻合的事故因果連鎖理論。

博德的事故因果連鎖過程同樣為五個因素，但每個因素的含義與海因希里所提出的含義都有所不同。

1、管理缺陷

對于大多數(shù)生產(chǎn)企業(yè)來說，由于各種原因，完全依靠工程技術(shù)措施預(yù)防事故既不經(jīng)濟也不現(xiàn)實，需要具備完善的安全管理工作，才能防止事故的發(fā)生。如果安全管理上出現(xiàn)缺陷，就會使得導(dǎo)致事故基本原因的出現(xiàn)。必須認識到，只要生產(chǎn)沒有實現(xiàn)本質(zhì)安全化，就有發(fā)生事故及傷害的可能。因此，安全管理是企業(yè)的重要一環(huán)。

2、基本原因

為了從根本上預(yù)防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策?；驹虬▊€人原因及與工作有關(guān)的原因。關(guān)鍵是在于找出問題的基本的、背后的原因，而不僅僅是停留在表面的現(xiàn)象上。這方面的原因是由于上一個環(huán)節(jié)—管理缺陷造成的。個人原因包括缺乏安全知識或技能，行為動機不正確，生理或心理有問題等；工作條件原因包括安全操作規(guī)程不健全，設(shè)備、材料不合適，以及存在溫度、濕度、粉塵、有毒有害氣體、噪聲、照明、工作場地狀況（如打滑的地面、障礙物、不可靠支撐物）等有害作業(yè)環(huán)境因素。只有找出并控制這些原因，才能有效地防止后續(xù)原因的產(chǎn)生，從而防止事故的發(fā)生。

3、直接原因

人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這種原因是最重要的，在安全管理中必須重點加以追究的原因。但是，直接原因只是一種表面現(xiàn)象，是深層次原因的表征。在實際工作中，不能停留在這種表面現(xiàn)象上，而要追究其背后隱藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，從根本上杜絕事故的發(fā)生。

4、事故

從實用的目的出發(fā)，往往把事故定義為最終導(dǎo)致人員肉體損傷、死亡、財物損失的、不希望的事件。但是，越來越多的安全專業(yè)人員從能量的觀點把事故看作是人的身體或構(gòu)筑物、設(shè)備與超過其限值的能量的接觸，或人體與妨礙正常施工生產(chǎn)活動的物質(zhì)的接觸。因此，防止事故就是防止接觸。通過對裝置、材料、工藝的改進來防止能量的釋放，訓(xùn)練工人提高識別和回避危險的能力，個體防護（佩戴個人防護用具）來防止接觸。

5、損失

人員傷害及財物損壞統(tǒng)稱為損失。人員的傷害包括工傷、職業(yè)病、精神創(chuàng)傷等。

在許多情況下，可以采取適當(dāng)?shù)拇胧?，使事故造成的損失最大限度地減少。例如，對受傷者進行迅速正確的搶救，對設(shè)備進行搶修以及平時對有關(guān)人員進行應(yīng)急訓(xùn)練等。

三、亞當(dāng)斯事故因果連鎖理論

亞當(dāng)斯事故因果連鎖理論是亞當(dāng)斯提出了一種與博德事故因果連鎖理論類似的因果連鎖模型，在該理論中，事故和損失因素與博德理論相似。這里把人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)稱做“現(xiàn)場失誤”，其目的在于提醒人們注意人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)的性質(zhì)。亞當(dāng)斯事故因果連鎖模型用圖文的形式表現(xiàn)如圖。

圖 亞當(dāng)斯因果連鎖模型

亞當(dāng)斯事故因景連鎖論的核心在于對現(xiàn)場失誤的背后原因進行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場失誤，是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及事故預(yù)防工作人員的管理失誤造成的。管理人員在管理工作中曲的差錯或疏忽，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人決策錯誤或沒有做出決策等失誤，對企業(yè)經(jīng)營管理及安全工作具有決定性的影響。管理失誤反映企業(yè)管理系統(tǒng)中的問題。它涉及到管理體制，即如何有組織地進行管理工作，確定怎佯的管理目標(biāo)，如何計劃、實現(xiàn)確定的目標(biāo)等方面的問題。管理體制反映作為決策中心的領(lǐng)導(dǎo)人的信念、目標(biāo)及規(guī)范，它決定各級管理人員安排工作的輕重緩急，工作基準(zhǔn)及指導(dǎo)方針等重大問題。

四、人機軌跡交叉理論

　　軌跡交叉論的基本思想是：傷害事故是許多相互聯(lián)系的事件順序發(fā)展的結(jié)果。這些事件概括起來不外乎人和物(包括環(huán)境)兩大發(fā)展系列。當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展過程中(軌跡)，在一定時間、空間發(fā)生了接觸(交叉)，能量轉(zhuǎn)移于人體時，傷害事故就會發(fā)生。而人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)之所以產(chǎn)生和發(fā)展，又是受多種因素作用的結(jié)果。

　　軌跡交叉理論的示意圖見圖。圖中，起因物與致害物可能是不同的物體，也可能是同一個物體；同樣，肇事者和受害者可能是不同的人，也可能是同一個人。

圖軌跡交叉事故模型

軌跡交叉理論反映了絕大多數(shù)事故的情況。在實際生產(chǎn)過程中，只有少量的事故僅僅由人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)引起，絕大多數(shù)的事故是與二者同時相關(guān)的。例如：日本勞動省通過對50萬起工傷事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有約4％的事故與人的不安全行為無關(guān)，而只有約9％的事故與物的不安全狀態(tài)無關(guān)。

在人和物兩大系列的運動中，二者往往是相互關(guān)聯(lián)，互為因果，相互轉(zhuǎn)化的。有時人的不安全行為促進了物的不安全狀態(tài)的發(fā)展，或?qū)е滦碌牟话踩珷顟B(tài)的出現(xiàn)；而物的不安全狀態(tài)可以誘發(fā)人的不安全行為。因此，事故的發(fā)生可能并不是如圖3­-3所示的那樣簡單地按照人、物兩條軌跡獨立地運行，而是呈現(xiàn)較為復(fù)雜的因果關(guān)系。

人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是造成事故的表面的直接原因，如果對它們進行更進一步的考慮，則可以挖掘出二者背后深層次的原因。這些深層次原因的示例見表。

表　事故發(fā)生的原因

軌跡交叉理論作為一種事故致因理論，強調(diào)人的因素和物的因素在事故致因中占有同樣重要的地位。按照該理論，可以通過避免人與物兩種因素運動軌跡交叉，來預(yù)防事故的發(fā)生。同時，該理論對于調(diào)查事故發(fā)生的原因，也是一種較好的工具。

五、“破窗原理”與安全管理

美國斯坦福大學(xué)心理學(xué)家詹巴斗曾做過一項試驗：將兩輛外型完全相同的汽車停放在雜亂街區(qū)，一輛車窗打開且車牌被摘掉，另一輛車封閉如常。結(jié)果三天之內(nèi)打開車窗的那輛車被破壞的面目全非，另一輛車則完好無損。后來，詹巴斗又把這輛車的玻璃敲了個大洞，車上所有的窗戶只一天時間都被打破，車內(nèi)的東西全部丟失。

以此試驗為基礎(chǔ)，美國政治學(xué)家威爾遜提出了著名的“破窗理論”，即如果有人打壞了建筑物的一扇窗戶玻璃，打碎玻璃者未受到懲罰，而這扇窗戶又未得到及時修理，在公眾麻木不仁的氛圍里，別人就可能受到暗示性的縱容去打爛更多的窗戶玻璃，最終造成千瘡百孔積重難返的局面。

人的行為會接受周圍環(huán)境的暗示。在雜亂無章的環(huán)境中, 人就變得隨意在井井有條的環(huán)境中, 就會變得小心謹慎。同樣, 安全管理的優(yōu)劣, 直接影響操作者的心理。從以往發(fā)生的事故來看, 有不少事故是由違章操作引起的, 按照“ 破窗理論” 來分析, 開始有人違章操作沒有引起足夠的重視, 也沒有及時制止和進行教育, 致使違章的人越來越多, 最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。

要想制止違章操作, 杜絕事故的發(fā)生,我們應(yīng)該從源頭做起, 即發(fā)現(xiàn)違章操作就要及時對其制止和進行教育, 同時以點帶面展開討論, 使廣大職工形成共識違章操作必然導(dǎo)致事故, 必須嚴(yán)格禁止。必要時還可以對屢教不改者進行嚴(yán)厲的處罰, 這樣可以給人另一種暗示, 那就是規(guī)范操作不容置疑, 每個人都必須養(yǎng)成遵守操作規(guī)程的好習(xí)質(zhì)。

公路水運工程施工的安全生產(chǎn)是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及到人員、設(shè)備和管理等諸多方面。為搞好安全生產(chǎn)，施工企業(yè)制訂了較為完善的安全管理規(guī)章制度，這些制度在反違章保安全過程中發(fā)揮著重要作用。但是，在具體的安全管理過程中，總會有懷著僥幸心理的人去鉆制度的空子，或者“無意”地破壞了制度，成為第一個“打破玻璃者”。"破窗理論"提醒我們抓安全生產(chǎn)必須未雨綢繆、防微杜漸，既要及時修理“第一塊被打碎的窗戶玻璃”，又要給第一個“打碎玻璃者”以警示，采取措施防范后面再打玻璃現(xiàn)象的發(fā)生。作為管理者來說，如果缺乏捍衛(wèi)制度的責(zé)任心，或者礙于人情世故對違規(guī)者放任自流，容忍了“第一塊玻璃”被打碎，沒有給違規(guī)者任何警戒懲罰，那么就會暗示周圍的人打碎“一塊玻璃”無關(guān)大局，縱容更多的人加入“破窗者”的行列，加劇車窗破壞的進度。這樣再好的安全管理制度也會形同虛設(shè)，絲毫起不到警戒約束的作用，給企業(yè)的安全生產(chǎn)留下隱患，將危及人身和設(shè)備安全。

千里之堤，以螻蟻之穴潰。“破窗理論”警示我們?nèi)魏沃贫榷加斜黄茐牡目赡?，任何管理上的疏忽都可能釀成大的禍端。因此必須持之以恒，堵塞各種可能造成事故的漏洞，狠抓規(guī)章制度的落實，維護安全制度的權(quán)威性，絕不能讓制度管理流于形式，絕不給任何威脅安全生產(chǎn)局面的人或行為以可乘之機。

亡羊補牢雖為美，莫若當(dāng)初早筑籬。“破窗理論”還啟示我們嚴(yán)格落實制度和提前采取防范措施是確保安全的關(guān)鍵所在。對管理者來說，要在細微處入手，從點滴抓起，只有堅持小題大做和“三不放過”，做到違章必糾和執(zhí)法必嚴(yán)，才能確保各項安全管理制度得以落實。同時，對企業(yè)員工來說，要養(yǎng)成自覺遵守規(guī)章制度的習(xí)慣，摒棄僥幸心理，時刻保持高度的警惕性，把每一個事故苗頭消滅在萌芽狀態(tài)，這樣才能防患于未然。只有人人都不去打“玻璃”，人人都爭做“玻璃”的守衛(wèi)者，企業(yè)安全的這扇窗戶才能更明亮更結(jié)實。

要在企業(yè)管理中避免“破窗理論”效應(yīng)的發(fā)生我們要從三方面來防范。

1、制度的制定要切實可行，執(zhí)行起來有很強的操作性，員工一目了然，清楚知道自己的崗位職責(zé)，哪些行為是違反規(guī)章制度的，將受到什么樣的出發(fā)。也就是從制度層面杜絕“破窗理論”的效應(yīng)。

2、執(zhí)行制度要嚴(yán)格，管理者要及時發(fā)現(xiàn)被打破的“第一塊玻璃”，并找出打破玻璃的人作出處罰，防止此類行為的發(fā)酵。制度執(zhí)行要程序化、規(guī)范化、嚴(yán)格化，各級管理者要明確管理職責(zé)，管理失職就將受到處罰，也就是從管理層面杜絕“破窗理論”的效應(yīng)。

3、要建立遵章守紀(jì)的良好環(huán)境，所謂冰凍三尺，非一日之寒。企業(yè)任何重大問題的出現(xiàn)，均是由日常的、細小的問題堆積而成。好的員工在“破窗”的環(huán)境中，也會去打破玻璃。加強環(huán)境建設(shè)，就是企業(yè)文化建設(shè)。和諧、先進的企業(yè)文化，能造就員工良好的心態(tài)，良好的習(xí)慣。“破窗”就不會發(fā)生，也就是從文化層面杜絕“破窗理論”的效應(yīng)。