2021年6月3日14時16分，位于清遠市清城區(qū)石角鎮(zhèn)界牌新村的清遠市花城五金鑄造有限公司（以下簡稱“花城五金公司”）廢鋼車間起重機墜落，造成3人死亡（1人當場死亡，2人送醫(yī)搶救無效分別于6月7日、8日死亡），直接經(jīng)濟損失約700萬元。 清遠市花城五金鑄造有限公司于2004年3月4日注冊成立，2006年3月建成投產(chǎn)。 （二）事故單位生產(chǎn)經(jīng)營情況和涉事車間情況 花城五金公司煉鋼產(chǎn)能為103萬噸，主要煉鋼設(shè)備為70噸煉鋼電弧爐1座、40噸煉鋼電弧爐2座以及26臺起重機。該公司現(xiàn)有員工約120人，2020年產(chǎn)值約11.14億元，稅收約297萬元。該公司主要生產(chǎn)工藝流程為廢鋼、合金等原材料-電爐-精煉爐-連鑄-碳素鋼坯。涉事車間為2號廢鋼車間，該車間在2015年進行擴建改造時未向有關(guān)部門報建報批，未履行建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”程序。該車間共有五臺起重機，從東到西編號依次為1#至5#，廠房相關(guān)立柱與軌道梁編號見以下示意圖（該圖及立柱與軌道梁編號為事故調(diào)查組根據(jù)事故現(xiàn)場情況制作）。 涉事的2#、3#橋式起重機由取得相應資質(zhì)的河南中州智能設(shè)備集團有限公司制造，型號均為：QE（12.5+12.5）-30A6，出廠編號分別為：17070656、17070657，均已由清遠市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局辦理特種設(shè)備使用登記，兩臺起重機最近一次檢驗日期為：2020年1月11日-2020年3月2日，廣東省特種設(shè)備檢測研究院清遠檢測院檢驗結(jié)論均為：復檢合格，下次檢驗日期均為：2022年3月。 2021年6月3日14：24時許，清遠市清城區(qū)石角鎮(zhèn)派出所接報警人陳某征稱，花城五金公司卸貨區(qū)內(nèi)的一臺運行中的起重機墜落，造成3名工人（1名起重機司機、2名電工）受傷被困。經(jīng)救援，3名傷者分別于19時45分、20時33分、20時35分，由120急救車送至清遠市清城區(qū)人民醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無效先后死亡。具體情況如下： 張某，男，漢族，身份證號碼：略，戶籍地址：略，花城五金公司電工，于6月3日經(jīng)搶救無效死亡。持有低壓電工作業(yè)證。 韋某林，男，壯族，身份證號碼：略，戶籍地址：略，花城五金公司電工，于6月8日經(jīng)搶救無效死亡。持有低壓電工作業(yè)證。 鄭某，男，漢族，身份證號碼：略，戶籍地址：略，花城五金公司行車工，于6月7日經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)查，鄭某未取得起重機相關(guān)特種設(shè)備作業(yè)人員證。 二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急處置情況 經(jīng)查看監(jiān)控錄像和詢問相關(guān)人員了解，還原事故發(fā)生經(jīng)過： 6月3日，鄭某被安排作為2號廢鋼車間3#起重機的駕駛員負責吊卸作業(yè)。 11時40分左右，鄭某發(fā)現(xiàn)3#起重機吸盤升降存在故障，向起重機(天車)班長肖某斌報告，要求肖某斌派電工維修。接報后，肖某斌請示了生產(chǎn)部長楊某波。 12時40分左右，肖某斌派工給電工張某、韋某林，要求張某、韋某林檢查維修2號廢鋼車間3#起重機。 13時05分左右，佛岡縣連運運輸公司司機李某徽駕駛貨車（車牌號碼：略）運輸廢鋼原料，進入花城五金公司2號廢鋼車間。 13時07分至13時37分期間，鄭某駕駛3#起重機對粵R93185貨車上的廢鋼原料開展卸貨作業(yè)，花城五金公司驗貨員信某峰到貨車車廂進行驗貨，驗貨后返回貨車左前方休息。 14時12分至14時15分期間，花城五金公司清潔工朱某會進入貨車車廂內(nèi)清掃散落貨物，清掃后返回貨車左前方。 14時15分左右，當時張某、韋某林兩人在維修3#起重機，信某峰在貨車駕駛室前方上傳照片，鄭某駕駛2#起重機推著3#起重機移動，兩部起重機運行到接近貨車上方時，出現(xiàn)坍塌，造成兩臺起重機掉落，鄭某、張某、韋某林等三人被壓。 花城五金公司在發(fā)現(xiàn)事故后第一時間報警求援，及時啟動應急預案。經(jīng)評估，涉事企業(yè)應急救援處置合理。 清遠市委市政府、清城區(qū)委區(qū)政府堅決貫徹落實省委、省政府決策部署和市領(lǐng)導指示批示要求，及時啟動應急預案，迅速組織應急管理、公安、消防、市場監(jiān)管、住建、宣傳等部門開展應急處置，現(xiàn)場救援處置措施得當，信息發(fā)布及時，善后工作有序，在事故應急處置中無次生災害、無衍生事故、無疫情發(fā)生，未出現(xiàn)上訪等群體性事件。 清遠市清城區(qū)一是快速做好善后工作。事發(fā)后，清城區(qū)政府迅速成立事故現(xiàn)場處置、維穩(wěn)善后、醫(yī)療救助、輿論宣傳等事故處理小組。6月3日晚上21時30分，清城區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長廖劍鋒組織召開善后處置領(lǐng)導小組工作會議。事后，經(jīng)石角鎮(zhèn)政府善后專責小組積極協(xié)調(diào)，花城五金公司與死者家屬達成共識，死者遺體均已火化，死者家屬已全部離開清遠。二是啟動“一盤棋”應急響應。清城區(qū)政府“6·3”事故處置領(lǐng)導小組啟動安全生產(chǎn)事故全區(qū)“一盤棋”應急響應，組織開展全區(qū)鋼鐵生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)大排查。清城區(qū)安委辦下發(fā)《關(guān)于迅速開展起重機械設(shè)備專項檢查治理工作的通知》，要求吸取事故教訓，開展起重機械設(shè)備專項檢查治理，并督促各街鎮(zhèn)對同類企業(yè)迅速開展警示教育。三是做好現(xiàn)場保護。事故發(fā)生后，清城區(qū)應急管理局、區(qū)住建局、區(qū)市場監(jiān)管局等部門迅速到現(xiàn)場了解情況，區(qū)應急管理局配合市應急管理局開展檢查，發(fā)現(xiàn)存在隱患6項（其中重大隱患1項），立即責令企業(yè)停產(chǎn)停業(yè)整頓。石角鎮(zhèn)政府安排工作人員24小時駐守，保護事故現(xiàn)場，禁止無關(guān)人員進入，嚴防發(fā)生次生事故。 經(jīng)計算，本次事故造成直接經(jīng)濟損失約700萬元。 一是起重機大車由四個圓形金屬輪驅(qū)動大車在軌道上來回運行，大車軌道設(shè)置在廠房立柱支撐的軌道梁上方。二是起重機大車軌道安裝在軌道梁上，軌道梁橫架在廠房立柱上，使用焊接的方式固定在廠房立柱上方。三是根據(jù)現(xiàn)場勘察，廠房立柱基礎(chǔ)墩未見下沉，排除因基礎(chǔ)沉降導致的立柱傾斜和軌道梁不平的因素。四是實測廠房立柱垂直度發(fā)現(xiàn)0#柱向外（向北）偏移中心線80mm、1#柱向外（向北）偏移40mm;2#柱向外（向北）38mm；-1#柱向外（向北）偏移55mm;-2#柱向內(nèi)（向南）偏移108mm。五是從事故現(xiàn)場遺留痕跡查看，起重機大車軌道梁偏移出廠房支撐立柱約100mm，安裝人員使用鋼板焊接進行阻擋。六是起重機軌道梁偏移出廠房1#立柱，安裝過程曾經(jīng)三次調(diào)整。七是經(jīng)現(xiàn)場勘察，部分軌道梁支座未設(shè)置加強肋（0#柱上方支座無加強肋），且事發(fā)軌道梁支座已壓壞變形。八是軌道梁連接方式不規(guī)范，安裝過程精度不足，對接時螺絲孔上不到螺絲，使用簡易方式進行焊接。九是廢鋼跨廠房內(nèi)同立柱間隔尺寸的軌道梁型號不統(tǒng)一，增加軌道梁安裝連接的復雜性。 專家組通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、詢問相關(guān)人員，經(jīng)綜合分析，認定導致該起事故的技術(shù)原因為： 1.軌道梁無設(shè)計圖紙，軌道梁制作、安裝不規(guī)范。軌道梁與立柱存在偏差（抽測的軌道梁偏差達到100mm，0#立柱偏差80mm，累計偏差180mm)，導致軌道梁中心點嚴重偏離支持中心線； 2.0#柱上方軌道梁支座的加強肋缺失，導致支座穩(wěn)定不足。 3.員工違章操作，將2#橋式起重機推行3#橋式起重機運行到0#立柱時，因兩臺起重機自重造成0#立柱承載加大，軌道梁支座的坍塌，造成軌道梁滑落，引起其上（2#起重機北側(cè)墜落、3#起重機整體墜落）起重機墜落到車間地面。 一是花城五金公司員工違章作業(yè)。因電工正在維修3#起重機，已停電不能啟動，肇事起重機操作工鄭某無證上崗，嚴重違章作業(yè)，擅自操作2#起重機推行3#起重機。
二是軌道梁無設(shè)計圖紙，軌道梁制作、安裝不規(guī)范。軌道梁與立柱存在偏差（抽測的軌道梁偏差達到100mm，0#立柱偏差80mm，累計偏差180mm)，導致軌道梁中心點嚴重偏離支持中心線； 三是0#柱上方軌道梁支座的加強肋缺失，導致支座穩(wěn)定不足。 1.花城五金公司未落實企業(yè)主體責任。一是安全意識淡薄。企業(yè)為追求利益最大化盲目改擴建涉事車間，該車間改擴建工程含軌道梁等未經(jīng)過規(guī)范設(shè)計、施工及驗收合格環(huán)節(jié)即投入使用。車間負責人、天車班班長明知肇事起重機操作員鄭某無特種設(shè)備操作證，依然長期安排其操作起重機械。二是安全管理履職不到位。該公司未按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員，主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員安全管理能力薄弱，未依法履行安全生產(chǎn)工作職責，日常安全檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)處理軌道橫梁偏移、無證操作特種設(shè)備等問題。三是特種作業(yè)管理不規(guī)范?；ǔ俏褰鸸竟灿?3臺起重機依規(guī)需持證人員操作，企業(yè)共有16人持證，仍安排無證人員操作特種設(shè)備；未嚴格執(zhí)行高處作業(yè)“五個必須”工作要求，安排電工在橋式起重機上從事高處作業(yè)僅通過口頭布置，未出具作業(yè)票，未安排專人監(jiān)護。四是設(shè)備日常點檢流于形式，隱患排查浮于表面。企業(yè)沒有起重機大行車路軌及支撐橫梁的隱患排查記錄，起重機的點檢只有打鉤，沒有詳細記錄具體內(nèi)容，對軌道梁偏移的問題未記錄在點檢記錄中。 2.屬地和行業(yè)監(jiān)管不到位。一是石角鎮(zhèn)政府及鎮(zhèn)有關(guān)部門。未完全履行屬地管理責任，監(jiān)督檢查不到位，缺乏專業(yè)技術(shù)水平，在日常檢查中沒有及時發(fā)現(xiàn)管轄區(qū)域企業(yè)的安全隱患。二是清城區(qū)應急管理局。負責職責范圍內(nèi)工礦企業(yè)安全監(jiān)管工作。督促花城五金公司落實安全生產(chǎn)主體責任不到位，執(zhí)法業(yè)務(wù)水平不足，未及時發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的安全隱患，對企業(yè)履行建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”指導不力。三是清城區(qū)市場監(jiān)督管理局。負責轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理。督促花城五金公司落實特種設(shè)備安全生產(chǎn)主體責任不到位，未能發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生單位存在的不具備操作資格上崗作業(yè)等問題。 花城五金公司一是企業(yè)實際控制人主體責任不落實。企業(yè)實際控制人陳某睿掌控公司資金使用權(quán)，長期未到公司履行安全管理職責。二是企業(yè)相關(guān)從業(yè)人員安全素質(zhì)偏低。法定代表人鄭某森、分管安全副總經(jīng)理楊某凱不熟悉公司的安全生產(chǎn)情況、冶金企業(yè)的政策法規(guī)、重大危險源、安全風險、管理職責等；生產(chǎn)部部長楊某波為初中學歷，天車（起重機）班班長肖某斌小學未畢業(yè)、沒有起重機相關(guān)特種設(shè)備操作證件。三是廠房結(jié)構(gòu)不合理。涉事廢鋼車間在2015年進行擴建改造時未向有關(guān)部門報建報批，未履行建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”程序。涉事廢鋼車間廠房多個立柱變形，一行車承重梁連接處出現(xiàn)孔洞未坐實。四是企業(yè)安全教育培訓不到位。未完善安全培訓教育制度，年度安全教育培訓計劃針對性不強，未落實員工三級安全培訓，員工安全教育培訓檔案缺失。 經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，清遠市花城五金鑄造有限公司“6·3”較大坍塌事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。 鄭某，花城五金公司起重機操作工。安全意識淡薄，在未取得特種作業(yè)資格的情況下無證上崗從事橋式起重機吊卸作業(yè)，擅自違章操作2#起重機推行3#起重機，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責任。 張某，花城五金公司電工。未嚴格執(zhí)行高處作業(yè)“五個必須”工作要求，在未審批出具作業(yè)票、未安排專人監(jiān)護情況下實施高空作業(yè)，對事故的發(fā)生負有責任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責任。 韋某林，花城五金公司電工。未嚴格執(zhí)行高處作業(yè)“五個必須”工作要求，在未審批出具作業(yè)票、未安排專人監(jiān)護情況下實施高空作業(yè)，對事故的發(fā)生負有責任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責任。 陳某睿，花城五金公司實際控制人。掌控公司資金使用權(quán)，長期未到公司履行安全管理職責，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。2021年7月18日，因涉嫌重大責任事故罪被清遠市公安局清城分局實施刑事拘留。建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。 鄭某森，花城五金公司法人代表、總經(jīng)理。作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人，未依法履行安全生產(chǎn)工作職責，安全管理流于形式，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。2021年7月4日，因涉嫌重大責任事故罪被清遠市公安局清城分局實施刑事拘留。建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。 楊某凱，花城五金公司副總經(jīng)理。作為分管安全工作的副總經(jīng)理，履行安全生產(chǎn)工作職責不力，安全管理流于形式，安全隱患排查治理不到位，未及時消除企業(yè)生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。2021年7月4日，因涉嫌重大責任事故罪被清遠市公安局清城分局實施刑事拘留。建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。 楊某波，花城五金公司生產(chǎn)部部長。對生產(chǎn)部門安全管理不到位，未及時消除車間安全隱患，明知鄭某無起重設(shè)備特種操作證件卻長期安排其開展起重作業(yè)，未落實高空作業(yè)“五個必須”要求，對事故發(fā)生負有直接責任。2021年7月4日，因涉嫌重大責任事故罪被清遠市公安局清城分局實施刑事拘留。建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。 肖某斌，花城五金公司天車班班長。特種作業(yè)管理不到位，明知鄭某無起重設(shè)備特種操作證件卻長期安排其開展起重作業(yè)，未落實高空作業(yè)“五個必須”要求，對事故發(fā)生負有直接責任。2021年7月4日，因涉嫌重大責任事故罪被清遠市公安局清城分局實施刑事拘留。建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。 除以上人員外，對于其他涉及事故的人員是否構(gòu)成犯罪，建議由清城區(qū)司法機關(guān)依法獨立開展調(diào)查。 花城五金公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，對事故發(fā)生負主要責任，建議由清遠市應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定對花城五金公司及其主要負責人鄭某森進行行政處罰。 花城五金公司涉事廢鋼車間改擴建未履行建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”程序，建議由清遠市應急管理局依據(jù)《建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”監(jiān)督管理辦法》對花城五金公司進行行政處罰。 石角鎮(zhèn)政府、清城區(qū)應急管理局、清城區(qū)市場監(jiān)督管理局在日常檢查中未能發(fā)現(xiàn)花城五金公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實不到位、涉事起重機軌道梁偏移、起重機駕駛員無證上崗等問題隱患。這些部門及其工作人員對事故發(fā)生是否負有監(jiān)管責任，建議由市應急管理局提請市紀委監(jiān)委進行調(diào)查認定并處理。
