曲靖市沾益區(qū)“9·03”較大起重傷害事故調(diào)查報告

2022年9月3日9時49分，沾益區(qū)龍華街道龍泉社區(qū)椒樹上村安置小區(qū)一標(biāo)段施工工地發(fā)生1起較大起重傷害事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失514.58萬元。

事故發(fā)生后，省委常委常務(wù)副省長劉非、省委常委曲靖市委書記李石松、市委副書記市長李先祥高度重視，分別作出了批示指示，要求全力救治傷員，處理好善后，查清事故原因，舉一反三，全面排查治理建筑領(lǐng)域安全隱患，堅決確保人民生命財產(chǎn)安全。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)曲靖市人民政府批準(zhǔn)（曲安事故查處字〔2022〕第1號），成立由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市總工會、市住建局、市市場監(jiān)管局、沾益區(qū)人民政府等部門有關(guān)人員，聘請專家3名組成的曲靖市沾益區(qū)“9·03”較大起重傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請市紀(jì)委市監(jiān)委、市人民檢察院派人參加，開展事故調(diào)查有關(guān)工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證專家論證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，查清了相關(guān)單位和人員責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位情況

（一）項(xiàng)目概況

項(xiàng)目名稱：沾益區(qū)龍華街道龍泉社區(qū)椒樹上村安置小區(qū)一標(biāo)段，工程地址位于曲靖市沾益區(qū)龍華街道龍泉社區(qū)椒樹上村。

該項(xiàng)目建筑總面積12121.66㎡，造價為1497.5萬元，地上17層，一層為非機(jī)動車庫，二層為商業(yè)用房，三層至十七層為住宅，共計90戶，建成后可安置300余人，建筑高度為56.8m，框架剪力墻結(jié)構(gòu)。

（二）建設(shè)單位

建設(shè)單位為沾益區(qū)龍華街道龍泉社區(qū)居民委員會，負(fù)責(zé)人李永勝，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人張海昆。單位地址為云南省曲靖市沾益區(qū)龍泉社區(qū)。城鄉(xiāng)分類代碼為112，為城鄉(xiāng)結(jié)合部。

（三）設(shè)計單位

智誠建科設(shè)計有限公司，法定代表人喬躍軍，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人魏建波，企業(yè)地址為貴州省銅仁市萬山區(qū)仁山街道辦事處大眾創(chuàng)業(yè)萬眾創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)園主樓B棟10樓B1006，成立于2018年4月4日，注冊資本伍仟萬元整，經(jīng)營范圍為法律、法規(guī)、國務(wù)院決定規(guī)定禁止的不得經(jīng)營，法律、法規(guī)、國務(wù)院決定規(guī)定應(yīng)當(dāng)許可（審批）的、經(jīng)審批機(jī)關(guān)批準(zhǔn)后憑許可（審批）文件經(jīng)營，法律、法規(guī)、國務(wù)院決定規(guī)定無需許可（審批）的、市場主體自主選擇經(jīng)營，建設(shè)工程設(shè)計，工程咨詢，工程勘察，工程施工，工程監(jiān)理，建設(shè)工程項(xiàng)目管理，城鄉(xiāng)規(guī)劃，人防設(shè)備生產(chǎn)、銷售、安裝，園林綠化工程施工，安全評價報告、職業(yè)衛(wèi)生報告、環(huán)境影響評價報告的編制，涉及許可經(jīng)營項(xiàng)目，應(yīng)取得相關(guān)部門許可后方可經(jīng)營，營業(yè)期限為2021年1月22日至長期。企業(yè)資質(zhì)為“建筑行業(yè)（建筑工程）甲級”，可承擔(dān)建筑裝飾工程設(shè)計、建筑幕墻工程設(shè)計、輕型鋼結(jié)構(gòu)工程設(shè)計、建筑智能化系統(tǒng)設(shè)計、照明工程設(shè)計和消防設(shè)施工程設(shè)計相應(yīng)范圍的甲級專項(xiàng)工程設(shè)計業(yè)務(wù)，可從事資質(zhì)證書許可范圍內(nèi)相應(yīng)的建設(shè)工程總承包業(yè)務(wù)以及項(xiàng)目管理和相關(guān)的技術(shù)與管理服務(wù)，發(fā)證機(jī)關(guān)為中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部，發(fā)證日期為2019年11月5日，證書編號為A152007610-6/6，有效期至2024年11月5日。           

（四）勘察單位

云南省曲靖市設(shè)計研究院有限責(zé)任公司，法定代表人沈先衡，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人秦慶旺，企業(yè)地址為云南省曲靖市麒麟?yún)^(qū)麒麟西路193號，成立于1980年4月9日，注冊資本為叁佰伍拾肆萬元整，經(jīng)營范圍為工程總承包乙級、建筑行業(yè)（建筑工程）甲級、工程勘察專業(yè)類（巖土工程）甲級、工程勘察勞務(wù)類和市政行業(yè)（道路工程）專業(yè)乙級、市政行業(yè)（給水工程）專業(yè)丙級、城鄉(xiāng)規(guī)劃編制乙級、建筑工程及相應(yīng)的工程咨詢和裝飾設(shè)計乙級（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動），營業(yè)期限為1998年1月1日至2054年11月8日。企業(yè)資質(zhì)為“工程勘察專業(yè)類（巖土工程）甲級”，可承擔(dān)本專業(yè)資質(zhì)范圍內(nèi)各類建設(shè)工程項(xiàng)目的工程勘察業(yè)務(wù)，其規(guī)模不受限制，發(fā)證機(jī)關(guān)為中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部，發(fā)證日期為2016年2月4日，證書編號為B153010615，有效期至2021年2月4日。企業(yè)已通過ISO9001國際質(zhì)量體系認(rèn)證。

（五）監(jiān)理單位

云南國開建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司，法定代表人黃平，總監(jiān)闕仁洪，企業(yè)地址為云南省昆明市東風(fēng)東路169號，1997年7月3日成立，注冊資本為叁佰萬元整，經(jīng)營范圍為工業(yè)與民用建筑工程的建設(shè)監(jiān)理及技術(shù)咨詢服務(wù)（以上范圍中涉及國家專項(xiàng)審批的，憑有效的《許可證》、《資質(zhì)證》開展生產(chǎn)經(jīng)營），營業(yè)期限為2006年9月14日至2027年7月2日。企業(yè)資質(zhì)為“房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級”（發(fā)證機(jī)關(guān)為中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部，發(fā)證日期為2019年7月3日，證書編號為E153003683，有效期至2024年7月3日），可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)；“機(jī)電安裝工程專業(yè)資質(zhì)乙級、冶煉工程專業(yè)資質(zhì)乙級、化工石油工程專業(yè)資質(zhì)乙級（發(fā)證機(jī)關(guān)為云南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳，發(fā)證日期為2020年4月24日，證書編號為E253003680，有效期至2025年1月3日），可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)；“人民防空工程建設(shè)監(jiān)理乙級”（發(fā)證機(jī)關(guān)為云南省人民防空辦公室，發(fā)證日期為2020年5月7日，證書編號為云防工監(jiān)字（015）號，有效期延期至2025年5月11日），承擔(dān)本行政區(qū)域內(nèi)抗力等級5級及建筑面積2萬平方米以下的人防工程監(jiān)理業(yè)務(wù)；“設(shè)備監(jiān)理甲級”（發(fā)證機(jī)關(guān)為云南省設(shè)備管理協(xié)會，發(fā)證日期為2018年12月1日，證書編號為ysx532018003，有效日期至2023年11月30日），具備石油化工工業(yè)工程設(shè)備（油氣儲運(yùn)及管道設(shè)備）、輕工工業(yè)工程設(shè)備（食品設(shè)備）、環(huán)保工業(yè)工程設(shè)備（污水處理設(shè)備和環(huán)保基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備）、水利工程設(shè)備（水資源設(shè)備）監(jiān)理甲級資質(zhì)。企業(yè)已通過ISO9001：2008質(zhì)量體系、環(huán)境管理體系、職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證。

（六）總承包單位

云南省南江建工有限責(zé)任公司，法定代表人王紅順，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人楊鴻貴，項(xiàng)目經(jīng)理子曉宏，企業(yè)地址為云南省曲靖市沾益區(qū)龍華街道珠江源大道東側(cè)云珠苑小區(qū)6幢，成立于1998年5月13日，注冊資本為貳仟柒佰肆拾貳萬零陸佰元整，經(jīng)營范圍為房屋建筑工程施工總承包、水利水電工程施工總承包、公路工程施工總承包、市政公用工程施工總承包、裝飾裝璜工程承包、房屋租賃（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動），營業(yè)期限為2014年7月10日至長期。企業(yè)資質(zhì)為建筑工程施工總承包貳級資質(zhì)、水利水電工程施工總承包叁級資質(zhì)、公路工程施工總承包叁級資質(zhì)、市政公用工程施工總承包叁級資質(zhì)、預(yù)拌混凝土專業(yè)承包不分等級、公路路面工程專業(yè)承包叁級資質(zhì)、公路路基工程專業(yè)承包叁級資質(zhì)，發(fā)證機(jī)關(guān)為曲靖市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局，證書編號D353016161，發(fā)證日期為2021年9月6日，有效期至2022年6月30日。

（七）專業(yè)承包單位

宣威市欣福建筑機(jī)械租賃有限責(zé)任公司，為塔式起重機(jī)產(chǎn)權(quán)、安裝單位，法定代表人黃婭洲，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人董家華，公司地址為云南省曲靖市宣威市雙龍街道文化路延長線（紅星美凱龍斜對面），成立于2015年6月1日，注冊資本為伍佰萬元整，經(jīng)營范圍為工程機(jī)械購銷及租賃，塔式起重機(jī)、施工升降機(jī)、物料提升機(jī)的租賃及安裝拆卸，土石方工程，機(jī)電工程、地暖工程，起重設(shè)備安裝工程、房屋建筑工程、市政工程、公路工程、水利水電工程、裝飾裝修工程、模板腳手架工程，勞務(wù)服務(wù)，園林機(jī)械設(shè)備、苗木、花卉、草種、花肥、石材銷售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動），營業(yè)期限為2015年6月1日至2025年5月31日。企業(yè)資質(zhì)為起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包叁級資質(zhì)，發(fā)證機(jī)關(guān)為曲靖市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局，證書編號為D353583780，發(fā)證日期為2021年3月25日，有效期至2025年11月23日。

（八）塔式起重機(jī)設(shè)備制造廠

徐州建機(jī)工程機(jī)械有限公司成立于2006年7月10日，注冊地址為徐州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)徐海路80號，法定代表人孫建，     經(jīng)營范圍為建筑工程機(jī)械制造、安裝、維修、銷售，起重機(jī)械、礦山機(jī)械制造、安裝、維修、銷售，電子產(chǎn)品銷售，自營和代理各類商品及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)（國家限定或禁止企業(yè)進(jìn)出口的商品和技術(shù)除外）。

(九)事故塔式起重機(jī)設(shè)備情況

事故設(shè)備為普通塔式起重機(jī)，型號為QTZ80（5610），生產(chǎn)廠家為徐州建機(jī)工程機(jī)械有限公司，有合格證書、準(zhǔn)予出廠證明，出廠日期為2013年06月11日，出廠編號為2013062008，高度40米，最大起重量6噸。該設(shè)備最后一次交易是由宣威市欣福建筑機(jī)械租賃有限責(zé)任公司于2022年5月21日從曲靖市振黎建筑機(jī)械有限公司購買投入使用。

（十）檢驗(yàn)檢測單位

湖南兆鑫檢驗(yàn)檢測有限公司，法定代表人李和清，企業(yè)地址為湖南省婁底市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)吉星安置基地53棟3樓，成立于2013年9月29日，注冊資本為貳佰萬整，經(jīng)營范圍為QJ2塔式起重機(jī)監(jiān)督檢驗(yàn)、QD2塔式起重機(jī)定期檢驗(yàn)、QJ5施工升降機(jī)監(jiān)督檢驗(yàn)、QD5施工升降機(jī)定期檢驗(yàn)、高空作業(yè)吊欄檢驗(yàn)、起重機(jī)械安全評估、附著式升降腳手架檢測，印刷服務(wù)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動），營業(yè)期限為2013年9月29日至2043年9月28日。企業(yè)資質(zhì)為綜合檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)甲類資質(zhì)，獲準(zhǔn)從事以下項(xiàng)目的特種設(shè)備檢驗(yàn)工作（限“兩工地”QD2塔式起重機(jī)和QD5施工升降機(jī)定期檢驗(yàn)，限“兩工地”QJ2塔式起重機(jī)和QJ5施工升降機(jī)監(jiān)督檢驗(yàn)），發(fā)證機(jī)關(guān)為湖南省市場監(jiān)督管理局，證書編號為TS7543005—2026，發(fā)證日期為2022年3月21日，有效期至2026年3月29日。湖南兆鑫檢驗(yàn)檢測有限公司于2022年8月20日出具事故塔式起重機(jī)檢測合格報告，宣威市欣福建筑機(jī)械租賃有限公司于2022年9月2日回復(fù)整改照片。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2022年9月3日7時45分，宣威市欣福建筑機(jī)械租賃有限責(zé)任公司塔式起重機(jī)駕駛員龍再俊、信號工劉蓉進(jìn)入沾益區(qū)龍華街道龍泉社區(qū)椒樹上村安置小區(qū)一標(biāo)段施工工地，7時57分，塔式起重機(jī)駕駛員龍再俊登上型號為QTZ80（5610）塔式起重機(jī)；8時31分，宣威市欣福建筑機(jī)械租賃有限責(zé)任公司3名安裝拆卸工夏弄、雷紅、張躍楠進(jìn)入沾益區(qū)龍華街道龍泉社區(qū)椒樹上村安置小區(qū)一標(biāo)段施工工地，8時33分，登上型號為QTZ80（5610）塔式起重機(jī)，對型號為QTZ80（5610）塔式起重機(jī)進(jìn)行頂升加高作業(yè)（塔式起重機(jī)高度53.2米）；9時49分，在頂升過程中，該塔式起重機(jī)發(fā)生平衡塊、引進(jìn)平臺上一節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)、上下支座、塔帽、平衡臂、起重臂、頂升套架及已安裝的4個標(biāo)準(zhǔn)節(jié)先后墜落，塔身從距地面40米處折斷的情形，安裝拆卸工夏弄、雷紅、張躍楠及駕駛員龍再俊隨塔式起重機(jī)傾翻，墜落地面，現(xiàn)場被大量灰塵籠罩。

（二）事故應(yīng)急救援情況

9月3日9時50分左右，云南國開建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司項(xiàng)目總監(jiān)闕仁洪，云南省南江建工有限責(zé)任公司安全員袁定波、臨時工易江洪聽到響聲后立即趕到事故現(xiàn)場，現(xiàn)場塔式起重機(jī)的塔帽掉落在地上，塔式起重機(jī)前臂已經(jīng)倒塌，并且有人員受傷，9時51分，袁定波、易江洪分別撥打120、119、110報告事故情況并請求救援，同時向云南省南江建工有限責(zé)任公司項(xiàng)目部有關(guān)負(fù)責(zé)人和宣威市欣福建筑機(jī)械租賃有限責(zé)任公司負(fù)責(zé)人報告。9時52分，云南省南江建工有限責(zé)任公司辦公室工作人員梁停電話向云南省南江建工有限責(zé)任公司項(xiàng)目經(jīng)理子曉宏報告，子曉宏隨即安排梁停向沾益區(qū)住建局質(zhì)安站相關(guān)負(fù)責(zé)人及公司安全部門報告，10時7分，梁停向沾益區(qū)住建局質(zhì)量安全監(jiān)督管理站副站長念中強(qiáng)報告，念中強(qiáng)叮囑項(xiàng)目部趕快向行業(yè)主管部門負(fù)責(zé)人報告，并盡快組織救援，梁停于10時39分向沾益區(qū)住建局質(zhì)量安全監(jiān)督管理站站長顧開昆報告。在接到項(xiàng)目部報告前，區(qū)住建局梅國穩(wěn)副局長（主持工作）已接到常務(wù)副區(qū)長孔令德的事故救援通知。10時37分，梅國穩(wěn)副局長（主持工作）向區(qū)委、區(qū)政府報告事故情況，同時沾益區(qū)住建局質(zhì)量安全監(jiān)督管理站站長顧開昆電話向上級主管部門曲靖市住建局安監(jiān)站站長彭雙勇報告事故情況。

 10點(diǎn)20分左右，袁定波等現(xiàn)場人員將龍再俊救出，經(jīng)120急救車輛護(hù)送至曲靖市第一人民醫(yī)院進(jìn)行救治。與此同時，事故塔式起重機(jī)負(fù)責(zé)人沙坤林也趕到現(xiàn)場，被龍華派出所民警帶走配合調(diào)查。10時25分子曉宏到達(dá)現(xiàn)場，并找了兩輛吊車進(jìn)行現(xiàn)場救援。云南省南江建工有限責(zé)任公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人楊鴻貴從位于沾益區(qū)玉林小區(qū)家中趕往現(xiàn)場，協(xié)調(diào)吊車前來參與救援。

9月3日9時52分龍華派出所接到報警，接警后龍華派出所立即趕到現(xiàn)場進(jìn)行處置，9時57分沾益消防大隊(duì)指揮中心接到報警，10時11分沾益消防大隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場，大隊(duì)指揮員第一時間向支隊(duì)指揮中心、區(qū)委、政府及區(qū)總值班室報告，并要求區(qū)總值班室調(diào)集公安、應(yīng)急、住建、交通、衛(wèi)健、醫(yī)療等部門到場聯(lián)合開展救援行動。

接到報告后，沾益區(qū)委、區(qū)人民政府立即啟動沾益區(qū)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案III級響應(yīng)，區(qū)委、區(qū)人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)迅速趕到現(xiàn)場，及時組織120急救中心、應(yīng)急、住建、消防救援、公安、衛(wèi)健、人社、龍華街道等部門開展救援處置工作，同步成立了由區(qū)委書記和區(qū)人民政府區(qū)長任雙組長的事故救援處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組織開展救援工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)現(xiàn)場救援、醫(yī)療救治、事故調(diào)查、善后維穩(wěn)、輿情管控、責(zé)任追究、后勤保障7個工作組，按職責(zé)分工有序開展救援和善后處置各項(xiàng)工作。

現(xiàn)場工作組堅持科學(xué)施救、有序施救、安全施救，公安負(fù)責(zé)現(xiàn)場管控，主要負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全警戒和輿情管控，衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)疫情管控和現(xiàn)場消殺，應(yīng)急部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)相關(guān)部門調(diào)集吊車等現(xiàn)場救援需要的其它裝備，醫(yī)療部門負(fù)責(zé)傷員的救治。10時11分沾益大隊(duì)調(diào)派3車15人到場，通過外部偵察后成立6個救援小組，曲靖消防支隊(duì)指揮中心收到情況報告后，第一時間調(diào)派紫云路特勤站4車16人前往增援，支隊(duì)帶班首長代紅波副支隊(duì)長、值班領(lǐng)導(dǎo)董學(xué)仕副支隊(duì)長帶領(lǐng)全勤指揮部2車7人遂行出動。10時20分，第1名被困人員龍再俊被救出，10時35分至11時左右，分別救出第2名、第3名被困人員夏弄、雷紅。11時05分，支隊(duì)全勤指揮部2車7人和紫云路特勤站4車20人到場，支隊(duì)指揮員重新調(diào)整力量和部署戰(zhàn)斗任務(wù)，由特勤站成立6人的攻堅小組對最后1名被困人員實(shí)施搶救。11時20分，吊車到達(dá)現(xiàn)場。11時30分，吊車對現(xiàn)場倒塌的塔式起重機(jī)進(jìn)行吊升作業(yè)。12時05分，最后1名被困人員張躍楠被救出。

救出的夏弄、雷紅、張躍楠3人經(jīng)搶救無效死亡，龍再俊受傷后被送往曲靖市第一人民醫(yī)院救治，于2022年9月18日救治無效死亡。此次事故造成4人死亡。

沾益區(qū)應(yīng)急管理局9月3日12時5分在國家應(yīng)急指揮綜合業(yè)務(wù)系統(tǒng)上報事故情況，曲靖市應(yīng)急管理局9月3日12時49分在國家應(yīng)急指揮綜合業(yè)務(wù)系統(tǒng)上報事故情況。接到事故報告后，市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，主要領(lǐng)導(dǎo)就事故救援處置和汲取教訓(xùn)等工作分別作出批示和要求。隨即市人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)率應(yīng)急、住建、公安、工會、市場監(jiān)管等部門負(fù)責(zé)同志，陸續(xù)趕到事發(fā)現(xiàn)場指導(dǎo)和參與救援處置工作。

（三）善后處置情況

沾益區(qū)人民政府成立善后維穩(wěn)工作組，圍繞4名死者家屬，協(xié)調(diào)當(dāng)事人公司（云南省南江建工有限責(zé)任公司、宣威市欣福建筑機(jī)械租賃有限公司）與4名死者家屬分別簽訂了《人民調(diào)解賠償協(xié)議書》，賠償款于2022年9月30日全部賠償?shù)轿弧?名死者均已火化安葬，家屬思想情緒穩(wěn)定，社會輿情平穩(wěn)。

（四）應(yīng)急處置評估結(jié)論

經(jīng)事故調(diào)查組評估，該起事故發(fā)生后，應(yīng)急響應(yīng)啟動及時，信息接收、流轉(zhuǎn)與報送暢通，沾益區(qū)公安、應(yīng)急、住建、消防、醫(yī)院120等相關(guān)職能部門協(xié)調(diào)聯(lián)動密切，處置迅速；應(yīng)急救援指揮得當(dāng)，調(diào)動有序，應(yīng)急救援隊(duì)伍（消防）訓(xùn)練有素、技能過硬，救援裝備物資儲備充分，保障到位，應(yīng)急處置方案制定科學(xué)、規(guī)范，針對性強(qiáng)；市、縣兩級黨委、政府統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一調(diào)度和全面統(tǒng)籌責(zé)任落實(shí)到位，爭取了第一時間快速有效處置，現(xiàn)場處置得當(dāng)，確保了救援人員絕對安全，杜絕了次生事故發(fā)生。

事故現(xiàn)場如下圖：

圖1  事故現(xiàn)場全景圖

圖2 事故現(xiàn)場地面圖

圖3 事故現(xiàn)場地面圖

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況（死亡4人）

1.夏弄，男，26歲，身份證號532224199612083176，戶籍為宣威市倘塘鎮(zhèn)舊堡村委會夏家箐村123號。

2.雷紅，男，35歲，身份證號碼530326198708164634，戶籍為會澤縣待補(bǔ)鎮(zhèn)金牛村委會分水嶺1組311號。

3.張躍楠，男，25歲，身份證號碼530302199709170917，戶籍為曲靖市麒麟?yún)^(qū)越州鎮(zhèn)和平村委會舟上一村021號。

4.龍再俊，男，34歲，身份證號碼530381198807101959，戶籍為沾益區(qū)菱角鄉(xiāng)舊屋魯村民委員會簸卡10號附1號。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)（GB6721-1986）》等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計，該事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失514.58萬元。其中塔式起重機(jī)損壞價值8.1萬元，附屬設(shè)施（腳手架、遮雨棚等）損壞價值3.05萬元，死亡4人賠償476.43萬元，醫(yī)療救治費(fèi)27萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

由于事故塔式起重機(jī)頂升橫梁與頂升油缸連接銷軸在頂升前已存在部分移位，銷軸不能有效與頂升橫梁左右連接板相連接，在活塞桿伸出約1.1米、把塔式起重機(jī)上部（重量約32噸）頂升約1.1米高時，頂升橫梁與頂升油缸連接銷軸突然滑移，活塞桿支撐點(diǎn)發(fā)生變化，伸出的活塞桿支撐力隨即改變，使活塞桿瞬間產(chǎn)生彎曲，頂升橫梁左端（面對頂升油缸）支撐軸由于活塞桿的彎曲隨后從標(biāo)準(zhǔn)節(jié)踏步支撐面滑脫，失去支撐的塔式起重機(jī)上部起重臂、平衡臂等部件沿塔身下滑，平衡臂向下傾斜；塔式起重機(jī)上的7塊配重（約15.23噸）向后移動，沖斷端部橫梁后墜落地面；配重墜落產(chǎn)生的反沖擊力使平衡臂又立即向上翹起，在前后兩次彎曲應(yīng)力的強(qiáng)力沖擊下，造成從上往下第四節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)上部折斷，導(dǎo)致上部結(jié)構(gòu)全部向前傾翻墜落。

（二）間接原因

1.第三方檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)湖南兆鑫檢驗(yàn)檢測有限公司到現(xiàn)場對塔式起重機(jī)進(jìn)行檢驗(yàn)檢測時，對頂升橫梁與頂升油缸連接銷軸止退擋板固定螺栓斷裂脫落、止退擋板失效等較大事故隱患存在漏檢，無檢驗(yàn)照片、也無整改要求的情形，存在檢測報告與塔式起重機(jī)設(shè)備實(shí)際狀況不符的情形下就出具合格報告的情形。

2.安裝單位宣威市欣福建筑機(jī)械租賃有限責(zé)任公司未認(rèn)真履行塔式起重機(jī)出租單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)制度不健全，未在安裝現(xiàn)場對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，擅自在建筑起重機(jī)械上安裝非原制造廠制造的標(biāo)準(zhǔn)節(jié)（起重機(jī)生產(chǎn)廠派人到現(xiàn)場檢測確認(rèn)），未配備專業(yè)技術(shù)人員和專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督，在未編制塔式起重機(jī)頂升安裝施工方案又缺乏現(xiàn)場安全監(jiān)理監(jiān)護(hù)等情況下，指派公司塔式起重機(jī)作業(yè)人員實(shí)施塔式起重機(jī)頂升安裝作業(yè)，在頂升加高前未對頂升系統(tǒng)及連接部位進(jìn)行認(rèn)真檢查，對頂升橫梁與頂升油缸連接銷軸移位、止退擋板固定螺栓斷裂脫落、止退擋板失效未及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致塔式起重機(jī)頂升過程中從上往下第四節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)上部全部折斷向前傾翻。

3.總承包方云南省南江建工有限責(zé)任公司未認(rèn)真落實(shí)施工單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，尤其對租賃塔式起重機(jī)公司在安裝作業(yè)施工現(xiàn)場的安全協(xié)調(diào)管理缺失，未嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定，要求安拆單位配備足夠的特種作業(yè)人員，對現(xiàn)場作業(yè)人員未按操作規(guī)程作業(yè)監(jiān)督檢查督促不到位。

4.監(jiān)理單位云南國開建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司未認(rèn)真落實(shí)監(jiān)理單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，履行安全監(jiān)理職責(zé)不力，未督促安拆單位配備足夠的特種作業(yè)人員，對塔式起重機(jī)安裝、拆卸、頂升等過程中存在的安全隱患未及時檢查發(fā)現(xiàn)和督促整改到位，未到現(xiàn)場監(jiān)督安裝單位按操作規(guī)程作業(yè)，未對檢測單位的檢測行為進(jìn)行過程監(jiān)督，且事發(fā)時也未安排監(jiān)理人員在頂升作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)理旁站。

5.曲靖市沾益區(qū)龍華街道龍泉社區(qū)居委會作為建設(shè)單位，該事故工地復(fù)產(chǎn)后，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管主體責(zé)任，未嚴(yán)格督促施工單位、監(jiān)理單位等按照各自的安全管理責(zé)任，進(jìn)行安全責(zé)任明確和細(xì)化。檢查督促項(xiàng)目參建單位安全生產(chǎn)現(xiàn)場協(xié)調(diào)管理和安全隱患排查治理不力。

6.沾益區(qū)龍華街道辦事處未按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”的要求，認(rèn)真落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任，責(zé)任壓實(shí)不到位。存在重危險化學(xué)品、非煤礦山、工礦商貿(mào)等領(lǐng)域的安全監(jiān)管，輕建筑安全監(jiān)管的認(rèn)識差異，對建筑行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任檢查督促不力，只限于打招呼、發(fā)文件、打電話告知等，缺乏實(shí)際有效的監(jiān)管手段，安全隱患排查不到位，對建筑行業(yè)安全隱患排查不深入、不細(xì)致，尤其對建筑行業(yè)的特種設(shè)施設(shè)備、重點(diǎn)危險區(qū)域等檢查督促不力。

7.沾益區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局及沾益區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理站未認(rèn)真按照“三管三必須”要求，嚴(yán)格履行建筑行業(yè)安全監(jiān)督管理責(zé)任，對事故塔式起重機(jī)在使用登記環(huán)節(jié)中的安裝、檢測、驗(yàn)收和登記資料審核把關(guān)不嚴(yán)，未針對實(shí)際情況制定建筑起重機(jī)械產(chǎn)權(quán)告知、備案登記等工作制度和工作流程，特別是現(xiàn)場核查存在疏漏；在建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理中，也僅依賴建筑起重機(jī)械產(chǎn)權(quán)單位對申報資料真實(shí)性的承諾，對該事故施工工地的塔式起重機(jī)作業(yè)存有重大安全設(shè)備隱患監(jiān)督檢查執(zhí)法不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，此事故是一起較大起重傷害生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）對有關(guān)責(zé)任單位的處罰建議

1.宣威市欣福建筑機(jī)械租賃有限責(zé)任公司。該公司是沾益區(qū)龍華街道龍泉社區(qū)椒樹上村安置小區(qū)一標(biāo)段施工工地的專業(yè)分包方（塔式起重機(jī)租賃和安裝單位）。該公司未認(rèn)真落實(shí)塔式起重機(jī)出租單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)制度不健全，承建的塔式起重機(jī)安裝、頂升現(xiàn)場組織混亂，在未編制塔式起重機(jī)頂升專項(xiàng)施工方案和施工單位安全員、監(jiān)理單位監(jiān)理員沒有到場監(jiān)督實(shí)施的情況下，指派公司塔式起重機(jī)駕駛員及安拆人員進(jìn)場從事塔式起重機(jī)頂升作業(yè)，致使操作人員在作業(yè)過程中引發(fā)塔式起重機(jī)傾翻事故。對事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議由曲靖市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法給予罰款49萬元（肆拾玖萬元整）。

2.云南省南江建工有限責(zé)任公司。未認(rèn)真落實(shí)項(xiàng)目總承包施工企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未認(rèn)真審核事故塔式起重機(jī)安裝單位的資質(zhì)文件、施工組織設(shè)計以及塔式起重機(jī)安裝等施工方案，對租賃公司缺乏有效的監(jiān)管，對事故塔式起重機(jī)安裝、頂升、使用等情況監(jiān)督管理不力。對事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議由曲靖市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法給予罰款49萬元（肆拾玖萬元整）。

3.湖南兆鑫檢驗(yàn)檢測有限公司（第三方檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)）。派出曲靖分支機(jī)構(gòu)檢測員倪春芳、李炫劍和資料員張麗艷3人到現(xiàn)場對事故塔式起重機(jī)進(jìn)行整體檢測檢驗(yàn)中，對頂升橫梁與頂升油缸連接銷軸止退擋板固定螺栓斷裂脫落、止退擋板失效等事故隱患點(diǎn)漏檢，對已檢驗(yàn)檢測出的隱患整改情況未進(jìn)行確認(rèn)，就出具檢驗(yàn)檢測合格報告（在主檢欄簽字的是倪春芳和李炫劍）。屬情節(jié)嚴(yán)重。對事故的發(fā)生負(fù)有直接檢測責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十三條之規(guī)定，建議由曲靖市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局商請發(fā)證機(jī)關(guān)依法吊銷機(jī)構(gòu)資質(zhì)。

4.云南國開建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司。未認(rèn)真履行監(jiān)理單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，履行安全監(jiān)理職責(zé)不力，監(jiān)理制度落實(shí)不到位，管理手段弱化；監(jiān)理旁站管理不規(guī)范，特別對事故塔式起重機(jī)作業(yè)安全監(jiān)理旁站不到位；對施工單位提供事故塔式起重機(jī)安裝單位、使用單位的資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證和特種作業(yè)人員操作證以及事故塔式起重機(jī)的安裝、拆卸、頂升專項(xiàng)施工方案等相關(guān)資料審查把關(guān)不嚴(yán)；對塔式起重機(jī)安裝、拆卸、頂升等過程中存在的安全隱患未及時巡查發(fā)現(xiàn)和督促整改到位，并采取有效措施；且事發(fā)時未安排監(jiān)理人員在頂升作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)理旁站。屬情節(jié)嚴(yán)重。對事故的發(fā)生負(fù)有主要監(jiān)理責(zé)任，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十七條之規(guī)定，建議由曲靖市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法降低資質(zhì)等級。

（二）對有關(guān)責(zé)任人的處理建議

1.宣威市欣福建筑機(jī)械租賃有限責(zé)任公司塔式起重機(jī)司機(jī)龍再俊，安裝拆卸工夏弄、雷紅、張躍楠在事故當(dāng)天進(jìn)入工地，于7時57分至8時33分陸續(xù)登上型號為QTZ80（5610）塔式起重機(jī)進(jìn)行安裝作業(yè)，在云南國開建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司監(jiān)理員和云南省南江建工有限責(zé)任公司安全管理員未到現(xiàn)場的情況下，按公司要求進(jìn)場從事塔式起重機(jī)頂升作業(yè)，導(dǎo)致該塔式起重機(jī)于9時49分發(fā)生傾翻。對事故的發(fā)生都負(fù)有直接責(zé)任，鑒于4人均已在此次事故中死亡，建議不再追究相關(guān)責(zé)任。

2.董家華，男，宣威市欣福建筑機(jī)械租賃有限責(zé)任公司法定代表人黃婭洲授權(quán)委托董家華為宣威市欣福建筑機(jī)械租賃有限責(zé)任公司全權(quán)代表，行使公司所有權(quán)、承擔(dān)公司所有責(zé)任，為公司實(shí)際主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行塔式起重機(jī)出租單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，塔式起重機(jī)安裝、頂升現(xiàn)場組織管理不到位，在未編制塔式起重機(jī)頂升專項(xiàng)施工方案和施工單位安全員、監(jiān)理單位監(jiān)理員沒有到場監(jiān)督實(shí)施的情況下，指派公司塔式起重機(jī)駕駛員及安拆人員進(jìn)場從事塔式起重機(jī)頂升作業(yè)。對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌重大勞動安全事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)立案查處。

3.沙坤林，男，宣威市欣福建筑機(jī)械租賃有限責(zé)任公司事故塔式起重機(jī)施工負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行出租單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對塔式起重機(jī)頂升現(xiàn)場組織管理缺位，在塔式起重機(jī)租賃、安裝、頂升等過程中未認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責(zé)，在未編制塔式起重機(jī)頂升專項(xiàng)施工方案和施工單位安全員、監(jiān)理單位監(jiān)理員沒有到場監(jiān)督實(shí)施的情況下，指派公司塔式起重機(jī)駕駛員及安拆人員進(jìn)場從事塔式起重機(jī)頂升作業(yè)。對事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌重大勞動安全事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)立案查處。

4.倪春芳，男，湖南兆鑫檢驗(yàn)檢測有限公司曲靖分支機(jī)構(gòu)檢測員（經(jīng)理），對事故塔式起重機(jī)進(jìn)行整體檢測檢驗(yàn)中，對頂升橫梁與頂升油缸連接銷軸止退擋板固定螺栓斷裂脫落、止退擋板失效等事故隱患點(diǎn)漏檢，對已檢驗(yàn)檢測出的隱患整改情況未進(jìn)行確認(rèn)，就簽字出具檢測合格報告（在主檢欄簽字的是倪春芳和李炫劍）。屬情節(jié)嚴(yán)重。對事故的發(fā)生負(fù)有直接檢測責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十三條之規(guī)定，建議由曲靖市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局商請發(fā)證機(jī)關(guān)依法吊銷其起重機(jī)械檢驗(yàn)檢測資格。同時，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)立案查處。

5.李炫劍，男，湖南兆鑫檢驗(yàn)檢測有限公司曲靖分支機(jī)構(gòu)檢測員，對事故塔式起重機(jī)進(jìn)行整體檢測檢驗(yàn)中，對頂升橫梁與頂升油缸連接銷軸止退擋板固定螺栓斷裂脫落、止退擋板失效等事故隱患點(diǎn)漏檢，對已檢驗(yàn)檢測出的隱患整改情況未進(jìn)行確認(rèn)，就簽字出具檢測合格報告（在主檢欄簽字的是倪春芳和李炫劍）。屬情節(jié)嚴(yán)重。對事故的發(fā)生負(fù)有直接檢測責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十三條之規(guī)定，建議由曲靖市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局商請發(fā)證機(jī)關(guān)依法吊銷其起重機(jī)械檢驗(yàn)檢測資格。同時，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)立案查處。

6.王紅順，男，云南省南江建工有限責(zé)任公司法定代表人，未嚴(yán)格落實(shí)主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，安全生產(chǎn)工作安排部署不力。對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十一條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議由曲靖市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法給予處上一年收入40%的罰款。

7.楊鴻貴，男，云南省南江建工有限責(zé)任公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，對現(xiàn)場事故塔式起重機(jī)租賃和安裝過程監(jiān)管不力；未認(rèn)真審核事故塔式起重機(jī)安裝單位的資質(zhì)文件、施工組織設(shè)計和安裝、頂升專項(xiàng)作業(yè)方案。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十一條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議由曲靖市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法給予處上一年收入40%的罰款。

8.子曉宏，男，云南省南江建工有限責(zé)任公司項(xiàng)目經(jīng)理，對塔式起重機(jī)聯(lián)合驗(yàn)收和資料審核把關(guān)不嚴(yán)；未指派專職設(shè)備管理人員和專職安全管理人員對事故塔式起重機(jī)安裝、頂升、使用等情況進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督管理和檢查。對事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十一條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議由曲靖市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法給予處上一年收入40%的罰款。

9.袁定波，男，云南省南江建工有限責(zé)任公司安全員，履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任不到位，落實(shí)安全教育培訓(xùn)、安全督查檢查等工作不到位；組織塔式起重機(jī)聯(lián)合驗(yàn)收時，對聯(lián)合驗(yàn)收不合格的項(xiàng)目內(nèi)容沒有采取有效措施整改到位。對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由曲靖市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局督促云南省南江建工有限責(zé)任公司按照公司內(nèi)部有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

10.闕仁洪，男，云南國開建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司法定代表人黃平（董事長兼總經(jīng)理）授權(quán)委托擔(dān)任沾益區(qū)龍華街道龍泉社區(qū)椒樹上村安置小區(qū)工程項(xiàng)目的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，以委托方名義履行監(jiān)理職責(zé)，對該工程項(xiàng)目實(shí)施組織管理，依照國家有關(guān)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范履行職責(zé)，并依法對涉及使用年限內(nèi)的工程質(zhì)量承擔(dān)相應(yīng)終身責(zé)任，其法律后果由授權(quán)方云南國開建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司承擔(dān)，為云南國開建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司項(xiàng)目總監(jiān)理工程師。對施工單位提供事故塔式起重機(jī)制造許可證、產(chǎn)品合格證、制造監(jiān)督檢驗(yàn)證明、備案證明等文件，安裝單位、使用單位的資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證和特種作業(yè)人員操作證以及事故塔式起重機(jī)安裝、拆卸、頂升專項(xiàng)施工方案等相關(guān)資料審查把關(guān)不嚴(yán)；事發(fā)時未安排監(jiān)理人員在頂升作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)理旁站。屬情節(jié)嚴(yán)重。對事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)理直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十八條之規(guī)定，建議由曲靖市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格證書。

11.劉建海，男，云南國開建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司監(jiān)理工程師，對事故塔式起重機(jī)安裝、頂升情況在監(jiān)理日志上記錄不詳實(shí)；對塔式起重機(jī)安裝、拆卸、頂升等過程中存在的安全隱患未及時巡查發(fā)現(xiàn)和督促整改到位，并未采取有效措施；監(jiān)理旁站不到位，事發(fā)時未在頂升作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)理旁站。屬情節(jié)嚴(yán)重。對事故的生發(fā)負(fù)有監(jiān)理直接責(zé)任，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十八條之規(guī)定，建議由曲靖市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格證書。

（三）建議給予黨政紀(jì)處分的責(zé)任人員

1.孔令德，男，中共黨員，沾益區(qū)區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長，對全區(qū)建筑施工安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)不力，對沾益區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理工作監(jiān)督不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予談話提醒，并作出深刻書面檢查。

2.梅國穩(wěn)，男，中共黨員，沾益區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組成員、副局長（主持工作），對全區(qū)建筑施工安全生產(chǎn)監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)不力，落實(shí)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任有差距。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予書面誡勉問責(zé)。

3.張七保，男，中共黨員，沾益區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組成員、副局長，分管建筑施工安全工作，未認(rèn)真貫徹落實(shí)《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》（建設(shè)部令第166號）及相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，對全區(qū)建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理工作領(lǐng)導(dǎo)不力，對分管質(zhì)安站的建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督工作指導(dǎo)不到位、監(jiān)督檢查不力；分管期間沒有組織分管科室人員對事故發(fā)生工地進(jìn)行安全檢查，只是要求分管科室對每個工地進(jìn)行安全檢查。對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分。

4.顧開昆，男，中共黨員，沾益區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理站站長，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)建筑行業(yè)質(zhì)量安全監(jiān)督管理，對轄區(qū)建筑行業(yè)的安全監(jiān)管如何管、怎么查缺乏有效的監(jiān)管手段；執(zhí)行落實(shí)建筑行業(yè)安全監(jiān)管、督促檢查、備案審核審批工作不到位，對椒樹上村安置小區(qū)一標(biāo)段項(xiàng)目查出的安全隱患沒有跟蹤監(jiān)督落實(shí)并采取有效整改措施。對事故的發(fā)生負(fù)有重要監(jiān)管責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分。

5.念中強(qiáng)，男，中共黨員，沾益區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理站副站長、監(jiān)督一組組長，負(fù)責(zé)椒樹上村安置小區(qū)一標(biāo)段項(xiàng)目的安全監(jiān)督管理，未認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》（建設(shè)部令第166號）、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，2022年9月1日檢查椒樹上村安置小區(qū)一標(biāo)段項(xiàng)目期間，對檢查出的安全隱患雖下達(dá)了《隱患限期整改通知書》，但因施工單位項(xiàng)目經(jīng)理及現(xiàn)場管理人員不在現(xiàn)場，下達(dá)的《隱患限期整改通知書》被檢查單位負(fù)責(zé)人沒有簽收，只是現(xiàn)場口頭告知建設(shè)單位張東明和監(jiān)理單位劉建海，叫其組織各參建單位下周一（9月5日）進(jìn)行約談，也沒有對下達(dá)的《隱患限期整改通知書》進(jìn)行跟蹤監(jiān)督落實(shí)并采取有效整改措施，導(dǎo)致9月3日發(fā)生事故。對事故的發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

6.范育園，男，中共黨員，沾益區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理站副站長、監(jiān)督一組組員，協(xié)助監(jiān)督一組組長念中強(qiáng)負(fù)責(zé)椒樹上村安置小區(qū)一標(biāo)段項(xiàng)目的安全監(jiān)督管理，未認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》（建設(shè)部令第166號）、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，對2022年9月1日椒樹上村安置小區(qū)一標(biāo)段項(xiàng)目查出的安全隱患沒有跟蹤監(jiān)督落實(shí)并采取有效整改措施。對事故的發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分。

7.楊家斌，男，群眾，沾益區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理站監(jiān)督一組組員，協(xié)助監(jiān)督一組組長念中強(qiáng)負(fù)責(zé)椒樹上村安置小區(qū)一標(biāo)段項(xiàng)目的安全監(jiān)督管理，未認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》（建設(shè)部令第166號）、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，對2022年9月1日椒樹上村安置小區(qū)一標(biāo)段項(xiàng)目查出的安全隱患沒有跟蹤監(jiān)督落實(shí)并采取有效整改措施。對事故的發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，建議給予政務(wù)警告處分。

8.趙學(xué)華，男，中共黨員，沾益區(qū)龍華街道黨工委副書記、辦事處主任，負(fù)責(zé)街道黨政工作，屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管主要負(fù)責(zé)人，對轄區(qū)內(nèi)建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理工作領(lǐng)導(dǎo)不力，對街道城鄉(xiāng)建設(shè)規(guī)劃服務(wù)中心建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理工作監(jiān)督不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予書面誡勉問責(zé)。

9.王珽，男，中共黨員，沾益區(qū)龍華街道辦事處副主任，分管經(jīng)濟(jì)、安全生產(chǎn)、住建、自然資源等工作，對分管街道城鄉(xiāng)建設(shè)規(guī)劃服務(wù)中心建筑行業(yè)安全監(jiān)督管理工作督促檢查落實(shí)不到位，椒樹上村安置小區(qū)項(xiàng)目復(fù)工后，對項(xiàng)目施工安全督查檢查、隱患排查不力。對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分。

10.王宏飛，男，中共黨員，龍華街道辦事處城鄉(xiāng)建設(shè)規(guī)劃服務(wù)中心辦公室主任，執(zhí)行落實(shí)轄區(qū)內(nèi)建筑行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作不到位，對轄區(qū)內(nèi)建筑行業(yè)安全檢查、隱患排查不到位，特別是對椒樹上村安置小區(qū)項(xiàng)目安全檢查、隱患排查不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

11.李永勝，男，中共黨員，沾益區(qū)龍華街道辦事處龍泉社區(qū)居民委員會總支書記、主任，作為建設(shè)單位主要負(fù)責(zé)人，對本社區(qū)拆遷安置小區(qū)建設(shè)項(xiàng)目的安全監(jiān)管缺乏足夠的思想認(rèn)識和有效的監(jiān)管手段，對本社區(qū)拆遷安置小區(qū)復(fù)工期間安全問題，大多采取口頭交代，督促整改不力。對事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議給予批評教育。

12.桂騰歡，男，群眾，沾益區(qū)龍華街道辦事處龍泉社區(qū)居民委員會副主任兼安全員，作為建設(shè)單位安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，對本社區(qū)拆遷安置小區(qū)復(fù)工期間存在的安全隱患排查不到位，督促整改不力。對事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議給予批評教育。

13.張海昆，男，中共黨員，沾益區(qū)龍華街道辦事處龍泉社區(qū)居民委員會椒樹上村居民小組組長，主要負(fù)責(zé)本小組拆遷安置小區(qū)建設(shè)的項(xiàng)目安全監(jiān)管，對本小組拆遷安置小區(qū)復(fù)工期間存在的安全隱患排查不到位，督促整改不力。對事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議給予批評教育。

（四）建議作出書面檢查的單位

1.沾益區(qū)委、區(qū)人民政府向曲靖市委、市人民政府作出深刻書面檢查。

2.沾益區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、沾益區(qū)龍華街道黨工委、辦事處向沾益區(qū)委、區(qū)人民政府作出深刻書面檢查。

3.沾益區(qū)龍華街道龍泉社區(qū)居民委員會向龍華街道黨工委、辦事處作出深刻書面檢查。

六、事故防范和整改措施

為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)加強(qiáng)建筑施工安全生產(chǎn)管理，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，促進(jìn)全市建筑施工行業(yè)安全發(fā)展，嚴(yán)防同類事故再次發(fā)生，提出如下防范和整改建議：　　

（一）強(qiáng)化政府屬地安全生產(chǎn)管理責(zé)任。沾益區(qū)各級政府要深刻汲取事故教訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示和省、市領(lǐng)導(dǎo)對此次事故的重要批示精神，牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，強(qiáng)化安全生產(chǎn)底線思維和紅線意識，充分認(rèn)識到建筑行業(yè)的高風(fēng)險性，把安全生產(chǎn)工作擺在更加突出的位置，嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的要求，按照《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》和“三管三必須”工作要求，加強(qiáng)轄區(qū)建筑企業(yè)危大工程專項(xiàng)方案編制、審核、論證、審批、驗(yàn)收等各環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，抓實(shí)建筑企業(yè)建筑起重機(jī)械、深基坑、高支模、腳手架、高處作業(yè)、有限空間作業(yè)等高風(fēng)險作業(yè)環(huán)節(jié)隱患排查整治。進(jìn)一步強(qiáng)化組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查和問題整改，進(jìn)一步壓實(shí)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任、屬地管理責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任，采取強(qiáng)有力措施，強(qiáng)化建筑企業(yè)的安全管理和安全培訓(xùn)、隱患排查治理和施工現(xiàn)場管理整治。以安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動為契機(jī)，保持“打非治違”高壓態(tài)勢，全面開展建筑行業(yè)“打非治違”工作，及時化解重大隱患和問題，切實(shí)做好建筑施工安全生產(chǎn)工作。

（二）強(qiáng)化行業(yè)主管部門安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任。沾益區(qū)住建部門要嚴(yán)格落實(shí)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，督促建筑施工相關(guān)企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任。要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的工作要求，嚴(yán)格要求建筑工程建設(shè)、勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理等參建單位遵守法律法規(guī)，嚴(yán)格履行項(xiàng)目開工、質(zhì)量安全監(jiān)督、工程備案等手續(xù)，督促全區(qū)建設(shè)行業(yè)相關(guān)單位加強(qiáng)建筑企業(yè)危險性較大的分部分項(xiàng)工程安全教育、安全培訓(xùn)、安全管理。要深刻汲取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化建筑起重機(jī)械使用和監(jiān)管，深入開展建筑起重機(jī)械的安全隱患排查治理。重點(diǎn)檢查建筑起重機(jī)械安裝拆卸前的專項(xiàng)施工方案編制、審批和組織實(shí)施以及安裝、拆卸工程生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案編制情況；正在使用的建筑起重機(jī)械辦理備案和使用登記情況；建筑起重機(jī)械安裝、拆卸安全施工技術(shù)交底、現(xiàn)場安裝后的檢測報告及安裝工程驗(yàn)收情況；各項(xiàng)安全防護(hù)裝置符合產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、安全使用要求情況和定期檢查、維護(hù)及保養(yǎng)情況；建筑起重機(jī)械安裝拆卸資質(zhì)、安全生產(chǎn)許可證以及安裝拆卸工、司索信號工、司機(jī)等特種作業(yè)人員持證上崗、上崗前接受針對性的安全教育情況等。同時，要嚴(yán)格督促落實(shí)施工現(xiàn)場安全管理，對發(fā)現(xiàn)的問題和隱患，責(zé)令企業(yè)及時整改，重大隱患排除前或在排除過程中無法保證安全的，一律責(zé)令停工，強(qiáng)化對本行業(yè)本領(lǐng)域企業(yè)的督查工作，突出建筑起重設(shè)備的備案、安拆、頂升、交底、維保、檢驗(yàn)檢測等過程的監(jiān)督管理，加強(qiáng)高支模、深基坑、腳手架、高邊坡等重點(diǎn)部位的巡查排查，確保施工現(xiàn)場安全風(fēng)險降到可控范圍，堅決遏制建筑行業(yè)領(lǐng)域類似事故的發(fā)生。要以此次事故教訓(xùn)為契機(jī)，加強(qiáng)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的宣傳力度，建立完善安全宣傳長效工作機(jī)制，加強(qiáng)對建筑企業(yè)安全教育培訓(xùn)的監(jiān)督檢查，尤其是加強(qiáng)對施工單位、監(jiān)理單位等重點(diǎn)單位、重點(diǎn)人員安全教育培訓(xùn)的監(jiān)督檢查，及時組織開展全區(qū)建筑企業(yè)的安全生產(chǎn)警示教育，采取會議、小視頻、宣傳展板、觀看事故案例等多種形式，督促指導(dǎo)全區(qū)所有在建工地參建單位進(jìn)一步加強(qiáng)對建筑施工作業(yè)人員的安全生產(chǎn)警示教育，提高建筑企業(yè)和作業(yè)人員的安全意識和防范技能。

（三）落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。建筑企業(yè)參建單位要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要建立健全安全生產(chǎn)管理制度，將安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到崗位，落實(shí)到個人，用制度管人、管事。沾益區(qū)龍華街道龍泉社區(qū)居委會和建設(shè)工程項(xiàng)目管理單位要切實(shí)強(qiáng)化安全責(zé)任，督促施工單位、監(jiān)理單位和各參建單位加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全管理。云南省南江建工有限責(zé)任公司要依法依規(guī)配備足夠的安全管理人員，嚴(yán)格現(xiàn)場安全管理，尤其要強(qiáng)化對起重機(jī)械設(shè)備安裝、使用和拆除全過程安全管理；要組織開展建筑起重機(jī)械的安裝、頂升、拆卸等作業(yè)進(jìn)行專項(xiàng)檢查，嚴(yán)把方案編審關(guān)、嚴(yán)把方案交底關(guān)、嚴(yán)把方案實(shí)施關(guān)、嚴(yán)把工序驗(yàn)收關(guān)；要進(jìn)一步健全完善施工現(xiàn)場隱患排查治理制度，明確和細(xì)化隱患排查的事項(xiàng)、內(nèi)容和頻次，并將責(zé)任逐一分解落實(shí)，特別是對起重機(jī)械、模板腳手架、深基坑等環(huán)節(jié)和部位應(yīng)重點(diǎn)定期排查巡查，發(fā)現(xiàn)隱患及時消除；要和參建單位強(qiáng)化協(xié)作，明確安全責(zé)任和義務(wù)，確保生產(chǎn)安全有人管、有人負(fù)責(zé)。云南國開建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司要嚴(yán)格履行現(xiàn)場安全監(jiān)理職責(zé)，按規(guī)定配備足夠的、具有相應(yīng)從業(yè)資格的監(jiān)理人員，強(qiáng)化對起重機(jī)械設(shè)備安裝、使用和拆除等危險性較大的分部分項(xiàng)工程監(jiān)理；要嚴(yán)格審核建筑起重機(jī)械安裝單位、使用單位的資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證和特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作資格證書；要嚴(yán)格審核建筑起重機(jī)械安裝、拆卸工程專項(xiàng)施工方案，并監(jiān)督安裝單位執(zhí)行建筑起重機(jī)械安裝、拆卸工程專項(xiàng)施工方案情況；要定期開展監(jiān)督檢查建筑起重機(jī)械的使用情況，發(fā)現(xiàn)存在生產(chǎn)安全事故隱患的，應(yīng)當(dāng)要求限期整改或要求停止施工，拒不執(zhí)行的應(yīng)及時向住建部門報告。宣威市欣福建筑機(jī)械租賃有限責(zé)任公司要認(rèn)真總結(jié)此次事故教訓(xùn)，舉一反三對作業(yè)現(xiàn)場和機(jī)械設(shè)備的安全隱患進(jìn)行全面排查，細(xì)化起重機(jī)械作業(yè)等危險工種專項(xiàng)操作規(guī)程，健全完善企業(yè)安全管理規(guī)章制度、安全管理臺賬、安全操作規(guī)程；要按照規(guī)范要求對建筑起重機(jī)械設(shè)備進(jìn)行維修保養(yǎng)，按規(guī)定定期開展檢測并積極配合專業(yè)檢測機(jī)構(gòu)出具符合規(guī)范要求的檢驗(yàn)報告，確保機(jī)械設(shè)備狀況完好；按要求編制建筑起重機(jī)械安裝、頂升、拆卸工作專項(xiàng)施工方案，并嚴(yán)格履行審核、批準(zhǔn)及告知程序，完善建筑起重機(jī)械安裝、拆卸工程生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，加強(qiáng)對現(xiàn)場作業(yè)人員安全技術(shù)交底和特殊作業(yè)人員持證上崗培訓(xùn)。

（四）強(qiáng)化建筑企業(yè)安全教育培訓(xùn)。施工、監(jiān)理、安裝等建筑企業(yè)參建單位要認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，組織開展建筑從業(yè)人員和安全管理人員經(jīng)常性安全教育培訓(xùn)，落實(shí)“三級”安全教育培訓(xùn)，重點(diǎn)針對建筑施工人員流動性大的特點(diǎn)，強(qiáng)化從業(yè)人員和安全管理人員安全技術(shù)和操作技能教育培訓(xùn)，注重崗前安全教育培訓(xùn)，做好施工過程安全交底。要加強(qiáng)從業(yè)人員和安全管理人員尤其是從事建筑企業(yè)特殊工種、危大工程作業(yè)人員和安全管理人員的針對性安全教育培訓(xùn)，切實(shí)增強(qiáng)建筑從業(yè)人員和安全管理人員安全意識，提高企業(yè)本質(zhì)安全管理水平。