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寧波余姚市吉宏表面處理有限公司“4·17”較大中毒生產安全事故調查報告

2022年4月17日7時48分許,位于余姚市臨山鎮(zhèn)滄海路1號的余姚市吉宏表面處理有限公司1#廠房2樓東側車間發(fā)生中毒事故,當天造成3人死亡、3人受傷(其中1人在事故報告期后,經全力搶救醫(yī)治無效死亡),直接經濟損失約628萬元。

根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規(guī)定,經寧波市政府批準同意,成立由市應急管理局牽頭,市經信局、市公安局、市生態(tài)環(huán)境局、市總工會和余姚市政府派員組成的事故調查組,邀請市檢察院派員參加,同時聘請有關專家參與事故調查。寧波市紀委監(jiān)委成立事故追責問責審查調查組,對有關地方黨委政府、相關部門和公職人員履職情況開展審查調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,通過問詢、查閱資料、檢驗檢測、專家論證,查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,查明了有關地方黨委政府和相關部門在監(jiān)管方面存在的問題,總結分析了事故主要教訓,并針對事故暴露出的突出問題,提出了事故防范措施與建議。
事故調查組認定,余姚市吉宏表面處理有限公司“4·17”事故是一起較大生產安全責任事故。
一、事故有關情況
(一)事故發(fā)生經過和應急處置情況
1.事故發(fā)生經過。4月17日早上,余姚市吉宏表面處理有限公司事故發(fā)生車間的員工陸續(xù)到達車間上班。在廢氣處理區(qū),吳祖躍、張群生、楊飛、談林蘋、吳永波、段純彪等6人開始維修廢氣吸收處理系統(tǒng)的循環(huán)液輸送泵故障電動機,維修過程中除吳祖躍外,其余人員相繼離開并返回各自工作崗位;負責投料的員工談洪高將硫化鈉搬至廢氣處理區(qū)的第一級和第二級酸霧噴淋吸收塔之間,準備投料。
7時48分許,在未確定酸霧噴淋吸收塔外部循環(huán)吸收液加藥槽內溶液酸堿度的情況下,談洪高將大半袋硫化鈉(約15公斤)直接倒入第一級酸霧噴淋吸收塔外部的循環(huán)吸收液加藥槽,槽內瞬間沸騰,冒出大量灰色泡狀液體,談洪高當即暈倒。在廢氣處理區(qū)的維修人員吳祖躍和在泡酸區(qū)的泡酸工覃樂忠、張群生見狀后立即呼救,并與隨之趕到的楊飛、談林蘋、吳永波、段純彪、阿加阿呷子、施艷芹等6人開展施救。由于施救過程中未采取任何防護措施,導致吳祖躍、楊飛、談林蘋、阿加阿呷子、施艷芹等5人先后暈倒。
2.應急處置情況。事故發(fā)生后,寧波市政府、市應急管理局和余姚市政府相關領導第一時間趕赴現(xiàn)場指揮,組織公安、消防救援、生態(tài)環(huán)境、110指揮中心、120急救中心開展救援處置,事故發(fā)生單位和相關人員也積極參與和配合救援工作。事發(fā)當日上午8時22分開始,被困員工相繼被救出并送往余姚市第四人民醫(yī)院和余姚市人民醫(yī)院救治,其中3人因搶救無效死亡。
余姚市委、市政府第一時間成立“4·17”事故應急處置領導小組,及時做好善后處置工作,加強與遇難者家屬溝通交流,妥善解決后續(xù)問題。目前,事故發(fā)生單位已與遇難者家屬就賠償金額達成一致并簽訂賠償協(xié)議書和諒解書。
(二)事故發(fā)生單位及事故發(fā)生車間
1.事故發(fā)生單位。余姚市吉宏表面處理有限公司(以下簡稱吉宏表面處理公司),成立于2011年8月16日,企業(yè)類型為有限責任公司(自然人投資或控股),地址位于余姚市臨山鎮(zhèn)臨浦村工業(yè)功能北區(qū),法定代表人沈利明,注冊資本30萬元,統(tǒng)一社會信用代碼為913302815805150500,經營范圍為鋁件表面處理,塑料制品的制造、加工。
個人合伙經營方。吉宏表面處理公司1#廠房2樓東側車間承租人,先由自然人陳常明承租并獨立開展生產經營活動,之后自然人肖興美、王小苗和竺來春等3人相繼入股開始合伙經營。事故發(fā)生時由4人合伙經營,其中王小苗負責車間全面工作,持股25.5%;陳常明負責外勤和車間日常生產工作,持股25%;肖興美負責會計工作和協(xié)助管理車間日常生產,持股25%;竺來春負責財務管理和原材料采購工作,持股24.5%。4人僅簽訂《四人合伙開辦氧化廠協(xié)議》,未自行申請辦理并取得與生產經營相關證照和資質,車間內設備設施所有權歸4人共有,所有員工自行招錄和管理。
2.事故發(fā)生車間。自然人陳常明向事故發(fā)生單位吉宏表面處理公司租得位于1#廠房2樓東側的車間,系自然人陳常明用于獨立開展生產經營活動的場所,內設有鋁氧化生產線1條,鋁氧化生產線配套設有相應的廢氣吸收處理系統(tǒng)。
該廢氣吸收處理系統(tǒng)為五級酸霧噴淋吸收塔,第一、二、三級塔布置在1#廠房2樓東側車間內的廢氣處理間,第四、五級塔布置在3樓樓頂。每一級酸霧噴淋吸收塔外部均配有循環(huán)吸收液加藥槽,用于添加輔料。事故發(fā)生位置位于廢氣處理間內的第一級酸霧噴淋吸收塔循環(huán)吸收液加藥槽旁邊。
3.事故發(fā)生單位和事故發(fā)生車間的關系。2019年9月15日,吉宏表面處理公司與陳常明簽訂《車間承包協(xié)議》(協(xié)議一年一簽),將車間使用權出租給陳常明,租賃協(xié)議中約定生產、安全管理、員工招錄、工資發(fā)放等日常生產經營活動均由承租方自行負責,實行獨立經營核算,從事鋁氧化的生產經營,每年上交車間租賃費、水電費、蒸汽費、管理費等費用。陳常明自購生產設備設施,對外以吉宏表面處理公司名義(借用吉宏表面處理公司所有證照,包括營業(yè)執(zhí)照、排污許可證等)從事生產經營活動和各種業(yè)務往來。
(三)事故發(fā)生單位環(huán)保審批情況
2001年8月7日,沈利明在自有廠房內(余姚市臨山鎮(zhèn)滄海路1號)注冊成立余姚市吉宏電鍍有限公司;2011年8月16日,沈利明又在該廠房內新注冊成立余姚市吉宏表面處理有限公司。兩家公司同一法定代表人,土地及廠房所有權人為余姚市吉宏電鍍有限公司。
2011年10月,吉宏表面處理公司委托寧波市環(huán)境保護科學研究設計院編制《余姚市吉宏表面處理有限公司年產1億件鋁件表面處理生產項目建設項目環(huán)境影響報告表》(項目編號:HPB20111038)。同年12月21日,取得余姚市環(huán)境保護局批復(余環(huán)建〔2011〕473號),同意建設10條鋁氧化生產線(包含20臺直立逆流酸霧塔)。
2014年10月,吉宏表面處理公司以承租戶自行建設的生產線和自行購買的生產設備設施投入試生產(試運行)。同年12月,再次委托寧波市環(huán)境保護科學研究設計院編制《余姚市吉宏表面處理有限公司年產1億件鋁件表面處理生產項目建設項目環(huán)境影響補充說明》(項目編號:HPB20141110)。
2015年6月25日,由余姚市環(huán)境保護監(jiān)測站對吉宏表面處理公司的“年產1億件鋁件表面處理生產項目‘三同時’竣工驗收”項目進行建設項目環(huán)境保護設施竣工驗收監(jiān)測。監(jiān)測通過后,于7月16日出具《建設項目環(huán)境保護設施竣工驗收監(jiān)測報告表》(余環(huán)測字〔2015〕第069號)。
2015年11月4日,吉宏表面處理公司的“年產1億件鋁件表面處理生產項目”通過余姚市環(huán)境保護局的建設項目竣工環(huán)境保護驗收申請(環(huán)驗〔2015〕150號),最終項目建設有鋁氧化生產線7條,廢氣處理設施7套、廢水處理設施1套。
2019年11月13日,吉宏表面處理公司再次以承租戶自行建設的生產線和自行購買的生產設備設施通過生態(tài)環(huán)境部門審批,領取《排污許可證》(發(fā)證單位:寧波市生態(tài)環(huán)境局余姚分局;證書編號:913302815805150500001P;行業(yè)類別:金屬表面處理及熱加工;有效期限:自2019年11月13日起至2022年11月12日止)。
(四)事故發(fā)生單位安全現(xiàn)狀評價情況
2019年11月,受吉宏表面處理公司委托,山東海普安全環(huán)保技術股份有限公司對其危險化學品使用項目(鋁氧化)進行安全現(xiàn)狀評價。2019年12月19日,出具《余姚市吉宏表面處理有限公司危險化學品使用項目(鋁氧化)安全現(xiàn)狀評價報告(備案稿)》(檔案編號:海普〔2019〕寧安-034,以下簡稱安評報告)。
(五)事故發(fā)生車間生產工藝
鋁件先后進行脫脂去油、清洗、化學拋光、清洗、陽極氧化、清洗、著色、清洗、封閉、清洗、烘干成品包裝等工序,制成帶有顏色的鋁制品。其中化學拋光工序是將鋁件放入化拋槽中,采用三酸化拋(硝酸:硫酸:磷酸=1:2:7);陽極氧化工序是將鋁件在10-20%的硫酸電解液中通電進行陽極氧化處理?;瘜W拋光和陽極氧化工序中會產生酸性廢氣(包含硫酸霧、氮氧化物〔硝酸霧〕、磷酸霧)。
(六)事故發(fā)生車間廢氣吸收處理系統(tǒng)
廢氣吸收處理系統(tǒng)于2014年與鋁氧化生產線同步建設、安裝。環(huán)評要求從源頭上減少酸性廢氣產生,對酸性廢氣采用酸霧噴淋塔處理工藝進行治理。治理流程:在產生酸性廢氣的槽體側邊加裝吹吸風裝置、頂上安裝吸風罩,將逸出的酸性廢氣送入酸霧噴淋吸收塔,采用堿噴淋處理工藝處理,再通過高于15米的排氣筒排放。在排污許可證和環(huán)評報告中明確“酸堿廢氣凈化設施”對應的污染防治設施工藝為“噴淋塔中和工藝”,用于鋁件化學氧化生產線的主要原輔料:封閉劑、磷酸、硫酸、氫氧化鈉、脫脂劑、硝酸、著色劑。 
建設項目環(huán)境保護設施竣工驗收時廢氣處理工藝:氧化槽產生的酸性廢氣(硫酸霧)被引風機引入第一級酸霧噴淋吸收塔,經一級酸霧噴淋吸收塔處理,直接排放;化拋槽產生的酸性廢氣(包含硫酸霧、氮氧化物〔硝酸霧〕、磷酸霧)被引風機引入第二級酸霧噴淋吸收塔,酸性廢氣經過相連的第二、三、四、五級酸霧噴淋吸收塔處理,通過三樓樓頂排放桶排放?!皣娏芩泻凸に嚒敝惺褂迷o料為氫氧化鈉。
發(fā)生事故時廢氣處理工藝:化拋槽和氧化槽產生的酸性廢氣(包含硫酸霧、氮氧化物〔硝酸霧〕、磷酸霧)同時被引風機引入第一級酸霧噴淋吸收塔,酸性廢氣經過改造后相互連通的五級酸霧噴淋吸收塔處理,通過三樓樓頂排放桶排放。“噴淋塔中和工藝”中使用原輔料為氫氧化鈉和硫化鈉,其中硫化鈉如遇未被中和的酸性溶液會產生硫化氫。
(七)事故現(xiàn)場勘察情況
吉宏表面處理公司1#廠房2樓用隔墻分隔成東西2個車間,“4·17”較大中毒事故發(fā)生在用于鋁氧化表面處理的1#廠房2樓東側車間。
事故發(fā)生車間通過東南角的樓梯間進出,入口左側為貨梯間。事故發(fā)生車間被分隔成廢氣吸收處理系統(tǒng)、鋁氧化表面處理流水線和待處理鋁件臨時存放與上、下掛架操作等3個區(qū)域,其中沿北、西和南墻的部分區(qū)域用鋁塑板分隔布置了廢氣吸收處理系統(tǒng)與鋁氧化表面處理流水線區(qū)域,兩者之間用有機玻璃板分隔,靠北墻側留有一道用于敷設水、電、廢氣總管等管線的缺口。鋁氧化表面處理流水線和廢氣吸收處理系統(tǒng)的設備設施安裝區(qū)域樓面被整體墊高500毫米,其余區(qū)域鋪設了花崗巖地磚。
廢氣吸收處理系統(tǒng)區(qū)域(7700×6800毫米)沿事故發(fā)生車間北墻東側布置。鋁氧化生產流水線從北墻西側和西墻北側呈倒“L”型布置,鋁件氧化后的著色和封閉區(qū)域沿墻布置在事故發(fā)生車間的西南角。
廢氣吸收處理系統(tǒng)區(qū)域的南側隔板上設有1600×2000毫米的出入口。沿北墻7700×4100毫米的區(qū)域樓面被整體墊高500毫米,布置了廢氣吸收處理系統(tǒng)的第一、第二和第三級酸霧噴淋吸收塔(以下簡稱吸收塔)和配套循環(huán)吸收液加藥槽(以下簡稱加藥槽)等設備設施,地面全部鋪設了塑料格子板,未墊高區(qū)域地面鋪設了花崗巖地磚。
沿北墻從西到東依次一字串聯(lián)排列布置了第一、第二和第三級吸收塔(Φ1200×4100毫米)。三臺吸收塔的加藥槽(1050×300×600毫米,其中第一級加藥槽的加料口為300×150毫米)整體焊接在吸收塔下部北側,加藥槽與北墻之間通道寬400毫米,該通道沿塑料格子板地面敷設了加藥槽的補水總管、排污總管、循環(huán)吸收液的液下泵電源線。第一與第二級吸收塔間距200毫米。第二與第三級吸收塔間距800毫米,為加藥槽操作的進出通道。第三級吸收塔與東墻相距1000毫米。
廢氣吸收處理系統(tǒng)在役的1#引風機布置在第一、第二級吸收塔南側,1#引風機與第一級吸收塔之間有1臺閑置的引風機。
車間三樓頂由東南角樓梯間通過鋼梯進出,沿樓頂東側自北向南依次一字排列布置了2#引風機、第四和第五級吸收塔,廢氣排放桶位于第五級吸收塔的東南側、樓頂南側靠近中部區(qū)域,第五級吸收塔頂與排放桶之間用Φ600毫米塑料管連接。
吸收塔為三段填料塔,噴淋吸收液通過塔下部開設的孔洞回流到加藥槽內循環(huán)使用。各個加藥槽均在側面上部設有補充水管道和閥門,底部有閥門與排污管道相連。各個加藥槽內原均設有液位控制浮球,現(xiàn)只有第一級吸收塔的加藥槽液位控制浮球在位,其余均已損壞拆除。
廢氣吸收處理系統(tǒng)的各級吸收塔、連接管道、排放筒等設備設施均為塑料材質。
(八)檢測檢驗情況
1.現(xiàn)場酸堿性檢測。2022年4月18日,用PH試紙現(xiàn)場檢測各加藥槽內循環(huán)吸收液的酸堿性,其中第一級加藥槽內有高500毫米的循環(huán)吸收液,PH試紙測試顯紅色,PH值為1左右,液體呈酸性,其余4個加藥槽PH試紙測試均顯黑色,液體呈堿性。
2.吸收液取樣檢測。2022年4月18日,余姚市生態(tài)環(huán)境保護綜合行政執(zhí)法隊對第一級至第五級吸收塔加藥槽的循環(huán)吸收液取樣,由余姚市環(huán)境保護監(jiān)測站檢測分析(報告編號:余環(huán)監(jiān)〔2022〕水字第068號),結果如下表:

噴淋吸收塔樣品

PH值

硫化物

毫克/升

硝酸根離子

毫克/升

備注

第一級

0.5

12.6

7.88×103


第二級

10.6

小于0.01

2.92×103


第三級

11.3

小于0.01

3.94×103


第四級

11.3

小于0.01

1.04×104


第五級

11.6

小于0.01

1.13×103


3.現(xiàn)場遺留的硫化鈉含量檢測?,F(xiàn)場提取遺留在第一與第二級吸收塔之間的半袋硫化鈉(約10公斤)樣品約200克,外觀為棕紅色片狀固體,委托寧波海關技術中心檢測(報告編號:HG2200000309,檢測日期2022-04-21至2022-04-24),檢測結果硫化鈉含量為60.4%(質量分數(shù))。
4.死者尸體血液硫離子含量檢測。2022年4月22日,委托安徽省清析檢測技術有限公司(檢測檢驗機構資質認定證書編號:211221341799,有效期至2027年3月3日)對3名事故死者楊飛、談洪高和吳祖躍的血液(各約5毫升)中硫含量進行鑒定,該公司出具的《技術鑒定報告》(皖清析〔2022〕析鑒字第0424004號)顯示,3人血液中硫離子含量分別為0.0057微摩爾/毫升、0.0092微摩爾/毫升、0.0134微摩爾/毫升。
5.死者尸體血液酸堿度、動脈氧分壓和碳氧血紅蛋白(COHb)檢測。2022年4月19日,中國科學院大學寧波華美醫(yī)院對死者血樣進行了檢驗,結果如下表:

姓名

血液酸堿度(PH)

動脈氧分壓(PO2)毫米汞柱

碳氧血紅蛋白(COHb)%


楊  飛

6.34↓

49↓

2.6


談洪高

6.27↓

56↓

2.1


吳祖躍

6.37↓

53↓

3


注:各檢測指標的參考區(qū)間:血液酸堿度(PH)為7.35-7.45、動脈氧分壓(PO2)80-100毫米汞柱、碳氧血紅蛋白(COHb)0-5%。

二、事故直接原因
事故調查組通過事故現(xiàn)場勘查、取樣比對、技術鑒定和人員問詢,并邀請浙江省應急管理科學研究院等單位專家對事故進行技術分析,結合公安機關調查結果,排除了他殺、一氧化碳中毒、觸電等可能導致事故發(fā)生的因素,經過綜合分析后認定事故直接原因為:事故發(fā)生單位私自改變廢氣處理工藝,違規(guī)使用硫化鈉。作業(yè)人員在未確定酸堿度情況下將大半袋硫化鈉(約15公斤)直接倒入第一級酸霧噴淋吸收塔外部含有強酸性溶液的循環(huán)吸收液加藥槽,發(fā)生化學反應后瞬間產生大量硫化氫,在吸入高濃度硫化氫氣體后引發(fā)中毒。車間其他人員在未采取任何防護措施的情況下盲目開展施救,導使事故傷亡擴大。
三、事故發(fā)生單位和有關方主要問題
經調查,查明事故發(fā)生單位和相關方存在的主要問題如下:
(一)吉宏表面處理公司安全生產主體責任不落實
違反《中華人民共和國市場主體登記管理條例》第三十七條和《中華人民共和國行政許可法》第九條規(guī)定,違規(guī)向事故發(fā)生車間個人合伙經營方出借營業(yè)執(zhí)照和排污許可證;違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條規(guī)定,未按規(guī)定對車間承租方安全生產工作進行統(tǒng)一協(xié)調、管理;未定期開展安全檢查,未及時發(fā)現(xiàn)承租方(個人合伙經營人)擅自改變環(huán)評報告和排污許可證明確的廢氣處理工藝、增加?;妨蚧c作為處理酸性廢氣的原輔料、無安全生產規(guī)章制度和未制定操作規(guī)程等問題。
(二)個人合伙經營方非法違法經營
違反《中華人民共和國市場主體登記管理條例》第三條、《中華人民共和國環(huán)境保護法》第四十五條和《排污許可管理條例》第六條規(guī)定,未依法向主管部門申請取得營業(yè)執(zhí)照和排污許可證,借用他人營業(yè)執(zhí)照和排污許可證從事經營活動;違反《排污許可管理條例》第二十一條、第二十二條規(guī)定,未按規(guī)定要求記錄污染防治設施運行情況,未如實向審批部門提交排污許可證執(zhí)行報告;違反《排污許可管理條例》第十五條、第十七條規(guī)定,未按排污許可證規(guī)定的要求運行和維護污染防治設施,擅自改變廢氣處理工藝,增加用于處理廢氣的原輔料硫化鈉,產生新的污染物;違反《中華人民共和國安全生產法》第三條、第四條、第二十一條和第二十八條等規(guī)定,未有效落實安全生產管理責任,安全生產規(guī)章制度、安全生產操作規(guī)程、隱患排查治理、安全生產教育培訓、事故應急預案和演練等安全保障嚴重缺失。
四、地方黨委政府及有關部門和單位主要問題
經調查,查明地方黨委政府及有關部門和單位存在的主要問題如下:
(一)地方黨委政府屬地監(jiān)管不到位
1.余姚市。組織安全生產大檢查大整治工作不細實,針對電鍍(表面處理)行業(yè)長期存在的“一企多租”“一證多用”及由此引發(fā)的問題未引起足夠重視,“散亂污”行業(yè)整治提升工作不夠深入;組織工業(yè)企業(yè)風險普查工作不扎實,任務落實情況督查考核不到位,未按要求做到應普盡普;對被列入2022年第一批安全生產重點關注區(qū)域的臨山鎮(zhèn)及有關部門落實安全生產責任指導督促不到位。
2.臨山鎮(zhèn)。安全生產責任體系建設不完善,鎮(zhèn)安委會、安委辦統(tǒng)籌協(xié)調作用發(fā)揮不明顯,對應急、環(huán)保等行業(yè)和主管部門的安全生產監(jiān)管工作統(tǒng)籌不夠。部署落實安全生產“除險保安”大排查大整治開展不力,未按要求完成企業(yè)自查、政府檢查和隱患整改3個100%要求,對事發(fā)單位安全檢查流于形式、走過場,未能及時發(fā)現(xiàn)長期存在的安全隱患;被列入2022年第一批安全生產重點關注區(qū)域后,對企業(yè)傳導安全生產責任的壓力不夠,督促企業(yè)開展自查自糾力度不夠。
(二)余姚市生態(tài)環(huán)境主管部門對排污單位失察失管
對排污單位排污許可事后監(jiān)管不到位,對污染防治設施運行和維護監(jiān)督檢查不到位,未及時發(fā)現(xiàn)排污單位擅自改變廢氣處理工藝并產生新的污染物。
(三)余姚市應急管理部門行業(yè)監(jiān)管不到位
對本行政區(qū)域內表面處理等?;肥褂脝挝坏陌踩a監(jiān)督管理不力。統(tǒng)籌指導臨山鎮(zhèn)安全生產“除險保安”工作不力,未對臨山鎮(zhèn)被列入重點關注區(qū)域存在的短板問題整改進行嚴格督導。未認真核查本轄區(qū)危險化學品使用企業(yè)排摸情況,未及時發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生單位長期使用硫化鈉等危險化學品安全隱患。 
(四)安評機構安全評價與事實嚴重不符
2019年11月,山東海普安全環(huán)保技術股份有限公司對吉宏表面處理有限公司危險化學品使用項目(鋁氧化)開展安全現(xiàn)狀評價時,安全條件檢查不全面、不深入;未將廢氣吸收處理系統(tǒng)納入安全評價范圍,未對氫氧化鈉使用現(xiàn)狀開展安全評價,未辨識出使用危化品硫化鈉存在的風險隱患;對企業(yè)建立相關安全生產責任制、安全管理制度和操作規(guī)程等情況評價與事實嚴重不符。
五、對責任單位和責任人的處理建議
(一)涉嫌構成犯罪人員
1.談洪高,男,事故發(fā)生車間員工,涉嫌重大責任事故罪,因事故中死亡,建議免于追究刑事責任。
2.沈利明,男,余姚市吉宏表面處理有限公司法定代表人、董事長、總經理,2022年4月21日被余姚市公安局采取指定監(jiān)視居住強制措施。涉嫌重大責任事故罪,由司法機關依法追究其刑事責任。
3.王小苗,男,1#廠房2樓東側車間個人合伙經營方合伙人之一,負責車間全面工作,2022年4月21日被余姚市公安局采取監(jiān)視居住強制措施。涉嫌重大責任事故罪,由司法機關依法追究其刑事責任。
4.陳常明,男,1#廠房2樓東側車間個人合伙經營方合伙人之一,負責車間外勤工作和日常生產管理工作,2022年4月21日被余姚市公安局采取監(jiān)視居住強制措施。涉嫌重大責任事故罪,由司法機關依法追究其刑事責任。
(二)事故有關單位及人員
1.吉宏表面處理公司。違規(guī)出借證照,未對承租人的安全生產工作進行統(tǒng)一協(xié)調、管理,未定期進行安全檢查并及時發(fā)現(xiàn)安全問題,對事故發(fā)生負有責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條規(guī)定,建議由應急管理部門依法給予行政處罰。
2.焦單武。安全生產管理員,負責吉宏表面處理公司日常安全生產工作。未認真履行安全生產管理職責,對事故發(fā)生負有責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規(guī)定,建議由應急管理部門依法給予行政處罰。
3.山東海普安全環(huán)保技術股份有限公司。出具的評價報告與當時實際情況嚴重不符,報告結論定性嚴重偏離客觀實際,違反了《安全評價檢測檢驗機構管理辦法》第二十二條第一款第五項規(guī)定,建議由應急管理部門依法給予行政處罰。
對于事故相關責任單位和人員涉及違法建設、違規(guī)存放危化品、違法銷售?;芳斑`反其他法律法規(guī)行為,建議移送有關主管部門進一步調查并依法作出處理。
(三)政府部門及公職人員
對于在事故調查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關部門等公職人員在履職方面存在的問題,事故調查組按照《關于在較大生產安全責任事故追責問責審查調查中加強協(xié)作配合的通知》(甬紀辦〔2021〕21號)相關要求,移交市紀委市監(jiān)委事故追責問責審查調查組依規(guī)依紀依法組織開展審查調查,對有關人員的黨政紀處分,由市紀委市監(jiān)委依規(guī)依紀依法作出處理。    
責成臨山鎮(zhèn)人民政府向余姚市人民政府作出深刻書面檢查,并抄送余姚市安委辦。
責成余姚市人民政府向寧波市人民政府作出深刻書面檢查,并抄送寧波市安委辦。
六、事故防范和整改措施
“4·17”事故的發(fā)生,充分暴露出相關責任單位安全意識淡薄、主體責任缺失、監(jiān)管執(zhí)法不到位等問題。為深刻吸取事故教訓,堅決防范化解重大風險,確保不再發(fā)生類似生產安全責任事故,針對事故暴露出的問題,提出以下防范整改措施建議:
(一)夯實黨政領導干部安全生產責任制
各級黨委政府要認真學習貫徹落實習近平總書記關于安全生產工作的一系列重要批示指示精神,牢固樹立安全發(fā)展理念,強化紅線意識和底線思維,嚴格落實國務院安委會《關于進一步強化安全生產責任落實 堅決防范遏制重特大事故的若干措施》、省委辦公廳省政府辦公廳25條實施意見和市委辦公廳市政府辦公廳29條實施意見,按照地方黨政領導干部安全生產責任制規(guī)定有關要求,進一步健全落實安全生產責任制,形成各級黨政主要負責人親力親為、靠前協(xié)調,其他班子成員認真履行各自崗位安全職責,相互協(xié)調、相互支持、齊抓共管的責任體系,充分發(fā)揮在本地區(qū)總攬全局、協(xié)調各方的領導作用,及時研究解決安全生產重大問題,把安全生產工作抓實抓細抓好,尤其要針對“4·17”事故暴露出的問題,舉一反三查找工作漏洞,切實解決習慣性“以會議落實會議、以文件落實文件、以講話落實講話”,安全生產研究和檢查工作浮于表面的實際問題;要進一步厘清應急、環(huán)保等部門之間的安全生產監(jiān)管邊界,層層壓實安全生產監(jiān)管責任。
(二)扎實有效推進重點行業(yè)領域專項整治
各地要結合安全生產“除險保安”大排查大整治工作,加強統(tǒng)籌協(xié)調,加快推進三類“園區(qū)、企業(yè)、設施”安全生產專項整治行動,加快“三類園區(qū)”整合提升,推動園區(qū)管理主體督促入駐企業(yè)開展安全隱患排查和整治,督促“三類園區(qū)”企業(yè)開展危化品使用專項排查治理;加快完成“廠中廠”“租賃廠房”涉及危化品使用等隱患專項整治,深入開展電鍍、鋁氧化企業(yè)以及重點環(huán)保設施企業(yè)安全生產全覆蓋檢查,推動“騰籠換鳥”,及時關停不符合產業(yè)政策和排放不達標、環(huán)境風險大的電鍍(鋁氧化)企業(yè),強化“三廢”處理運行管理,推進生產廢水處理、廢氣處理實現(xiàn)PH值自動調節(jié)控制加藥方工藝。
各級各有關行業(yè)及主管部門要按照“三管三必須”和“誰審批誰負責”原則,加強事前、事中、事后監(jiān)管力度,強化部門聯(lián)合,加大精細化執(zhí)法檢查力度,堅決打擊以租賃、承包等形式規(guī)避買賣、出租、出借或者以其他形式轉讓排污許可證和營業(yè)執(zhí)照等違法行為,杜絕行業(yè)長期存在的弊病。對漠視風險、隱患嚴重、整改不力的企業(yè),加大事故前違法犯罪行為打擊力度,強化行刑銜接,依法從嚴從重查處,堅決遏制同類事故再次發(fā)生。
(三)加快地方標準規(guī)范推廣使用
為進一步提高使用?;饭I(yè)企業(yè)的生產工藝、設施設備、現(xiàn)場作業(yè)等安全技術要求,各地各有關部門要加大《使用危險化學品工業(yè)企業(yè)安全生產基本規(guī)范》(浙江省寧波市地方標準DB3302/T 1124-2021)宣貫力度,加快全面推廣應用,及時指導督促企業(yè)對照基本規(guī)范要求開展隱患排查整改工作。尤其是要推進涉危企業(yè)不應使用應當淘汰的危及生產安全的工藝、設備;推進使用酸性物質進行物品表面處理的涉危企業(yè)不應使用硫化鈉等含硫處理劑處理工業(yè)廢氣等規(guī)范要求落地見效。
(四)強化企業(yè)主體責任有效落實
各地各有關部門要督促各生產經營單位進一步提高對安全生產工作重要性的認識,牢固樹立依法生產經營意識,大力推進安全生產標準化建設,依靠科技進步提升企業(yè)本質安全水平;建立健全全員安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度,加強對作業(yè)人員的安全教育培訓和應急演練,加大對安全生產資金、物資、技術、人員的投入保障力度;加強風險辨識,嚴格落實隱患排查治理制度和安全環(huán)?!叭瑫r”制度;嚴禁將生產經營項目、場所、設備發(fā)包給不具備安全生產條件、相應資質的單位或個人。加強對承包、承租單位安全生產工作的統(tǒng)一協(xié)調、管理,明確各方安全生產責任,嚴防出現(xiàn)安全生產協(xié)議“甩鍋”現(xiàn)象,致使安全管理邊界出現(xiàn)“真空地帶”。嚴格環(huán)評和安評等中介機構監(jiān)管,強化中介機構誠信建設,嚴厲懲處違法違規(guī)行為。