2021年6月15日16時(shí)48分左右，位于南京高新區(qū)（浦口園）的南京銀行科教創(chuàng)新園二期項(xiàng)目北側(cè)基坑發(fā)生局部坍塌事故，事故造成2人死亡，2人輕傷，1人輕微傷，1輛渣土車和5臺挖掘機(jī)被埋，共造成直接經(jīng)濟(jì)損失989.73萬元。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》《南京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，受浦口區(qū)人民政府委托，由區(qū)應(yīng)急管理局組織監(jiān)委、浦口公安分局、建設(shè)局、規(guī)劃資源分局、總工會等有關(guān)部門并邀請7位專家和區(qū)人民檢察院成立了“6·15”事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘察、專家技術(shù)鑒定、詢問有關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料，并依據(jù)《關(guān)于南京銀行科教創(chuàng)新園二期基坑工程局部坍塌事故專家調(diào)查分析意見》和遇難人員法醫(yī)鑒定報(bào)告等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況2021年6月15日下午16時(shí)48分左右，南京銀行科教創(chuàng)新園二期項(xiàng)目基坑北側(cè)BC段中部支護(hù)突發(fā)局部坍塌（長度約77m、高約17.4m），現(xiàn)場2名作業(yè)人員及作業(yè)挖機(jī)1臺、待裝土方車1輛、閑置挖機(jī)4臺等6臺設(shè)備被壓埋。事故發(fā)生后，區(qū)政府立即啟動生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)和區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場指揮救援工作，救援現(xiàn)場迅速成立應(yīng)急救援指揮部，組建事故調(diào)查和應(yīng)急消險(xiǎn)兩個(gè)工作專班。區(qū)建設(shè)局、應(yīng)急管理局、浦口公安分局、衛(wèi)健委、消防大隊(duì)、浦口高新區(qū)等單位主要負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場組織、參與應(yīng)急救援，區(qū)委區(qū)政府及各有關(guān)部門分別向市委市政府及市級有關(guān)部門報(bào)告，市公安局、市建委、市應(yīng)急管理局主要領(lǐng)導(dǎo)及專家組先后到事故現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急救援和消險(xiǎn)工作。場地工程地質(zhì)條件復(fù)雜，巖面傾向坑內(nèi)且傾角較大，對基坑臨空面的穩(wěn)定性產(chǎn)生不利影響?；娱_挖面積較大，北側(cè)基坑較深，時(shí)空效應(yīng)影響明顯?；又ёo(hù)體系的實(shí)際承載能力不能滿足基坑安全性要求，事故部位樁錨體系失效而導(dǎo)致的坍塌。（1）巖土勘察不夠全面、準(zhǔn)確。地質(zhì)勘察單位南京蘇杰巖土勘察設(shè)計(jì)有限公司出具的地質(zhì)勘察報(bào)告未能準(zhǔn)確反映出巖層的產(chǎn)狀、巖面的形態(tài)和坡度；未對基礎(chǔ)埋置深度和巖層的產(chǎn)狀、軟弱結(jié)構(gòu)層進(jìn)行核實(shí)；勘察報(bào)告結(jié)論與現(xiàn)場坍塌區(qū)域驗(yàn)證性勘察及實(shí)際情況不相符。（2）沒有采用動態(tài)設(shè)計(jì)法。基坑支護(hù)設(shè)計(jì)單位江蘇省建苑巖土工程勘測有限公司針對該項(xiàng)目勘察報(bào)告與設(shè)計(jì)文件不一致之處和土方開挖揭露出的復(fù)雜巖土的實(shí)際情況，未進(jìn)一步核實(shí)勘察報(bào)告數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、未進(jìn)一步核算邊坡支護(hù)的可靠性；未對設(shè)計(jì)方案進(jìn)行必要的修改、完善，未滿足動態(tài)設(shè)計(jì)要求。（3）信息法施工沒有落實(shí)。基坑開挖過程中，施工單位上海建工四建集團(tuán)有限公司未嚴(yán)格按設(shè)計(jì)文件和相關(guān)規(guī)范組織施工；未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)際地質(zhì)情況與原勘察資料的差異，并停止施工，會同勘察、設(shè)計(jì)單位采取相應(yīng)補(bǔ)救措施；當(dāng)支護(hù)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)較大變形和監(jiān)測值達(dá)到報(bào)警值等不利于邊坡穩(wěn)定情況時(shí)，未及時(shí)向勘察、設(shè)計(jì)、監(jiān)理、業(yè)主通報(bào)并及時(shí)調(diào)整施工方法、制定預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)措施；未采用信息法施工配合設(shè)計(jì)單位采用動態(tài)設(shè)計(jì)法。（4）對工程風(fēng)險(xiǎn)管控意識不強(qiáng)。施工總包單位上海建工四建集團(tuán)有限公司和專業(yè)分包單位江蘇錚悅建筑工程有限公司土方開挖和錨索施工未嚴(yán)格按設(shè)計(jì)文件和相關(guān)規(guī)范施工，針對施工單位預(yù)應(yīng)力錨索施作和下層土方開挖未按設(shè)計(jì)文件和相關(guān)技術(shù)規(guī)范施工的現(xiàn)象，監(jiān)理單位南京蘇寧工程咨詢有限公司和代建單位南京金融城建設(shè)發(fā)展股份有限公司均沒有令其停工、整改，或采取其他有效管控措施。有關(guān)各方對日常檢查發(fā)現(xiàn)的基坑北側(cè)BC段冠梁與排水溝之間出現(xiàn)裂縫、監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示預(yù)應(yīng)力錨索軸力持續(xù)報(bào)警且數(shù)據(jù)逐次加大等風(fēng)險(xiǎn)隱患未引起足夠重視，對險(xiǎn)情分析、研判不當(dāng)，沒有立即停工并采取有效應(yīng)急處置措施。（5）項(xiàng)目管理混亂，質(zhì)量控制和安全管理工作缺失。代建單位南京金融城建設(shè)發(fā)展股份有限公司在批準(zhǔn)后的設(shè)計(jì)方案與巖土勘察報(bào)告中基坑開挖深度不一致時(shí)，未向設(shè)計(jì)、勘察單位進(jìn)行核實(shí)；未按勘察報(bào)告的建議要求開展邊坡勘察?；娱_挖后，參建各方在基坑邊坡工程建設(shè)中對巖體地質(zhì)異常認(rèn)知不足，未考慮邊坡巖層存在外傾的軟弱結(jié)構(gòu)層。經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定：南京銀行科教創(chuàng)新園二期項(xiàng)目“6.15”基坑工程局部坍塌事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。三、對事故有關(guān)單位以及事故責(zé)任人的處理建議1、南京蘇杰巖土勘察設(shè)計(jì)有限公司在地質(zhì)勘察和基坑工程施工過程中未查明和未準(zhǔn)確反映出巖層的產(chǎn)狀、巖面的形態(tài)和坡度，未分析巖層產(chǎn)狀對基坑支護(hù)體系的影響；未對基礎(chǔ)埋置深度和巖層的產(chǎn)狀、軟弱結(jié)構(gòu)面進(jìn)行核實(shí)；未對設(shè)計(jì)方案變化和勘察報(bào)告建議落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤提示，對這起事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。處理建議：由區(qū)應(yīng)急管理部門對其違法違規(guī)行為依法進(jìn)行行政處罰。2、江蘇省建苑巖土工程勘測有限公司未采用動態(tài)設(shè)計(jì)法，未針對土方開挖揭露出的復(fù)雜巖土條件進(jìn)行設(shè)計(jì)調(diào)整；批準(zhǔn)后的設(shè)計(jì)方案與巖土勘察初步設(shè)計(jì)方案不一致時(shí)未告知代建單位進(jìn)一步核實(shí)或進(jìn)行補(bǔ)充勘察，基坑支護(hù)設(shè)計(jì)未滿足動態(tài)設(shè)計(jì)要求；對險(xiǎn)情分析、研判不當(dāng)，未采取有效措施，對這起事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。處理建議：由區(qū)應(yīng)急管理部門對其違法違規(guī)行為依法進(jìn)行行政處罰。3、上海建工四建集團(tuán)有限公司未落實(shí)信息法施工要求，未及時(shí)向設(shè)計(jì)、勘察、監(jiān)理及建設(shè)方反映巖體產(chǎn)狀等地質(zhì)條件對深基坑支護(hù)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的不利影響；未嚴(yán)格按設(shè)計(jì)文件、相關(guān)規(guī)范和土方開挖施工方案施工；對工程風(fēng)險(xiǎn)管控意識不強(qiáng)，對基坑北側(cè)BC段冠梁與排水溝之間出現(xiàn)裂縫、監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示預(yù)應(yīng)力錨索軸力持續(xù)報(bào)警且數(shù)據(jù)逐次加大等風(fēng)險(xiǎn)隱患分析、研判不當(dāng)，未采取有效管控措施，對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。處理建議：由區(qū)應(yīng)急管理部門對其違法違規(guī)行為依法進(jìn)行行政處罰。4、南京蘇寧工程咨詢有限公司質(zhì)量控制和安全管理工作缺失，對危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程風(fēng)險(xiǎn)管控意識不強(qiáng)，未對施工單位不按設(shè)計(jì)文件和相關(guān)規(guī)范施工、趕工期超挖等行為進(jìn)行有效管理；未組織參建各方對監(jiān)測數(shù)據(jù)持續(xù)報(bào)警、基坑北側(cè)BC段冠梁與排水溝出現(xiàn)裂縫等風(fēng)險(xiǎn)隱患進(jìn)行分析研判和妥善處置，對這起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。處理建議：由應(yīng)急管理部門對其違法違規(guī)行為依法進(jìn)行行政處罰。5、南京金融城建設(shè)發(fā)展股份有限公司質(zhì)量控制和安全管理工作缺失，對危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程風(fēng)險(xiǎn)管控意識不強(qiáng)；未向勘察單位提供工程周邊環(huán)境、地質(zhì)等資料；批準(zhǔn)后的設(shè)計(jì)方案與巖土勘察報(bào)告中基坑開挖深度不一致時(shí)，未向設(shè)計(jì)、勘察單位進(jìn)行核實(shí)；未按勘察報(bào)告的建議要求開展邊坡勘察；未對施工單位不按設(shè)計(jì)文件和相關(guān)規(guī)范施工、趕工期超挖等行為進(jìn)行有效管理，對這起事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。處理建議：由區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)部門對其違法違規(guī)行為依法進(jìn)行行政處罰。6、江蘇錚悅建筑工程有限公司未嚴(yán)格按設(shè)計(jì)文件和相關(guān)規(guī)范進(jìn)行錨索施工，施工記錄預(yù)應(yīng)力錨索為一次注漿，不符合預(yù)應(yīng)力錨索二次注漿的設(shè)計(jì)要求，對這起事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。處理建議：由區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)部門對其違法違規(guī)行為依法進(jìn)行行政處罰。7、江蘇省建筑設(shè)計(jì)研究院有限公司未對專業(yè)分包單位的安全生產(chǎn)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未督促專業(yè)分包單位采用動態(tài)設(shè)計(jì)法，針對土方開挖揭露出的復(fù)雜巖土條件進(jìn)行設(shè)計(jì)調(diào)整，對這起事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。處理建議：由區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)部門對其違法違規(guī)行為依法進(jìn)行處理。（二）對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議1、南京蘇杰巖土勘察設(shè)計(jì)有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及巖土報(bào)告審核人王某某，對復(fù)雜地質(zhì)條件認(rèn)知不足，在勘察報(bào)告中未能準(zhǔn)確反映出巖層的產(chǎn)狀、巖面的形態(tài)和坡度，針對土方開挖揭露出的巖土情況，未分析巖層產(chǎn)狀對基坑支護(hù)體系的影響；對這起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。處理建議：由區(qū)司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。2、江蘇省建苑巖土工程勘測有限公司巖土設(shè)計(jì)所所長、項(xiàng)目實(shí)際負(fù)責(zé)人張某某，對復(fù)雜地質(zhì)條件認(rèn)知不足，未采用動態(tài)設(shè)計(jì)法，針對土方開挖揭露出的巖土情況未核算邊坡支護(hù)的可靠性；對監(jiān)測數(shù)據(jù)持續(xù)報(bào)警等風(fēng)險(xiǎn)隱患險(xiǎn)情分析、研判不當(dāng)，對這起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。處理建議：由區(qū)司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。3、上海建工四建集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理董某某，未督促有關(guān)參建單位嚴(yán)格按設(shè)計(jì)文件、相關(guān)規(guī)范和土方開挖施工方案施工，對工程風(fēng)險(xiǎn)管控意識不強(qiáng)，對復(fù)雜地質(zhì)條件認(rèn)知不足，施工過程中未采取信息法施工，未及時(shí)向設(shè)計(jì)、勘察、監(jiān)理及建設(shè)方反映巖體產(chǎn)狀等地質(zhì)條件，對這起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。處理建議：由區(qū)應(yīng)急管理部門對其違法違規(guī)行為依法進(jìn)行行政處罰。4、南京蘇寧工程咨詢有限公司項(xiàng)目總監(jiān)汪某某，未認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，未對施工單位不按設(shè)計(jì)文件和相關(guān)規(guī)范施工、趕工期超挖等行為進(jìn)行有效管理；未組織參建各方對監(jiān)測數(shù)據(jù)持續(xù)報(bào)警、基坑北側(cè)BC段冠梁與排水溝出現(xiàn)裂縫等風(fēng)險(xiǎn)隱患進(jìn)行分析研判和妥善處置，對這起事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。處理建議：由區(qū)應(yīng)急管理部門對其違法違規(guī)行為依法進(jìn)行行政處罰。5、南京金融城建設(shè)發(fā)展股份有限公司項(xiàng)目經(jīng)理黃某某，未按照規(guī)定認(rèn)真履行建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人職責(zé)，未對支護(hù)設(shè)計(jì)施工方案中基底標(biāo)高與勘察報(bào)告中不一致的情況進(jìn)行核實(shí)；未對勘察報(bào)告建議進(jìn)行跟蹤督促落實(shí)；對這起事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。處理建議：由區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)部門對其違法違規(guī)行為依法進(jìn)行行政處罰。6、南京蘇杰巖土勘察設(shè)計(jì)有限公司原副總經(jīng)理朱某某，未核實(shí)基坑挖深和基底標(biāo)高，未分析巖層產(chǎn)狀對基坑支護(hù)體系的影響，對這起事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。處理建議：由企業(yè)按照內(nèi)部規(guī)章制度進(jìn)行處理，并將處理情況報(bào)區(qū)人民政府。7、上海建工四建集團(tuán)有限公司項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人唐某某，未督促有關(guān)參建單位嚴(yán)格按設(shè)計(jì)文件和相關(guān)規(guī)范施工，未采取信息法施工，未及時(shí)向設(shè)計(jì)、勘察、監(jiān)理及建設(shè)方反映巖體產(chǎn)狀等地質(zhì)條件對深基坑支護(hù)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的不利影響，對這起事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。處理建議：由企業(yè)按照內(nèi)部規(guī)章制度進(jìn)行處理，并將處理情況報(bào)區(qū)人民政府。8、上海建工四建集團(tuán)有限公司施工員章某某，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止有關(guān)參建單位未嚴(yán)格按設(shè)計(jì)文件和相關(guān)規(guī)范施工，對這起事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。處理建議：由企業(yè)按照內(nèi)部規(guī)章制度進(jìn)行處理，并將處理情況報(bào)區(qū)人民政府。（三）南京高新區(qū)（浦口園）和相關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門履職情況，由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委依紀(jì)依法另行獨(dú)立調(diào)查處置。
