康菲石油：通過(guò)體系化管理來(lái)預(yù)防事故的發(fā)生

——在華外企本質(zhì)安全理論認(rèn)識(shí)與實(shí)踐（十）

文/王培太  康菲石油中國(guó)有限公司

自從20世紀(jì)80年代進(jìn)入中國(guó)，康菲石油與中海石油（中國(guó)）有限公司、中國(guó)石油化工股份有限公司等中國(guó)龍頭企業(yè)開(kāi)展了國(guó)內(nèi)和海外的油氣項(xiàng)目合作，為中國(guó)的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)提供動(dòng)能。我們與國(guó)內(nèi)的合作伙伴一起發(fā)現(xiàn)并開(kāi)發(fā)了中國(guó)兩個(gè)最大的海上油田，分別是位于廣東省近海的西江油田和位于渤海的蓬萊油田。無(wú)論從技術(shù)復(fù)雜性還是從生產(chǎn)效率來(lái)看，蓬萊油田的作業(yè)水平都達(dá)到了世界一流標(biāo)準(zhǔn)。我們是第一家參與中國(guó)南海海上勘探的外國(guó)作業(yè)者，為此我們感到非常自豪。

在企業(yè)運(yùn)營(yíng)方面，康菲石油一致秉承著SPIRIT精神，即安全（Safety）、人本（People）、誠(chéng)信（Integrity）、責(zé)任（Responsibility）、創(chuàng)新（Innovation）、合作（Teamwork）,在這其中安全排在第一位，“安全第一”的理念貫穿始終，我們也堅(jiān)信安全是公司成功的關(guān)鍵。從2014年7月1日起，康菲石油按照合同約定將蓬萊油田的作業(yè)權(quán)移交給中海油，油田的大部分安全管理模式仍然延續(xù)使用。作為非作業(yè)者，康菲石油目前仍然和作業(yè)方在安全管理方面密切合作，共同提升油田的安全績(jī)效。在這里，我們也愿意就本質(zhì)安全管理分享自己的作業(yè)實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)，和業(yè)界同行互通有無(wú)，共同學(xué)習(xí)和進(jìn)步。

起源于20世紀(jì)50年代的航天技術(shù)發(fā)展，本質(zhì)安全的概念已經(jīng)被各行各業(yè)所廣泛接受。從狹義的角度理解，本質(zhì)安全是指當(dāng)設(shè)備發(fā)生故障或人為操作發(fā)生失誤時(shí)，設(shè)備或系統(tǒng)能夠自動(dòng)排除錯(cuò)誤或安全地停止運(yùn)行，從而保障人員和設(shè)備的安全。而今天我們談到的本質(zhì)安全從廣義的角度，著眼于通過(guò)體系化管理來(lái)持續(xù)改進(jìn)人的安全表現(xiàn)、設(shè)備/設(shè)施的完整性及其組合運(yùn)行的整體績(jī)效，從而最大限度地預(yù)防事故的發(fā)生。

在本質(zhì)安全建設(shè)方面，康菲石油以“預(yù)防為主”為主線，以HSE管理體系為抓手，夯實(shí)PDCA（P規(guī)劃、D實(shí)施、C驗(yàn)證、A行動(dòng)）循環(huán)中各個(gè)要素，以期將作業(yè)過(guò)程中的安全風(fēng)險(xiǎn)管控到ALARP(As Low As Reasonably Practical合理可行地最低)的程度。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，我們分享以下幾個(gè)方面的作業(yè)實(shí)踐。

我們知道，良好的安全制度的執(zhí)行氛圍和優(yōu)秀安全文化的建立需要通過(guò)自上而下來(lái)建立，各級(jí)組織的最高管理者在這方面起到極其關(guān)鍵的引領(lǐng)作用。因此，康菲石油公司的領(lǐng)導(dǎo)層充分支持公司安全政策的建立和實(shí)施，并確保其與員工進(jìn)行溝通，讓每一位員工理解公司的安全政策。同時(shí)，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)層必須通過(guò)以下方式來(lái)彰顯其對(duì)安全政策的支持：

以身作則，彰顯公司安全創(chuàng)優(yōu)和促進(jìn)零事故安全文化；

在各級(jí)會(huì)議上交流公司的安全價(jià)值和安全績(jī)效的重要性；

積極領(lǐng)導(dǎo)和（或）參加安全審核；

建立安全目標(biāo)，并監(jiān)控其執(zhí)行；

保持知曉和直接參與改進(jìn)安全績(jī)效工作；

確保投入一定量的時(shí)間與一線員工就安全創(chuàng)優(yōu)進(jìn)行面對(duì)面交流；

與公司和承包商員工一起研討安全問(wèn)題。

例如，公司管理層會(huì)在各種場(chǎng)合和一線員工討論安全停工政策，聲明管理層對(duì)該政策的支持和對(duì)員工安全的重視，同時(shí)在遇到實(shí)際安全問(wèn)題確實(shí)需要停工時(shí)管理層會(huì)根據(jù)公司規(guī)定支持停工，使員工從心里認(rèn)識(shí)到管理者對(duì)該政策不是停留在口頭上，而是要真正執(zhí)行下去。同樣，員工也會(huì)感受的管理層對(duì)員工安全的關(guān)注，隨之自己也會(huì)在工作中對(duì)安全倍加重視。

與直接向其匯報(bào)的人員就安全期望、計(jì)劃、目標(biāo)和績(jī)效進(jìn)行交流。

例如，公司的HSE體系程序文件要求所有人員按照公司要求報(bào)告安全事故，包括諸如使用創(chuàng)可貼處理傷口、熱/冷敷等簡(jiǎn)單醫(yī)療處理事故（根據(jù)OHSA標(biāo)準(zhǔn)）。為了避免由于各種原因或可能存在的顧慮而導(dǎo)致的對(duì)事故不報(bào)、瞞報(bào)，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)會(huì)在各種安全會(huì)議、場(chǎng)合等清晰地向相關(guān)人員說(shuō)明在其組織內(nèi)所有員工必須如實(shí)地報(bào)告安全事故，報(bào)告事故不會(huì)受到紀(jì)律處分，但不報(bào)、瞞報(bào)則一定會(huì)受到紀(jì)律處分，直至開(kāi)除。正是由于這種安全領(lǐng)導(dǎo)力的彰顯，公司成功地將安全風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)口前移，在隱患導(dǎo)致輕微事故時(shí)就及時(shí)地發(fā)現(xiàn)，并進(jìn)行根本原因調(diào)查，從而盡最大限度地降低了人員重傷事故，避免了死亡事故的發(fā)生。

在具體踐行安全領(lǐng)導(dǎo)力方面，作業(yè)經(jīng)理必須建立安全管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)具體的安全管理工作、HSE體系的執(zhí)行和監(jiān)控。委員會(huì)必須包括一線管理者、安全代表、各職能部門代表。如果承包商的工作對(duì)安全目標(biāo)有重大影響，那么其代表也應(yīng)參加委員會(huì)。作業(yè)經(jīng)理作為委員會(huì)負(fù)責(zé)人定期召開(kāi)委員會(huì)成員會(huì)議，審閱安全績(jī)效報(bào)告，負(fù)責(zé)：

確保HSE管理體系為所有員工和相關(guān)方理解；

確保建立了HSE管理要求的流程、程序；

建立團(tuán)隊(duì)的安全年度目標(biāo)、計(jì)劃；

為HSE管理體系的實(shí)施提供資源；

分析當(dāng)前安全問(wèn)題并建立整改措施。

同時(shí)，公司將安全領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)納入整體培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)各級(jí)經(jīng)理、主管和員工進(jìn)行培訓(xùn)，使所有人員理解安全領(lǐng)導(dǎo)力的重要性，獲得如何彰顯安全領(lǐng)導(dǎo)力的技能，使每一位員工成為一名安全領(lǐng)導(dǎo)人。

作為HSE管理體系PDCA四個(gè)環(huán)節(jié)的核心要素，領(lǐng)導(dǎo)力從頂層設(shè)計(jì)為整個(gè)安全管理體系的建立和實(shí)施提供了方向和保障，而公司正是通過(guò)這種自上而下各級(jí)管理者在安全方面領(lǐng)導(dǎo)力的彰顯，極大地影響和鼓舞了各級(jí)員工、承包商、相關(guān)方在作業(yè)安全方面對(duì)各項(xiàng)安全規(guī)定的遵守，確保HSE管理體系文件的有效落地，為打造良好的安全文化提供了基礎(chǔ)。

有觀點(diǎn)認(rèn)為，安全管理的核心就是要管風(fēng)險(xiǎn)，盡管這種說(shuō)法不全面，但是也在一定程度上反映了風(fēng)險(xiǎn)管理作為HSE體系的規(guī)劃（Plan）環(huán)節(jié)要素之一的重要性，因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)各種可能導(dǎo)致?lián)p失的狀況進(jìn)行評(píng)估，為整個(gè)HSE管理體系目標(biāo)的建立提供了方向。公司建立了專門的風(fēng)險(xiǎn)管理程序，對(duì)如何進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、具體怎么操作、每種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估從組織到措施的落實(shí)由哪個(gè)部門/崗位負(fù)責(zé)都進(jìn)行了明確，確保整個(gè)管理流程順暢、有效?？捣圃陲L(fēng)險(xiǎn)管理涉及的方法主要如下：

設(shè)計(jì)階段：工藝危害分析（PHA）、安全完整性等級(jí)評(píng)估（SIL）、安全工況分析（Safety Case）

PHA和SIL分別充分識(shí)別和評(píng)估工藝危害、儀表控制安全等級(jí)等，明確了可能存在的風(fēng)險(xiǎn)以及怎么控制，為設(shè)施的設(shè)計(jì)、采辦、建造、調(diào)試等提供依據(jù)，有效控制工藝風(fēng)險(xiǎn)，提供流程安全控制措施。

同時(shí)，針對(duì)各種可能引起安全事故的重大隱患進(jìn)行詳盡、全面、徹底的半定量安全工況分析（Safety Case），確定了油田內(nèi)26種安全工況及其可能導(dǎo)致的應(yīng)急狀況，然后對(duì)這些應(yīng)急狀況進(jìn)行分析：觸發(fā)事件、造成的危害、危害后果、控制和緩解、撤離/逃生/救援、集合和臨時(shí)避難所、事前的預(yù)防、對(duì)危害的探測(cè)和預(yù)警等。

上述風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為后續(xù)的安全管理提供了指導(dǎo)和依據(jù)，例如應(yīng)急反應(yīng)計(jì)劃的基礎(chǔ)就是安全工況分析。

生產(chǎn)作業(yè)階段：變更管理（MOC）、工作任務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（TRA）、工作安全分析（JSA）

在生產(chǎn)作業(yè)階段，根據(jù)需求和作業(yè)情況的變化可能會(huì)對(duì)原有設(shè)施進(jìn)行改造，那么相應(yīng)的工況和風(fēng)險(xiǎn)也可能發(fā)生變化。公司建立了專門的MOC管理程序，對(duì)任何變更必須進(jìn)行控制、在參考原有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)、建立相應(yīng)的控制措施，有效管理由于改變?cè)O(shè)施而造成新的或原風(fēng)險(xiǎn)的改變。

對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)日常的作業(yè)，我們采用工作任務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)整體工作的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估（TRA），并建立控制措施和負(fù)責(zé)人；而工作安全分析（JSA）則對(duì)每日/班要進(jìn)行的工作按照具體的工作步驟進(jìn)行更加細(xì)化的安全風(fēng)險(xiǎn)分析，并進(jìn)行控制。

根據(jù)“誰(shuí)生產(chǎn)誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，康菲在安全管理方面始終秉持“管生產(chǎn)即管安全”的做法，突出生產(chǎn)人員在安全管理上的主體責(zé)任。我們一直認(rèn)為，一個(gè)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)要做到“本質(zhì)安全”，只有各級(jí)生產(chǎn)人員以安全的方式生產(chǎn)、作業(yè)才能做到，而不是依靠安全管理人員來(lái)管理安全。試想一個(gè)生產(chǎn)人員需要安全管理人員時(shí)刻提醒和監(jiān)督怎么做到安全，那么這是非常危險(xiǎn)的，就如同一名駕駛員時(shí)刻需要一名安全管理人員坐在副駕駛座位上來(lái)時(shí)刻提醒他如何安全駕駛。

這是一個(gè)非常淺顯的道理，但是在現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)施需要各級(jí)管理者對(duì)這一理念的真正理解和踐行。舉一個(gè)小例子，一般生產(chǎn)設(shè)施會(huì)設(shè)有固定的安全類設(shè)備，諸如消防栓、便攜式滅火器、火氣監(jiān)控系統(tǒng)等，這些設(shè)備需要定期(每個(gè)月)進(jìn)行檢查、維護(hù)和保養(yǎng)，傳統(tǒng)的做法是這個(gè)工作由安全人員來(lái)完成，因?yàn)檫@是“安全”設(shè)備。但是經(jīng)過(guò)各方討論，我們最終決定由生產(chǎn)人員負(fù)責(zé)完成這項(xiàng)工作，原因很簡(jiǎn)單：生產(chǎn)人員對(duì)這個(gè)設(shè)施負(fù)責(zé)、對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)，生產(chǎn)人員必須要了解這些安全設(shè)備在哪里、怎么運(yùn)行或工作、能否正常工作、出了問(wèn)題怎么維修、正常情況下怎么保養(yǎng)等等。這是一件很小的事情，但是卻反映了安全管理理念的根本性轉(zhuǎn)變。

類似上述的事例在作業(yè)過(guò)程中有很多，例如：由生產(chǎn)人員主導(dǎo)進(jìn)行JSA(工作安全分析)、在作業(yè)許可單的審批環(huán)節(jié)去掉安全人員的現(xiàn)場(chǎng)批準(zhǔn)而改由生產(chǎn)人員負(fù)責(zé)、由油田經(jīng)理主導(dǎo)進(jìn)行各個(gè)設(shè)施的定期的安全審核而不是安全人員，甚至由相關(guān)的現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)負(fù)責(zé)人來(lái)進(jìn)行事故報(bào)告和調(diào)查…… 那么，傳統(tǒng)的思維會(huì)很自然地產(chǎn)生一個(gè)疑問(wèn)，生產(chǎn)人員把安全相關(guān)的事情都做了，那么安全管理人員干什么呢？其實(shí)，當(dāng)生產(chǎn)人員能夠承擔(dān)相當(dāng)?shù)陌踩芾砉ぷ骱?，?duì)安全人員會(huì)提出了更高的要求，即：安全人員要能夠給予生產(chǎn)人員更具體、更專業(yè)、更高級(jí)別的安全技術(shù)咨詢和支持、安全數(shù)據(jù)分析和趨勢(shì)預(yù)測(cè)、培訓(xùn)和監(jiān)督，換句話說(shuō)，要求安全人員相應(yīng)地要從一個(gè)運(yùn)動(dòng)員轉(zhuǎn)化成一名教練員。在這個(gè)過(guò)程中，生產(chǎn)人員實(shí)現(xiàn)了從“我要安全”到“我有能力安全”的轉(zhuǎn)變，從而真正地承擔(dān)起了安全管理的主體責(zé)任。

在明晰了主體責(zé)任基礎(chǔ)上，康菲石油還將具體的“安全生產(chǎn)責(zé)任制”融入到了HSE管理體系的程序文件中，即：將各程序文件的的每一條要求或步驟都了分配負(fù)責(zé)人或負(fù)責(zé)的崗位，這樣就避免了在管理上的職責(zé)不清以及在執(zhí)行HSE要求時(shí)不知誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)的問(wèn)題，確保了HSE管理體系在實(shí)施（Do）這個(gè)環(huán)節(jié)的各項(xiàng)要求的有效落地。

作為HSE管理體系實(shí)施（Do）環(huán)節(jié)另一個(gè)關(guān)鍵要素，資產(chǎn)和作業(yè)完整性為本質(zhì)安全的實(shí)現(xiàn)提供了設(shè)備、設(shè)施安全保障。

對(duì)于海上油氣勘探和開(kāi)發(fā)行業(yè)，海上設(shè)施資產(chǎn)安全的重要性不言而喻。為此，康菲建立了專門的資產(chǎn)和作業(yè)完整性體系，并由專門的部門進(jìn)行實(shí)施，對(duì)資產(chǎn)進(jìn)行全生命周期維護(hù)，確保其狀況滿足設(shè)計(jì)要求、安全運(yùn)行。

資產(chǎn)完整性主要包括：

檢驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)和維修計(jì)劃：在項(xiàng)目建設(shè)階段通過(guò)基線檢測(cè)獲取設(shè)施結(jié)構(gòu)、壓力容器、管線等的基本狀況，為后續(xù)的腐蝕檢測(cè)和分析提供基礎(chǔ)；通過(guò)基于風(fēng)險(xiǎn)的檢測(cè)（RBI）對(duì)設(shè)施和設(shè)備進(jìn)行腐蝕機(jī)理分析和評(píng)估，得出各自的腐蝕風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，根據(jù)其級(jí)別來(lái)制定檢驗(yàn)計(jì)劃，對(duì)設(shè)備設(shè)施的腐蝕狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。如果發(fā)現(xiàn)某設(shè)備已經(jīng)接近或超出腐蝕裕量，則及時(shí)采取行動(dòng)進(jìn)行維修或替換，避免設(shè)備發(fā)生意外泄漏，導(dǎo)致人員傷亡、環(huán)境污染和其它設(shè)施安全事故。通過(guò)檢實(shí)驗(yàn)維修計(jì)劃，對(duì)海上設(shè)施的主體結(jié)構(gòu)、油氣承壓管線和容器、海管、立管等設(shè)施進(jìn)行定期的監(jiān)測(cè)，確保其狀況良好。

安全關(guān)鍵要素（SCE）管理：根據(jù)重大危害分析（MAH），識(shí)別預(yù)防重大事故的發(fā)生和減輕其后果的設(shè)備、系統(tǒng)等，即安全關(guān)鍵要素，例如：海上防碰撞警報(bào)設(shè)備、工藝壓力泄放設(shè)備、火氣探測(cè)系統(tǒng)、消防水泵、救逃生設(shè)備、通訊系統(tǒng)等等。建立了安全關(guān)鍵要素清單后，為每一個(gè)設(shè)備或系統(tǒng)制定功能標(biāo)準(zhǔn)及其相應(yīng)的可接受標(biāo)準(zhǔn)，并將這些標(biāo)準(zhǔn)納入到維修計(jì)劃中，對(duì)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行維護(hù)（PM）或維修（CM）。

異常和偏離管理流程：設(shè)備/設(shè)施或安全關(guān)鍵要素的功能發(fā)生異?；蚺c設(shè)計(jì)參數(shù)偏離時(shí)，要求必須進(jìn)行整改并設(shè)定時(shí)限，同時(shí)進(jìn)行趨勢(shì)分析、建立整改計(jì)劃、延期流程以及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。

作業(yè)完整性：

有了可靠的設(shè)備，還需要作業(yè)人員按照規(guī)定的程序、設(shè)備或設(shè)施的操作手冊(cè)等操作設(shè)備，確保設(shè)備設(shè)施按照設(shè)計(jì)要求運(yùn)行，那么作業(yè)完整性關(guān)注的是操作層面風(fēng)險(xiǎn)。作業(yè)區(qū)按照體系要求和現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)需求建立如下幾方面作業(yè)程序：

關(guān)鍵操作參數(shù)（例如：安全操作界值）；

操作程序（例如：中控室操作程序、油氣流程操作程序、油井操作程序、報(bào)警和旁通管理、化學(xué)品管理程序等等）；

操作和維修管理（例如：工作許可、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、掛牌上鎖、法蘭連接管理、軟管管理、清管球收發(fā)管理、濾器清理管理等等）；

操作或維修人員在上崗前必須進(jìn)行針對(duì)上述操作要求進(jìn)行崗位培訓(xùn)，并進(jìn)行勝任評(píng)估合格后方可上崗。

通過(guò)資產(chǎn)和操作完整性的實(shí)施，有效地監(jiān)控了設(shè)備、設(shè)施的狀況，及時(shí)排查了由于結(jié)構(gòu)缺陷、管線和容器腐蝕可能造成的結(jié)構(gòu)事故、工藝安全事故，避免了人員傷亡、環(huán)境污染和財(cái)產(chǎn)損失事故。

盡管本質(zhì)安全理論認(rèn)為事故是可以避免的，但是我們所有預(yù)防措施只能做到ALARP，不可能做到100%，因此還是有可能發(fā)生事故和險(xiǎn)兆事件。

按照HSE體系要求，康菲石油建立了專門的事件報(bào)告和調(diào)查程序，這個(gè)程序就如何進(jìn)行報(bào)告、誰(shuí)負(fù)責(zé)做什么、事故的級(jí)別確定、應(yīng)該怎么調(diào)查、使用什么工具調(diào)查等給出詳盡的指導(dǎo)。在前面已經(jīng)提到，康菲石油通過(guò)各種方式（培訓(xùn)、員工手冊(cè)、會(huì)議、面對(duì)面宣貫等）使全體員工知曉公司的要求是：如實(shí)地報(bào)告所有的事件（事故和險(xiǎn)兆事件）。如實(shí)地報(bào)告不會(huì)受到紀(jì)律處分，但是隱瞞不報(bào)或者瞞報(bào)則一定會(huì)受到處分，在這方面我們始終秉持著“No Blame”（不追責(zé)）文化，鼓勵(lì)員工如實(shí)地進(jìn)行報(bào)告。事故報(bào)告的原因如下：

法律要求；

及時(shí)采取措施，避免事態(tài)擴(kuò)大；

建立安全數(shù)據(jù)，進(jìn)行安全形勢(shì)分析；

找出引發(fā)事故的根本原因，避免再次發(fā)生類似事故。

如果事故的嚴(yán)重程度達(dá)到規(guī)定的級(jí)別，需要使用專門的調(diào)查工具（TapRoot）進(jìn)行根本原因調(diào)查（Root Cause Analysis RCA）。我們知道，想要避免事故的再次發(fā)生就必須找出導(dǎo)致事故發(fā)生的根本原因，就像是要徹底除掉一棵毒草就需要連根拔起，所以根本原因就是那些一旦采取了整改措施，事故就可以從根本上避免的因素，這些因素大都是管理和系統(tǒng)問(wèn)題，有一句話叫做“事故發(fā)生在現(xiàn)場(chǎng)，但問(wèn)題出在辦公室”，就說(shuō)明了這個(gè)道理。

例如一名員工違規(guī)作業(yè)導(dǎo)致事故，那么他為什么會(huì)違規(guī)？違規(guī)只是直接原因，如果只針對(duì)違規(guī)進(jìn)行表面整改，那么類似事故勢(shì)必重復(fù)發(fā)生，所以我們必須找出根本原因，必須向更深層次繼續(xù)追問(wèn)：公司給他培訓(xùn)操作程序了嗎、培訓(xùn)有效嗎、公司有培訓(xùn)程序嗎、公司有操作程序嗎、操作程序正確嗎、公司給他提供工作所需的工具和設(shè)備了嗎、他的領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管了嗎等等。

有一段時(shí)間我們的油田擠手事故發(fā)生率很高，經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是我們的培訓(xùn)不足、設(shè)備和工作環(huán)境存在缺陷。我們?cè)谕ㄟ^(guò)大范圍組織全體員工進(jìn)行擠手隱患的識(shí)別和宣貫的同時(shí)，配備了防止擠手的油桶搬運(yùn)工具、防止司索工擠手的貨物固定桿、減輕擠手嚴(yán)重程度的防夾擠手套等等，有效遏制了擠手事故的發(fā)生。通過(guò)這次整改，我們也更加認(rèn)識(shí)到要想避免事故，就必須管理事故發(fā)生的根本原因而不是事故本身或者其表面原因。

要想避免事故的發(fā)生，只管理事故還是不夠的。大家都熟知“事故冰山”理論，如果嚴(yán)重事故的發(fā)生是我們看到的冰山，那么這座冰山下面會(huì)存在一定數(shù)量的險(xiǎn)兆事件以及更大數(shù)量的不安全行為。因此，我們將事故管理的關(guān)口前移，對(duì)險(xiǎn)兆事件和事故采取同樣的管控模式，同樣要求和鼓勵(lì)報(bào)告，進(jìn)行根本原因調(diào)查和整改。而我們也將險(xiǎn)兆事件視為事故預(yù)防的“無(wú)價(jià)之寶”，因?yàn)樗鼪](méi)有造成損失所以“無(wú)（代）價(jià)”，但是其發(fā)生的根本原因卻和一起類似嚴(yán)重事故完全一樣，徹底分析、整改一起險(xiǎn)兆事件就等于避免了類似事故的發(fā)生，所以險(xiǎn)兆事件是預(yù)防事故的珍貴經(jīng)驗(yàn)。

對(duì)于更深層次、更大范圍的冰山基礎(chǔ)—不安全行為，我們通過(guò)推行STOP觀察（安全行為觀察），“充分發(fā)動(dòng)群眾”，鼓勵(lì)每一位員工進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)的作業(yè)進(jìn)行STOP觀察，既可以觀察不安全的行為，又可以觀察安全的行為。對(duì)于不安全的行為，必須在現(xiàn)場(chǎng)立即制止，并與被觀察者溝通可能產(chǎn)生的的后果，然后協(xié)助其找到安全的工作方式，最后填報(bào)STOP卡。在STOP卡上不得顯示任何人員的姓名、公司或部門，對(duì)事不對(duì)人。為了鼓勵(lì)大家進(jìn)行STOP 觀察，我們定期會(huì)對(duì)進(jìn)行STOP觀察的人員給予小的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，給與認(rèn)可。安全部門負(fù)責(zé)每月對(duì)STOP 的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)哪些方面做的安全，哪些方面做得不安全，為下一步的安全管理工作提供方向。

HSE體系建立后，運(yùn)行得怎么樣、有沒(méi)有改進(jìn)的空間、是否被遵守等需要來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證（Check）。康菲建立專門的安全審核程序，對(duì)合規(guī)（符合本地的法律法規(guī)）和HSE體系運(yùn)行進(jìn)行審核，該審核分為三個(gè)級(jí)別：

一級(jí)：作業(yè)區(qū)/職能部門級(jí)，由作業(yè)區(qū)經(jīng)理或部門經(jīng)理組織進(jìn)行審核，每個(gè)月進(jìn)行一次，審核的形式采用檢查表來(lái)進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題在作業(yè)區(qū)或部門內(nèi)部進(jìn)行整改和跟蹤。

二級(jí)：公司級(jí)，由中國(guó)區(qū)公司組織，每年一次，采用正式的審核流程：首次、末次會(huì)議、出具審核報(bào)告，發(fā)送給作業(yè)區(qū)領(lǐng)導(dǎo)和中國(guó)區(qū)公司領(lǐng)導(dǎo)、總裁。所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題建立相應(yīng)的整改措施、負(fù)責(zé)人、完成期限等，需要輸入專門的公司跟蹤系統(tǒng)進(jìn)行跟蹤。

三級(jí)：集團(tuán)總部級(jí)，由全球總部HSE部組織進(jìn)行。康菲總部要求必須對(duì)康菲擔(dān)任作業(yè)者的設(shè)施最少每三年進(jìn)行一次三級(jí)審核，該審核采用正式的審核流程，由總部HSE牽頭，從康菲全球各家公司抽調(diào)各專業(yè)人員組成審核小組，對(duì)分公司的安全合規(guī)、HSE管理體系執(zhí)行以及相關(guān)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面審核。對(duì)于審核發(fā)現(xiàn)的不符合項(xiàng)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別評(píng)估、根本原因分析，并建立整改措施和相應(yīng)的負(fù)責(zé)人、完成期限；對(duì)于不能立即完成整改的問(wèn)題則必須建立臨時(shí)措施，控制事故的發(fā)生。該報(bào)告會(huì)由審核組發(fā)送給中國(guó)區(qū)公司總裁，抄送給集團(tuán)公司董事長(zhǎng)和管理層，使分公司和集團(tuán)公司的最高管理層充分知曉現(xiàn)場(chǎng)的安全狀況。

同時(shí)，如果在下一次的三級(jí)審核中發(fā)現(xiàn)了與上次審核相同的不符合，那么其風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別自動(dòng)上調(diào)一級(jí)，提高關(guān)注度。

此外，康菲全球目前正在創(chuàng)建學(xué)習(xí)型組織（LO：Learning Organization），即：從分析人員的績(jī)效（HP：Human Performance）表現(xiàn)入手，不是針對(duì)員工個(gè)人采取改進(jìn)措施，而是通過(guò)理解更深層次的系統(tǒng)上的缺陷來(lái)整改、改進(jìn)安全管理。相信通過(guò)這樣更科學(xué)的理念的貫徹，我們的安全績(jī)效會(huì)進(jìn)一步得到提供。

最后，我們?cè)敢庥靡痪湓捄蜆I(yè)界同行共勉：“安全不是不發(fā)生事故，而是有預(yù)防事故發(fā)生的措施”，也希望我們的分享能夠拋磚引玉，使大家的作業(yè)更加安全。