轉(zhuǎn)載。
安全專業(yè)人員在施工或制造等危險(xiǎn)而復(fù)雜的行業(yè)中擁有成千上萬種可用工具，用以規(guī)范實(shí)踐、提供深入見解并保護(hù)工人。
根本原因分析是一項(xiàng)非常有用的工具，其優(yōu)勢(shì)在于不僅解決表面癥狀或提供臨時(shí)性修復(fù)措施，還能幫助改進(jìn)系統(tǒng)，識(shí)別和糾正潛在的危險(xiǎn)，從而產(chǎn)生更持久的效益。無論是造成不符合要求、傷害還是未遂事件，識(shí)別事件的根本原因都是調(diào)查的核心目標(biāo)。然而，如何實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)呢？一名員工在走廊里滑倒并再次受傷，醫(yī)生建議員工休假五天以便疼痛和炎癥癥狀消退。你可能會(huì)認(rèn)為，滑倒是常有的事情，重力的存在下摔倒是不可避免的，并沒有必要花費(fèi)額外時(shí)間去調(diào)查這個(gè)滑倒事件。然而，沒有了解滑倒的根本原因，也就無法得知是否存在其他人在該區(qū)域發(fā)生過類似的摔倒事故，并且也無法預(yù)測(cè)未來是否還會(huì)有人再次滑倒。根本原因是導(dǎo)致不符合要求的決定性因素或最高級(jí)別原因，是可以通過流程改進(jìn)來消除的切實(shí)因素。
如果在流程中發(fā)現(xiàn)不安全因素，您的工作并不僅僅是提出和解決這個(gè)危險(xiǎn)然后繼續(xù)前進(jìn)，而是需要找到根本原因，以防止再次發(fā)生。
回到之前提到的受傷員工的例子，經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，滑倒是由于地板的光滑導(dǎo)致的。而該區(qū)域的地板不僅濕滑，而且經(jīng)常如此，這是因?yàn)槭褂玫那鍧崉┰诘匕迳闲纬闪艘粚颖∧ぁ?/span>通過詢問周圍的人，我們發(fā)現(xiàn)員工在那個(gè)地方滑倒的情況是很常見的。更多的類似事件和事故可能正在等待發(fā)生，而只要改用一種防滑地板清潔劑，就能夠防止它們的發(fā)生。
通過深入研究滑倒事件的案例，您可能會(huì)發(fā)現(xiàn)過去曾有幾個(gè)人在同一地點(diǎn)滑倒，但是他們要么自己穩(wěn)住了，要么并不需要治療或休假。這表明，這次滑倒只是更大問題的一個(gè)跡象，需要找到解決方法，這就是根本原因分析的作用所在。
根本原因分析的最終目標(biāo)是確定引起事故和未遂事件的行動(dòng)或過程。根本原因通常是安全系統(tǒng)中的缺陷，使得影響因素可以導(dǎo)致事故發(fā)生。通常情況下，僅修復(fù)癥狀而不解決根本原因會(huì)耗費(fèi)大量的時(shí)間、精力和資源。
通過找出根本原因并進(jìn)行糾正，能夠?qū)崿F(xiàn)以下目標(biāo)：
- 通過消除可避免的危險(xiǎn)來節(jié)省時(shí)間和精力
既然理解了根本原因分析的價(jià)值，讓我們談?wù)劯驹蚍治龅牟襟E以及它在調(diào)查中的重要性。雖然您不會(huì)立即開始這個(gè)過程，但應(yīng)該從一開始就謹(jǐn)記在心，以便收集正確的證據(jù)并創(chuàng)造一個(gè)適合下面將要介紹的根本原因分析技術(shù)的環(huán)境。完成任何需要立即行動(dòng)的事項(xiàng)后，就可以開始計(jì)劃調(diào)查了。這個(gè)階段包括：
定義調(diào)查范圍（問題的定義和說明）
確定調(diào)查團(tuán)隊(duì)
確定數(shù)據(jù)收集方法
可以選擇要使用的技術(shù)，包括頭腦風(fēng)暴/五個(gè)為什么法、屏障分析、檢查表技術(shù)、時(shí)序圖、時(shí)間線與因果因素確定和制表、樹狀技術(shù)。這些步驟很重要，因?yàn)樗鼈優(yōu)檎{(diào)查創(chuàng)建了一個(gè)結(jié)構(gòu)，對(duì)于每種根本原因分析技術(shù)的成功至關(guān)重要。例如，如果您沒有仔細(xì)定義問題并創(chuàng)建問題陳述，您可能會(huì)擴(kuò)大范圍，收集太多數(shù)據(jù)，并無法分析出根本原因。無論是未遂事件還是事故，第一步始終應(yīng)該是采取糾正措施以防止進(jìn)一步損害。如果是事故，就要提供工傷醫(yī)療，關(guān)閉機(jī)器，根據(jù)安全計(jì)劃中與該事故類型相關(guān)的協(xié)議執(zhí)行相應(yīng)的措施。一旦制定好計(jì)劃并消除或減輕了進(jìn)一步的直接危險(xiǎn)，便可以開始記錄危險(xiǎn)。盡管在事故響應(yīng)的初期階段可能無法完全反映事故情況，但仍應(yīng)該在一開始就考慮潛在的根本原因。通過數(shù)字化的系統(tǒng)，還可以將危險(xiǎn)指派給負(fù)責(zé)的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行進(jìn)一步管理和解決。類似Enablon的系統(tǒng)會(huì)給出風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，并為解決危險(xiǎn)設(shè)置截止日期，這樣您就可以輕松地看到尚未解決的問題。如果您是通過事故或未遂事件意識(shí)到危險(xiǎn)的存在，那么您還可以使用“事故上報(bào)”來記錄現(xiàn)場(chǎng)情況，可以記錄事故，添加現(xiàn)場(chǎng)圖像，并在一頁內(nèi)導(dǎo)入證人陳述。從現(xiàn)場(chǎng)添加數(shù)據(jù)可以更準(zhǔn)確地記錄事件，提供更深入的詳細(xì)信息。在特定情況下，可以通過快速的根本原因分析來迅速解決危險(xiǎn)。然而，復(fù)雜或者組織性的問題可能需要進(jìn)行擴(kuò)展的根本原因分析。當(dāng)團(tuán)隊(duì)組建完畢、明確了問題陳述，并記錄了危險(xiǎn)的詳細(xì)信息后，就可以開始進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)收集數(shù)據(jù)的階段。在根本原因分析中，重點(diǎn)關(guān)注有關(guān)貢獻(xiàn)、分類和排序因素的數(shù)據(jù)。這些因素可以是內(nèi)部的或者外部的，例如設(shè)備、方法、材料、維護(hù)、管理、任務(wù)、人員、績效、供應(yīng)商、環(huán)境、技能等。請(qǐng)記住，在一個(gè)無壓力的環(huán)境中進(jìn)行數(shù)據(jù)收集有助于獲取最佳的數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)收集應(yīng)該注重事實(shí)本身，避免將責(zé)任歸咎于個(gè)人。畢竟，我們尚不清楚真正的根本原因是什么。如果無法收集到所有相關(guān)信息，可能無法找出根本原因。通過數(shù)據(jù)分析，我們已經(jīng)開始看到根本原因的出現(xiàn)。需要注意的是，通常情況下會(huì)存在多個(gè)根本原因，并不需要選擇其中一個(gè)。
然而，如果沒有明顯的根本原因出現(xiàn)，那么現(xiàn)在是重新思考的時(shí)候了。您可能需要重新評(píng)估問題、團(tuán)隊(duì)、數(shù)據(jù)收集技術(shù)，或者考慮以上所有因素。
您可以使用以下討論中提到的任何一種技術(shù)來完成此步驟。通常存在多個(gè)根本原因。一個(gè)事故（或未遂事件）及其直接原因通常只是更基本問題的癥狀之一。
糾正行動(dòng)和預(yù)防措施（CAPA）報(bào)告記錄迄今為止的過程，并提出解決根本原因的建議方法。糾正措施是消除危險(xiǎn)或不符合要求的根本原因。預(yù)防措施是識(shí)別和消除潛在不符合要求的原因。這是兩種不同的行動(dòng)，因?yàn)榧m正是一種反應(yīng)性措施，而預(yù)防是一種主動(dòng)性措施。通常情況下，您希望側(cè)重于預(yù)防措施，希望不再需要糾正措施。根據(jù)情況，您可能需要其中一種或兩種措施。您可以在Enablon系統(tǒng)中獲取所有數(shù)據(jù)，并點(diǎn)擊導(dǎo)出按鈕將危險(xiǎn)報(bào)告發(fā)送給適當(dāng)?shù)膱F(tuán)隊(duì)，然后開始編寫CAPA報(bào)告。拿到CAPA報(bào)告，就能評(píng)估過程是否成功了。安全專業(yè)人員通常根據(jù)根本原因分析是否能夠永久消除問題來定義其成功。然而，您需要確保您不是以任何代價(jià)去做，并且在可接受的時(shí)間范圍內(nèi)進(jìn)行工作。根本原因分析的關(guān)鍵績效指標(biāo)包括：
通過減少事故發(fā)生頻率、事故嚴(yán)重程度、保險(xiǎn)費(fèi)來衡量安全計(jì)劃和根本原因分析計(jì)劃的凈投資回報(bào)率
每個(gè)根本原因分析的成功率
在預(yù)算時(shí)間范圍內(nèi)完成事件和根本原因分析
在正確的時(shí)間范圍內(nèi)完成糾正措施
數(shù)字化系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)分析功能會(huì)隨著時(shí)間的推移跟蹤您的進(jìn)展。儀表板提供整體情況的概覽以及對(duì)特定事件的深入洞察。預(yù)測(cè)分析還會(huì)詳細(xì)分解增加安全性的機(jī)會(huì)。
根本原因分析可以簡單地坐下來討論，但在開始之前，有一個(gè)明確的策略是至關(guān)重要的。根本原因分析工具和技術(shù)，可以幫助您進(jìn)行思考并更好地處理日益復(fù)雜的危險(xiǎn)或事件。
因果分析：最快、最簡單的根本原因分析形式是頭腦風(fēng)暴。在安全領(lǐng)域，這個(gè)技術(shù)通常被稱為“五個(gè)為什么”。頭腦風(fēng)暴會(huì)先定義問題，然后問“為什么”。一旦得到答案，就繼續(xù)問“為什么”四次。按照這種方式工作有助于找出根本原因，但需要您知道何時(shí)停止。雖然您可以在任何環(huán)境中進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，但也有一些圖表可供您標(biāo)準(zhǔn)化過程并拓展思路。魚骨圖是在安全和質(zhì)量控制中經(jīng)常使用的頭腦風(fēng)暴圖表的最常見示例。屏障分析：屏障分析是一種方法論，依賴于三個(gè)核心要素：目標(biāo)、屏障和危險(xiǎn)（或人員、控制和威脅）。使用屏障分析可以幫助您識(shí)別危險(xiǎn)可能對(duì)參與者產(chǎn)生影響的路徑，以及如何維持安全。屏障分析的一個(gè)好處是它并不特別復(fù)雜，可以幫助您分析問題和風(fēng)險(xiǎn)，而不會(huì)過于依賴主觀判斷。然而，由于其主觀性，應(yīng)與其他根本原因技術(shù)一起使用。檢查表技術(shù)：檢查表技術(shù)各有不同，其中并非所有都適合根本原因分析，因?yàn)樗鼈兺褂玫恼Z言和行動(dòng)會(huì)試圖歸咎于事件。然而，檢查表非常對(duì)用戶友好，是少數(shù)幾種可用于獨(dú)立安全專業(yè)人員或在不能與團(tuán)隊(duì)一起工作的情況下使用的技術(shù)之一。包括：- 人員績效評(píng)估系統(tǒng)（HPEs）
- 系統(tǒng)性原因分析技術(shù)（SCAT）時(shí)序圖：序列圖和圖表是一種分析工具，采用多種形式，用于調(diào)查事件并確定根本原因。使用這些圖表可以幫助組織信息，以確保不會(huì)遺漏或丟失任何內(nèi)容。請(qǐng)記住，這些工具需要定期更新，因?yàn)闂l件很少以事故發(fā)生時(shí)的順序出現(xiàn)。重點(diǎn)應(yīng)該放在填補(bǔ)這些可能出現(xiàn)的空白。時(shí)間線、因果因素確定和制表：因素確定和制表包括繪制輪廓圖來描述主要和次要事件的順序。這些圖表的目標(biāo)是讓您清楚地了解完整系列事件以及每個(gè)事件所涉及的條件。復(fù)雜的大規(guī)模事件會(huì)產(chǎn)生非常復(fù)雜的圖表。然而，它們提供了一個(gè)有用的結(jié)構(gòu)。樹狀技術(shù)：樹狀技術(shù)使您有機(jī)會(huì)系統(tǒng)地查看所有潛在的根本原因，并根據(jù)需要進(jìn)行考慮。它鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)思考廣泛的因果因素，而不僅僅關(guān)注最明顯的罪魁禍?zhǔn)住?/span>然而，某些技術(shù)更適合解決實(shí)施而不是嚴(yán)格的根本原因分析，如：管理監(jiān)督和風(fēng)險(xiǎn)樹（MORT）、Savannah River計(jì)劃（SRP）根本原因、TAPROOT、因果樹法（CTM）等。為什么根本原因分析有時(shí)會(huì)失??？
根本原因分析不是單一的技術(shù)，而是包含一系列方法的綜合。根據(jù)您的背景選擇適當(dāng)?shù)姆椒ā?/span>雖然使用正確的技術(shù)可以提高成功的機(jī)會(huì)，但調(diào)查仍然可能失敗。
根本原因分析失敗的最常見原因包括：
- 錯(cuò)誤的問題（問題陳述未完全停頓或忽略了重要的因果因素）
請(qǐng)記住，在初步響應(yīng)中，就應(yīng)該考慮到根本原因分析。當(dāng)您對(duì)一個(gè)事件作出反應(yīng)時(shí)，您希望盡量減少傷害并保護(hù)證據(jù)。如果可能的話，您希望保存現(xiàn)場(chǎng)，并確保每個(gè)人都愿意參與到下一階段的調(diào)查中。一個(gè)強(qiáng)大的安全文化將幫助您更好地識(shí)別根本原因。如果您無法深入到直接原因之下，或者發(fā)現(xiàn)您的一些問題沒有得到回答，那可能是您的安全管理計(jì)劃存在問題。
根本原因分析是一種有價(jià)值的工具，可以讓您超越當(dāng)前的事件并預(yù)防未來的傷害。通過使用根本原因分析工具和技術(shù)，如五個(gè)為什么或魚骨圖，您可以確定不符合背后的最深層原因。
沒有完美的工具。除了使用根本原因分析外，還需要確保將適當(dāng)?shù)娜藛T納入其中，關(guān)注正確的問題，并最終選擇適合手頭數(shù)據(jù)的解決方案。
