2021年3月26日，廣西壯族自治區(qū)應(yīng)急管理廳發(fā)布《北海液化天然氣有限責(zé)任公司“11·2”較大著火事故調(diào)查報告》。

早一些時的3月4日，南通市應(yīng)急管理局發(fā)布《厚成科技（南通）有限公司“12·9”中毒事故調(diào)查報告》。

以上南寧、南通兩地的事故調(diào)查報告，讓人看的感覺不清楚、不明白，“難寧難通”。

“著火事故”還是“火災(zāi)事故”？

首先我們看廣西的事故報告，“11·2”北海液化天然氣事故造成7人死亡，2人重傷，直接經(jīng)濟損失2029.30萬元，事故報告題名“...較大著火事故...”。

“著火”意思是“冒火、失火”，這通常是人們看到不正?；鹧鏁r的第一反應(yīng)或報警時的用語。

而有關(guān)“火”的事故，我國不但有GB/T 4968-2008《火災(zāi)分類》，公安部還制定有現(xiàn)行的《火災(zāi)事故調(diào)查規(guī)定》；公安消防職能轉(zhuǎn)隸后，應(yīng)急管理部消防救援局擬對《火災(zāi)事故調(diào)查規(guī)定》進行修訂，并于2月7日公布了修訂草案，向社會公開征求意見。

按《火災(zāi)分類》、《火災(zāi)事故調(diào)查規(guī)定》及應(yīng)急管理部的最新修訂草案，“較大火災(zāi)是指造成三人以上十人以下死亡，或者十人以上五十人以下重傷，或者一千萬元以上五千萬元以下直接經(jīng)濟損失的火災(zāi)”，“11·2”北海事故應(yīng)屬“較大火災(zāi)事故”；

而按草案第十九條：同時符合下列情形的，消防救援機構(gòu)在登記火災(zāi)（失火）信息后可以不再出具火災(zāi)事故認定書：

（一）直接經(jīng)濟損失輕微的；

（二）沒有人員傷亡的；

（三）沒有放火嫌疑的；

（四）僅一方當(dāng)事人且無賠償糾紛的；

（五）當(dāng)事人不需要火災(zāi)事故認定的。

“不再出具火災(zāi)事故認定書”的情形即可不認為是事故，這時或可稱為著火或失火；如果也要調(diào)查，可稱為“著火（失火）情況說明（調(diào)查報告）”。

將“較大火災(zāi)事故”名為“較大著火事故”，有輕描淡寫之嫌，這讓燒死7人的地下亡靈、及還活在世上的親人如何安寧？此難寧一也。             

事故調(diào)查報告的關(guān)鍵內(nèi)容能讓人看懂不？

其次我們看廣西應(yīng)急管理廳網(wǎng)站公布的事故調(diào)查報告內(nèi)容，共46頁，但最關(guān)鍵的事關(guān)事故直接原因的事故經(jīng)過描述：
11時44分48秒，賴xx操作SIS系統(tǒng)對0301-XV-2001閥門進行強制關(guān)閉操作，隨即0301-XV-2001閥門開啟，LNG開始噴射而出。11時45分00秒閥門全開。

這描述不需要專業(yè)知識，凡有一點邏輯思維能力的人都會說看不懂：“對閥門進行強制關(guān)閉操作”—“隨即閥門開啟”？為什么？誤操作誤在哪里？報告對此再無解釋說明。

不止筆者看不懂，中國石油和化學(xué)工業(yè)聯(lián)合會的專家團隊也表示看不懂：“細節(jié)很多的疑問...讓人看不懂”、“不能真正讀懂和全面理解調(diào)查報告的重要內(nèi)容”（參見下篇受權(quán)轉(zhuǎn)載“中國石化聯(lián)合會安全生產(chǎn)辦公室”公號文《華安HSE之聲：由廣西“11.2”事故調(diào)查帶來的反思》）。

事關(guān)事故直接原因的最關(guān)鍵的事故經(jīng)過描述語焉不詳、含糊不清，難免讓人對事故成因的定性及追責(zé)處理（建議）的公正性感到懷疑，“是不是存在系統(tǒng)性的問題”、“不能這么輕易的蓋棺定論”、“無法真正的讓人心悅誠服”、讓儀表工程師一人“背鍋”負刑責(zé)是否冤枉？（同上）。此難寧二也。

南通“12·9”事故調(diào)查報告處理建議服人不服？

我們再看南通《厚成科技（南通）有限公司“12·9”中毒事故調(diào)查報告”》，這是一起在肇事企業(yè)六氟磷酸鋰生產(chǎn)車間內(nèi)更換過濾器濾芯的過程中，濾芯內(nèi)殘留的無水氟化氫潑濺到作業(yè)人員身上，導(dǎo)致一人死、多人傷的氟化氫中毒事故，詳細的報告大家可以查詢南通市應(yīng)急管理局的官網(wǎng)。

對此報告，筆者有如下幾點難以想通之處：

1、南通市應(yīng)急管理部門對事故企業(yè)有沒有盡到監(jiān)管責(zé)任？如沒有，由其牽頭事故調(diào)查是否合適？

氟化氫是列入2011年《首批重點監(jiān)管的危險化學(xué)品名錄》的重點監(jiān)管化學(xué)品；根據(jù)2019年3月1日實施的《危險化學(xué)品重大危險源辨識》（GB 18218-2018），氟化氫的生產(chǎn)、使用、貯存判定為重大危險源的臨界量為1噸，報告顯示“車間2內(nèi)無水氟化氫的在線量約有133噸左右”，顯然，厚成科技使用、貯存氟化氫構(gòu)成重大危險源。

重點監(jiān)管化學(xué)品、重大危險源都是地方應(yīng)急管理部門屬地監(jiān)管的重點對象。在事故報告中，不但看不到屬地應(yīng)急管理部門監(jiān)管的有關(guān)信息，厚成科技使用的氟化氫屬于重點監(jiān)管化學(xué)品、重大危險源的信息也毫無披露。這不禁讓人對屬地監(jiān)管部門自己監(jiān)管、自己調(diào)查事故的獨立性、公正性難以想通。此難通之一也。

2、政府報告“建議由司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任”是否合適？

關(guān)于“建議追究刑責(zé)”，不但在政府的事故調(diào)查報告中常見，在社會上也常見。社會上常見的通常有兩種情形：媒體公開呼吁、公民建議。

筆者認為，媒體監(jiān)督、公民建議，是法律賦予社會、公民的不多的寶貴權(quán)利，效力非常有限，那么，應(yīng)當(dāng)允許他們可以“建議追究刑責(zé)”；但政府機關(guān)作為公權(quán)力機構(gòu)，力量強大，“建議由司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任”，此處的“司法機關(guān)”一般就是指法院、檢察院，政府這樣的強力建議是否有干預(yù)司法之嫌？是否合適？此難通之二也。

實際上，調(diào)查組就包括有公安部門的成員，有關(guān)刑事處分決定，由公安機關(guān)或檢察院直接偵查、“以事實為根據(jù)、以法律為準繩”直接作出決定比較合適，政府調(diào)查報告不宜作追究其刑事責(zé)任的建議。

廣西的廳級事故報告的表述水平就顯得高一些：“賴...涉嫌重大責(zé)任事故罪，被北海市人民檢察院批準逮捕”、“有關(guān)責(zé)任人員...問題線索及相關(guān)材料，已由自治區(qū)紀委監(jiān)委事故責(zé)任追究組收集。對有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理意見，由紀檢監(jiān)察機關(guān)提出”；最后只有“對相關(guān)企業(yè)的行政處罰建議”。

3、建議對班組長、生產(chǎn)經(jīng)理追究刑責(zé)，冤不冤，服人不服？

在強調(diào)“企業(yè)主體責(zé)任”制度下，筆者其實并不希望如“難通之一”所說，不應(yīng)該過多追究地方政府管理部門官員的監(jiān)管責(zé)任，因為這似乎已經(jīng)對產(chǎn)業(yè)界產(chǎn)生負面的作用，在過度的高壓責(zé)任下，地方政府官員有消極不作為的保守趨向，長此以往，顯然不利我們的產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

那么，所謂“企業(yè)主體責(zé)任”，就應(yīng)該是企業(yè)自己對自己的重點監(jiān)管化學(xué)品、重大危險源等負起完全的合規(guī)管理責(zé)任。

但是我們看報告顯示，“6個月有毒氟化氫氣體報警記錄9599次（而無整改措施）”，“經(jīng)檢查員工的安全培訓(xùn)資料和考核內(nèi)容，培訓(xùn)的內(nèi)容均未涉及到無水氟化氫灼傷可能致命等關(guān)鍵安全風(fēng)險知識點；與員工交流詢問，也反映出員工不了解也未掌握無水氟化氫通過皮膚存在中毒致死的風(fēng)險”，“操作人員在拆除過程中，未穿戴有效的防護用品”，“生產(chǎn)工藝和設(shè)備存在缺陷，濾芯更換作業(yè)方式不安全”等等。

稍有工廠運作經(jīng)驗、認識的人，對于以上報告顯示的應(yīng)該屬于整體性、系統(tǒng)性的問題，一般也都會認為這應(yīng)該不是一個代班的班組長、生產(chǎn)經(jīng)理所能掌控、解決的。

如果一定要建議追究刑責(zé)，應(yīng)該建議追究厚成科技負責(zé)人、法定代表人、總經(jīng)理樸某的刑事責(zé)任。

從厚成公司背景看，樸某似乎是個韓國人，他既然從事氟化氫相關(guān)事業(yè)，就應(yīng)該了解相關(guān)危害信息并負責(zé)。即使在韓國，氟化氫危害事故也非罕見。

2012年9月27日，韓國化學(xué)品制造商“胡貝全球”位于龜尾市東部的化工廠發(fā)生爆炸，致死5名工人，大約8噸氫氟酸泄漏，致大約3200人在吸入毒氣后，因出現(xiàn)不同程度的中毒癥狀接受治療。10月8日韓國政府決定，將發(fā)生氫氟酸泄漏事故的慶尚北道龜尾市事發(fā)地區(qū)指定為“特別災(zāi)區(qū)”。

外國負責(zé)人在中國的工廠出了應(yīng)該負責(zé)的化學(xué)品危害事故，我們地方的監(jiān)管部門不建議去追究外國人的刑事責(zé)任，卻建議追究本國底層的可能也是（職業(yè)?。┦芎φ叩墓ぷ魅藛T的刑事責(zé)任，難道外國人在中國投資辦廠有“治外法權(quán)”？此難通之三也。

4、報告提到“生產(chǎn)工藝和設(shè)備存在缺陷”，那么合理的工藝和設(shè)備應(yīng)該是如何呢？報告未作調(diào)查說明。此難通之四也。

須知隨著手機等鋰電池的需求旺盛，及自主國產(chǎn)芯片等高科技產(chǎn)業(yè)的興起，氟化氫的應(yīng)用場景將會越來越多。而從事故教訓(xùn)中總結(jié)出合理的“工藝和設(shè)備”尤為寶貴。筆者認為，事故教訓(xùn)至少可以得出，只靠氮氣吹掃氟化氫過濾器不完全可靠，或者可以考慮加一道堿液中和洗消除毒、再凈水清洗的保險工藝。

5、這起事故處理究竟適用《安全生產(chǎn)法》，還是《職業(yè)病防治法》，及各自與刑法如何銜接？此難通之五也。

對于以上難以想通的五點，或許是筆者的無知、偏見，希望有能人者答疑解惑、批評指正，不勝感激。

總之，對于以上“難寧難通”的南寧、南通兩地事故調(diào)查報告，我們看到兩地政府機關(guān)的批復(fù)都是“同意”，這要么是筆者的無知、偏見或錯誤，要么說明我們的事故調(diào)查報告多少有一些“任性”，并未完全做到“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”。

深究、反思事故調(diào)查報告問題的原因，中國石油和化學(xué)工業(yè)聯(lián)合會的專家們，在《由廣西“11.2”事故調(diào)查帶來的反思》（參見下篇轉(zhuǎn)載）一文中，給出了答案：

希望國內(nèi)成立類似CSB（美國化工安全與危害調(diào)查委員會 ，Chemical Safety and Hazard Investigation Board，簡稱CSB）的事故調(diào)查機構(gòu)，能獨立迅速進行事故調(diào)查，其調(diào)查報告質(zhì)量和權(quán)威性可以比肩CSB ，為企業(yè)和監(jiān)管部門所學(xué)習(xí)參考，避免同類事故再次發(fā)生。

專家們這是在呼喚類似美國CSB的中國的“CCSB”。所謂類似CBS的獨立調(diào)查機構(gòu)，是以對技術(shù)、管理、法規(guī)等缺陷系統(tǒng)的事實調(diào)查為主要職能（不涉及追責(zé)），是與現(xiàn)行主要是追責(zé)目的的政府執(zhí)法機關(guān)調(diào)查互補、并行不悖的第三方獨立調(diào)查機構(gòu)。

有關(guān)美國CSB的情況，請參見本專題下下篇《美國CSB化工事故調(diào)查啟示》（蘇德亮），筆者在此只引用其中一句：“（CBS成立之后）共計提出788條正式的立法改善建議，其中599條被OSHA（美國勞工部職業(yè)安全衛(wèi)生監(jiān)察局）或EPA（美國環(huán)保局）采用并改善立法，其廣泛傳播對整個化工安全的貢獻更加不可計量”。

毫無疑問，類似美國CSB的對事故背后的、造成事故的管理制度原因的有關(guān)法規(guī)缺陷的調(diào)查、反思與合理化改善建議，是事故調(diào)查報告中最有價值、也最應(yīng)該有的內(nèi)容，而這恰恰是我們歷來事故調(diào)查報告中最缺乏的內(nèi)容。

是我們的法規(guī)、規(guī)章、標準等等無缺陷嗎？恰恰相反，用我國著名憲法學(xué)家林來梵教授的話說：“...全國人大及常委會制定的法律不多，大致只有252件左右，大量的法規(guī)是下位法，包括行政法規(guī)、地方性法規(guī)、政府規(guī)章。這些下位法數(shù)量特別龐大，并且有很多問題...”、“立法的部門化傾向...體現(xiàn)出的不合理因素比比皆是...”（林來梵《合憲性審查是國家治理現(xiàn)代化的關(guān)鍵》）。

以近年來影響最大的“天津大爆炸”事故為例，事故中暴露出的我國化學(xué)品安全管理的政策、法規(guī)，包括《危險化學(xué)品安全管理條例》等等大量的問題，可佐證憲法學(xué)家的判斷；而對這些法規(guī)缺陷，我們當(dāng)時的報告既未作深刻反思，至今也未見有多少改善，真是令人“難寧難通”！

撫昔察今，變法亟也！