2020年12月22日凌晨1時(shí)50分許，興化市泰州明鋒資源再生科技有限公司發(fā)生一起爆燃事故，造成3人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約773萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，根據(jù)泰州市人民政府授權(quán)，泰州市應(yīng)急管理局牽頭會(huì)同市公安局、總工會(huì)、生態(tài)環(huán)境局組成事故調(diào)查組，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委（委派興化市紀(jì)委監(jiān)委）、人民檢察院派員參加，對這起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組聘請相關(guān)專家組成專家組對事故原因進(jìn)行分析。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)單位和責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

泰州明鋒資源再生科技有限公司（以下簡稱：明鋒公司），略。

（二）事發(fā)車間概況

明鋒公司主要設(shè)有烘干車間、燒結(jié)車間、熔煉車間、危廢倉庫。其生產(chǎn)工藝流程為：酸洗污泥→烘干窯→回轉(zhuǎn)窯→熔煉電爐→再生鎳鐵合金。發(fā)生事故的熔煉車間工藝樓共5層，一樓安裝一臺規(guī)格型號為25500KVA的熔煉爐，爐殼直徑12.8米，爐膛直徑10.6米，高5米（容積400方）。主要利用電級棒加溫熔煉經(jīng)過烘干燒結(jié)后的酸洗污泥顆粒，產(chǎn)生再生鎳鐵合金和爐渣。熔煉爐東側(cè)、北側(cè)分別設(shè)有出液態(tài)合金口和出渣口；二樓為控制操作層，設(shè)有手動(dòng)放料裝置和控制室，控制室內(nèi)設(shè)休息長椅；三樓設(shè)置3臺變壓器；四樓設(shè)有13個(gè)料倉，每個(gè)料倉容量約1噸；五樓設(shè)有電極糊加料口。

（三）事故勘驗(yàn)情況

1．監(jiān)控顯示：2020年12月22日凌晨1時(shí)50分左右，明鋒公司熔煉爐爐底、爐門和電極口涌出大量濃煙，爐門串出的煙氣中有火苗，爐底周邊區(qū)域逐步出現(xiàn)液態(tài)合金和爐渣，隨后發(fā)生爆炸。

2．爐門觀察：從熔煉爐上方平臺的爐門觀察，可以看到爐內(nèi)上方四分之三部位，該部位未發(fā)現(xiàn)爆炸痕跡，僅存在高溫液態(tài)合金和爐渣從爐門噴濺現(xiàn)象。

3．爐外勘驗(yàn)：熔煉爐爐底工字槽鋼有不同程度的塑性變形，特別是西南方位工字槽鋼彎曲變形嚴(yán)重，爐底出現(xiàn)下沉，被合金鋼水侵蝕燒穿，爐內(nèi)液態(tài)合金和爐渣從爐底流出，沿南側(cè)變壓器室墻壁向兩側(cè)呈火山巖流淌狀，爐南側(cè)有下水道和窨井坑兩處積水部位，爐北側(cè)渣口上方平臺坍塌。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年12月22日凌晨1時(shí)50分左右，明鋒公司熔煉車間二樓爐臺作業(yè)人員戴某某正進(jìn)行加料操作，爐長徐某某、小班長包某某和配電工韓某某在二樓控制室內(nèi)休息。控制室熔煉爐電極B相和C相電流出現(xiàn)較大波動(dòng)，熔煉爐爐底發(fā)生穿爐漏鋼，流淌出的液態(tài)合金和爐渣遇南側(cè)下水道和窨井坑內(nèi)積水發(fā)生爆炸并引發(fā)燃燒。

（二）應(yīng)急處置情況

2時(shí)15分左右，消防部門趕到事故現(xiàn)場組織火災(zāi)撲救，5時(shí)30分左右，熔煉車間明火基本撲滅。期間3時(shí)20分左右，戴某某被救出，身體部分皮膚被燒傷，立即被送至興化市人民醫(yī)院救治；繼續(xù)搜救中，救援人員在二樓控制室內(nèi)發(fā)現(xiàn)徐某某、包某某、韓某某3人，立即送往戴南鎮(zhèn)人民醫(yī)院搶救，3人經(jīng)搶救無效死亡。

三、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）人員傷亡情況

事故造成3人死亡，1人受傷。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約773萬元人民幣。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

熔煉爐爐底耐火材料因長期受到高溫電弧輻射以及液態(tài)合金侵蝕，在極心圓區(qū)域形成薄弱地帶，存在爐襯侵蝕、爐底下沉、爐底溫度升高等異?，F(xiàn)象，最終導(dǎo)致高溫液態(tài)合金和爐渣從爐底中間部位穿爐泄漏，高溫液態(tài)合金和爐渣流入熔煉爐南側(cè)下水道和窨井坑，遇水發(fā)生爆炸，導(dǎo)致火災(zāi)蔓延。

（二）間接原因

1．隱患排查治理不到位。企業(yè)未按照《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》(安全監(jiān)管總局令第16號)認(rèn)真開展企業(yè)隱患排查治理，未將熔煉爐南側(cè)下水道和窨井坑作為隱患進(jìn)行整改。2019年12月，企業(yè)熔煉爐控制室線路著火，造成2人燒傷，事故后企業(yè)未按照“四不放過”原則進(jìn)行調(diào)查，未組織人員開展針對性隱患排查，未能查明事故原因，未采取有效措施消除隱患。

2．未按要求配備安全管理人員。企業(yè)有職工約120人，雖設(shè)立了安全科，但科長2020年7月份離職后，一直未重新配備，僅配備了2名兼職安全員，其中1名兼職安全員直至2020年12月事故發(fā)生前才通過安全管理人員考試，另一人未持證。企業(yè)安全管理水平較低，無法保障安全生產(chǎn)。

3．規(guī)章制度和操作規(guī)程不完善。企業(yè)雖制定了熔煉崗位安全操作規(guī)程，但未修訂熔煉崗位現(xiàn)場處置方案。企業(yè)停用煤氣發(fā)生爐，生產(chǎn)工藝發(fā)生改變，但崗位安全操作規(guī)程未及時(shí)更新。未制定爐齡判定標(biāo)準(zhǔn)，未按《鐵合金工藝及設(shè)備設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50735-2011）在爐底設(shè)置不少于3個(gè)溫度測量點(diǎn)，實(shí)際爐體判廢僅憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。

4．企業(yè)專項(xiàng)整治任務(wù)不落實(shí)。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人對危險(xiǎn)廢物處置專項(xiàng)整治行動(dòng)要求不知曉，僅委托中介服務(wù)機(jī)構(gòu)編制企業(yè)專項(xiàng)整治方案，未按《茅山鎮(zhèn)危險(xiǎn)廢物處置專項(xiàng)整治實(shí)施方案》（茅安委〔2020〕2號）要求開展隱患排查治理并上報(bào)自查自改報(bào)告。

（三）事故性質(zhì)

興化市泰州明鋒資源再生科技有限公司“12·22”爆燃事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及處理建議

（一）事故責(zé)任人及處理建議

1．徐某某，爐長、熔煉車間負(fù)責(zé)人，未有效組織開展隱患排查治理工作，缺少對熔煉爐爐襯日常檢查，僅依靠測溫槍對裝置底部簡單測溫，未能掌握爐體的侵蝕情況，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

2．趙某某，企業(yè)生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)企業(yè)技術(shù)和生產(chǎn)工作，作為企業(yè)生產(chǎn)安全負(fù)責(zé)人，對生產(chǎn)工藝了解不深，對熔煉爐的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，對安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治要求不清楚，未制定筑爐規(guī)程和判廢標(biāo)準(zhǔn)，未有效開展隱患排查治理工作，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

3．徐某某，法定代表人、總經(jīng)理，企業(yè)生產(chǎn)工藝改變，未組織重新修訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未有效組織開展本單位隱患排查治理工作，未將熔煉爐南側(cè)水溝作為隱患落實(shí)整改；公司安全生產(chǎn)管理不規(guī)范，對熔煉爐的危險(xiǎn)性認(rèn)識不足，未針對熔煉崗位制定專門的應(yīng)急處置措施。未履行主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，違反《安全生產(chǎn)法》第十八條規(guī)定，最終造成人員傷亡，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條的規(guī)定，建議五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人。

（二）事故責(zé)任單位及處理建議

明鋒公司未按要求配備專職安全管理人員，未有效開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治工作，未及時(shí)修訂熔煉車間安全操作規(guī)程，未制定筑爐規(guī)程和判廢標(biāo)準(zhǔn)，未針對熔煉崗位制定專門的應(yīng)急處置措施。明鋒公司對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，對其處以罰款。

（三）其他處理建議

1．原茅山鎮(zhèn)政府（現(xiàn)戴南鎮(zhèn)）屬地監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不力，安全生產(chǎn)和環(huán)境保護(hù)監(jiān)管人員配備不足，安全監(jiān)管人員配備與《市政府關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安監(jiān)機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的意見》（泰政辦發(fā)﹝2017﹞131號）規(guī)定有較大差距。安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治不深入，對危廢固廢企業(yè)的安全監(jiān)管職責(zé)混亂，未按照《茅山鎮(zhèn)深入開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案》（茅委發(fā)〔2019〕125號）開展危廢固廢企業(yè)隱患排查治理，對企業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)不清、人員不足、檢查不深入等問題未予以重視和解決，責(zé)成原茅山鎮(zhèn)（現(xiàn)戴南鎮(zhèn)）政府向興化市委市政府作出書面檢查。

2．興化市政府未按照《興化市深入開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案》（興委辦發(fā)〔2019〕162號）和《興化市危險(xiǎn)廢物處置專項(xiàng)整治實(shí)施方案》要求對危險(xiǎn)廢物開展全過程、全生命周期監(jiān)管。未有效開展危廢處置企業(yè)專項(xiàng)整治隱患排查治理，未形成生態(tài)環(huán)境和應(yīng)急管理部門聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，對危險(xiǎn)廢物綜合利用企業(yè)處置過程安全監(jiān)管存在“盲區(qū)”，責(zé)成興化市政府向泰州市委市政府作出書面檢查。

3．對在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門的3名公職人員履職方面的問題線索及相關(guān)資料，移交紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。

六、事故防范和整改措施

1．明鋒公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，建立健全安全管理機(jī)構(gòu)，配足配齊安全管理人員。要根據(jù)企業(yè)和崗位實(shí)際，重新修訂《崗位安全技術(shù)操作規(guī)程》及相關(guān)安全制度。有針對性地開展教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的安全意識、事故防范和應(yīng)急處置能力，杜絕冒險(xiǎn)作業(yè)情況發(fā)生。要不斷強(qiáng)化雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)，加強(qiáng)危廢固廢運(yùn)輸、貯存、處置全過程安全監(jiān)管。全面辨識可能導(dǎo)致事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，落實(shí)責(zé)任部門、責(zé)任人和管控措施。完善隱患排查治理制度、標(biāo)準(zhǔn)和清單，切實(shí)做到整改措施、責(zé)任、資金、時(shí)限和預(yù)案“五到位”。

2．原茅山鎮(zhèn)（現(xiàn)戴南鎮(zhèn)）政府要堅(jiān)持底線思維和紅線思維，正確處理好安全和發(fā)展的關(guān)系。要聚焦基層綜合行政執(zhí)法改革后安全監(jiān)管人員職責(zé)分工和能力提升，有序推進(jìn)跨領(lǐng)域跨部門綜合監(jiān)管。要注重加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管隊(duì)伍的業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)，通過組織監(jiān)管人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，著力解決鎮(zhèn)街監(jiān)管能力不足的問題。

3．興化市政府要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真“舉一反三”，集中推進(jìn)以涉爐企業(yè)為重點(diǎn)的專項(xiàng)治理行動(dòng)，督促企業(yè)圍繞金屬冶煉、爐襯施工、爐體監(jiān)測、高溫鋼水運(yùn)輸?shù)踹\(yùn)等作業(yè)，完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，指導(dǎo)企業(yè)按規(guī)定上報(bào)較大以上安全風(fēng)險(xiǎn)，堅(jiān)決防止火災(zāi)、泄漏、噴濺、爆炸傷人等事故發(fā)生，推動(dòng)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管誰負(fù)責(zé)”的原則，根據(jù)《國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于印發(fā)的通知》（安委〔2020〕10號）文件，修訂完善安委會(huì)成員單位工作職責(zé)，清晰界定并嚴(yán)格落實(shí)危廢固廢處置安全監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和工作銜接，建立完善應(yīng)急管理和生態(tài)環(huán)境部門監(jiān)管聯(lián)動(dòng)機(jī)制，定期開展聯(lián)合執(zhí)法和聯(lián)合共商，嚴(yán)防安全監(jiān)管“盲區(qū)”。