2020年12月19日0時(shí)46分，位于綏化市安達(dá)市萬(wàn)寶山鎮(zhèn)的安達(dá)市海納貝爾化工有限公司發(fā)生一起爆炸事故，造成3人死亡、4人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2405萬(wàn)元。

發(fā)生事故的格雷車(chē)間生產(chǎn)噻吩乙醇。

（一）主要設(shè)備

乳化釜、噻吩高位罐、反應(yīng)釜、混液高位罐、甲醇高位罐、甲苯高位槽以及蒸汽分氣缸等設(shè)備。

乳化釜、甲苯高位槽和反應(yīng)釜主要技術(shù)參數(shù)和管理情況如下:

1.主要設(shè)備技術(shù)參數(shù)

乳化釜:設(shè)計(jì)單位是杭州華諾熱力工程設(shè)計(jì)有限公司;制造單位是安徽索維機(jī)電設(shè)備制造有限公司;設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)是GB/T 150-2011;設(shè)計(jì)壓力釜內(nèi)是-0.1～0.35MPa，夾套內(nèi)是0.45MPa;工作壓力釜內(nèi)是-0.09~0.3MPa，夾套是0.4 MPa;設(shè)計(jì)溫度釜內(nèi)140℃，夾套150℃；工作溫度為釜內(nèi)130℃,夾套140'C；物料(介質(zhì))釜內(nèi)是甲苯、鈉，夾套內(nèi)是導(dǎo)熱油。甲苯高位槽：直徑1200mm，高度1500mm，材質(zhì)為不銹鋼；物料(介質(zhì)) :甲苯，工作溫度為常溫，工作壓力為常壓。反應(yīng)鑒:直徑1900mm,高度2780mm,材質(zhì)為不銹鋼;物料(介質(zhì)) :噻吩、四氫呋哺、異戊二烯、金屬鈉、甲苯、環(huán)氧乙烷、噻吩乙醇，工作溫度: 15~20C,工作壓力為常壓。

2.設(shè)備管理情況

格雷車(chē)間負(fù)責(zé)車(chē)間乳化釜、蒸汽分氣缸等特種設(shè)備日常管理和故障后報(bào)修，車(chē)間主任負(fù)責(zé)對(duì)車(chē)間班長(zhǎng)和崗位工人進(jìn)行設(shè)備操作培訓(xùn)，崗位工人負(fù)責(zé)操作使用。機(jī)修車(chē)間負(fù)責(zé)設(shè)備維修。公司技術(shù)部負(fù)責(zé)編制設(shè)備工藝操作規(guī)程。公司設(shè)備部設(shè)備員負(fù)責(zé)每月對(duì)設(shè)備進(jìn)行巡檢。

（二）事故涉及工藝情況

噻吩乙醇乳化階段正常的生產(chǎn)工序如下:

一是投料，先通過(guò)乳化釜(R0601，下同)人孔向乳化釜投入金屬鈉，再通過(guò)甲苯高位槽(位號(hào)V0601，下同)向乳化釜注入甲苯。

二是升溫，通過(guò)蒸汽加熱乳化釜夾套使乳化釜內(nèi)溫度達(dá)到103至104C。

三是保溫，在關(guān)閉蒸汽加熱的情況下，靜置保溫2小時(shí)。

四是攪拌乳化，在攪拌乳化階段乳化釜內(nèi)壓力正常會(huì)升高，當(dāng)超壓(超過(guò)工藝要求0.06MPa)時(shí)，按《格雷項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》應(yīng)打開(kāi)乳化釜和甲苯高位槽連接管路上的甲苯注料(泄壓)閥，向空置負(fù)壓的甲苯高位槽進(jìn)行泄壓。

(一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年12月18日晚19時(shí),格雷車(chē)間甲班班長(zhǎng)張春鋒、操作工王志鵬等在與前班交接后，對(duì)乳化釜、反應(yīng)簽、甲苯高位槽等設(shè)備進(jìn)行了檢查并填寫(xiě)工作記錄，將新甲苯注入甲苯高位槽備用并取樣，然后對(duì)乳化釜進(jìn)行反復(fù)氮?dú)庵脫Q、投金屬鈉作業(yè)等操作。

21時(shí)30分左右，王志鵬對(duì)乳化釜注入新甲苯;

22時(shí)左右，王志鵬將精餾車(chē)間回收甲苯注入甲苯高位槽并對(duì)反應(yīng)釜進(jìn)行鹽水冷卻;19日0時(shí)30分，王志鵬將甲苯高位槽中的回收甲苯注入主反應(yīng)釜;

0時(shí)32分，王志鵬關(guān)閉甲苯高位槽向主反應(yīng)釜注料的閥門(mén);

0時(shí)39分，王志鵬啟動(dòng)乳化器攪拌機(jī);0時(shí)45分，王志鵬對(duì)乳化器攪拌機(jī)進(jìn)行減速后緊急停車(chē);

0時(shí)46分44秒，王志鵬反復(fù)調(diào)節(jié)甲苯注料（泄壓）閥;

0時(shí)46分50秒，由張春鋒打開(kāi)乳化釜對(duì)外放空閥，王志鵬調(diào)節(jié)甲苯注料（泄壓）閥，大量可見(jiàn)汽化物料由人孔密封處高速?lài)姵?，迅速在空氣中擴(kuò)散達(dá)到爆炸極限，摩擦產(chǎn)生靜電導(dǎo)致瞬間閃爆，并引發(fā)乳化釜內(nèi)延爆，爆炸沖擊波致使乳化釜人孔蓋飛出，甲苯和鈉等物料燃燒物飛落至相鄰車(chē)間內(nèi)引燃可燃物導(dǎo)致火災(zāi)迅速蔓延。

(二）應(yīng)急救援情況

12月19日0時(shí)48分，劉國(guó)鋒、孫思佳、張凱分別逃出事故車(chē)間，劉國(guó)鋒、孫思佳有不同程度燒傷，張凱腿部骨折。

0時(shí)58分，安達(dá)市消防救援大隊(duì)接到報(bào)警后，立即出動(dòng)指戰(zhàn)員18人，消防車(chē)6臺(tái)前往救援。

1時(shí)4分，安達(dá)市醫(yī)院120急救中心接到報(bào)警電話(huà)后，立即趕往現(xiàn)場(chǎng)參與搶救。

1時(shí)20分，被困人員于寶慶從事故車(chē)間防爆間外逃生梯逃離。

2時(shí)0分，馮井龍被救出，經(jīng)120急救人員確認(rèn)已無(wú)生命體征。

11時(shí)20分，張春鋒和王志鵬在2樓乳化釜和主反應(yīng)裝置附近分別被找到，經(jīng)公安法醫(yī)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)兩人已無(wú)生命體征。

1時(shí)49分，安達(dá)市應(yīng)急局接到安達(dá)消防救援大隊(duì)報(bào)告；

2時(shí)20分，安達(dá)市政府啟動(dòng)《危險(xiǎn)化學(xué)品專(zhuān)項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案》Ⅲ級(jí)應(yīng)急響應(yīng)。

(一）直接原因

經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)勘查、檢驗(yàn)檢測(cè)后認(rèn)定，在格雷車(chē)間噻吩乙醇生產(chǎn)準(zhǔn)備階段，乳化液（甲苯和金屬鈉）制備過(guò)程中，由于操作人員違章操作，造成甲苯高位槽中低沸點(diǎn)物料噻吩和四氫呋喃竄入乳化釜，瞬間汽化，導(dǎo)致乳化釜內(nèi)壓力急劇升高;乳化釜內(nèi)汽化物料從密封失效的人孔處高速?lài)姵?，迅速在空氣中擴(kuò)散達(dá)到爆炸極限，摩擦產(chǎn)生靜電導(dǎo)致瞬間閃爆，并引發(fā)乳化釜內(nèi)延爆，爆炸沖擊波致使乳化釜人孔蓋飛出，甲苯和鈉等物料燃燒物飛落至相鄰車(chē)間內(nèi)引燃可燃物導(dǎo)致火災(zāi)迅速蔓延，是這起事故發(fā)生的直接原因。

(二）間接原因

1.海納貝爾公司

（1） 安全生產(chǎn)法律意識(shí)淡薄。

對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，貫徹執(zhí)行危險(xiǎn)化學(xué)品法律法規(guī)不到位;未認(rèn)真落實(shí)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治三年行動(dòng)、安全生產(chǎn)“大體檢大執(zhí)法大培訓(xùn)大曝光”行動(dòng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“四大”行動(dòng)）工作要求，重生產(chǎn)、輕安全思想嚴(yán)重。

（2）未按設(shè)計(jì)施工。

未將設(shè)計(jì)單位出具的施工圖變更設(shè)計(jì)圖紙交付施工單位和監(jiān)理單位，導(dǎo)致未按設(shè)計(jì)在乳化釜連接管道上安裝安全閥;未按《安全設(shè)施設(shè)計(jì)專(zhuān)篇》要求，進(jìn)行施工圖設(shè)計(jì)和設(shè)備選型，將兩臺(tái)乳化釜減少為一臺(tái)，乳化釜未安裝溫控系統(tǒng)，乳化釜人孔密封面結(jié)構(gòu)由凹凸面改為人孔法蘭為凹面和人孔蓋為平面。

（3）變更管理嚴(yán)重缺失。

未嚴(yán)格執(zhí)行公司《變更管理制度》，在格雷車(chē)間乳化工藝的反應(yīng)釜甲苯物料改為精餾車(chē)間回收甲苯、注入乳化釜甲苯物料重量從520kg變?yōu)?40kg等變化后，未及時(shí)修訂《.格雷項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。

（4）設(shè)備設(shè)施維護(hù)管理不到位。

未落實(shí)設(shè)備完好性和安全運(yùn)行管理的要求，開(kāi)展特種設(shè)備預(yù)防性維修不到位。乳化釜人孔螺柱螺紋嚴(yán)重磨損但未及時(shí)維修、更換，造成乳化釜人孔密封效果不佳;定期監(jiān)（檢）測(cè)生產(chǎn)裝置動(dòng)靜密封點(diǎn)不到位，未及時(shí)消除乳化釜人孔蓋密封安全隱患;乳化釜攪拌裝置維修后未與乳化釜本體有效固定。

（5）操作工人崗位培訓(xùn)不到位。

違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定，未按照崗位技術(shù)特點(diǎn)和技能要求制定培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容缺少工況異常偏差處理、機(jī)械完整性維修等崗位具體要求，培訓(xùn)學(xué)時(shí)不足，新入職員工未經(jīng)有效安全教育培訓(xùn)即上崗作業(yè)，從業(yè)人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)低，應(yīng)急處置能力不足。

（6）安全生產(chǎn)管理不到位。

違反《安全生產(chǎn)法》第四條、第十九條規(guī)定，未制定格雷車(chē)間主任和反應(yīng)操作崗安全職責(zé);違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條規(guī)定，事故隱患排查不深入、不徹底，部分自查出事故隱患未形成事故隱患整改清單，隱患整改不及時(shí)。

（7）應(yīng)急救援管理不到位。

違反《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》第八條、第二十一條、第三十一條、三十五條，應(yīng)急救援預(yù)案編制缺乏針對(duì)性、可操作性，未經(jīng)過(guò)評(píng)審、評(píng)估，日常應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)、演練流于形式，事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員未按應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行應(yīng)急處置;違反《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急條例》第十一條3，應(yīng)急救援隊(duì)伍不具備應(yīng)急救援能力，未開(kāi)展過(guò)系統(tǒng)性培訓(xùn)和訓(xùn)練。

（8）違法延長(zhǎng)工人工作時(shí)間。

違反《勞動(dòng)法》第三十六條”、四十三條4，公司實(shí)行“三班兩倒”制度，工人每班工作12小時(shí)，每日工作時(shí)間超過(guò)八小時(shí)、平均每周工作時(shí)間超過(guò)四十四小時(shí)。

2.安達(dá)市市場(chǎng)監(jiān)督管理局

督促海納貝爾公司落實(shí)特種設(shè)備安全管理責(zé)任不到位，未及時(shí)督促企業(yè)負(fù)責(zé)人取得特種設(shè)備安全管理人員資格證書(shū);督促企業(yè)按照“四大”行動(dòng)要求開(kāi)展“大體檢”工作不到位。

3.安達(dá)市應(yīng)急管理局

督促海納貝爾公司按照危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治三年行動(dòng)部署開(kāi)展隱患自查自改工作不到位;對(duì)國(guó)家和省化工專(zhuān)家服務(wù)組檢查發(fā)現(xiàn)的隱患問(wèn)題督促整改不到位。

4.安達(dá)市開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)

貫徹落實(shí)上級(jí)安排部署安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治三年行動(dòng)和“四大”行動(dòng)工作不到位;日常安全監(jiān)管不到位，對(duì)國(guó)家和省化工專(zhuān)家服務(wù)組檢查發(fā)現(xiàn)的事故隱患，監(jiān)督企業(yè)整改不到位。

5.安達(dá)市人民政府

貫徹落實(shí)上級(jí)安排部署安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治三年行動(dòng)工作、“四大”行動(dòng)工作重視不夠，督促開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)、相關(guān)部門(mén)推進(jìn)落實(shí)相關(guān)工作不到位;未按照《實(shí)施意見(jiàn)》規(guī)定為安達(dá)市開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)設(shè)置獨(dú)立的安全生產(chǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，未開(kāi)展安全生產(chǎn)委托行政執(zhí)法工作。

(三）事故性質(zhì)

(一）進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識(shí)，推動(dòng)化工行業(yè)安全發(fā)展。

綏化市各級(jí)政府及有關(guān)部門(mén)要牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線(xiàn)，進(jìn)一步落實(shí)地方屬地安全管理責(zé)任和部門(mén)監(jiān)管貴任。安達(dá)市作為全國(guó)53個(gè)危險(xiǎn)化學(xué)品重點(diǎn)縣之一，要按照《關(guān)于全面加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)工作的意見(jiàn)》和我省《實(shí)施意見(jiàn)》，針對(duì)本地化工行業(yè)快速發(fā)展實(shí)際，加強(qiáng)屬地監(jiān)管，按規(guī)定為安達(dá)市開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)設(shè)置獨(dú)立的安全生產(chǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，配齊配強(qiáng)專(zhuān)職化工專(zhuān)業(yè)安全監(jiān)管人員，授予開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)委托執(zhí)法權(quán)限。嚴(yán)格按照《化工園區(qū)安全風(fēng)險(xiǎn)排查治理導(dǎo)則(試行)》要求，開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)排查治理，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控措施，立即整改園區(qū)內(nèi)未按規(guī)定配備“雙電源”問(wèn)題，有效提升企業(yè)和化工園區(qū)本質(zhì)安全水平。

(二）切實(shí)強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，落實(shí)行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任。

綏化市各級(jí)市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)要認(rèn)真貫徹落實(shí)《特種設(shè)備安全法》、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》，依法加強(qiáng)對(duì)特種設(shè)備使用單位尤其特種設(shè)備數(shù)量多的化工企業(yè)的安全監(jiān)管。要結(jié)合本地實(shí)際，督促特種設(shè)備使用單位扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)整治三年行動(dòng)，依法加強(qiáng)對(duì)特種設(shè)備使用單位安全監(jiān)管，強(qiáng)化企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和特種設(shè)備管理人員資質(zhì)管理，通過(guò)開(kāi)展行政執(zhí)法檢查、日常督導(dǎo)檢查和專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)等措施，督促企業(yè)及時(shí)消除特種設(shè)備安全隱患。綏化市各級(jí)應(yīng)急管理部門(mén)要按照危險(xiǎn)化學(xué)品三年專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案，認(rèn)真排查整治化工企業(yè)隱患問(wèn)題,依法責(zé)令整改，督促企業(yè)實(shí)現(xiàn)隱患問(wèn)題閉合管理。對(duì)涉及有關(guān)部門(mén)執(zhí)法權(quán)限的，要及時(shí)移交有關(guān)部門(mén)依法處理。要加大安全生產(chǎn)行政執(zhí)法力度，對(duì)違法違規(guī)和不落實(shí)整改措施的企業(yè)要嚴(yán)格落實(shí)停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰和嚴(yán)厲追責(zé)的“四個(gè)一律”執(zhí)法措施。

(三)深入開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治三年行動(dòng),推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。

綏化市各級(jí)政府及有關(guān)部門(mén)要結(jié)合危險(xiǎn)化學(xué)品專(zhuān)項(xiàng)整治三年行動(dòng)和“四大”行動(dòng)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)各類(lèi)化工企業(yè)深入開(kāi)展全面整治。

一查事故企業(yè)，督促海納貝爾公司全面排查治理事故隱患，經(jīng)政府及有關(guān)部門(mén)組織驗(yàn)收合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)。

二查安全生產(chǎn)責(zé)任制，督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)法定代表人、實(shí)際控制人安全生產(chǎn)責(zé)任。

三查安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，督促企業(yè)落實(shí)特種作業(yè)人員持證上崗，堅(jiān)決杜絕未參加培訓(xùn)或考核不合格人員上崗問(wèn)題。

四查高危工藝自動(dòng)化控制，督促企業(yè)加大投入，提升高危工藝自動(dòng)化控制水平，有效防范誤操作事故。

五查設(shè)備管理，督促企業(yè)強(qiáng)化特種設(shè)備和重點(diǎn)設(shè)備的檢驗(yàn)檢測(cè)、日常檢查和維修保養(yǎng)，建立設(shè)備管理檔案。

六查應(yīng)急救援管理，督促企業(yè)科學(xué)編制、評(píng)審、評(píng)估應(yīng)急預(yù)案，按規(guī)定建立應(yīng)急救援隊(duì)伍、配齊應(yīng)急救援裝備和物資、開(kāi)展應(yīng)急演練，加強(qiáng)值班值守。

七查變更程序管理,督促企業(yè)建立健全變更程序管理制度，嚴(yán)格履行變更管理程序。

八查精細(xì)化工企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格按照《精細(xì)化工反應(yīng)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估導(dǎo)則試行)》開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

九查試生產(chǎn)期間落實(shí)“三查四定”工作。

十查一線(xiàn)工人工作時(shí)間，防止工人疲勞作業(yè)。

(四）深刻吸取慘痛教訓(xùn),深入開(kāi)展事故警示教育活動(dòng)。

綏化市和安達(dá)市政府要深刻吸取事故教訓(xùn)，針對(duì)事故暴露出企業(yè)管理和政府監(jiān)管存在的問(wèn)題，舉一反三，深入查找同行業(yè)企業(yè)問(wèn)題。要召開(kāi)事故現(xiàn)場(chǎng)警示教育會(huì)議，組織全市重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)企業(yè)分管安全工作負(fù)責(zé)人、化工園區(qū)負(fù)責(zé)人及重點(diǎn)化工企業(yè)負(fù)責(zé)人參觀現(xiàn)場(chǎng)，實(shí)地感受“12-19”爆炸事故帶來(lái)的嚴(yán)重危害。要組織制作觀看事故警示教育片，播放事故現(xiàn)場(chǎng)畫(huà)面，邀請(qǐng)相關(guān)人員現(xiàn)身說(shuō)法，深刻剖析事故暴露出的問(wèn)題和教訓(xùn)，增強(qiáng)警示教育效果。綏化市應(yīng)急管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)督促事故責(zé)任單位和同類(lèi)企業(yè)將事故教訓(xùn)納入全員安全培訓(xùn)重要內(nèi)容，督促同類(lèi)企業(yè)深刻吸取血的教訓(xùn)，使每位員工安全生產(chǎn)意識(shí)真正入心、入腦,提示警示教育同類(lèi)企業(yè)杜絕同類(lèi)事故重蹈覆轍。