7死2傷！北海液化天然氣公司“11·2”較大著火事故調(diào)查報告 | ?儀表工程師成唯一獲刑者！
2021年3月26日，廣西應急管理廳官網(wǎng)公布《北海液化天然氣有限責任公司“ 11·2 ”較大著火事故調(diào)查報告》。北海液化天然氣公司已于2020年10月1日由國家管網(wǎng)集團接管運營，事故發(fā)生時營業(yè)執(zhí)照暫未完成變更，調(diào)查報告顯示仍為中石化北海液化天然氣公司。
2020年11月2日11時45分許，位于北海市鐵山港(臨海)工業(yè)區(qū)的中石化北海液化天然氣有限責任公司 (以下簡稱北海 LNG 公司) 在實施二期工程項目貧富液同時裝車工程施工時發(fā)生著火事故， 事故造成 7 人死亡，2 人重傷，直接經(jīng)濟損失 2029.30 萬元。
2020年11月2日，事故現(xiàn)場。
11月2日，事故現(xiàn)場。
調(diào)查報告顯示：經(jīng)調(diào)查認定，北海 LNG 公司“11·2”著火事故是一起在實施二期工程項目貧富液同時裝車工程 LNG 儲罐低壓泵出口總管動火作業(yè)施工過程中發(fā)生的 LNG 噴出著火的較大生產(chǎn)安全責任事故。事故原因分析如下：
一、直接原因
事故直接原因是，在實施二期工程項目過程中，隔離閥門開啟，低壓外輸匯管中的LNG（液化天然氣）從切割開的管口中噴出，LNG霧化氣團與空氣的混合氣體遇可能的點火能量產(chǎn)生燃燒。
二、間接原因
事故間接原因包括閥門隔離方式不當、儀表工程師未按規(guī)定執(zhí)行儀表聯(lián)鎖審批程序和操作程序、動火施工作業(yè)條件確認不充分、安全風險意識與管控不到位、“ 小業(yè)主大承包 ” 的勞動生產(chǎn)組織模式使安全生產(chǎn)管理責任落實不到位、承包商管理不到位等。
調(diào)查報告提到，2020年11月2日上午，儀表工程師賴某某未執(zhí)行儀表聯(lián)鎖工作票后續(xù)的審簽、確認簽字等一系列流程，在沒有其他儀表工程師的監(jiān)護情況下，進入工程師站，獨自進行操作。11時44分48秒，賴某某操作SIS系統(tǒng)對0301-XV-2001閥門進行強制關(guān)閉操作，隨即0301-XV-2001閥門開啟，LNG開始噴射而出。11時45分00秒閥門全開。LNG 噴射出后約10秒，TK-02 儲罐罐前平臺起火。LNG 發(fā)生噴射著火時TK-02儲罐罐前平臺有梁某等8人，罐頂有田某1人。
調(diào)查報告稱，該起事故中，中石化中原石油局天然氣技服中心 、北海LNG公司、中石化十建、河南鴻譽、四川益同 、中石化廣州工程 、青島越洋存在違法違規(guī)和違章情況。其中，中石化中原石油局天然氣技服中心違反儀表聯(lián)鎖保護系統(tǒng)管理規(guī)定，未按規(guī)定嚴格執(zhí)行儀表聯(lián)鎖審批程序，儀表工程師賴某某在聯(lián)鎖作業(yè)票還未完成審批、沒有監(jiān)護人的情況下，進行聯(lián)鎖強制作業(yè)。
報告還提到，事故信息報送存在問題。事故發(fā)生后，北海 LNG 公司在受傷人員尚未全部搜救出來、失聯(lián)人員尚未找到的情況下，分別于11月2日15時32分、17時13分向國家管網(wǎng)集團上報“事故造成重傷3人、死亡6人”的信息。在事故救援初期階段，指揮部沒能及時掌握事故現(xiàn)場人員傷亡情況15時27分的續(xù)報信息的人員傷亡數(shù)據(jù)采用的是送醫(yī)救治人員數(shù)等。信息報送工作不嚴謹、不規(guī)范，造成信息倒流。
圖為TK-02 儲罐事故后情況
三、對事故有關(guān)單位及責任人的處理建議
（一）司法機關(guān)采取強制措施的人員（1 人）
賴曉林，中石化中原石油局天然氣技服中心員工，北海 LNG 公司檢維修中心儀表操作員，涉嫌重大責任事故罪，被北海市人 民檢察院批準逮捕。
（二）有關(guān)責任人員
對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)部門及其責任人員履職方面的問題線索及相關(guān)材料，已由自治區(qū)紀委監(jiān)委事故責任追究組收集。對有關(guān)責任單位、責任人員的處理意見，由紀檢監(jiān)察機關(guān)提出。
（三）對相關(guān)企業(yè)的行政處罰建議（共 7 家）
1.中石化中原石油局天然氣技服中心。違反儀表聯(lián)鎖保護系統(tǒng)管理規(guī)定。未按規(guī)定嚴格執(zhí)行儀表聯(lián)鎖審批程序，派駐北海LNG公司的儀表工程師賴曉林在聯(lián)鎖作業(yè)票還未完成審批、沒有監(jiān)護人的情況下，進行聯(lián)鎖強制作業(yè)，對事故發(fā)生負有主要責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二款之規(guī)定，建議由北海市應急管理局給予行政處罰。
2.北海LNG公司。對高風險作業(yè)危害分析及安全風險辨識不足，在高風險作業(yè)前與施工方進行工藝流程及安全風險控制方案和措施等方面的交底不全面、不徹底；隱患排查治理不徹底，事發(fā)當日，現(xiàn)場施工組織協(xié)調(diào)混亂；對總承包商違法違規(guī)分包行為失察；對儀表操作人員安全教育、安全監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負有主要責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二款之規(guī)定，建議由北海市應急管理局給予行政處罰。
3.中石化十建。制定的施工技術(shù)方案對施工過程的風險辨識不全；沒有明確施工現(xiàn)場人員的崗位職責及工作范圍，沒有明確火災事故發(fā)生后的應急逃生路線等內(nèi)容；現(xiàn)場施工管理混亂；違法違規(guī)分包施工作業(yè)，對事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二款之規(guī)定，建議由北海市應急管理局依法給予行政處罰。
4.河南鴻譽。違法違規(guī)承包安裝工程，違章施工作業(yè)，對事 故發(fā)生負有責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零 九條第二款之規(guī)定，建議由北海市應急管理局依法給予行政處罰。
5.四川益同。未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正施工作業(yè)過程中存在的現(xiàn) 場施工組織協(xié)調(diào)混亂、工序交接時間和界面不清、施工現(xiàn)場安全風險辨識不到位等問題隱患；對總承包商違規(guī)分包行為失察，建議由北海市應急管理局依法給予行政處罰。
6.中石化廣州工程。編制的施工技術(shù)方案對施工過程的風險辨識不全；沒有明確施工現(xiàn)場人員的崗位職責及工作范圍，沒有明確火災事故發(fā)生后的應急逃生路線等內(nèi)容，建議由北海市應急管理局依法給予行政處罰。
7.青島越洋。對施工方案審查不嚴；未盡到現(xiàn)場監(jiān)理責任，建議由北海市應急管理局依法給予行政處罰。
四、事故發(fā)生經(jīng)過
2020 年 11 月 2 日上午，中石化十建安排作業(yè)人員進行 TK-02 儲罐 DN300 富液裝車分支管道甩頭施工(即對 TK-02 儲罐罐前二層平臺 LNG 外輸出管線動火施工作業(yè)，在原有 DN300 的低壓泵出口總管上切除一段長 500mm 的短節(jié)后增加一個三通管道)。
8 時左右，北海 LNG 公司計量化驗中心化驗員唐小華到達 TK-02 儲罐罐前平臺準備進行可燃氣體采樣作業(yè)。
8 時 15 分，北海 LNG 公司接收站人員和施工方人員陸續(xù)到達作業(yè)現(xiàn)場。北海 LNG 公司到達施工現(xiàn)場的人員有生產(chǎn)運行部副主任宋宗杰，接收站運行處工藝工程師梁持(當天工作安全分 析組長)，設備工程師楊俊杰、盧永飛，3 名消防隊員舒登岳、 周富強、張行壯負責監(jiān)火。施工方人員有總承包項目副經(jīng)理孫建軍，管工陳海欽、郭宗巖，焊工陳帥杰、程振宇，普工謝永、陳陽，施工監(jiān)護龐小麗，除孫建軍為中石化十建人員外，其余均為安裝分包單位河南鴻譽人員。還有四川益同安全監(jiān)理吳賢文。梁 持、楊俊杰確定可燃氣體采樣點，盧永飛協(xié)助唐小華進行采樣。
9 時 30 分左右，北海 LNG 公司接收站運行處主任袁勇軍、 北海 LNG 公司安全總監(jiān)陳學焰到達作業(yè)現(xiàn)場。孫建軍檢查完施工準備工作后離開現(xiàn)場。氣體采樣結(jié)果合格(LEL10%以下合 格)，LEL 為 9.36%，梁持在用火作業(yè)許可證上簽字。
9 時 45 分左右，袁勇軍、陳學焰依次在用火作業(yè)許可證上簽字，隨后兩人離開現(xiàn)場去參加 10 時召開的例行調(diào)度會，在臨行時交代再次進行吹掃，讓可燃氣體含量更低并匯報。
10 時，接收站調(diào)度會召開，參加人員包括陳學焰、袁勇軍、 接收站運行處副主任宋朋遠、接收站調(diào)度張書豪(當日主調(diào))等 人。
10 時許，宋宗杰因其他工作離開 TK-02 儲罐返回辦公區(qū)。11 時左右，氣體采樣合格數(shù)值為 LEL3.82%。
11 時 14 分，唐小華在現(xiàn)場填寫采樣分析結(jié)果、簽字后離開。
龐小麗稍早一些先行離開。幾分鐘后，盧永飛也離開平臺，下到地面時發(fā)現(xiàn)施工人員開始作業(yè)。作業(yè)管道第一道口切割 50%左右 后，陳海欽叫陳帥杰、程振宇、謝永、陳陽先回去吃飯，4 人便 一起離開。
11 時 20 分左右，宋宗杰返回作業(yè)平臺，發(fā)現(xiàn)作業(yè)管道靠近罐體一側(cè)已經(jīng)切割完畢。
11 時許，調(diào)度會結(jié)束，袁勇軍、宋朋遠、張書豪等人分別回到辦公室。
11 時 30 分左右，宋朋遠收到梁持對講機呼叫，詢問強制關(guān)閉閥門的儀表聯(lián)鎖工作票辦理執(zhí)行情況。宋朋遠隨后拿儀表聯(lián)鎖工作票到調(diào)度室交給張書豪辦理，便返回自己辦公室。
11 時 37 分，張書豪電話聯(lián)系接收站檢維修中心儀表工程師崔強，要求崔強拿票交給檢維修中心主任雷江開簽字。
11 時 40 分，宋朋遠電話催促崔強盡快辦理儀表聯(lián)鎖工作票，崔強當時正在吃飯，便交待旁邊的賴曉林去調(diào)度室拿票。賴曉林到達調(diào)度室，從張書豪處拿到儀表聯(lián)鎖作業(yè)票，出門后在走廊遇到宋朋遠。宋朋遠催促賴曉林趕快辦理。賴曉林未執(zhí)行儀表聯(lián)鎖 工作票后續(xù)的審簽、確認簽字等一系列流程，在沒有其他儀表工程師的監(jiān)護情況下，進入工程師站(宋朋遠也一同進入)，獨自進行操作。
大約 11 時 44 分，宋宗杰騎自行車離開現(xiàn)場。
11 時 44 分 48 秒(以下事件時間統(tǒng)一以罐區(qū) SIS 系統(tǒng)時鐘為基準)，賴曉林操作 SIS 系統(tǒng)對 0301-XV-2001 閥門進行強制關(guān)閉操作，隨即 0301-XV-2001 閥門開啟，LNG 開始噴射而出。11 時 45 分 00 秒閥門全開。
LNG 噴射出后約 10 秒，TK-02 儲罐罐前平臺起火。
11 時 51 分 59 秒，0301-XV-2001 閥門失電關(guān)閉(事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)為閥門控制回路電纜正端對地短路，機柜內(nèi)對應回路保險熔斷導致失電)。TK-02 儲罐罐前明火隨閥門關(guān)閉熄滅。
LNG 發(fā)生噴射著火時 TK-02 儲罐罐前平臺有梁持、楊俊杰、 陳海欽、郭宗巖、吳賢文、舒登岳、張行壯、周富強等 8 人，罐頂有田聞 1 人。
關(guān)注公眾號回復“北海”獲取調(diào)查報告原文
動火作業(yè)風險分析控制措施
受限空間作業(yè)風險分析控制措施
高處作業(yè)風險分析控制措施
臨時用電作業(yè)風險分析控制措施
斷路作業(yè)風險分析控制措施
動土作業(yè)風險分析控制措施
吊裝作業(yè)風險分析控制措施
盲板抽堵作業(yè)風險分析控制措施
八大特殊作業(yè)培訓｜新版課件
點擊“閱讀原文”進入下載
八大特殊作業(yè)票｜填寫規(guī)范
點擊“閱讀原文”進入下載
八大特殊作業(yè)風險告知牌｜現(xiàn)場