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國外醫(yī)療物資應(yīng)急儲備經(jīng)驗借鑒

自2019年末開始流行的新型冠狀病毒性肺炎疫情(Corona Virus Disease 2019, COVID-2019)在全球多點爆發(fā)，截至2021年3月1日，全球累計確診人數(shù)為114,002,712人。在應(yīng)急響應(yīng)過程中，醫(yī)療設(shè)備、病毒防護服、消毒液、口罩等應(yīng)急物資頻頻告急， 反映出建立科學(xué)有效的應(yīng)急物資保障體系，是提高突發(fā)事件應(yīng)對處置能力的基礎(chǔ)和重要前提。本文介紹國外災(zāi)害救援應(yīng)急醫(yī)療物資國家戰(zhàn)略儲備的實踐與經(jīng)驗教訓(xùn)，為優(yōu)化國家醫(yī)療物資儲備工作提供參考。在美國，與災(zāi)害相關(guān)的應(yīng)急管理工作由美國聯(lián)邦應(yīng)急管理署（FEMA）負責(zé)，其統(tǒng)籌協(xié)調(diào)聯(lián)邦力量，對后果超出地方應(yīng)對能力的地區(qū)給予聯(lián)邦援助。美國聯(lián)邦應(yīng)急管理署（FEMA）與聯(lián)邦總務(wù)署、陸軍工程兵部隊及其他聯(lián)邦政府部門之間建立了高效的協(xié)作關(guān)系, 在FEMA的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下, 多部門合作執(zhí)行全面的救災(zāi)物資供給計劃。


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美日醫(yī)療物資戰(zhàn)略儲備管理體制


美國實行“地方—州—聯(lián)邦”三級管理的模式，其中CDC作為聯(lián)邦政府管理主體負責(zé)突發(fā)事件的具體決策、協(xié)調(diào)和執(zhí)行機構(gòu)，在公共衛(wèi)生監(jiān)測和預(yù)警以及突發(fā)事件的應(yīng)對和資源整合上起到核心的作用。同時，每個州都有與國家戰(zhàn)略儲備（Strategic National Stockpile，SNS）配套的互動和物資分發(fā)受災(zāi)社區(qū)準備計劃。美國各州和大城市的公共衛(wèi)生部門都已經(jīng)制定了準備計劃，以便迅速接收和分發(fā)來自SNS 供應(yīng)的藥品和醫(yī)療用品，提前做好當?shù)厣鐓^(qū)應(yīng)對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的準備。其次，州和大城市醫(yī)院應(yīng)急準備系統(tǒng)的建設(shè)由衛(wèi)生資源和服務(wù)管理部給予資金支持。醫(yī)院應(yīng)急準備系統(tǒng)的活動包括: 發(fā)展地區(qū)醫(yī)院的準備和響應(yīng)計劃，國家儲備應(yīng)急醫(yī)藥物質(zhì)的接收和分發(fā)程序優(yōu)化，生物災(zāi)難演習(xí)和培訓(xùn)等。城市醫(yī)療應(yīng)急系統(tǒng)是基于地方層次的響應(yīng)系統(tǒng)，聯(lián)合地方醫(yī)院、衛(wèi)生機構(gòu)、執(zhí)法部門等一線人員，確保應(yīng)急醫(yī)藥品的發(fā)放、使用、回收等。

雖然制度完備，但是此次美國抗疫仍然出現(xiàn)了一些問題：首先，SNS對于新冠病毒影響預(yù)估不足，僅僅儲存的1200萬只N95口罩和3000萬只外科口罩遠遠不夠市場需求的35億只。聯(lián)邦政府一方面讓各州自行籌措物資，另一方面又通過《空中橋梁》計劃和《國防生產(chǎn)法案》在各州采購物資的時候強勢介入，分配不力各地需求無法及時響應(yīng)的背景下，形成五十個州和聯(lián)邦政府共同搶購資源的局面。有的州、醫(yī)療機構(gòu)以為自己買到了，但是到了入關(guān)的時候，發(fā)現(xiàn)自己并沒有。比如，馬薩諸塞州購買的數(shù)百萬 N95 口罩和防護服被聯(lián)邦政府截胡。其次，醫(yī)療器械產(chǎn)品相關(guān)標準審批速度慢、付款模式呆板。在疫情發(fā)酵的三月，除了為人熟知的病毒檢測鋪展緩慢，美國對于新添加的醫(yī)用防護物資的政策指導(dǎo)、產(chǎn)品審批、標準變更也略顯緩慢和混亂。由于種種原因沒辦法預(yù)付全款，導(dǎo)致很多進口產(chǎn)品最終被其他渠道搶走。值得反思的是，在此次新型冠狀病毒肺炎疫情中初期出現(xiàn)的一個重大問題便是醫(yī)療物資的調(diào)配問題。各大醫(yī)院醫(yī)療物資在短時間內(nèi)便開始緊缺，同時民眾也在瘋狂搶購各種醫(yī)療物資，但另一面卻是等待分配的各類醫(yī)療物資已堆積成山。對此，國家應(yīng)當建立醫(yī)療物資儲備、分發(fā)智慧網(wǎng)絡(luò)，以最快速度傳遞應(yīng)急物資信息，并協(xié)調(diào)派送。針對不同級別的公共危機響應(yīng)采用不同的醫(yī)療物資調(diào)運方式，在必要的時候可以調(diào)用軍隊力量和社會力量，依托部隊的后勤保障部門，啟用具備實力的物流公司，從而保障醫(yī)療物資能夠快速、有效、穩(wěn)妥地分發(fā)到廣大醫(yī)療人員手中。

日本內(nèi)閣府是國家災(zāi)害管理的行政機構(gòu)，設(shè)有災(zāi)害管理政策統(tǒng)括官，負責(zé)防災(zāi)基本政策和防災(zāi)計劃的制訂，協(xié)調(diào)各省、廳的活動以及巨大災(zāi)害的響應(yīng)。其次，日本擁有一套從中央到地方的三級危機管理體制，日本政府根據(jù)不同的危機類別，啟動不同的危機管理部門，首相官邸建立了全國危機管理中心，指揮應(yīng)對包括戰(zhàn)爭在內(nèi)的所有危機。日本各級政府部門都設(shè)有負責(zé)危機管理的處、室。


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美日應(yīng)急醫(yī)療物資戰(zhàn)略儲備范圍及種類


美國國家戰(zhàn)略儲備（StrategicNational Stockpile，SNS）中包含應(yīng)對化學(xué)、生物、放射和核武器以及自然新發(fā)生的傳染病（CBRN）等威脅的醫(yī)療戰(zhàn)略儲備，其目的是確保醫(yī)療用品和設(shè)備的可用性和快速部署，其要儲備的品種主要包括: 抗生素、抗病毒藥物、化學(xué)毒劑抗毒藥、抗毒素、疫苗、放射病治療藥、個人防護裝備、循環(huán)和呼吸維持裝備、生命支持裝備、其他便攜式急救醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)和傷口護理用品等。SNS 的前身是1999 年建立的美國國家藥品儲備(National Pharmaceutical Stockpile，NPS) 計劃，2003 年改為SNS，并得到了完善和發(fā)展，成為美國處置災(zāi)難和突發(fā)事件最積極有效的支持工具。第一，SNS的儲備形式主要分為12h速達應(yīng)急包和供應(yīng)商管理庫存兩種。計劃分為兩個階段來履行，在第一階段，提前裝備好的12h速達應(yīng)急包在接到部署的命令后12h內(nèi)立即運送到事發(fā)現(xiàn)場附近的籌措儲備點，每個應(yīng)急包包含足夠的藥品和醫(yī)療用品，可用于數(shù)十萬人維持數(shù)天的治療和預(yù)防。如果事件需要更多的藥品和醫(yī)療用品，將實施第二階段的計劃，大量的供應(yīng)商管理庫存將在24 ~36h內(nèi)被運到事故現(xiàn)場來支持應(yīng)急響應(yīng)工作。后續(xù)的供應(yīng)商管理庫存包可以量身定制，根據(jù)疑似或確診的毒劑(或毒劑的組合) 提供特定的治療藥物和醫(yī)療用品。第二，是政企聯(lián)合儲存，聯(lián)合大公司網(wǎng)格化儲存。比如：美國聯(lián)邦應(yīng)急管理局與強生公司、沃爾瑪超市的合作，利用沃爾瑪強大的儲備系統(tǒng)與物流系統(tǒng)，有效提高美國哈維颶風(fēng)災(zāi)難的響應(yīng)速度與效果（2017年8月份）。第三，臨期易腐儲備策略，應(yīng)急儲備中心與供應(yīng)商之間基于應(yīng)急物資剩余時間和剩余數(shù)量的兩種回收置換模式，即政府儲備中心將剩余的臨期物資以低價出售給供應(yīng)商，比如：一個醫(yī)療應(yīng)急物資儲備中心與醫(yī)院進行互動以減少應(yīng)急物資過期的輪換策略，醫(yī)院和應(yīng)急儲備中心合作，醫(yī)院以一個低于供應(yīng)商批發(fā)價的價格從政府儲備中心采購剩余物資。

日本建立了應(yīng)急物資儲備和定期輪換制度，政府和地方公共團體在儲備點建立儲備庫和調(diào)配機制。日本應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件物資儲備最大的特點是全民儲備體制，日本的非政府組織和家庭在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的物資儲備方面力量凸顯，尤其是日本家庭基本上都有儲備應(yīng)急箱，其中包括衛(wèi)生物資。日本各種類型的機構(gòu)都設(shè)有儲備庫，如消防學(xué)校、防災(zāi)航空大隊、消防團、防災(zāi)會等，并配備儲備充足的應(yīng)急物資裝備、設(shè)施和生活必需品。

日本應(yīng)急物資劃分為食品、生活用品和自救工具3大類。日本政府對一些生產(chǎn)周期長、耐儲存、種類特殊的物資進行重點儲備，而對于社會大規(guī)模生產(chǎn)、儲存時間短、易腐爛變質(zhì)的物資儲備，采用登記、定購、代儲等方式適時征用。


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美日應(yīng)急物資存儲布局與選址


目前美國每個州都有與SNS 配套的互動和物資分發(fā)受災(zāi)社區(qū)準備計劃。CDC啟動了城市準備計劃，由美國聯(lián)邦政府資助，旨在對全國主要大都市統(tǒng)計區(qū)加強防備，這一統(tǒng)計區(qū)覆蓋美國總?cè)丝诘?7%以上。目前美國每個州至少建立了一個城市準備計劃，涉及72個城市。其次，美國許多參與救災(zāi)的非政府組織都有自己的倉庫存儲救災(zāi)物資，并形成覆蓋網(wǎng)絡(luò)。為了便于向全國各地迅速發(fā)放緊急醫(yī)療物資，國家戰(zhàn)略物資主要儲備在美國各地多個戰(zhàn)略儲備庫中，為確保其所儲備的醫(yī)療物資得到及時更新，以免超出物資貯藏期限，國家戰(zhàn)略儲備管理機構(gòu)對所有儲備物資每年都進行季節(jié)性的質(zhì)量檢查和庫存清點，同時還對庫存環(huán)境、安全、保養(yǎng)等項目進行檢查。

日本的物資儲備力量比較分散，根據(jù)《災(zāi)害對策基本法》，各級政府和地方公共團體(消防學(xué)校、防災(zāi)航空大隊、消防團、防災(zāi)會等)要預(yù)先設(shè)計好救災(zāi)物資的儲備點，并建立儲備和調(diào)配體制。要求的食品保質(zhì)期為5 年，一般在第4 年更換，更換下來的物資用于防災(zāi)演習(xí)。


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中國應(yīng)急醫(yī)療物資戰(zhàn)略儲備現(xiàn)狀


在舉國抗擊新冠肺炎疫情的早期，國內(nèi)應(yīng)急醫(yī)療物資一度出現(xiàn)短缺，尤其是口罩、防護服等醫(yī)療防護物資，給防控救治工作帶來巨大挑戰(zhàn)。與發(fā)達國家相比，我國應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的物資儲備工作起步比較晚，儲備機制還未完全建立，雖然各級疾控機構(gòu)已制訂了有關(guān)應(yīng)急疫情處置總體的應(yīng)急預(yù)案，但是相關(guān)預(yù)案和制度并沒有落地和協(xié)調(diào)，且各預(yù)案和制度更傾向于專業(yè)技術(shù)，對衛(wèi)生應(yīng)急物資保障沒有明確表述。本次疫情防控中暴露出衛(wèi)生應(yīng)急物資儲備數(shù)量和種類明顯不足，其中個人安全防護用品儲備種類幾乎為空白，部分疾控機構(gòu)甚至沒有倉庫儲備衛(wèi)生應(yīng)急物資。此次新冠疫情初期暴露出在處理疫情時防護口罩及防護服缺乏有效的、完善的保障機制。如何才能建立有效的、完善的防護服儲備保障機制呢？要回答這個問題首先解答好應(yīng)急物資“誰來儲備，儲備什么，儲備多少，怎么儲備”的問題。


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如何儲備防護口罩和防護服


誰來儲備？政府在做好應(yīng)急自儲的同時，可以鼓勵更多企業(yè)參與應(yīng)急儲備工作，增加承儲企業(yè)數(shù)量和承儲物品所占比例。明確規(guī)定政府對承儲企業(yè)的產(chǎn)品擁有調(diào)撥權(quán)，但政府未對其產(chǎn)品進行調(diào)撥時，企業(yè)有更新、及時補充等義務(wù)。政府付給企業(yè)一定費用，同時負責(zé)定期檢查存儲物品的質(zhì)量、數(shù)量。除企業(yè)承儲外，社會組織儲備、家庭儲備等儲備方式也將成為未來應(yīng)急物資儲備的重要補充。在當前的突發(fā)事件應(yīng)對中，社會組織儲備、家庭儲備的應(yīng)急物資已經(jīng)在應(yīng)急管理過程中發(fā)揮了越來越重要的作用。合理利用社會力量，形成以政府力量為主，社會力量為輔的多元儲備結(jié)構(gòu)，將彌補現(xiàn)有儲備能力不足的問題。
儲備多少？在傳染性疾病的控制過程中, 應(yīng)急救援人員會參加疫情洗、消、防、控等工作，配合衛(wèi)生防疫部門完成“病員轉(zhuǎn)運、疫區(qū)消毒、疑似物品或人群洗消”等任務(wù)。防護口罩是防護某些呼吸道傳染性微生物傳播、保護身體健康的呼吸防護用品。防護服是為接觸到具有潛在感染性的現(xiàn)場環(huán)境、患者的血液、體液、分泌物、排泄物等提供阻隔防護作用。按照一個應(yīng)急救援總隊組建一只不少于200人的疫情專業(yè)機動處置隊伍。以此次新型冠狀病毒事件為參考，考慮到疫情期間全國范圍的供應(yīng)緊張，口罩及防護服的安全儲備量至少為10天，供一線應(yīng)急隊員使用。以此根據(jù)實際情況估算防護服的儲備量。
儲備什么？怎么儲備？對應(yīng)急防護服的儲備有以下5點建議：
1.防護服儲備系列要全面，根據(jù)不同等級的分區(qū)（隔離區(qū)、洗消區(qū)、警戒區(qū)），防護服要儲備高中低擋不同防護等級的服裝。同時配備全面罩或者符合國家GB19083-2010 標準的醫(yī)用防護口罩，其具備過濾空氣中直徑≤5 μm 或近距離＜1 m 的顆粒物、飛沫、血液、體液、分泌物等功能防護口罩，具有良好的面部密合性。Tyvek? 600plus可防護液體噴濺，氣溶膠及微小固體顆粒物。同時配備醫(yī)用外科口罩可阻止病原微生物、體液、顆粒物等?？茖W(xué)調(diào)整儲備的品類、規(guī)模、結(jié)構(gòu)，提升儲備效能?？紤]到一旦發(fā)生突發(fā)性事件時，應(yīng)急儲備緊急物資可以及時送到眾多的應(yīng)急救援人員手中。
2.儲備一次性使用防護服，根據(jù)防護服可使用的次數(shù)分類，防護服可分為一次性使用防護服和可重復(fù)使用防護服。建議儲存一次性使用防護服，因為可重復(fù)使用防護服購買成本高，使用后洗消成本高，而且目前對洗消后是否洗消干凈并沒有明確檢測方法。洗消不干凈，會對人體造成傷害。
3.儲備帶膠條款防護服，目前對應(yīng)急物資的要求是能適應(yīng)多樣性災(zāi)害。帶膠條款防護服防護等級更高，因此建議盡量儲備帶膠條款防護服，這樣可以應(yīng)對多種突發(fā)情況。儲備防護等級更高的防護服有以下優(yōu)勢：快速響應(yīng)，在緊急突發(fā)情況下，有時風(fēng)險是未知的，在不知道選擇什么等級防護服的時候，可以直接使用，最大程度減少了應(yīng)急救援人員的風(fēng)險；經(jīng)濟性，只需采購一種防護服就可以應(yīng)對多種突發(fā)情況，持有成本降到最低；省空間，只需存儲一種防護服，存儲空間和管理費用降低。
4.儲存5年有效期防護服，為確保所儲備的醫(yī)療物資得到及時更新，以免超出物資貯藏期限，美國對所有儲備物資每年都進行季節(jié)性的質(zhì)量檢查和庫存清點，同時還對庫存環(huán)境、安全、保養(yǎng)等項目進行檢查。針對防護服而言，保質(zhì)期越長越有利于政企之間輪換輪儲。所以建議優(yōu)先選擇5年有效期防護服。
5.完善的防護服使用培訓(xùn)機制，防護服是應(yīng)對突發(fā)事件時保護我們身體的一種服裝，它對我們的工作安全起著至關(guān)重要的作用。選擇合適尺寸的防護服并且經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，知道防護服的使用方法才能使防護服起到有效的保護作用。做到關(guān)鍵時刻拿得出、調(diào)得快、用得上。


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啟示與借鑒


新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)以來，我國的應(yīng)急管理體系和能力受到極大考驗。面對越來越復(fù)雜、不確定的非常規(guī)突發(fā)事件，從危機中學(xué)習(xí)并進行制度化建設(shè)是重要的應(yīng)對之道。吸收和學(xué)習(xí)國外優(yōu)秀的應(yīng)急儲備經(jīng)驗，加強我國醫(yī)療物資應(yīng)急儲備保障體系建設(shè)，是聚焦實戰(zhàn)保障打贏的目標需要，是有效防范化解重大安全風(fēng)險、應(yīng)對處置各類災(zāi)害事故的救援需要。