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某鋼廠煤氣中毒事故警示

事故經過:


2018年2月3日,韶鋼松山股份公司對7#高爐出口插板閥更換,2:40分檢修完畢,準備送煤氣。2:56分,能源環(huán)保部2名職工在操作盲板閥送煤氣時,發(fā)生煤氣大量泄漏,造成2名操作工和距泄漏閥門3.7米的TRT中控室樓內14人及噴煤站2人共18人中毒,其中8人死亡。



事故分析


直接原因


   2名操作工未確認高爐煤氣出口蝶閥關閉狀態(tài)且未通知區(qū)域人員撤離,違規(guī)操作盲板閥,導致煤氣從加緊機構處泄漏,且未佩戴空氣呼吸器進行作業(yè)。


信息傳遞與夜間作業(yè)

1、信息傳遞不嚴肅、不規(guī)范。能源環(huán)保部和煉鐵廠對提前送氣沒有有效銜接,高爐提前復風送氣等危險作業(yè)指令只通過微信群發(fā)通知,沒有確認是否傳遞到崗位和人員,TRT、制粉崗位對距離較近的煤氣作業(yè)完全不清楚。

2、事故中的1名操作人員連續(xù)工作19小時,疲勞作業(yè)。

3、夜間安排煤氣作業(yè),風險增高,易發(fā)生安全事故。

違章作業(yè)

1、崗位職工作業(yè)前未確認蝶閥關閉情況,沒有打開蝶閥與盲板閥之間的放散,違章作業(yè)。

2、作業(yè)時未佩戴空氣呼吸器;

安全設施設計存在缺陷

事發(fā)煤氣管道設計存在缺陷,煤氣閥組距離7號高爐TRT中控樓3.7米

事故應急救援不力

1、公司調度對事故信息報送和傳遞不及時,用時23分鐘才通知韶鋼專業(yè)救援隊,應急救援遲緩;

2、煤氣應急處置過程中,人力不足,從事故發(fā)生到全部隔離煤氣泄漏源,用時1小時12分鐘。