塵肺病治療中國(guó)專家共識(shí)（2018年版）-1
塵肺病治療中國(guó)專家共識(shí)（2018年版）
中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)勞動(dòng)衛(wèi)生與職業(yè)病分會(huì)職業(yè)性肺部疾病學(xué)組
摘要：塵肺病防治受到高度關(guān)注。迄今國(guó)內(nèi)外均沒有針對(duì)塵肺病纖維化有效的治療藥物和措施，對(duì)一個(gè)沒有醫(yī)療終結(jié)的疾病的治療應(yīng)該有正確的認(rèn)識(shí)。該共識(shí)指出塵肺病治療的目標(biāo)和原則，通過全面的健康管理，積極預(yù)防和治療并發(fā)癥、合并癥，積極的康復(fù)治療和訓(xùn)練，塵肺患者基本可以保持正常的生活質(zhì)量和相對(duì)健全的社會(huì)活動(dòng)能力。
關(guān)鍵詞：塵肺??；綜合治療；健康管理；并發(fā)癥；康復(fù)
引用：中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)勞動(dòng)衛(wèi)生與職業(yè)病分會(huì)職業(yè)性肺部疾病學(xué)組.塵肺病治療中國(guó)專家共識(shí)（2018年版）［J］.環(huán)境與職業(yè)醫(yī)學(xué)， 2018，35（8）：677-689. DOI: 10.13213/j.cnki.jeom.2018.18437
執(zhí)筆人：毛翎，彭莉君，王煥強(qiáng)
審閱：李德鴻
前言
1.1概述
塵肺病是在職業(yè)活動(dòng)中長(zhǎng)期吸入不同致病性的生產(chǎn)性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性 纖維化為主的一組職業(yè)性肺部疾病的統(tǒng)稱，按我國(guó)《職業(yè)病分類和目錄》，主要包括矽肺、煤工塵肺、石墨塵肺、炭黑塵肺、石棉肺、滑石塵肺、水泥塵肺、云母塵肺、陶工塵肺、鋁塵肺、電焊工塵肺、鑄工塵肺十二種。塵肺病病因明確，是完全可以預(yù)防和控制的疾病，但目前仍是我國(guó)危害最嚴(yán)重和最常見的職業(yè)病。 自2010年以來每年報(bào)告塵肺新發(fā)病例數(shù)均突破2萬例［1］。截至2017年，我國(guó)累計(jì)報(bào)告職業(yè)病病例95萬余例，其中塵肺85萬余例，占比89.8%，主要是矽肺和煤工塵肺［2］。根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)（2015年）公布的資料顯示，我國(guó)2015年死亡的塵肺病例估計(jì)為9538例 （95%可信區(qū)間為8430~11013例），矽肺病例為6 456 （5656~7533）例［3］。
根據(jù)相關(guān)的調(diào)查研究，我國(guó)每例塵肺患者年均醫(yī)療費(fèi)用1.905萬元，其他和間接費(fèi)用4.579萬元，以塵 肺病例診斷后平均32年生存期計(jì)算，不考慮通貨膨脹因素，平均每例患者患病后將造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為 207.5萬元［4-7］。由于塵肺病發(fā)生多需要10~20年甚至更長(zhǎng)的接塵工齡，且脫離粉塵接觸后仍可以發(fā)病，因此預(yù)計(jì)在未來的20年甚至更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍將有大量塵肺新病例陸續(xù)發(fā)生。塵肺病現(xiàn)患病例及繼續(xù)不斷發(fā)生 的新病例將形成越來越大的塵肺患者群體，已成為我國(guó)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。
防治塵肺病在采取預(yù)防為主的同時(shí)，對(duì)患者的治療也是我們面臨的重要課題。因此，我們需要對(duì)塵肺病治療有個(gè)基本的共識(shí)，確定一個(gè)科學(xué)合理的目標(biāo)和原則，提出有效且可行的治療方法，為臨床治療提供指導(dǎo)意見，使塵肺患者得到科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)。
1.2塵肺病的臨床表現(xiàn)
塵肺病的病程和臨床表現(xiàn)取決于患者在生產(chǎn)環(huán)境中所接觸礦物粉塵的性質(zhì)、濃度、接塵工齡、防護(hù) 措施、個(gè)體特征，以及患者有無合并癥等，不同類型的塵肺是有差異的。二氧化硅粉塵（矽塵）致肺纖維化的能力最強(qiáng)，其所致矽肺也是塵肺病中病情最嚴(yán)重的。矽肺一般在接塵后20~45年間均可能發(fā)病，故也稱為慢性矽肺（chronic silicosis），本文所指的矽肺主要是這類患者。接觸粉塵濃度高的發(fā)病較快，可在5~15年發(fā)病，其病程進(jìn)展也較快。其次是石棉纖維粉塵，它不僅有很強(qiáng)的致肺纖維化的作用，而且可引起肺癌和間皮瘤。在我國(guó)，煤工塵肺患病人數(shù)最多，因其多暴露于含有二氧化硅和煤塵的混合性粉塵，故其病情也是比較嚴(yán)重的。一般來說，早期塵肺病多無明顯癥狀和體征，或有輕微癥狀，往往被患者忽視，肺功能也多無明顯變化。隨著病情的進(jìn)展，塵肺病的癥狀逐漸出現(xiàn)并加重，主要是以呼吸系統(tǒng)為主的咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難四大癥狀，以及喘息、咯血和全身癥狀。塵肺病通常病程較長(zhǎng)，患者即使脫離粉塵接觸環(huán)境，病情仍會(huì)進(jìn)展和加重，是需要終生進(jìn)行康 復(fù)治療的慢性病，適用于慢性病防治的基本策略。在臨床監(jiān)護(hù)好的情況下，許多塵肺患者的壽命可以基本達(dá)到社會(huì)一般人群的平均水平。
1.3診斷和鑒別診斷
我國(guó)塵肺病的診斷依據(jù)《職業(yè)性塵肺病的診斷》（GBZ 70）標(biāo)準(zhǔn)［8］。塵肺病的診斷原則是根據(jù)可靠的生 產(chǎn)性礦物性粉塵接觸史，以技術(shù)質(zhì)量合格的X射線高千伏或數(shù)字Ｘ射線攝影（DR）后前位胸片表現(xiàn)為主要依據(jù)，結(jié)合工作場(chǎng)所職業(yè)衛(wèi)生學(xué)、塵肺流行病學(xué)調(diào)查 資料和職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料，參考臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，排除其他類似肺部疾病后，對(duì)照塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)片，方可診斷。診斷醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù) Ｘ線胸片小陰影的總體密集度，小陰影分布的肺區(qū)范圍，有無小陰影聚集、大陰影、胸膜斑等，將塵肺病診斷分為壹期、貳期和叁期。
塵肺病的Ｘ射線胸片改變具有一定的特征性，但不具有特異性，許多其他肺部彌漫性疾病的X線胸片表現(xiàn)可與塵肺相似，需要進(jìn)行鑒別診斷。常見的鑒別診斷疾病有肺結(jié)核、肺癌、特發(fā)性肺纖維化（IPF）、結(jié) 節(jié)病、過敏性肺炎、肺含鐵血黃素沉著癥、肺泡微結(jié)石癥、組織胞漿菌病等。鑒別診斷的要點(diǎn)包括：（1）職業(yè)史，塵肺病必須有明確的礦物性粉塵接塵史，沒有粉塵接觸史，則不會(huì)患?jí)m肺??；（2）塵肺病典型的Ｘ線胸片特征改變是胸片出現(xiàn)圓形或不規(guī)則小陰影，隨著病變的進(jìn)展，小陰影可逐漸由少到多，密集度逐漸增高，繼而可出現(xiàn)小陰影聚集或形成大陰影，小陰影聚集或大陰影一般發(fā)生在肺野的上部，典型者雙側(cè)可呈對(duì)稱性改變；（3）塵肺病早期多無明確的臨床表現(xiàn)，而其他需要鑒別的疾病多有特征性的臨床表現(xiàn)和病程；（4）診斷性治療的結(jié)果不同，如肺結(jié)核經(jīng)過一段時(shí)間治療后，X射線胸片病變會(huì)好轉(zhuǎn)吸收等［9］。
1.4塵肺病的并發(fā)癥與合并癥
塵肺患者由于長(zhǎng)期接觸礦物性粉塵，呼吸系統(tǒng)的清除和防御機(jī)制受到嚴(yán)重?fù)p害，加之塵肺病慢性、進(jìn)行性的長(zhǎng)期病程，患者的抵抗力明顯降低，常常發(fā)生各種并發(fā)癥/合并癥，如呼吸系統(tǒng)感染、氣胸、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）和慢性肺源性心臟病（肺心?。┑取?nbsp;
并發(fā)癥/合并癥對(duì)塵肺病的治療、病情進(jìn)展和預(yù)后康復(fù)均產(chǎn)生重要影響，也是患者超前死亡的直接原因。我國(guó)塵肺病流行病學(xué)調(diào)查顯示，塵肺病患者死因構(gòu)成為：呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥/合并癥（51.8%），其中主要是肺結(jié)核和氣胸；心血管疾病（19.9%），其中主要是慢性肺心病。因此，及時(shí)正確診斷和治療各種并發(fā) 癥/合并癥，是搶救患者生命、改善病情、延長(zhǎng)壽命、提高患者生命質(zhì)量的重要保障。
治療目標(biāo)和原則
塵肺的病理改變是肺組織彌漫性纖維化，是嚴(yán)重致肺組織結(jié)構(gòu)破壞并損害肺功能的疾病。到目前為止，國(guó)內(nèi)外均沒有針對(duì)塵肺病肺纖維化有效的治療藥物和措施，且理論上肺組織已經(jīng)形成的纖維化是不可逆轉(zhuǎn)和恢復(fù)的，因此塵肺病目前仍是一個(gè)沒有醫(yī)療終結(jié)的疾病。大量臨床實(shí)踐證明，一些基本的臨床干預(yù)措施，如預(yù)防呼吸道感染并積極治療，改變不良的生活習(xí)慣等均能明確地延緩肺纖維化的快速發(fā)展；塵肺并發(fā)癥/合并癥是塵肺病情惡化和死亡的主要原因，及時(shí)診斷和治療各種塵肺并發(fā)癥/合并癥，能顯著地改變病程的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。故對(duì)塵肺病的治療首先要有正確的認(rèn)識(shí)，即通過全面的健康管理，改善不良的生活習(xí)慣和生活環(huán)境，積極預(yù)防和治療并發(fā)癥/合并癥，積極進(jìn)行康復(fù)治療和訓(xùn)練，塵肺患者基本可以保持正常的生活質(zhì)量和相對(duì)健全的社會(huì)活動(dòng)能力。
因此，塵肺病的治療原則應(yīng)該是：加強(qiáng)全面的健康管理，積極開展臨床綜合治療，包括對(duì)癥治療、并發(fā)癥/合并癥治療和康復(fù)治療，達(dá)到減輕患者痛苦，延緩病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量和社會(huì)參與程度，增加生存收益，延長(zhǎng)患者壽命的目的。
治療措施
根據(jù)上述塵肺病的治療目標(biāo)和原則，塵肺病的治療措施首先是加強(qiáng)全面的健康管理，并積極開展綜合治療（對(duì)癥治療、并發(fā)癥/合并癥治療、康復(fù)治療），以有效地達(dá)到治療目的。
3.1健康管理
3.1.1 職業(yè)病登記報(bào)告
按照國(guó)家法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，將確診塵肺病的患者登記在冊(cè)并向衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部門進(jìn)行職業(yè)病報(bào)告，以便納入塵肺病健康管理體系，掌握患者的相關(guān)信息，隨時(shí)了解病情，安排職業(yè)健康監(jiān)護(hù)和必要的追蹤。
3.1.2 脫離粉塵作業(yè)
塵肺病一經(jīng)診斷，患者即應(yīng)脫離原粉塵作業(yè)崗位，并不得再重新從事其他接觸粉塵的作業(yè)。
3.1.3 參加健康監(jiān)護(hù)
塵肺病是慢性進(jìn)展性疾病，根據(jù)國(guó)家《職業(yè)健康 監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)安排塵肺病患者參加定期健康檢查。
3.1.4 自我管理
塵肺患者應(yīng)加強(qiáng)自我健康管理能力，主要是戒煙，避免生活性粉塵接觸，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和養(yǎng)成健康良好的生活習(xí)慣。煙草對(duì)健康的損害是公認(rèn)的，塵肺患者吸煙會(huì)進(jìn)一步破壞支氣管黏膜，減弱肺泡巨噬細(xì)胞功能，易致肺和支氣管發(fā)生感染，從而加速肺纖維化，故塵肺病患者必須戒煙，包括避免二手煙吸入。煤仍是日常生活的主要能源，在其使用和燃燒過程中所產(chǎn)生的煤塵和煤灰塵均會(huì)促進(jìn)肺纖維化的進(jìn)展，有條件者應(yīng)進(jìn)行生活能源改造，使用清潔能源。病情嚴(yán)重的塵肺病患者，或因合并肺結(jié)核或反復(fù)發(fā)生肺部感染者，常伴有營(yíng)養(yǎng)不良。有證據(jù)表明，營(yíng)養(yǎng)不良患者通過營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可以明顯延長(zhǎng)6min步行試驗(yàn)距離，增強(qiáng)呼吸肌力，改善健康狀況。加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，包括耐力訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練等，能促進(jìn)肌肉細(xì)胞代謝，有利于提高免疫力，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。
3.2綜合治療
3.2.1 對(duì)癥治療
塵肺病臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘為主，應(yīng)予以藥物治療，呼吸困難和缺氧時(shí)需考慮控制性氧療。
3.2.1.1 藥物治療
藥物治療主要包括平喘、化痰和止咳的相關(guān)藥物。
（1）平喘治療［10］
①β2受體激動(dòng)劑，主要通過刺激β2腎上腺素受體，增加環(huán)腺苷酸（cAMP），使氣道平滑肌放松。不良反應(yīng)較少，主要有肌肉震顫、竇性心動(dòng)過速等。
短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）。沙丁胺醇?xì)忪F劑每次吸入 100~200 μg（噴吸 1~2 次），3~4 次/d，吸入后 5 min起效，10~15 min出現(xiàn)最大療效，作用維持時(shí)間 4~5 h。特布他林霧化溶液，每次霧化吸入5 mg，不超過4次/d。
長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）。此類藥物一次劑量的支氣管擴(kuò)張作用可持續(xù)12 h，2次/d。沙美特羅氣霧劑或與氟替卡松聯(lián)合吸入給藥，每次吸入50 μg， 30 min起效。福莫特羅干粉吸入或與布地奈德聯(lián)合吸入給藥，吸入后2min起效。
②茶堿類藥物，具有相對(duì)弱的支氣管擴(kuò)張作用，同時(shí)有抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用。因茶堿有效血藥濃度與其發(fā)生毒副作用的濃度十分接近，因此有條件時(shí)，建議檢測(cè)茶堿類藥物血藥濃度，指導(dǎo)臨床調(diào)整劑量。
氨茶堿。此類藥物口服后易引起胃腸道反應(yīng)，宜飯后服用或選擇腸溶片劑。口服每次 100~200 mg， 3~4次/d，現(xiàn)臨床多用控釋或緩釋制劑。靜脈用藥應(yīng)控制速度，以免產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。靜脈滴注，一般 0.25 g加入5%葡萄糖注射液250~500 mL稀釋后緩慢滴注，1~2次/d。
二羥丙茶堿。此類藥物擴(kuò)張支氣管作用比氨茶堿弱，口服每次0.2g，2~3次/d；靜脈滴注每次0.25~0.5g， 加入5%葡萄糖溶液250~500mL中滴注。
多索茶堿。此類藥物支氣管擴(kuò)張作用是氨茶堿的 10~15倍，且有鎮(zhèn)咳作用，但無茶堿的中樞和胃腸道不良反應(yīng)，亦無藥物依賴性?？诜看?00~400 mg，2次/d；也可300 mg加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水 100mL中靜脈滴注，1次/d。
③抗膽堿能藥物，通過阻滯乙酰膽堿與位于呼吸道平滑肌、氣道黏膜下腺體的膽堿能M3受體結(jié)合， 發(fā)揮松弛支氣管平滑肌、抑制腺體分泌的作用。少數(shù)患者出現(xiàn)口干、咽部刺激感、惡心和咳嗽。青光眼和前列腺肥大患者慎用。
短效抗膽堿能藥物（SAMA）——異丙托溴銨。氣霧或霧化吸入，5 min起效，30~60 min達(dá)最大作用，維持4~6 h，氣霧吸入每次40~80 μg，4次/d。霧化溶液吸入，每次0.5~1mg，3~4次/d。
長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（LAMA）——噻托溴銨。干粉或軟霧吸入，1次/d給藥，作用持續(xù)15h以上，干粉每次吸入18μg，軟霧每次吸入5μg。
（2）祛痰治療
粉塵對(duì)氣道的刺激可致慢性非特異性炎癥，如并發(fā)呼吸道感染則痰量明顯增多，大量痰液阻塞氣道引起氣急甚至窒息，同時(shí)又容易滋生病原菌引起繼發(fā)感染，故祛痰治療是重要的對(duì)癥治療措施之一。祛痰藥物種類很多，其中黏液溶解劑因祛痰效果好，不良反應(yīng)少，在臨床上使用廣泛。
①蛋白分解酶制劑。此類藥物裂解糖蛋白中蛋白質(zhì)部分，使痰液黏度降低。舍雷肽酶，口服一次 5~10mg，3次/d。副作用主要為皮疹及消化道反應(yīng)。
②多糖纖維分解劑。此類藥物使酸性糖蛋白纖維斷裂，從而降低痰液黏稠度，同時(shí)有一定鎮(zhèn)咳作用。溴己新，口服每次8~16mg，3次/d，不良反應(yīng)有輕度的 胃腸道刺激作用，偶見血清轉(zhuǎn)氨酶升高。氨溴索，溴己新衍生物，作用較溴己新更強(qiáng)。口服每次30~60 mg， 3次/d。靜脈注射，每次15mg，2~3次/d。
③二硫鍵裂解劑。此類藥物分裂糖蛋白分子間的二硫鍵，使痰液黏稠度減低。N- 乙酰半胱氨酸，有片劑、顆粒劑、泡騰片等劑型，每次600 mg，1~2次/d。 對(duì)胃腸道有刺激性，可引起惡心、嘔吐。羧甲司坦，不良反應(yīng)少，每次口服500mg，3次/d。
④新型黏痰溶解劑。此類藥物為揮發(fā)性植物油，強(qiáng)力稀化黏素，具有溶解黏液、促進(jìn)漿液分泌和支氣管擴(kuò)張作用，并可提高纖毛清除功能，每次口服300mg， 3次/d。
⑤中藥。具有化痰作用的中藥也可作為選擇。
（3）鎮(zhèn)咳治療［11］
鎮(zhèn)咳藥有中樞性和外周性兩大類，前者通過直接抑制延髓咳嗽中樞而發(fā)揮作用，適用于干咳患者；后者通過抑制咳嗽反射感受器以及效應(yīng)器而發(fā)揮作用。
①可待因。該藥為中樞性鎮(zhèn)咳藥，鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)，故不利于排痰，且有成癮性和依賴性，可用于干咳和刺激性咳嗽，尤其伴有胸痛的患者?？诜蚱は伦⑸洌看?5~30mg，3次/d。
②右美沙芬。該藥為中樞性鎮(zhèn)咳藥，是目前臨床上應(yīng)用最廣的鎮(zhèn)咳藥，作用與可待因相似，但無成癮 性和鎮(zhèn)痛作用。適用于痰量少或無痰的咳嗽，痰多者不宜使用?？诜看?5~30mg，3次/d。
③那可丁。該藥屬于外周性鎮(zhèn)咳藥，為阿片所含的異喹啉類生物堿，作用與可待因相當(dāng)，但無依賴性，適用于不同原因引起的咳嗽。口服每次15~30mg，3次/d。
④中藥。具有鎮(zhèn)咳作用的中藥也可作為選擇。
3.2.1.2 合理氧療
氧療是通過增加吸入氧濃度（FiO2），提高肺泡氧分壓（PAO2），加大肺泡膜兩側(cè)氧分壓差，促進(jìn)氧氣 （O2）彌散，從而提高動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和血氧飽 和度（SaO2），改善全身器官的氧氣供給。研究表明，長(zhǎng)期氧療（每天吸氧超過15 h）可提高靜息狀態(tài)下嚴(yán)重低氧血癥的慢性呼吸衰竭患者的生存率，而對(duì)輕到中度低氧血癥或只在夜間氧飽和度降低的患者沒有提高生存率的作用［12］。因此，在臨床實(shí)踐中需要根據(jù)患者情況，選擇個(gè)體化治療策略。
（1）氧療指征
①塵肺病患者靜息呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，PaO2<7.3kPa，或SaO2<88%，伴或不伴高碳酸血癥；
②PaO2在 7.3 kPa和8.0 kPa之間，伴有充血性心力衰竭或繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞壓積>55%）。
（2）氧療方法
①鼻導(dǎo)管（或鼻塞）給氧。鼻導(dǎo)管和鼻塞用具簡(jiǎn)單，價(jià)廉方便，是臨床最常用的針對(duì)輕中度低氧血癥患者的給氧方法。吸入氧濃度與吸氧流量、患者通氣量和吸呼氣時(shí)間比有關(guān)，推算增加1L氧流量可提高4%吸 氧濃度。鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧缺點(diǎn)是吸氧濃度不穩(wěn)定，吸氧流量較高時(shí)，干燥氧氣致鼻黏膜和痰液干燥。
②面罩給氧。面罩給氧濃度穩(wěn)定，可提供中等氧濃度，一般適用于需要較高氧濃度的患者。簡(jiǎn)單面罩給氧適用于無CO2潴留的明顯低氧血癥的患者；儲(chǔ)氣囊面罩適用于嚴(yán)重低氧血癥伴通氣過度呼吸性堿中毒的患者；可調(diào)式面罩（Venturi面罩）吸氧濃度不受通氣量影響，可以準(zhǔn)確控制，適用于低氧血癥伴高碳酸血癥的患者。面罩給氧缺點(diǎn)是使用時(shí)不方便咳痰、進(jìn)食和說話。