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高縣得狼煤業(yè)有限公司“8·9”瓦斯窒息事故

2023年8月9日12時30許,四川宜賓高縣得狼煤業(yè)有限公司(原高縣兩河口煤礦,以下簡稱“得狼煤礦”)11343備采工作面發(fā)生一起瓦斯窒息事故,造成1人遇難,直接經(jīng)濟損失187萬元。

事故發(fā)生后,煤礦瞞報事故。接群眾舉報,高縣人民政府組織相關部門核查,于2023年8月11日查實上報。

圖片

近日,國家礦山安全監(jiān)察局四川局公布了《高縣得狼煤業(yè)有限公司“8·9”瓦斯窒息事故調(diào)查報告》。經(jīng)調(diào)查認定,該起事故為生產(chǎn)安全責任事故。



事故發(fā)生經(jīng)過


2023年8月9日7時40分

礦長楊朝友組織煤礦管理人員及早班作業(yè)人員在辦公樓二樓召開調(diào)度會,安排當班井下啟封密閉排放瓦斯的相關工作。安全副礦長楊天寶帶領機電副礦長楊朝兵等共9人負責副平硐區(qū)域的西翼回風巷口密閉、集中回風巷密閉東西各1處、+545m主石門密閉的啟封,通風科長楊朝雙負責測風。

10時44分

楊天寶、楊朝兵、王先才、張友軍、黃宇、趙文彬、黃學海到達+545m主石門啟封密閉。

約11時5分
+545m主石門密閉開啟了約3m2的洞,地面送來班中餐,救護隊員檢查氣體后出井吃飯,其余人員就地吃飯。飯后約11時40分,現(xiàn)場人員繼續(xù)啟封密閉,次后清理渣石,楊天寶跟楊朝兵說他要到1157機巷去看一下,其他人繼續(xù)清理渣石、恢復電源。
約12時15分

楊朝兵前往1157機巷,到+545m二石門時看見楊天寶正在敲+545m二石門密閉(LM24),楊天寶說打開密閉去11343抬高回風斜巷看一下支架情況,然后楊朝兵協(xié)助楊天寶將該密閉墻拆完。楊天寶隨即前往11343東回風巷區(qū)域,楊朝兵和隨后到達的楊朝明清理渣石。

約12時30分

楊朝兵前往11343回風巷區(qū)域,到11343抬高回風斜巷下出口時發(fā)現(xiàn)11343抬高回風斜巷內(nèi)有燈光,靠近后看到楊天寶仰躺在斜巷下風口往上約3m處底板上,頭朝上,呼喊無答應,施救后仍無生命體征。楊天寶的遺體于當日20時運送出井。




瞞報事故有關情況


2023年8月9日13時5分

機電副礦長楊朝兵電話向生產(chǎn)副礦長徐國忠報告“楊天寶遭悶倒了,正在實施搶救”。

13時8分

徐國忠電話向礦長楊朝友報告事故情況后,帶領余兆軍從聯(lián)絡巷趕往副井,到達副井+545m石門后,聽到參與搶救的3名縣救護隊說“不得行了”,14時15分徐國忠出井。楊朝友接到徐國忠電話后,立即和調(diào)度室主任惠義虎入井查看情況后于13時58分出井。楊朝友與徐國忠商定,暫不匯報事故,由楊朝友和楊朝明去與死者家屬商談善后事宜。

14時30分

業(yè)主助理黃吉貴向業(yè)主曾樹容電話匯報“楊天寶出事了,正在搶救”;曾樹容立即從云南昭通返回,約18時左右抵達高縣,給楊朝友打電話詢問事情原由,楊朝友說“楊天寶已經(jīng)死了,但無外傷,不清楚是病死還是悶死的”,曾予以認同且未按規(guī)定報告事故情況。

8月9日14時20分

縣救護隊員張友軍從副井給縣應急管理局煤礦股股長周寬打電話說“楊天寶經(jīng)搶救無效死亡,聽工人說可能是突發(fā)疾病死亡”。周寬接電后于14時30分鐘離礦,15時8分到局后給縣應急管理局分管領導、總工程師甘明華打電話,第一次沒有打通,15時10分再次打通電話說“有工作要匯報”,甘明華說“現(xiàn)在有急事,等會再說”。

17時54分
周寬又給甘明華打電話說“得狼煤礦楊天寶出事死亡了,職工說可能是因病死亡”,并匯報了搶救的過程,甘明華說“迅速開展核實”,但未上報和安排核實。
2023年8月9日21時42分,縣應急管理局總工程師甘明華再次接到舉報電話“得狼煤礦悶死了一個人”,幾分鐘后,甘明華到達縣應急管理局局長陳朝彬家里匯報舉報情況,陳朝彬隨即打電話詢問業(yè)主曾樹容,曾樹容回答是病死的。陳朝彬電話報告縣政府領導后,立即帶隊到楊天寶家里和煤礦去核實。
此外,事故調(diào)查報告指出:事故發(fā)生后,副礦長徐國忠安排鄧全剛在運送遇難者出井口前,斷開監(jiān)控副井口的視頻攝像頭電源,隱瞞事故遇難者出井過程。




事故原因分析


(一)事故直接原因

在無安全技術措施且未經(jīng)礦山救護隊啟封密閉排放瓦斯的情況下,安全副礦長楊天寶擅自啟封LM24密閉并進入違規(guī)布置的11343備采工作面抬高回風斜巷高濃度瓦斯區(qū)域,導致其窒息死亡。

(二)間接原因(煤礦方面)

1.弄虛作假蓄意逃避監(jiān)管。一是煤礦在未上報安全監(jiān)管部門審核批準的情況下,礦委會組織研究決定施工抬高機巷及邊切眼,違規(guī)布置11343抬高回風斜巷區(qū)域;2023年4月25日至5月3日,安排人員到該區(qū)域清理巷道、安設支架等作業(yè)。二是采用不上圖,不安設安全監(jiān)控、人員位置監(jiān)測、應急廣播等系統(tǒng),不攜帶人員位置監(jiān)測系統(tǒng)識別卡,作業(yè)人員不納入礦井定員和工資核算等多種手段,蓄意逃避安全監(jiān)管。三是事故發(fā)生后,關閉副平硐視頻監(jiān)控攝像頭電源,蓄意隱瞞直接關系生產(chǎn)安全事故的相關數(shù)據(jù)、信息。四是有關部門核查群眾舉報及事故調(diào)查過程中,礦方有關人員謊報事故發(fā)生的時間、地點。

2.違規(guī)啟封密閉和排放瓦斯。一是礦井啟封密閉排放瓦斯前,救護隊未提供現(xiàn)場偵察報告,未制定密閉啟封、瓦斯排放工作方案和安全技術措施。二是排放瓦斯時指揮混亂,礦井調(diào)度語音通話錄音反映現(xiàn)場指揮未向總指揮匯報,未經(jīng)地面總指揮統(tǒng)一指揮。啟封密閉時,未安排人員在第一合流點檢查瓦斯,未對排放區(qū)域進行瓦斯檢查確認。三是救護隊未嚴格執(zhí)行相關排放規(guī)定,未制定行動方案,在救護隊伍不足2個小隊情況下組織排放瓦斯,現(xiàn)場救護隊未成建制小隊集中統(tǒng)一行動,未使用專用防爆工具逐一啟封密閉排放瓦斯,嚴重違反《礦山救護規(guī)程》相關規(guī)定,救護人員在排放區(qū)域未經(jīng)安全確認提前離開現(xiàn)場。

3.安全和技術管理混亂。一是煤礦技術管理部門對維修11343備采工作面抬高回風斜巷的作業(yè)未履行管理職責。二是未嚴格執(zhí)行“一工程一措施”,維修11343備采工作面抬高回風斜巷、安設柔性掩護式支架未制定安全技術措施。三是礦井技術人員履職能力不足,生產(chǎn)技術科科長和機電科科長專業(yè)不對口,不能正常履職。四是11343備采工作面抬高回風斜巷在作業(yè)期間不安排專職瓦斯檢查工檢查瓦斯,也未記錄瓦斯檢查情況。五是部分入井人員攜帶其他人員的位置監(jiān)測系統(tǒng)識別卡入井,8月9日楊朝明、余兆軍分別攜帶趙廷龍、馬德剛的識別卡入井。

4.通風設施不可靠。一是11343東回風巷中安設的控制風門無閉鎖裝置,隨意開關,造成通風系統(tǒng)不穩(wěn)定、不可靠。二是+545m二石門長60m,只施工LM-24號1道密閉,另一端僅設置柵欄。

5.安全監(jiān)控設施和便攜式瓦斯檢測報警儀管理不到位。一是便攜式瓦斯檢測報警儀不能正常使用。事故發(fā)生時遇難者攜帶的便攜儀,雖有強制檢定合格報告和定期調(diào)校的記錄,但經(jīng)送有資質(zhì)單位檢測為不合格,不能實時檢測瓦斯變化;事故勘查時攜帶礦方提供的3臺便攜式瓦斯檢測報警儀,在回風流瓦斯?jié)舛葹?.2%(光學瓦檢儀實測值)區(qū)域僅顯示為0.2%;隨機抽檢3臺有2臺為不合格。二是11343備采工作面抬高回風斜巷安設支架、維修作業(yè)時,未按要求安設安全監(jiān)控系統(tǒng)和人員位置監(jiān)測系統(tǒng)。三是啟封密閉區(qū)域未恢復安全監(jiān)控設施和人員位置監(jiān)測裝置。


·  事故責任人員處理建議  ·

事故調(diào)查組建議將得狼煤礦礦長楊朝友、副礦長徐國忠、業(yè)主曾樹容、調(diào)度室主任惠義虎等4人移送司法機關調(diào)查處理。4人在礦山事故“大起底”整治時仍瞞報生產(chǎn)安全事故,情節(jié)嚴重。

建議給予得狼煤礦總工程師、通風副總工程師、通風科科長等8人行政處罰。

同時認為得狼煤礦礦井安全生產(chǎn)主體責任不落實,安全生產(chǎn)管理人員履職能力不足,安全和技術管理不到位,對此次事故負主體責任。同時還存在蓄意逃避監(jiān)管,違規(guī)布置11343備采工作面抬高回風斜巷區(qū)域,關閉副井監(jiān)控攝像設施,瞞報事故等行為。建議對得狼煤礦合計罰款人民幣300萬元,建議暫扣安全生產(chǎn)許可證、降低得狼煤礦安全生產(chǎn)標準化管理體系等級、列入嚴重失信主體名單。

遲報瞞報事故決不能容忍

法律法規(guī)對此有明確規(guī)定
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《中華人民共和國刑法》

第一百三十九條之一 在安全事故發(fā)生后,負有報告職責的人員不報或者謊報事故情況,貽誤事故搶救,情節(jié)嚴重的,處三年以下有期徒刑或者拘役;情節(jié)特別嚴重的,處三年以上七年以下有期徒刑。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》

第八十三條 生產(chǎn)經(jīng)營單位發(fā)生生產(chǎn)安全事故后,事故現(xiàn)場有關人員應當立即報告本單位負責人。

單位負責人接到事故報告后,應當迅速采取有效措施,組織搶救,防止事故擴大,減少人員傷亡和財產(chǎn)損失,并按照國家有關規(guī)定立即如實報告當?shù)刎撚邪踩a(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門,不得隱瞞不報、謊報或者遲報,不得故意破壞事故現(xiàn)場、毀滅有關證據(jù)。

第八十四條 負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門接到事故報告后,應當立即按照國家有關規(guī)定上報事故情況。負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門和有關地方人民政府對事故情況不得隱瞞不報、謊報或者遲報。

第九十九條 生產(chǎn)經(jīng)營單位有下列行為之一的,責令限期改正,處五萬元以下的罰款;逾期未改正的,處五萬元以上二十萬元以下的罰款,對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款;情節(jié)嚴重的,責令停產(chǎn)停業(yè)整頓;構(gòu)成犯罪的,依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任:

……

(四)關閉、破壞直接關系生產(chǎn)安全的監(jiān)控、報警、防護、救生設備、設施,或者篡改、隱瞞、銷毀其相關數(shù)據(jù)、信息的;

……

第一百一十一條 有關地方人民政府、負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門,對生產(chǎn)安全事故隱瞞不報、謊報或者遲報的,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分;構(gòu)成犯罪的,依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任。

《國務院關于特大安全事故行政責任追究的規(guī)定》

第十六條 特大安全事故發(fā)生后,有關縣(市、區(qū))、市(地、州)和省、自治區(qū)、直轄市人民政府及政府有關部門應當按照國家規(guī)定的程序和時限立即上報,不得隱瞞不報、謊報或者拖延報告,并應當配合、協(xié)助事故調(diào)查,不得以任何方式阻礙、干涉事故調(diào)查。

特大安全事故發(fā)生后,有關地方人民政府及政府有關部門違反前款規(guī)定的,對政府主要領導人和政府部門正職負責人給予降級的行政處分。

《煤礦安全監(jiān)察條例》

第三十二條 煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)及其煤礦安全監(jiān)察人員履行安全監(jiān)察職責,向煤礦有關人員了解情況時,有關人員應當如實反映情況,不得提供虛假情況,不得隱瞞本煤礦存在的事故隱患以及其他安全問題。

第四十五條 煤礦有關人員拒絕、阻礙煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)及其煤礦安全監(jiān)察人員現(xiàn)場檢查,或者提供虛假情況,或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問題的,由煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)給予警告,可以并處5萬元以上10萬元以下的罰款;情節(jié)嚴重的,由煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)責令停產(chǎn)整頓;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員,依法給予撤職直至開除的紀律處分。

第四十六條 煤礦發(fā)生事故,有下列情形之一的,由煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)給予警告,可以并處3萬元以上15萬元以下的罰款;情節(jié)嚴重的,由煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)責令停產(chǎn)整頓;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員,依法給予降級直至開除的紀律處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責任:

(一)不按照規(guī)定及時、如實報告煤礦事故的;
(二)偽造、故意破壞煤礦事故現(xiàn)場的;

(三)阻礙、干涉煤礦事故調(diào)查工作,拒絕接受調(diào)查取證、提供有關情況和資料的。

《礦山生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》

第十二條 事故報告應當及時、準確、完整,任何單位和個人不得瞞報、謊報或者遲報。

第十四條 礦山安全監(jiān)管監(jiān)察部門接到涉及人員死亡的礦山瞞報、謊報事故舉報信息后,應當及時提請縣級以上人民政府組織核查。核查屬實的,按照規(guī)定程序上報,并按本辦法有關規(guī)定開展事故調(diào)查。