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杭州冰雪大世界火災(zāi)調(diào)查報(bào)告

2022年6月9日9時56分許,位于杭州市臨平區(qū)東湖街道望梅路588號杭州灣建材裝飾城18幢二層的杭州冰雪大世界發(fā)生一起火災(zāi)事故,造成4人死亡,2名消防員犧牲,19人受傷, 建筑物過火面積600平方米,直接經(jīng)濟(jì)損失3057余萬元。

事故發(fā)生后,時任應(yīng)急管理部部長黃明作出批示,要求迅速查明原因,依法嚴(yán)肅追責(zé),通報(bào)警示各地切實(shí)加強(qiáng)檢查整治, 嚴(yán)防連續(xù)發(fā)生群死群傷事故,要求應(yīng)急管理部黨委委員、消防救援局局長瓊色第一時間現(xiàn)場連線指揮救援工作,同時指派消防救援局總工程師周天帶領(lǐng)工作組趕赴杭州指導(dǎo)火災(zāi)原因調(diào)查。
省委書記袁家軍作出批示,要求迅速搜救被困人員,做好受傷人員救治,查明事故原因,舉一反三,切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。省長王浩批示要求杭州市全力以赴搜尋失聯(lián)人員,救治傷員,查清事故原因,依法依規(guī)處置;舉一反三,抓好安全生產(chǎn),維護(hù)大局和諧穩(wěn)定。時任省委常委、常務(wù)副省長陳金彪, 省委常委、杭州市委書記劉捷,副省長成岳沖、王成國等省領(lǐng) 導(dǎo)也分別就事故應(yīng)急處置、事故調(diào)查、吸取事故教訓(xùn)做好隱患排查整治等作出批示指示。省應(yīng)急管理廳和省消防救援總隊(duì)主要負(fù)責(zé)同志第一時間趕赴現(xiàn)場指揮救援,部署善后處置工作。 依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)和《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》(省政府令第310號)等有關(guān)法律法規(guī),6月9日,經(jīng)省政府同意,成立了由省應(yīng)急管理廳、省消防救援總隊(duì)牽頭,省公安廳、省建設(shè)廳、省文化和旅游廳、省市場監(jiān)督管理局、省體育局、省總工會和杭州市政府等單位有關(guān)同志參加的杭州市臨平區(qū)杭州冰雪大世界“6·9”較大火災(zāi)事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),對本次事故實(shí)施提級調(diào)查,同時邀請省檢察院派員參加,聘請消防、建設(shè)、安全等方面專家參與事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組認(rèn)真貫徹落實(shí)應(yīng)急管理部和省委省政府領(lǐng)導(dǎo)同志重要批示指示精神,堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”原則,通過現(xiàn)場勘查、視頻分析、模擬實(shí)驗(yàn)、檢驗(yàn)鑒定、資料調(diào)閱、人員問詢、專家論證等方式,查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故相關(guān)企業(yè)及相關(guān)人員的責(zé)任,查清了有關(guān)地方政府和相關(guān)部門在監(jiān)管方面存在的問題,提出了對事故相關(guān)企業(yè)、有關(guān)責(zé)任人員的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議。
事故調(diào)查組認(rèn)定,杭州市臨平區(qū)杭州冰雪大世界“6·9”火災(zāi)事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故有關(guān)情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2022年6月9日9時19分32秒,*珍珍、*小娃、*佳園來到杭州冰雪大世界二層,開展消防管道維修施工前準(zhǔn)備。9時21分5秒,*珍珍將電焊設(shè)備帶至現(xiàn)場。95612秒,*珍珍開始施工。95650秒,*珍珍在冰雕區(qū) 7-F 柱處上方對消防管道實(shí)施電焊切割作業(yè),掉落的熔渣引燃立柱北側(cè)與冰墻之間縫隙底部的保溫材料殘片和裝飾裝修材料,32秒后火勢蔓延至柱頂,沿頂棚向周邊進(jìn)一步擴(kuò)大,產(chǎn)生大量濃煙,并迅速蔓延至整個杭州冰雪大世界。
(二)應(yīng)急救援及現(xiàn)場處置情況
1、滅火救援6910時,杭州市消防救援支隊(duì)余杭大隊(duì)分指揮中心接到報(bào)警:杭州市臨平區(qū)東湖街道望梅路588號杭州灣建材裝飾城發(fā)生火災(zāi),立即調(diào)派臨平、錢江、塘棲消防救援站和東湖專職消防隊(duì)10輛消防車、61名指戰(zhàn)員到場處置。杭州市消防救援支隊(duì)指揮中心接報(bào)后迅速調(diào)集特勤一站、二站、 康橋、艮山等12個消防救援站和1個鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職隊(duì)42輛消防車、176名指戰(zhàn)員增援,并調(diào)集公安、衛(wèi)健、供電、供氣、環(huán)保等聯(lián)動單位和工程機(jī)械力量到場處置。1010分,轄區(qū)消防力量到場,發(fā)現(xiàn)濃煙滾滾、多人被困,立即架設(shè)拉梯營救,同時組織內(nèi)攻救援、堵截火勢,營救被困群眾。1054分,杭州市消防救援支隊(duì)全勤指揮部到場,立即成立現(xiàn)場指揮部,劃分戰(zhàn)斗區(qū)段,實(shí)施統(tǒng)一指揮,按照東南西北4個戰(zhàn)斗片區(qū)開展人員搜救和火災(zāi)撲救工作。鑒于著火建筑內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜,現(xiàn)場反饋還有多名群眾失聯(lián),指揮部立即組織攻堅(jiān)組,在水槍掩護(hù)下深入內(nèi)部搜救失聯(lián)群眾。毛景榮和劉澤軍兩名消防員在深入內(nèi)部搜救過程中失聯(lián)。149分,參戰(zhàn)人員搜尋到毛景榮、劉澤軍2名同志,并迅速送醫(yī)搶救。15時許,現(xiàn)場火災(zāi)被撲滅。1610分,在建筑二層搜救出1名失聯(lián)人員。1850分,搜救出最后1名失聯(lián)人員。
2、醫(yī)療救治。事故發(fā)生后,現(xiàn)場群眾和消防力量共搜救出25人并送醫(yī)治療。杭州市第一時間調(diào)集省市區(qū)優(yōu)質(zhì)資源和力量,由浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷、創(chuàng)傷、急診、耳鼻喉、普外等100余名臨床專家組成救治團(tuán)隊(duì),緊急開通綠色通道,制定醫(yī)療救治方案,全力以赴開展傷員救治工作。其中6人經(jīng)全力搶救無效死亡(2名消防員);截至810日,在醫(yī)院治療的傷員均已全部出院。
(三)善后處置情況
事故發(fā)生后,杭州市政府立即組織屬地政府及工會、公安、 衛(wèi)健等部門,第一時間成立由臨平區(qū)委書記、區(qū)長任雙組長的火災(zāi)事故善后處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組,下設(shè)醫(yī)療救治、善后處置等五個工作專班,統(tǒng)籌做好善后處置各項(xiàng)工作。對傷亡人員明確 “一人一專班”,落實(shí)“一對一”善后處置工作。截至 612日, 所有遇難人員已全部簽訂賠償協(xié)議;所有傷員醫(yī)療救治及傷亡人員親屬安撫等各項(xiàng)善后處理平穩(wěn)有序。
二、起火建筑及事故相關(guān)單位情況
(一)涉事建筑概況
起火建筑為杭州灣建材裝飾城18幢,位于杭州市臨平區(qū)東湖街道望梅路 588號,建筑主體為鋼混結(jié)構(gòu),東西長159.2米,南北寬74.6米,建筑高度21.8 米,建筑面積40608平方米。該建筑地上五層,其中一至二層為商鋪等經(jīng)營性場所,三至五層為配套宿舍,本次發(fā)生火災(zāi)的杭州冰雪大世界租用了該建筑一層、二層部分區(qū)域,建筑面積6870.2平方米,內(nèi)設(shè)北宋文化區(qū)(冰雕區(qū))、冬奧活動區(qū)(包括冰壺區(qū)、溜冰場和輪胎滑道區(qū)等)、智能互動區(qū)、冰熊貓區(qū)、開心樂園區(qū)、求婚亭區(qū)、冰川時代區(qū)、許愿愛情區(qū)、東北雪鄉(xiāng)體驗(yàn)區(qū)、飄雪區(qū)、冰爬犁區(qū)、草莓滑梯區(qū)等區(qū)域。杭州灣建材裝飾城產(chǎn)權(quán)單位為浙江中德房地產(chǎn)開發(fā)有限公司(以下簡稱中德房產(chǎn)公司)。

圖片

圖 1:杭州冰雪大世界事故現(xiàn)場方位圖
(二)事故單位基本情況
1、事故單位情況
杭州冰雪大世界,登記注冊名稱為杭州互動冰雪文化旅游發(fā)展有限公司,成立于2021312日,營業(yè)期限:2021312日至長期, 統(tǒng)一社會信用代碼:91330110MA2KEEYN8L,企業(yè)類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),注冊地址:杭州市臨平區(qū)臨平街道望梅路 588號18288室,法定代表人:*彩霞(2021831日變更前為*誼),注冊資本:1000萬人民幣,股東及高管人員情況:杭州互動旅游開發(fā)有限公司占股 55%、浙江冰峰冰雪文化發(fā)展有限公司占股30%、杭州華廷互動文旅產(chǎn)業(yè)有限公司占股15%。企業(yè)員工28人。經(jīng)營范圍:旅行社服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)旅游招徠、咨詢服務(wù); 組織文化藝術(shù)交流活動;玩具、動漫及游藝用品銷售;游藝用品及室內(nèi)游藝器材銷售;游藝及娛樂用品銷售;普通露天游樂場所游樂設(shè)備銷售;玩具銷售;體育保障組織;文化用品設(shè)備出租;商業(yè)綜合體管理服務(wù);工藝美術(shù)品及收藏品零售(象牙及其制品除外);文藝創(chuàng)作;組織體育表演活動;體育賽事策劃;體育用品及器材零售;體育競賽組織;體育健康服務(wù);從事體育培訓(xùn)的營利性民辦培訓(xùn)機(jī)構(gòu)(除面向中小學(xué)生開展的學(xué)科類、語言類文化教育培訓(xùn));健身休閑活動;互聯(lián)網(wǎng)銷售(除銷售需要許可的商品);日用品銷售;游覽景區(qū)管理;園區(qū)管理服務(wù);攝像及視頻制作服務(wù);農(nóng)村民間工藝及制品、休閑農(nóng)業(yè)和鄉(xiāng)村旅游資源的開發(fā)經(jīng)營;休閑觀光活動;娛樂性展覽; 游樂園服務(wù)。登記機(jī)關(guān):杭州市臨平區(qū)市場監(jiān)督管理局。
2、事故單位建設(shè)情況
2021322日,杭州冰雪大世界以杭州互旅科技有限公司(法定代表人*誼)名義與上海玩雪人冰雕藝術(shù)有限公司簽訂《冰雕展及冷庫出租協(xié)議》,內(nèi)容為冷庫建設(shè)、冰雕制作,工期為322日至512日,合同金額為647.68萬元。41日,上海玩雪人冰雕藝術(shù)有限公司與聊城三升源保溫材料有限公司簽訂《杭州冰雪大世界冷庫保溫工程施工合同書》,將室內(nèi)樓頂、柱子及管道的保溫工程分包給聊城三升源保溫材料有 限公司。4 8 日,杭州冰雪大世界與杭州品越科技有限公司簽訂《房屋租賃合同》,承租杭州灣建材裝飾城18幢一、二層部分區(qū)域。4月27日,哲華設(shè)計(jì)有限公司臨安分公司以哲華設(shè)計(jì)有限公司名義與杭州冰雪大世界簽訂《消防設(shè)計(jì)合同》,合同金額為5萬元。哲華設(shè)計(jì)有限公司臨安分公司將該設(shè)計(jì)業(yè)務(wù)分包給個人,設(shè)計(jì)完成后以哲華設(shè)計(jì)有限公司名義套框出圖。428日,成都碧城建筑設(shè)計(jì)有限公司出具結(jié)論為合格的《室內(nèi)裝修工程設(shè)計(jì)技術(shù)復(fù)核表》。隨后杭州冰雪大世界申請圖審, 隨附材料中《裝修合同》為杭州冰雪大世界與廣東齊創(chuàng)建設(shè)有限公司簽訂(合同金額 165 萬元,施工內(nèi)容為房屋裝修,簽訂日期為314日)。7 中旬,杭州冰雪大世界委托上海洪利消防工程有限公司杭州分公司進(jìn)行消防設(shè)施改造施工。82日,浙江新時代消防技術(shù)有限責(zé)任公司出具結(jié)論為合格的《建筑消防設(shè)施檢測報(bào)告》,隨后杭州冰雪大世界申請消防驗(yàn)收。88日,杭州冰雪大世界正式營業(yè)。
在事故單位建設(shè)期間,臨平區(qū)相關(guān)部門和屬地街道先后接 30多次信訪投訴舉報(bào),主要反映涉事單位存在審批手續(xù)不到位、消防安全隱患、噪音擾民、建筑房屋結(jié)構(gòu)影響等問題。外,杭州冰雪大世界在杭州灣建材裝飾城 18 幢內(nèi)天井頂棚下搭建封閉吊頂。
3、消防設(shè)計(jì)審查、驗(yàn)收、開業(yè)等許可情況
2021年4月30日,杭州冰雪大世界通過住建部門圖審系統(tǒng), 申請消防設(shè)計(jì)圖紙審查。57日,浙江華陽建設(shè)工程施工圖審查中心(以下簡稱華陽圖審中心)出具《浙江省建設(shè)工程施工圖設(shè)計(jì)文件消防審查合格書》,明確:該項(xiàng)目不屬于消防設(shè)計(jì)審查項(xiàng)目。622日,臨平區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局(以下簡稱臨平區(qū)住建局)接到群眾舉報(bào),反映杭州冰雪大世界存在冰雕館未通過消防驗(yàn)收,保溫材料不符合要求、場所內(nèi)存在消防安全隱患等問題。臨平區(qū)住建局現(xiàn)場核查后發(fā)現(xiàn),杭州冰雪大世界建筑工程屬于特殊建設(shè)工程,應(yīng)進(jìn)行消防設(shè)計(jì)審查、消防驗(yàn)收, 遂與圖審單位溝通,要求修改《浙江省建設(shè)工程施工圖設(shè)計(jì)文件消防審查合格書》,將此項(xiàng)目認(rèn)定為消防設(shè)計(jì)審查項(xiàng)目,并要求杭州冰雪大世界增設(shè)火災(zāi)自動報(bào)警系統(tǒng)、機(jī)械排煙系統(tǒng)、自動噴水滅火系統(tǒng)、消火栓系統(tǒng)等消防設(shè)施。720日,杭州冰雪大世界發(fā)起重大變更圖審申請。726日,華陽圖審中心審查后出具《浙江省房屋建筑工程施工圖設(shè)計(jì)文件重大變更審查合格書》。728日,臨平區(qū)住建局通過消防設(shè)計(jì)審查出具《特殊建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查意見書》(余建消審字(2021)第 0139號),結(jié)論為:合格。
82日,杭州冰雪大世界申請消防竣工驗(yàn)收。85日,臨平區(qū)住建局工作人會同杭州冰雪大世界建設(shè)單位、設(shè)計(jì)單位、裝修施工單位、消防施工單位開展現(xiàn)場驗(yàn)收檢查,未發(fā)現(xiàn)不合格項(xiàng)目,當(dāng)日出具《特殊建設(shè)工程消防驗(yàn)收意見書》(余建消驗(yàn)字(2021)第 0080 號),結(jié)論為:合格。8月5日,杭州冰雪大世界以告知承諾制方式取得《公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防安全檢查意見書》(余消安檢字〔2021〕第 0275 號)。8月23日,余杭區(qū)消防救援大隊(duì)派員現(xiàn)場核查,結(jié)論為:合格。
4、涉事消防管道檢維修情況
2022年3月,杭州灣建材裝飾城消控室負(fù)責(zé)人*醉葉發(fā)現(xiàn)18幢東區(qū)三樓的空中花園部分消防栓水壓不足,向杭州品越科技有限公司物業(yè)經(jīng)理*文充匯報(bào),*文充交代*醉葉聯(lián)系維保單位查明原因。518日,*醉葉聯(lián)系自然人*洪,查明了消防栓水壓不足的原因?yàn)楹贾荼┐笫澜鐑?nèi)部低溫導(dǎo)致消防管道內(nèi)結(jié) 凍。530日,杭州品越科技有限公司組織會商消防管道維修事宜,決定由*洪負(fù)責(zé)消防管道維修、杭州冰雪大世界支付維修費(fèi)用2.2萬元。杭州冰雪大世界安排工程部主管*云鵬配合維修工作。61日,*洪安排*珍珍、*小娃、*佳園開始進(jìn)場維修施工,直至69日發(fā)生事故,施工期間杭州冰雪大世界正常營業(yè)。(靠山屯的話:這位消控室值班的*醉葉還是很認(rèn)真的,及時發(fā)現(xiàn)了問題并向領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報(bào),后來卻因火災(zāi)發(fā)生時未能正確操作消控室設(shè)備被刑事拘留……)
(三)相關(guān)涉事單位情況
1、杭州互動旅游開發(fā)有限公司,為涉事企業(yè)股東。該公司成立于2017 1031日,營業(yè)期限:20171031日至長期,統(tǒng)一社會信用代碼:91330101MA2AXRPTXD,企業(yè)類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股的法人獨(dú)資),注冊地址: 杭州市莫干山路 1418-725012室(上城科技工業(yè)基地), 法定代表人:*誼,注冊資本:1000萬人民幣。經(jīng)營范圍:旅游項(xiàng)目開發(fā),農(nóng)業(yè)休閑觀光(涉及審批的項(xiàng)目除外),園林綠化工程施工,會務(wù)會展服務(wù),文化藝術(shù)交流活動策劃(除演出及演出中介)等。登記機(jī)關(guān):杭州市上城區(qū)市場監(jiān)督管理局。
2、浙江冰峰冰雪文化發(fā)展有限公司,為涉事企業(yè)股東、技術(shù)提供方。該公司成立于2020830日,營業(yè)期限:2020年8月30日至長期,統(tǒng)一社會信用代碼:91330110MA2J137817,企業(yè)類型:有限責(zé)任公司,注冊地址:杭州市余杭區(qū)閑林街道閑林中路1號-8807室,法定代表人:*雨良,注冊資本:1000萬人民幣。經(jīng)營范圍:休閑觀光活動;體育競賽組織;體育賽事策劃;咨詢策劃服務(wù);會議及展覽服務(wù)等。登記機(jī)關(guān):杭州市余杭區(qū)市場監(jiān)督管理局。
3、杭州華廷互動文旅產(chǎn)業(yè)有限公司,為涉事企業(yè)股東。該公司成立于 2020529日,營業(yè)期限:2020529日至長期,統(tǒng)一社會信用代碼:91330103MA2HXUAJ7L,企業(yè)類型: 有限責(zé)任公司(自然人投資或控股的法人獨(dú)資),注冊地址: 杭州市下城區(qū)環(huán)城北路13911208室,法定代表人:*誼,注冊資本1000萬人民幣。經(jīng)營范圍:組織文化藝術(shù)交流活動;其他文化藝術(shù)經(jīng)紀(jì)代理;文化娛樂經(jīng)紀(jì)人服務(wù)等。登記機(jī)關(guān):杭州市拱墅區(qū)市場監(jiān)督管理局。
4、中德房產(chǎn)公司,為涉事建筑的產(chǎn)權(quán)單位。該公司成立于2005126日,營業(yè)期限:2005126日至2025125日,統(tǒng)一社會信用代碼:91330110770808911C,企業(yè)類型:有限責(zé)任公司,注冊地址:杭州余杭區(qū)臨平街道望梅路588號, 法定代表人:*宗橋,注冊資本:9200萬人民幣。經(jīng)營范圍:房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營。物業(yè)管理;房屋租賃、房屋中介;市場經(jīng)營管理;裝飾材料、燈具、家用電器等商品銷售。登記機(jī)關(guān):杭州市臨平區(qū)市場監(jiān)督管理局。
5、杭州品越科技有限公司,為涉事建筑承包經(jīng)營管理單位。該公司成立于 201784日,營業(yè)期限:201784日至長期,統(tǒng)一社會信用代碼:91330110MA28WK8WX3,企業(yè)類型:有限責(zé)任公司,注冊地址為:杭州市余杭區(qū)臨平街道望梅5883515室,法定代表人:*說梅,注冊資本:20萬人民幣,股東及高管人員情況:*說梅持股 55%,*得士持股 45%。經(jīng)營范圍:承接室內(nèi)外裝飾工程、機(jī)電工程、樓宇智能化工程、 水暖弱電工程施工;企業(yè)形象策劃,房屋租賃等。登記機(jī)關(guān): 杭州市臨平區(qū)市場監(jiān)督管理局。
6、華陽圖審中心,為涉事企業(yè)裝修工程設(shè)計(jì)圖審單位。該公司成立于2016 年9月21日,營業(yè)期限:2020年9月1日至2024 年915 日,統(tǒng)一社會信用代碼:52330000MJ8730744U, 社會組織類型:民辦非企業(yè)單位,注冊地址:杭州市余杭區(qū)南苑街道香雪路19號,法定代表人:*建富,注冊資本:20萬人民幣。經(jīng)營范圍:房建一類、市政(道橋、給排水)二類建設(shè)工程施工圖審查。登記機(jī)關(guān):浙江省民政廳。
7、上海洪利消防工程有限公司,為涉事企業(yè)消防設(shè)施施工單位。該公司成立于2008116日,營業(yè)期限:2008116日至2038年1月15日, 統(tǒng)一 社會信用代碼  913101146711219466,企業(yè)類型:有限責(zé)任公司,注冊地址:上海市崇明區(qū)綠華鎮(zhèn)富華路796121室(上海綠華經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)),法定代表人:*楊劍,注冊資本:1000萬人民幣。經(jīng)營范圍:消防設(shè)施工程施工;施工專業(yè)作業(yè);建設(shè)工程質(zhì)量檢測;檢驗(yàn)檢測服務(wù)等。登記機(jī)關(guān):上海市崇明區(qū)市場監(jiān)督管理局。
8、哲華設(shè)計(jì)有限公司,為涉事企業(yè)裝修工程的設(shè)計(jì)單位。該公司成立于 20181221日,營業(yè)期限:201812月21日至長期,統(tǒng)一社會信用代碼:91510104MA68EEK90U,企業(yè)類型:其他有限責(zé)任公司,注冊地址:四川省成都市錦江區(qū)大 涼山路7721單元303010號,法定代表人:*炳林, 注冊資本:9999萬人民幣。經(jīng)營范圍:工程勘察設(shè)計(jì);房屋建筑工程;市政公用工程;水利水電工程;公路工程;建筑裝修裝飾工程;土石方工程;城市及道路照明工程;鋼結(jié)構(gòu)工程; 機(jī)電工程;通訊工程;建筑防水工程;特種工程施工與設(shè)計(jì); 工業(yè)與民用建筑設(shè)計(jì);城鎮(zhèn)規(guī)劃;市政工程及園林綠化工程; 建筑幕墻工程;電子與智能化工程;消防設(shè)施工程的設(shè)計(jì)、施工;工程勘察活動;工程設(shè)計(jì)活動;工程管理服務(wù);建筑工程咨詢;建筑工程總承包;銷售:建筑材料。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。登記機(jī)關(guān):錦江市場監(jiān)督管理局。
9、浙江新時代消防技術(shù)有限責(zé)任公司,為涉事企業(yè)消防設(shè)施檢測單位。該公司成立于1994115日,營業(yè)期限:1994115日至2024年15日, 統(tǒng)一社會信用代碼: 9133000014292812X6,企業(yè)類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),注冊地址:杭州市拱墅區(qū)湖墅路青莎閣 1  1 單元302 室,法定代表人:*旭京,注冊資本:1068 萬人民幣。經(jīng)營范圍:消防工程設(shè)計(jì)、施工,消防器材的維修、安裝及技術(shù)咨詢服務(wù),消防器材、防盜器材、建筑裝飾材料、五金工具的銷售,建筑消防設(shè)施檢測、維修、保養(yǎng)。登記機(jī)關(guān):杭州市拱墅區(qū)市場監(jiān)督管理局。
三、事故直接原因
(一)起火原因
202269956分,*珍珍在杭州冰雪大世界進(jìn)行消防管道維修時,違章電焊切割作業(yè),熔渣引燃了位于杭州冰雪大世界二層冰雕區(qū) 7-F 立柱北側(cè)與冰墻之間縫隙下部的掉落的管道保溫材料殘片和裝飾裝修材料。
事故調(diào)查排除遺留火種、電氣故障、物品自燃、人為放火等引發(fā)火災(zāi)的可能。

圖片

 圖2:杭州冰雪大世界事故現(xiàn)場起火部位平面圖
(二)火災(zāi)迅速蔓延原因
一是杭州冰雪大世界內(nèi)大量使用的聚氨酯保溫材料和仿真綠植達(dá)不到不燃、難燃要求,起火后煙氣蔓延速度快。二是杭州冰雪大世界及與建筑內(nèi)其他區(qū)域之間防火分隔措施和防煙措施設(shè)置不到位,內(nèi)墻墻體采用聚氨酯夾芯彩鋼板,場所內(nèi)出口門采用保溫門代替防火門,導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后迅速蔓延至整個二層。三是杭州冰雪大世界擅自關(guān)閉消防設(shè)施,吸氣式感煙報(bào)警系統(tǒng)處于關(guān)閉狀態(tài),預(yù)作用式自動噴水滅火系統(tǒng)未處于正常狀態(tài);室內(nèi)感煙報(bào)警探測器報(bào)警后,值班人員不會處置,導(dǎo)致火災(zāi)未能在初期被有效撲滅。
(三)造成人員傷亡原因
一是火災(zāi)發(fā)生后,聚氨酯、仿真綠植等材料大面積燃燒, 產(chǎn)生了大量高溫有毒煙氣,釋放出的可燃煙氣不斷聚集,發(fā)生爆燃,導(dǎo)致人員傷亡。二是因保溫需要,建筑外墻原窗口被保溫墻封閉,出入口增設(shè)保溫門,呈相對密閉空間,煙氣無法排出、室內(nèi)能見度低,增加了人員逃生難度和消防施救難度。三是因設(shè)置多種功能游玩區(qū)并用冰墻分隔,導(dǎo)致室內(nèi)通道迂回曲折增加了疏散距離。四是現(xiàn)場人員缺乏逃生自救知識和技能。
四、事故相關(guān)單位主要問題
(一)杭州冰雪大世界
1、建設(shè)審批方面。未按規(guī)定辦理建筑施工許可證,以虛假裝修合同逃避建設(shè)施工審批許可和政府門監(jiān)管;特殊建設(shè)工程未經(jīng)消防設(shè)計(jì)審查,擅自開工建設(shè)。
2、建設(shè)施工方面。保溫材料未按規(guī)定使用A級不燃材料; 火災(zāi)自動報(bào)警系統(tǒng)、機(jī)械排煙系統(tǒng)、自動噴水滅火系統(tǒng)等消防設(shè)施未按設(shè)計(jì)要求設(shè)置;安全疏散設(shè)置不符合規(guī)定要求;預(yù)作用自動噴水滅火系統(tǒng)不具備正常使用條件;違規(guī)在原建筑內(nèi)天井位置搭建吊頂,形成封閉空間,影響內(nèi)部排煙。
3、安全管理方面企業(yè)日常安全管理缺失,未建立消防安全責(zé)任制,消防安全管理制度和操作規(guī)程不完善;對維修人員進(jìn)入杭州冰雪大世界場地實(shí)施消防管道維修、動火作業(yè)不聞不問,未查驗(yàn)資質(zhì),未安排專人進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)管;擅自關(guān)閉火災(zāi)自動報(bào)警系統(tǒng);消防安全巡查、檢查不到位,營業(yè)期間違規(guī)動火作業(yè)。
(二)杭州品越科技有限公司
未明確各崗位人員的消防安全責(zé)任;未建立事故隱患排查 治理制度;未按規(guī)定與杭州冰雪大世界簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,也未在《房屋租賃合同》中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé),未對杭州冰雪大世界的安全生產(chǎn)工作實(shí)施統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理;違反規(guī)定組織無消防設(shè)施維修職業(yè)資格和電焊操作資格人員進(jìn)行消防管道維修;未落實(shí)動火審批手續(xù),未指派人員進(jìn)行現(xiàn)場看護(hù),未采取任何防范措施,任由施工人員私自操作。
(三)中德房產(chǎn)公司
違規(guī)在原建筑內(nèi)天井位置搭建頂棚;將杭州灣建材裝飾城 經(jīng)營管理發(fā)包后,對杭州品越科技有限公司經(jīng)營管理活動中的安全生產(chǎn)、消防安全監(jiān)督、檢查不到位;對杭州冰雪大世界違規(guī)在原建筑內(nèi)天井位置搭建封閉吊頂?shù)男袨槲炊酱僬摹?/span>
(四)上海洪利消防工程有限公司

未按照住建部門消防設(shè)計(jì)審查合格的設(shè)計(jì)圖紙進(jìn)行施工, 擅自改變消防設(shè)計(jì),降低施工質(zhì)量;預(yù)作用自動噴水滅火系統(tǒng)未施工完成就交付投入使用。

(五)哲華設(shè)計(jì)有限公司

安全疏散、防排煙等消防設(shè)計(jì)違反《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》GB 50016-2014(2018 年修訂版)等有關(guān)強(qiáng)制性條文要求;違法出借設(shè)計(jì)資質(zhì),允許他人隨意使用相關(guān)資質(zhì)出具設(shè)計(jì)圖紙,且未履行設(shè)計(jì)質(zhì)量管理責(zé)任;盜用他人的電子簽名在其公司出具的設(shè)計(jì)圖紙上使用。

(六)華陽圖審中心
在施工圖審查過程中把關(guān)不嚴(yán)格,第一次圖審時未按規(guī)定將杭州冰雪大世界裝修工程界定為特殊建設(shè)工程;在重大變更圖審中審查不力,未發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)圖紙中違反國家工程建筑消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制性條文的內(nèi)容,未要求對重大變更重新進(jìn)行設(shè)計(jì)復(fù)核。
(七)浙江新時代消防技術(shù)有限責(zé)任公司
未按規(guī)定安排人員實(shí)地開展消防設(shè)施檢測,出具虛假《建筑消防設(shè)施檢測報(bào)告》。
五、地方有關(guān)部門和地方黨委政府主要問題
(一)臨平區(qū)住建局
對杭州冰雪大世界違反規(guī)定未經(jīng)消防設(shè)計(jì)審查擅自施工失管。未按規(guī)定開展消防驗(yàn)收,對杭州冰雪大世界現(xiàn)場消防設(shè)施與消防設(shè)計(jì)不一致、現(xiàn)場保溫材料與檢測報(bào)告不一致、安全疏散設(shè)置不符合規(guī)定、預(yù)作用自動噴水滅火系統(tǒng)不具備正常使用條件等問題失察。對圖審單位未按規(guī)定開展建設(shè)工程施工圖審查的問題監(jiān)督指導(dǎo)不力。未按規(guī)定督促杭州冰雪大世界辦理建設(shè)施工許可證。
(二)余杭區(qū)消防救援大隊(duì)

對杭州冰雪大世界開展公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防安全核查不細(xì)致不全面,對現(xiàn)場保溫材料與檢測報(bào)告不一致、安全疏散設(shè)置不符合規(guī)定、預(yù)作用自動噴水滅火系統(tǒng)不具備正常使用條件等問題失察。未按規(guī)定將杭州冰雪大世界列入消防安全重點(diǎn)單位。在核查群眾舉報(bào)時,對杭州冰雪大世界采用不符合相應(yīng)燃燒性能等級保溫材料的情形失察。
(三)臨平區(qū)文化和廣電旅游體育局
未積極、主動履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé),指導(dǎo)、督促杭州冰雪大世界落實(shí)消防安全管理責(zé)任不到位。
(四)臨平區(qū)東湖街道辦事處
未深入貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)、消防安全等法律法規(guī),未認(rèn)真履行屬地消防安全責(zé)任和消防工作職責(zé),組織開展消防安全隱患排查治理不深入,現(xiàn)場檢查走過場,未發(fā)現(xiàn)杭州冰雪大世界存在的問題隱患。對消防工作重視程度不夠,指導(dǎo)督促轄區(qū)單位落實(shí)消防安全隱患排查工作存在死角和盲區(qū)。對杭州冰雪大世界樓上居民大量的投訴舉報(bào)事件重視不夠,對杭州灣建材裝飾城內(nèi)天井違規(guī)搭建頂棚、違規(guī)封閉吊頂、違規(guī)占用消防通道等違章建筑查處不力。
(五)臨平區(qū)人民政府
貫徹落實(shí)地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定不扎實(shí)。未認(rèn)真吸取國內(nèi)重大火災(zāi)事故教訓(xùn),對所屬住建部門未認(rèn)真履行消防設(shè)計(jì)審查、驗(yàn)收管理職責(zé),消防救援機(jī)構(gòu)未認(rèn)真開展開業(yè)前消防檢查、未將杭州冰雪大世界納入消防安全重點(diǎn)單位管理,所屬文廣旅體部門未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé),東湖街道辦事處未認(rèn)真履行屬地消防安全管理、違章拆除職責(zé)等問題失管失察。
六、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
(一)因在事故中死亡,免予追究責(zé)任人員
*珍珍,男,1998 年出生,系事發(fā)時違規(guī)電焊切割操作人員,對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
(二)司法機(jī)關(guān)已采取措施人員
1、*小娃,男,1979 年出生,系事發(fā)時違規(guī)電焊切割操作人員。2022611日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被公安機(jī)關(guān)依法刑事拘留。
2、*洪,男,1979年出生,系杭州冰雪大世界事發(fā)時無證電焊作業(yè)包工頭。2022611日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被公安機(jī)關(guān)依法刑事拘留。
3、*文充,男,1982年出生,系杭州品越科技有限公司物業(yè)經(jīng)理。2022 611日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被公安機(jī)關(guān)依法刑事拘留。
4、*醉葉,男,1962年出生,系杭州灣建材裝飾城消控室負(fù)責(zé)人。2022 611日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被公安機(jī)關(guān)依法刑事拘留。
5、*國森,男,1964年出生,系杭州冰雪大世界股東、負(fù)責(zé)人。2022 611日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被公安機(jī)關(guān)依法刑事拘留。
6、*云鵬,男,1997年出生,系杭州冰雪大世界現(xiàn)場安全主管。2022 611日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被公安機(jī)關(guān)依法刑事拘留。
7、*慧超,男,1997 年出生,系杭州冰雪大世界電工。2022618日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被公安機(jī)關(guān)依法刑事拘留。 
8.*誼,男,1982年出生,系杭州冰雪大世界股東、實(shí)際控制人。2022年6月18日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被公安機(jī)關(guān)依法刑事拘留。
(三)對有關(guān)公職人員問責(zé)處理
對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門等公職人員在履職方面存在的問題,移交浙江省紀(jì)委省監(jiān)委依規(guī)依紀(jì)依法組織開展審查調(diào)查,對有關(guān)人員的黨政紀(jì)處分,由省紀(jì)委省監(jiān)委依規(guī)依紀(jì)依法作出處理。
(四)對有關(guān)單位問責(zé)及處罰建議
1、建議責(zé)成臨平區(qū)向杭州市委、市政府作出深刻檢查,并抄報(bào)省應(yīng)急管理廳。
2、依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,建議杭州市應(yīng)急管理部門對杭州互動冰雪文化旅游發(fā)展有限公司、杭州品越科技有限公司及其主要負(fù)責(zé)人依法予以處理。
3、建議杭州市住建部門依法對上海洪利消防工程有限公司、哲華設(shè)計(jì)有限公司、華陽圖審中心,杭州市消防救援機(jī)構(gòu)依法對浙江新時代消防技術(shù)有限責(zé)任公司,杭州市應(yīng)急管理部門依法對中德房產(chǎn)公司予以處理。
七、事故防范措施建議
(一)深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記重要指示批示精神,進(jìn)一步健全消防安全監(jiān)管責(zé)任體系
各級黨委政府特別是杭州市要迅速組織黨政領(lǐng)導(dǎo)干部、部門監(jiān)管人員及企業(yè)負(fù)責(zé)人,深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)、消防安全有關(guān)重要論述 和重要指示批示精神,進(jìn)一步樹牢“人民至上、生命至上”的安全發(fā)展理念,強(qiáng)化“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)”的紅線意識, 以“抓鐵有痕、踏石留印”的作風(fēng),切實(shí)擔(dān)負(fù)起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任。各級各部門要深入貫徹落實(shí)國務(wù)院 15條、我省25條安全生產(chǎn)重要舉措要求,進(jìn)一步健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系,按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”“業(yè)務(wù)相近”原則,建立健全安全生產(chǎn)分級分類監(jiān)管機(jī)制,全面厘清各行業(yè)領(lǐng)域安全監(jiān)管責(zé)任和邊界,層層壓緊壓實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任,不斷強(qiáng)化消防安全監(jiān)管責(zé)任落實(shí)。
(二)深刻吸取杭州冰雪大世界“6·9”火災(zāi)事故教訓(xùn),嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營單位消防安全主體責(zé)任

各級各部門要緊緊抓住 企業(yè)法定代表人、董事長、總經(jīng)理、實(shí)際控制人這個關(guān)鍵,嚴(yán)格督促企業(yè)主要負(fù)責(zé)人依法落實(shí)“第一主體責(zé)任”,切實(shí)執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國消防法》賦予安全生產(chǎn)、消防安全的法定工作職責(zé);要改進(jìn)消防安全監(jiān)管方式, 全面落實(shí)以“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管為基本手段、重點(diǎn)監(jiān)管為補(bǔ)充、信用監(jiān)管為基礎(chǔ)、互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管為支撐的監(jiān)管模式。各類商貿(mào)、服務(wù)類生產(chǎn)經(jīng)營單位要以案為鑒,堅(jiān)持安全自查、隱患自除、責(zé)任自負(fù),法定代表人要切實(shí)肩負(fù)起第一責(zé)任人責(zé)任,全面推進(jìn)消防安全主體責(zé)任落實(shí),認(rèn)真履行法定消防安全義務(wù)。要對經(jīng)營場所的安全出口、樓梯、疏散通道等位置配齊應(yīng)急疏散指示和安全警示標(biāo)志,嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理制度,定期做好各類安全設(shè)備設(shè)施、消防器材、電氣系統(tǒng)的隱患排查和維護(hù)保養(yǎng),及時消除事故隱患。
(三)健全完善建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查驗(yàn)收管理制度,強(qiáng)化建設(shè)工程消防安全源頭管控

建設(shè)工程消防審查驗(yàn)收,是加強(qiáng)建設(shè)工程消防安全源頭管控、保證建筑安全的重要環(huán)節(jié)。加強(qiáng)建設(shè)、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位監(jiān)督管理,項(xiàng)目負(fù)責(zé)人在工程設(shè)計(jì)使用年限內(nèi),承擔(dān)相應(yīng)的質(zhì)量終身責(zé)任。認(rèn)真落實(shí)政府購買施工圖審查服務(wù)制度,加強(qiáng)審查機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理,規(guī)范審查行為,提高審查質(zhì)量。要完善建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查驗(yàn)收管理制度,提高審查、驗(yàn)收人員業(yè)務(wù)能力。要完善建設(shè)工程施工許可管理辦法,防止惡意規(guī)避施工許可辦理。住建部門、消防部門要健全部門信息共享和協(xié)同配合工作機(jī)制,狠抓建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查驗(yàn)收和公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防安全核查工作,不斷提升消防監(jiān)管合力,切實(shí)把好建設(shè)工程消防安全源頭管控關(guān)。
(四)緊盯重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域和重點(diǎn)場所,開展全省消防安全大排查大整治行動

一是立即開展室內(nèi)冰雪活動場所消防安全大排查大整治行動,摸清底數(shù),掌握產(chǎn)業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn),建檔立案開展專項(xiàng)整治。二是深入開展消防安全“遏較大”整治行動,針 對高層建筑、地下空間、大型商業(yè)綜合體、?;髽I(yè),落實(shí)“一地一案”“一企一策”,確保發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和事故時,能夠科學(xué)施救。進(jìn)一步規(guī)范民宿、農(nóng)家樂日常消防安全管理。三是深入開展自建房消防安全整治行動,重點(diǎn)排查整治用于生產(chǎn)經(jīng)營租住的村居民自建房,排查整治為勞動密集型企業(yè)、物流公司、配送平臺配套的員工集體宿舍以及客運(yùn)樞紐等重點(diǎn)單位。四是立即開展控亡人消防安全整治行動,重點(diǎn)整治用火不慎、違規(guī)用電、違章操作等違法違規(guī)行為。全面開展小型變壓器、配電柜等室外輸電配電設(shè)備隱患的排查,加強(qiáng)電器產(chǎn)品及其線路使用管理檢查,推進(jìn)電氣線路改造提升。嚴(yán)厲打擊無消防設(shè)施維修職業(yè)資格人員進(jìn)行消防管道維修和違規(guī)動火作業(yè)行為。五是扎實(shí)開展工礦領(lǐng)域消防安全整治行動,對重點(diǎn)工業(yè)園區(qū)、重點(diǎn)行業(yè)、重點(diǎn)工業(yè)企業(yè)、廠房倉庫進(jìn)行集中整治,指導(dǎo)園區(qū)和企業(yè)加大消防安全設(shè)施的投入,重點(diǎn)打擊企業(yè)違章搭建,違法改變廠房使用性質(zhì)等行為,筑牢高質(zhì)量發(fā)展經(jīng)營本質(zhì)安全屏障。
(五)廣泛開展消防安全宣傳教育,不斷增強(qiáng)全民防范意識和自救互救能力

要突出抓好消防安全、安全生產(chǎn)宣傳教育工作,并將其納入各級各部門安全生產(chǎn)和消防工作目標(biāo)責(zé)任考核體系,扎實(shí)開展消防安全、安全生產(chǎn)“進(jìn)企業(yè)、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)社 區(qū)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)家庭”活動,全面提升社會參與能力、全民安全 素質(zhì)和社會整體安全水平。要組織開展事故現(xiàn)場警示教育,以案說法、現(xiàn)身說法,用身邊事教育身邊人,進(jìn)一步強(qiáng)化屬地黨委政府及部門和有關(guān)企業(yè)法律意識、責(zé)任意識和安全意識。要發(fā)動群眾參與基層消防的巡防、打更、宣傳等活動,引導(dǎo)群眾使用浙里辦“隱患隨手拍”應(yīng)用,推動全社會參與清剿火患的行 動。要督促各人員密集場所切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),以消防控制室操作人員、電焊電氣作業(yè)人員以及企事業(yè)單位一線員工為重點(diǎn),經(jīng)常性開展應(yīng)急救援演練,強(qiáng)化從業(yè)人員安全意識、 崗位技能和自救互救能力。要充分利用各類媒體,大力宣傳普及消防安全知識和自救逃生常識,全面提高社會公眾安全素質(zhì)。