香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司“3?05”較大井下高處墜落事故調(diào)查報(bào)告
2022年3月5日23時(shí)20分許，香格里拉市格咱鄉(xiāng)云礦紅牛礦業(yè)有限公司紅牛銅礦在地下礦山基建施工過程中，主井發(fā)生一起高處墜落事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約729.4024萬元。
事故發(fā)生后，省委、省政府、州委、州政府高度重視，劉非常務(wù)副省長(zhǎng)作出重要批示，要求迅速查明事故原因，依法處理，妥善做好死者善后工作。州委王以志書記、州人民政府張衛(wèi)東州長(zhǎng)、州委彭山副書記分別作出批示，州人民政府徐鵬聲常務(wù)副州長(zhǎng)帶領(lǐng)有關(guān)部門人員前往現(xiàn)場(chǎng)，全力組織事故搶險(xiǎn)救援和善后工作。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)，2022年3月6日，州政府決定由州委常委、州人民政府常務(wù)副州長(zhǎng)徐鵬聲擔(dān)任組長(zhǎng)，州應(yīng)急管理局、州工業(yè)和信息化局、州公安局、州人力資源和社會(huì)保障局、州自然資源和規(guī)劃局、州住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、州市場(chǎng)監(jiān)督管理局、州總工會(huì)等相關(guān)部門組成香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司“3.05”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），并邀請(qǐng)州紀(jì)委、州檢察院派員參加。事故調(diào)查組下設(shè)綜合組、管理組，同時(shí)聘請(qǐng)采礦工程、礦山機(jī)械、電氣等領(lǐng)域的專家和國(guó)家礦山安全監(jiān)察局云南分局執(zhí)法二處副處長(zhǎng)邵路春組成技術(shù)組查找、取證和分析事故原因。按照較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查的有關(guān)規(guī)定，跟進(jìn)對(duì)有關(guān)地方黨委政府、相關(guān)部門和公職人員監(jiān)管及履職盡責(zé)方面開展調(diào)查。3月7日國(guó)家礦山安全監(jiān)察局非煤礦山安全監(jiān)察司二級(jí)巡視員蘭群足司長(zhǎng)帶領(lǐng)督導(dǎo)組赴迪慶州督導(dǎo)事故調(diào)查工作。
調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)閱資料、問詢談話、調(diào)查取證、分析計(jì)算、專家論證等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問題提出防范和整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故相關(guān)單位情況
（一）建設(shè)單位：香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司，公司類型為有限公司，法定代表人：王文超，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：915334217755278015，經(jīng)營(yíng)范圍為銅礦、銀、硫采、選及礦產(chǎn)品交易；礦產(chǎn)資源開發(fā)的投資和建設(shè)；采礦、選礦技術(shù)的研發(fā)和技術(shù)服務(wù)；商務(wù)信息咨詢服務(wù)（不含金融信息）；商務(wù)輔助服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。營(yíng)業(yè)期限為2015年4月29日至2045年4月29日。
（二）施工單位：溫州東大礦建工程有限公司，公司類型為有限公司，法定代表人：朱小明，統(tǒng)一信用代碼：91330327757067469N，項(xiàng)目部主要負(fù)責(zé)人：謝晉誼，公司經(jīng)營(yíng)范圍為各類工程建設(shè)活動(dòng)，道路貨物運(yùn)輸（不含危險(xiǎn)貨物）；礦產(chǎn)資源（非煤礦山）開采，煤炭開采，地質(zhì)災(zāi)害治理工程施工，建筑勞務(wù)分包（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以審批結(jié)果為準(zhǔn)）。一般項(xiàng)目：建筑材料銷售，煤炭及制品銷售，金屬礦石銷售；機(jī)械設(shè)備租賃，園林綠化工程施工，工程管理服務(wù)，礦山工程、隧道工程、土石方工程、公路工程、市政公用工程、橋梁工程、機(jī)電安裝工程的施工、勞務(wù)分包（以上均憑資質(zhì)證經(jīng)營(yíng)），建筑材料的銷售，煤炭銷售，工程技術(shù)咨詢服務(wù)，機(jī)械租賃。（除依法經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。營(yíng)業(yè)期限為2003年12月9日至無固定期限。安全生產(chǎn)許可證：（浙）FM安許證字〔2020〕CJ008，有效期為2020年7月4日至2023年7月3日。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書：D233331529，國(guó)家礦山施工工程總承包一級(jí)資質(zhì)企業(yè)，有效期限為2021年9月17日至2022年6月30日。
（三）監(jiān)理單位：云南地礦建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司，公司類型為有限公司，法定代表人：段繼明，統(tǒng)一信用代碼：915300002165467667，經(jīng)營(yíng)范圍為承擔(dān)地質(zhì)災(zāi)害治理工程甲級(jí)監(jiān)理、房屋建筑工程乙級(jí)監(jiān)理、礦山工程乙級(jí)監(jiān)理；本行政區(qū)域內(nèi)抗力等級(jí)6級(jí)、6B級(jí)及建筑面積1萬平方米以下的人防監(jiān)理業(yè)務(wù)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)），營(yíng)業(yè)期限為1999年11月11日至2025年10月31日。工程監(jiān)理資質(zhì)證書統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91530000216546766，證書編號(hào)E253003672，監(jiān)理范圍為房屋建筑工程專業(yè)資質(zhì)乙級(jí)（合格，有效期至2024年11月19日）礦山工程專業(yè)資質(zhì)乙級(jí)（合格，有效期至2025年05月26日）。
（四）設(shè)計(jì)單位：金建工程設(shè)計(jì)有限公司，公司類型為有限責(zé)任公司，法定代表人：馬吉祥， 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91370600556138494U，經(jīng)營(yíng)范圍為冶金礦山工程設(shè)計(jì)、技術(shù)咨詢、技術(shù)轉(zhuǎn)讓；土木建筑工程設(shè)計(jì)；冶金生產(chǎn)技術(shù)開發(fā)；冶金礦山工程、建筑工程的總承包；營(yíng)業(yè)期限為2010年7月21日至無固定期限。資質(zhì)等級(jí)：冶金行業(yè)（冶金礦山工程）專業(yè)甲級(jí)，建筑行業(yè)（建筑工程）甲級(jí)。
二、事故礦山基本情況
（一）采礦工程基本情況。香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司紅牛銅礦位于迪慶藏族自治州香格里拉市城區(qū)北東部，屬香格里拉市格咱鄉(xiāng)管轄，有兩條礦山公路在下格咱與中甸至鄉(xiāng)城公路相連通，從礦區(qū)到香格里拉市城區(qū)約80km，交通便利。礦區(qū)范圍北起紅山牛場(chǎng)北大溝，南至紅山南主山梁，東以神川公司采礦權(quán)為界。香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司紅牛銅礦于2003年發(fā)現(xiàn)，2004年開展普查，2008年轉(zhuǎn)入詳查，于2009年提交了《云南省香格里拉縣紅牛銅礦詳查報(bào)告》，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司委托金建工程設(shè)計(jì)有限公司開展了采選能力4000t/d的可行性研究論證工作。2014年5月16日，云南省發(fā)展和改革委員會(huì)核準(zhǔn)批復(fù)《云南省發(fā)展和改革委員會(huì)關(guān)于香格里拉縣云礦紅牛礦業(yè)有限公司紅牛銅礦采選4000t/d建設(shè)工程項(xiàng)目核準(zhǔn)的批復(fù)》（云發(fā)改產(chǎn)業(yè)【2014】625號(hào)），2020年3月27日，云南省應(yīng)急管理廳同意了該建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審批。事發(fā)時(shí)，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司紅牛銅礦處于基建期。公司4000t/d采選建設(shè)工程項(xiàng)目主要包括“平硐+豎井”開拓工程（含一條主運(yùn)輸平硐、一條輔助斜坡道、兩條豎井、五個(gè)生產(chǎn)中段及一個(gè)回風(fēng)中段）、一條4000t/d浮選生產(chǎn)線、尾礦庫(kù)工程、廢石場(chǎng)工程、充填系統(tǒng)工程及相應(yīng)的公共輔助設(shè)施和辦公生活區(qū)工程。
（二）礦山采礦權(quán)基本情況。香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司紅牛銅礦位于云南省迪慶藏族自治州香格里拉市格咱鄉(xiāng)格咱村，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司擁有一個(gè)探礦權(quán)和一個(gè)采礦權(quán)，探礦權(quán)證號(hào)T53120080202005762，面積12.30平方公里。2012年5月3日初次取得原云南省國(guó)土資源廳頒發(fā)的《采礦許可證》，采礦許可證：C5300002012053210125063，有效期為2012年5月3日至2022年5月3日，生產(chǎn)規(guī)模50萬噸/年，2022年1月4日取得采礦許可證，有效期為2022年1月4日至2027年1月4日，生產(chǎn)規(guī)模123萬噸/年，采礦權(quán)面積：2.7065平方公里，開采礦種：銅、銀、硫，開采方式為：地下開采。
（三）采礦工程設(shè)計(jì)概況。2019年12月，金建工程設(shè)計(jì)有限公司出具《香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司紅牛銅礦采選4000t/d建設(shè)工程采礦工程初步設(shè)計(jì)》（以下簡(jiǎn)稱金建公司《初步設(shè)計(jì)》），對(duì)開采方式、開采范圍、設(shè)計(jì)利用資源儲(chǔ)量及首采中段、工作制度、礦山規(guī)模及服務(wù)年限、采礦方法、開拓和運(yùn)輸系統(tǒng)、充填系統(tǒng)、通風(fēng)系統(tǒng)、排水排泥系統(tǒng)、壓風(fēng)及供水系統(tǒng)、礦山供水水源、礦山供配電等作出詳細(xì)設(shè)計(jì)（見金建公司《初步設(shè)計(jì)》），其中，設(shè)計(jì)主井副井各一條，主井位于礦體下盤6線附近，井筒凈直徑4.5m，副井位于礦體下盤6線附近，井筒凈直徑5.5m。
（四）主井施工現(xiàn)狀。香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司紅牛銅礦主豎井工程，位于礦體下盤6線附近，井筒凈直徑4.5m，井口標(biāo)高4180.20m，井底標(biāo)高3747.00m。采用雙箕斗互為配重提升方式，承擔(dān)4047m以下礦石提升任務(wù)。提升機(jī)為2JK-3.5×1.7P單繩纏繞式提升機(jī)，電機(jī)功率1000kW，主井內(nèi)裝配一套4.5m3前翻式雙箕斗提升系統(tǒng)，在3782m水平設(shè)裝礦皮帶道，3747m水平設(shè)粉礦回收巷，礦石提升至4080.5m標(biāo)高通過地下卸載硐室卸入斜礦倉(cāng)，再由4047m主運(yùn)輸平硐內(nèi)振動(dòng)放礦機(jī)裝入礦車運(yùn)至選廠。事故發(fā)生時(shí)，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司紅牛銅礦主井系統(tǒng)建設(shè)工程已完成主井井筒掘砌、礦石主溜井掘砌、4080.5m～4047m斜礦倉(cāng)及卸載硐室掘砌、3782m水平皮帶道掘砌、3747m水平粉礦巷及水泵房掘砌等工程，主要剩余主井提升系統(tǒng)工程（含4080.5m卸礦站、3774m裝礦站、3782m裝礦皮帶道、梯子間、井架、卷?yè)P(yáng)機(jī)房等安裝工程），按《紅牛銅礦主井系統(tǒng)建設(shè)工程安裝專項(xiàng)施工方案》，目前正在進(jìn)行主豎井井筒安裝施工前準(zhǔn)備工作。
（五）提升系統(tǒng)及穩(wěn)盤情況。發(fā)生事故時(shí)的穩(wěn)盤提升系統(tǒng)于2011年生產(chǎn)，為溫州東大礦建工程有限公司向本項(xiàng)目的前施工隊(duì)購(gòu)買，繼續(xù)用于香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司主井系統(tǒng)安裝施工，穩(wěn)盤為溫州東大礦建工程有限公司自制（穩(wěn)盤允許自制）。
（六）項(xiàng)目合同情況
1.項(xiàng)目建設(shè)承包合同。2019年11月1日，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司（發(fā)包人）與溫州東大礦建工程有限公司（承包人）簽訂《建設(shè)工程施工合同》，簽約合同價(jià)：￥39980227.29（大寫：叁仟玖佰玖拾捌萬零貳佰貳拾柒元貳角玖分)，其中安全文明施工費(fèi)為：￥777048.13（大寫：柒拾柒萬柒仟零肆拾捌元壹角叁分）；協(xié)議約定：發(fā)包人將香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司主井系統(tǒng)建設(shè)工程交由承包人完成，工期為416日，2019年11月1日－2020年12月31日，承包人負(fù)責(zé)安全文明施工，項(xiàng)目安全生產(chǎn)的達(dá)標(biāo)目標(biāo)：死亡人數(shù)為0，重傷人數(shù)為0，輕傷人數(shù)為0；相應(yīng)事項(xiàng)的約定：執(zhí)行香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司安全文明施工處罰細(xì)則。2019年11月，溫州東大礦建工程有限公司入駐現(xiàn)場(chǎng)，2020年3月，溫州東大礦建工程有限公司實(shí)際開工建設(shè)。工期結(jié)束后，有2次續(xù)簽的《香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司主井系統(tǒng)建設(shè)工程施工合同》補(bǔ)充協(xié)議，工期延期至2022年5月8日，無協(xié)議簽訂時(shí)間。
2.項(xiàng)目安全協(xié)議。2019年11月1日，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司（發(fā)包人）與溫州東大礦建工程有限公司（承包人）簽訂《外包工程職業(yè)健康安全環(huán)保管理協(xié)議》，協(xié)議約定發(fā)包人、承包人嚴(yán)格遵守《安全生產(chǎn)法》、《礦山安全法》、《環(huán)境保護(hù)法》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，發(fā)生事故的，雙方根據(jù)事故調(diào)查報(bào)告各自承擔(dān)責(zé)任。
3.施工監(jiān)理合同。2021年6月28日，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司（發(fā)包人）與云南地礦建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司簽訂《主井系統(tǒng)建設(shè)工程監(jiān)理合同》（合同編號(hào)；JLZX-JS-2021011），合同約定由云南地礦建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司作為主井系統(tǒng)建設(shè)工程項(xiàng)目的監(jiān)理，監(jiān)理范圍和內(nèi)容包括：主井井筒剩余掘砌工程及井筒裝備工程；提升設(shè)備、皮帶道設(shè)備安裝工程；粉礦回收提升系統(tǒng)建設(shè)及管路安裝工程；卷?yè)P(yáng)機(jī)房及配電室新建工程等施工監(jiān)理服務(wù)工作。
三、事故現(xiàn)場(chǎng)情況
事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘查，發(fā)現(xiàn)：一是香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司主井4180m井口施工井架、提升吊桶、提升鋼絲繩、吊盤4根穩(wěn)繩井口段、1#、2#、3#、4#穩(wěn)車的減速機(jī)、電機(jī)、制動(dòng)系統(tǒng)，外觀完整、無損壞。二是4臺(tái)穩(wěn)車均為同一廠家生產(chǎn)，同一型號(hào)的穩(wěn)車，穩(wěn)車設(shè)置低速（0.05m/s）和高速（0.1m/s）兩個(gè)檔位。事故發(fā)生時(shí)穩(wěn)車速度設(shè)置不同步，1#、3#、4#穩(wěn)車速度設(shè)置為低速擋，2#穩(wěn)車速度設(shè)置為高速擋。三是現(xiàn)場(chǎng)控制臺(tái)按鈕運(yùn)行、狀態(tài)均為正常；2#穩(wěn)車動(dòng)力控制柜的主回路系統(tǒng)及控制系統(tǒng)均正常，動(dòng)力控制柜主接觸器觸頭表面有雜質(zhì)、不平、觸點(diǎn)接觸面不均勻，有燒結(jié)痕跡。發(fā)現(xiàn)控制2#穩(wěn)車的主接觸器主觸頭有打火、粘連現(xiàn)象；四是井口控制臺(tái)的電源與2#穩(wěn)車動(dòng)力控制柜的電源不屬于同一條供電電源，且未發(fā)現(xiàn)緊急停車裝置和電器過載保護(hù)裝置。
針對(duì)井筒內(nèi)吊盤、事故第一現(xiàn)場(chǎng)暫時(shí)不能到達(dá)的情況，采用吊桶正下方安裝探照燈和遠(yuǎn)程控制攝像頭采集事故發(fā)生第一現(xiàn)場(chǎng)的影像資料，經(jīng)影像資料分析：2#穩(wěn)車鋼絲繩與吊盤聯(lián)接處撕斷，與吊盤脫離，且已單獨(dú)提升高達(dá)15.8m左右；1#、3#、4#穩(wěn)車鋼絲繩還與吊盤聯(lián)接在一起，沒有被破壞；應(yīng)急救援時(shí)1名受傷工人被卡在3#穩(wěn)車鋼絲繩吊盤聯(lián)接處下層與井壁之間。
四、事故發(fā)生經(jīng)過
2022年3月5日，由溫州東大礦建工程有限公司駐香格里市拉云礦紅牛項(xiàng)目部主井安裝副隊(duì)長(zhǎng)王杰19時(shí)召開班前會(huì)，交代當(dāng)班工作，但未對(duì)安全工作作檢查及安排。根據(jù)安排由劉保福帶隊(duì)朱文富、王可春、杜棟、高志云、杜雙城等5人下井梁窩放線，其中高志云、杜雙城留在井口與信號(hào)工左鳳何、左鳳麗操作穩(wěn)盤，朱文富、劉保福、王可春、杜棟四人在4045m左右標(biāo)高進(jìn)行放線，2022年3月5日23時(shí)20分左右井下工人通過對(duì)講機(jī)要求提升穩(wěn)盤，信號(hào)室人員按下穩(wěn)盤控制按鈕提升穩(wěn)盤，在穩(wěn)盤提升過程中2#穩(wěn)車突然失靈，無法停止，高志云關(guān)閉信號(hào)室電閘后2#穩(wěn)車仍繼續(xù)上升，王杰趕到現(xiàn)場(chǎng)后關(guān)閉2#穩(wěn)車電源，2#穩(wěn)車停止運(yùn)轉(zhuǎn)。后杜雙城、高志云下井查看，在4085m中段發(fā)現(xiàn)被卡在穩(wěn)盤和井壁間的王可春，尚有微弱呼吸，并將其提升至井口，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇等急救措施后未見效果，立即安排香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司救護(hù)車和醫(yī)務(wù)人員送往迪慶州人民醫(yī)院，中途經(jīng)搶救無效死亡。2022年3月6日2時(shí)40分，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司救援人員在3747m標(biāo)高處找到三名人員朱文富、劉保福、杜棟，已無生命體征，2022年3月6日3時(shí)50分左右，朱文富、劉保福、杜棟被提升至地面，四名下井工人被發(fā)現(xiàn)時(shí)，身上均未系有安全帶。
五、事故應(yīng)急處置情況
（一）事故救援及報(bào)告情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員王杰立即將事故情況報(bào)告項(xiàng)目部，并組織人員下井進(jìn)行救援；2022年3月5日23點(diǎn)30分，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司王文超接到劉海的電話匯報(bào)，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案并第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織開展救援，并向香格里拉市應(yīng)急管理局、格咱鄉(xiāng)政府、云南黃金礦業(yè)集團(tuán)股份有限公司安環(huán)部及分管領(lǐng)導(dǎo)總經(jīng)理報(bào)告。2022年3月6日凌晨00：30，香格里拉市應(yīng)急管理局接到香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司王文超事故報(bào)告，同時(shí)溫州東大礦建工程有限公司也通過電話向香格里拉市應(yīng)急管理局進(jìn)行事故報(bào)告。香格里拉市應(yīng)急管理局接香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司報(bào)告后立即向香格里拉市人民政府、迪慶州應(yīng)急管理局電話報(bào)告相關(guān)情況，并安排相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。接報(bào)后，州委州政府高度重視，州委王以志書記、州人民政府張衛(wèi)東州長(zhǎng)、州委彭山副書記分別做出批示，州人民政府徐鵬聲常務(wù)副州長(zhǎng)按照州委、州政府主要領(lǐng)導(dǎo)的批示要求，及時(shí)奔赴現(xiàn)場(chǎng)處置。2022年3月6日凌晨3時(shí)，州應(yīng)急管理局和州消防救援支隊(duì)組織的4車17人救援小組到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，并會(huì)同香格里拉市人民政府、香格里拉市應(yīng)急管理局、格咱鄉(xiāng)人民政府、格咱鄉(xiāng)派出所、格咱鄉(xiāng)衛(wèi)生院等相關(guān)人員開展現(xiàn)場(chǎng)救援及處置工作。迪慶州政府在積極組織事故救援的同時(shí)，按照相關(guān)規(guī)定，向上級(jí)及時(shí)報(bào)告了事故情況。2022年3月6日凌晨4:30，云南省應(yīng)急管理廳及時(shí)派出工作組趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援。2022年3月7日下午，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局（以下簡(jiǎn)稱國(guó)家礦監(jiān)局）非煤礦山安全監(jiān)察司二級(jí)巡視員蘭群足帶隊(duì)4名專家、1名記者以及國(guó)家礦監(jiān)局云南局副局長(zhǎng)吳華云9人、省應(yīng)急管理廳總工程師楊永耀和非煤礦山處處長(zhǎng)王旭斌等3人抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故處置工作。
（二）事故善后處理情況
現(xiàn)場(chǎng)救援工作結(jié)束后，州人民政府徐鵬聲常務(wù)副州長(zhǎng)、州應(yīng)急管理局、州消防救援支隊(duì)、香格里拉市人民政府、香格里拉市應(yīng)急管理局、格咱鄉(xiāng)人民政府、格咱鄉(xiāng)派出所、香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司及東大項(xiàng)目部在香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司采礦車間辦公室召開現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作進(jìn)行安排部署：一是要求香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司立即停止事故現(xiàn)場(chǎng)施工，撤離現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員；二是立即封鎖現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)所有設(shè)備設(shè)施進(jìn)行封閉，禁止所有人員擅自進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)或私自觸碰設(shè)備；三是要求相關(guān)人員立即開展現(xiàn)場(chǎng)取證調(diào)查；四是妥善處置善后工作和家屬安撫工作；五是當(dāng)前處于敏感期輿情管控和疫情防控相關(guān)工作的關(guān)鍵時(shí)期，要求同步推進(jìn)相關(guān)工作；六是要求企業(yè)做好礦山相關(guān)人員的安全管控工作；七是及時(shí)做好信息報(bào)送相關(guān)工作。
（三）應(yīng)急處置評(píng)估
事故發(fā)生后，各級(jí)黨委、政府及相關(guān)單位高度重視事故處置工作，迅速啟動(dòng)應(yīng)急機(jī)制。按照省、州有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)作出的批示指示要求，州、市兩級(jí)黨委政府及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，積極開展事故調(diào)查和善后處置等工作，在整個(gè)事故處置過程中，由于組織有力，沒有發(fā)生次生傷亡情況，同時(shí)，相關(guān)部門積極組織企業(yè)與遇難者家屬協(xié)商賠償事宜并簽訂賠償協(xié)議，目前賠償?shù)轿?，遇難者家屬情緒穩(wěn)定，對(duì)善后處置工作未提出異議。
六、直接經(jīng)濟(jì)損失情況
根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-86），本次事故直接經(jīng)濟(jì)損失約為729.4024萬元。
七、事故原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
一是2#穩(wěn)車動(dòng)力控制柜主接觸器觸頭通電狀態(tài)下發(fā)生粘結(jié)；二是無緊急停車裝置和電器過載保護(hù)裝置，不能及時(shí)斷開，不能及時(shí)停車，造成2#穩(wěn)車制動(dòng)失控，致使2#穩(wěn)車?yán)^續(xù)提升、吊盤發(fā)生傾斜；三是四名下井作業(yè)人員未佩戴安全繩，最終2#穩(wěn)車鋼絲繩與吊盤固定點(diǎn)被拉斷裂，致吊盤上3名工人直接從4085m標(biāo)高處墜落至井底3747m標(biāo)高處死亡，另1名工人被卡在3#穩(wěn)車鋼絲繩吊盤聯(lián)接處下層與井壁之間，經(jīng)全力搶救無效死亡。
（二）間接原因
1.事故相關(guān)單位未依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任
（1）香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司。履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，未按安全管理要求定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行檢查，實(shí)施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不到位；未建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度，未落實(shí)隱患排查治理制度，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，施工安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位。
（2）溫州東大礦建工程有限公司。履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，執(zhí)行上級(jí)決策及文件精神不夠，規(guī)章制度落實(shí)不到位；穩(wěn)車操作工未取得特種作業(yè)操作證上崗操作，且操作人員混亂，安全職責(zé)劃分不清晰；未及時(shí)對(duì)穩(wěn)盤設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)、維護(hù)，設(shè)備帶病作業(yè)；現(xiàn)場(chǎng)管理不規(guī)范，違規(guī)操作穩(wěn)盤；未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；作業(yè)人員無特種作業(yè)操作證上崗，且作業(yè)人員未佩戴安全繩；未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，安全生產(chǎn)管理不到位；安排電鉗工證已逾期的電工上崗，未嚴(yán)格按點(diǎn)檢制度進(jìn)行點(diǎn)檢并記錄相關(guān)情況，隱患排查治理不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
2.政府及業(yè)務(wù)主管部門未認(rèn)真依法履行安全監(jiān)管職責(zé)
（1）香格里拉市人民政府。履行政府監(jiān)管主體責(zé)任不到位，貫徹落實(shí)上級(jí)安全生產(chǎn)決策部署有差距，壓緊壓實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任不夠。未認(rèn)真落實(shí)迪慶州委、州政府關(guān)于非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管工作的部署和要求，未認(rèn)真督促香格里拉市相關(guān)部門依法履行非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)督管理相關(guān)職責(zé)。未認(rèn)真督促格咱鄉(xiāng)黨委、政府依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)。
（2）香格里拉市應(yīng)急管理局。依法開展安全生產(chǎn)行政執(zhí)法工作不力，對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的情況監(jiān)督檢查不到位，指導(dǎo)檢查企業(yè)安全隱患排查治理不夠；督促落實(shí)上級(jí)黨委政府關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署不夠。
（3）香格里拉市自然資源局。未嚴(yán)格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”的規(guī)定。督促落實(shí)上級(jí)黨委政府關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署不夠扎實(shí)，對(duì)上級(jí)決策部署以文轉(zhuǎn)文進(jìn)行落實(shí)，后續(xù)跟蹤落實(shí)不到位；督促檢查礦山安全隱患排查治理不夠。
（4）香格里拉市工業(yè)信息化和商務(wù)外事局。未嚴(yán)格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”的規(guī)定。對(duì)非煤礦山企業(yè)安全監(jiān)管履行職責(zé)不夠。
（5）格咱鄉(xiāng)黨委政府。對(duì)落實(shí)上級(jí)安全生產(chǎn)決策部署和履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任不到位，對(duì)督促企業(yè)開展安全生產(chǎn)隱患排查治理不力。未認(rèn)真履行轄區(qū)內(nèi)非煤礦山企業(yè)安全生產(chǎn)狀況監(jiān)督檢查職責(zé)，協(xié)助市級(jí)有關(guān)部門依法履行非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不力。
3.調(diào)查發(fā)現(xiàn)相關(guān)單位履職不到位
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，云南地礦建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司作為主豎井施工監(jiān)理單位，未按照其與香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司簽訂的《主井系統(tǒng)建設(shè)工程監(jiān)理合同》開展監(jiān)理工作，不認(rèn)真履行工程監(jiān)理責(zé)任，施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理不力，不認(rèn)真監(jiān)督穩(wěn)盤提升系統(tǒng)使用情況，未督促施工單位嚴(yán)格按點(diǎn)檢制度進(jìn)行點(diǎn)檢。
（三）事故性質(zhì)
鑒于上述原因，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司“3•05”井下高處墜落事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
八、對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議
根據(jù)事故原因調(diào)查，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位進(jìn)行事故責(zé)任認(rèn)定并提出如下處理意見：
（一）建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員（4人）
1.謝晉誼，男，35歲，溫州東大礦建工程有限公司駐香格里拉云礦紅牛項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人，未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，安全生產(chǎn)管理不到位；隱患排查治理不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
2.王杰，男，39歲，溫州東大礦建工程有限公司駐香格里拉云礦紅牛項(xiàng)目部主井安裝副隊(duì)長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)事故設(shè)備隱患，未立即向現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理人員或者本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告，安排工人下井作業(yè)，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
3.李敏樂，男，43歲，溫州東大礦建工程有限公司駐香格里拉云礦紅牛項(xiàng)目部設(shè)備負(fù)責(zé)人，未按點(diǎn)檢制度嚴(yán)格進(jìn)行點(diǎn)檢并記錄相關(guān)情況，隱患排查治理不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未及時(shí)對(duì)穩(wěn)盤設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)、維護(hù)，設(shè)備帶病作業(yè)；未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，安全生產(chǎn)管理不到位，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
4.錢座國(guó)，男，59歲，溫州東大礦建工程有限公司駐香格里拉云礦紅牛項(xiàng)目部主井電工，未及時(shí)對(duì)穩(wěn)盤設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)、維護(hù)，設(shè)備帶病作業(yè)；電鉗工證逾期后上崗，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
若上述人員依法未被追究刑事責(zé)任或者依法免予追究刑事責(zé)任，建議有關(guān)部門依法給予行政處罰。
（二）對(duì)有關(guān)責(zé)任單位的處理建議（2家）
1.香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十六條第二款、第四十一條第一款、第四十一條第二款的相關(guān)規(guī)定，建議由迪慶州應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（二）項(xiàng)規(guī)定對(duì)香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司作出行政處罰。
2.溫州東大礦建工程有限公司，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一條第二款、第四十四條第一款、第四十五條的相關(guān)規(guī)定，建議由迪慶州應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（二）項(xiàng)規(guī)定對(duì)溫州東大礦建工程有限公司作出行政處罰。
（三）對(duì)有關(guān)涉事企業(yè)人員的處理建議（7人）
1.段春紅，男，39歲，溫州東大礦建工程有限公司駐香格里拉云礦紅牛項(xiàng)目部安全負(fù)責(zé)人。未組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，未糾正電工無證上崗的違規(guī)行為，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）、（五）、（六）項(xiàng)的規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)資格發(fā)證機(jī)關(guān)按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條對(duì)其作出行政處罰。
2.王進(jìn)，男，63歲，中共黨員，溫州東大礦建工程有限公司駐香格里拉云礦紅牛項(xiàng)目部副經(jīng)理。負(fù)責(zé)項(xiàng)目的現(xiàn)場(chǎng)管理，對(duì)穩(wěn)車操作管理不規(guī)范；未按點(diǎn)檢制度嚴(yán)格進(jìn)行點(diǎn)檢并記錄相關(guān)情況，隱患排查治理不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未及時(shí)對(duì)穩(wěn)盤設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)、維護(hù)，設(shè)備帶病作業(yè)；未糾正井下高空作業(yè)人員無特種作業(yè)操作證上崗且不佩戴安全繩的違規(guī)行為；未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，安全生產(chǎn)管理不到位；安排電鉗工證已逾期的電工上崗，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條之規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)資格發(fā)證機(jī)關(guān)按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定對(duì)其作出行政處罰。
3.左鳳何，女，36歲，溫州東大礦建工程有限公司駐香格里拉云礦紅牛項(xiàng)目部信號(hào)工，未嚴(yán)格按照本單位豎井信號(hào)工安全生產(chǎn)崗位職責(zé)履責(zé)，未遵守本單位項(xiàng)目部豎井信號(hào)班組管理制度，建議溫州東大礦建工程有限公司依照本單位有關(guān)規(guī)章制度給予處理，并將處理結(jié)果報(bào)迪慶州應(yīng)急管理局。
4.王文超，男，38歲，中共黨員，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司董事長(zhǎng)、總經(jīng)理（法定代表人），未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）、（五）項(xiàng)的規(guī)定，建議迪慶州應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（二）項(xiàng)規(guī)定對(duì)其作出行政處罰，并由云南黃金礦業(yè)集團(tuán)股份有限公司按黨紀(jì)政紀(jì)有關(guān)規(guī)定對(duì)其作出處理，并將處理結(jié)果報(bào)迪慶州應(yīng)急管理局。
5.劉海，男，35歲，中共黨員，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)建設(shè)安全工作，對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)事項(xiàng)履行不到位，未對(duì)東大公司施工狀況全面了解和管理，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條之規(guī)定，建議迪慶州應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定對(duì)其作出行政處罰，并由云南黃金礦業(yè)集團(tuán)股份有限公司按黨紀(jì)政紀(jì)有關(guān)規(guī)定對(duì)其作出處理，并將處理結(jié)果報(bào)迪慶州應(yīng)急管理局。
6.李錦華，男，36歲，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司安環(huán)證照部經(jīng)理，未按規(guī)定進(jìn)行點(diǎn)檢，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，建議迪慶州應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定對(duì)其作出行政處罰，并由云南黃金礦業(yè)集團(tuán)股份有限公司按政紀(jì)有關(guān)規(guī)定對(duì)其作出處理，并將處理結(jié)果報(bào)迪慶州應(yīng)急管理局。
7.宋元軍，男，46歲，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司安環(huán)證件部安全主管。未按規(guī)定進(jìn)行點(diǎn)檢，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，建議迪慶州應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定對(duì)其作出行政處罰，并由云南黃金礦業(yè)集團(tuán)股份有限公司按政紀(jì)有關(guān)規(guī)定對(duì)其作出處理，并將處理結(jié)果報(bào)迪慶州應(yīng)急管理局。
（四）事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的其他違法行為的處理建議
云南地礦建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司不認(rèn)真履行工程監(jiān)理責(zé)任，施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理不力，不認(rèn)真監(jiān)督穩(wěn)盤提升系統(tǒng)使用情況，未督促施工單位嚴(yán)格按點(diǎn)檢制度進(jìn)行點(diǎn)檢。建議由迪慶州住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法依規(guī)進(jìn)行查處。
九、對(duì)地方政府、相關(guān)監(jiān)管部門人員的處理建議
（一）對(duì)地方政府單位的處理建議
1.建議責(zé)成香格里拉市人民政府向迪慶州人民政府作出深刻書面檢查，并由迪慶州人民政府對(duì)香格里拉市人民政府進(jìn)行約談。
2.建議責(zé)成香格里拉市應(yīng)急管理局向香格里拉市人民政府作出深刻書面檢查，并由香格里拉市人民政府對(duì)香格里拉市應(yīng)急管理局進(jìn)行約談。
3.建議責(zé)成香格里拉市自然資源局向香格里拉市人民政府作出深刻書面檢查。
4.建議責(zé)成香格里拉市工業(yè)信息化和商務(wù)外事局向香格里拉市人民政府作出深刻書面檢查。
5.建議責(zé)成格咱鄉(xiāng)人民政府向香格里拉市人民政府作出深刻書面檢查。
（二）相關(guān)政府、部門公職人員（8人）
1.趙偉，男，40歲，中共黨員，香格里拉市人民政府常務(wù)副市長(zhǎng)，分管安全生產(chǎn)工作，對(duì)全市安全生產(chǎn)工作負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按照干部管理權(quán)限，移交迪慶州紀(jì)委監(jiān)委處理。
2.松建華，男，44歲，中共黨員，香格里拉市應(yīng)急管理局黨委書記、局長(zhǎng)，履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、督促檢查工作不到位。建議按照干部管理權(quán)限，移交香格里拉市紀(jì)委監(jiān)委處理。
3.吳紅松，男，40歲，中共黨員，格咱鄉(xiāng)人民政府黨委副書記、鄉(xiāng)長(zhǎng)。履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任和研究部署安全生產(chǎn)工作不到位。建議按照干部管理權(quán)限，移交香格里拉市紀(jì)委監(jiān)委處理。
4.李姊霓，女，35歲，中共黨員，香格里拉市自然資源局副局長(zhǎng)，分管礦管股工作。對(duì)分管工作履行職責(zé)不到位。建議按照干部管理權(quán)限，移交香格里拉市紀(jì)委監(jiān)委處理。
5.趙勇，男，46歲，中共黨員，香格里拉市工業(yè)信息化和商務(wù)外事局副局長(zhǎng)，分管經(jīng)濟(jì)運(yùn)行股。對(duì)分管工作履行職責(zé)不到位。建議按照干部管理權(quán)限，移交香格里拉市紀(jì)委監(jiān)委處理。
6.和燕全，男，37歲，中共黨員，格咱鄉(xiāng)人民政府格咱鄉(xiāng)分管安全生產(chǎn)副鄉(xiāng)長(zhǎng)，履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任和組織開展隱患排查不到位。建議按照干部管理權(quán)限，移交香格里拉市紀(jì)委監(jiān)委處理。
十、事故主要教訓(xùn)
（一）沒有牢固樹立“人民至上，生命至上”的理念。
香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司和溫州東大礦建工程有限公司沒有牢固樹立“人民至上、生命至上、安全發(fā)展”的理念。沒有牢固樹立以人民為中心的發(fā)展理念，沒有堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”的安全生產(chǎn)紅線，生命至上的安全發(fā)展意識(shí)不強(qiáng)。企業(yè)隱患排查流于形式，安全管理不到位。
（二）安全管理混亂，履職盡責(zé)不到位。香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司未按安全管理要求定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行檢查；承包方履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，穩(wěn)車操作工未取得特種作業(yè)操作證上崗操作，且操作人員混亂，安全職責(zé)劃分不清晰；作業(yè)人員無特種作業(yè)操作證上崗，且作業(yè)人員未佩戴安全繩。
（三）風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理不到位。未對(duì)提升系統(tǒng)定期檢查維修，發(fā)現(xiàn)隱患未及時(shí)處理；未嚴(yán)格按點(diǎn)檢制度進(jìn)行點(diǎn)檢并記錄相關(guān)情況，隱患排查治理不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未及時(shí)對(duì)穩(wěn)盤設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)、維護(hù)，設(shè)備帶病作業(yè)；現(xiàn)場(chǎng)管理不規(guī)范，違規(guī)操作穩(wěn)盤。
（四）地方政府和職能部門行業(yè)安全監(jiān)管力度不夠。地方政府，履行政府監(jiān)管主體責(zé)任不到位，未認(rèn)真落實(shí)上級(jí)黨委政府關(guān)于非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管工作的部署和要求，督促相關(guān)部門及下級(jí)黨委政府履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)不夠；日常安全監(jiān)管過程中，職能部門更多的是從隱患排查治理臺(tái)賬資料完整性等方面檢查發(fā)現(xiàn)問題、提出整改要求，對(duì)企業(yè)井下施工安全風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)峻性認(rèn)識(shí)不深、研究不夠，缺乏針對(duì)性的監(jiān)管措施。特別是對(duì)施工單位安全培訓(xùn)教育不力、監(jiān)督指導(dǎo)不到位，執(zhí)法力度不夠。
十一、事故防范和整改措施建議
事故調(diào)查組針對(duì)該起事故暴露出的問題，對(duì)相關(guān)部門和單位提出如下整改建議措施：
（一）切實(shí)加強(qiáng)非煤礦山施工安全風(fēng)險(xiǎn)防范，強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和動(dòng)態(tài)管理。香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司建設(shè)工程參建各方要切實(shí)提高施工安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，分析、研判并制定各環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)防控措施，加大風(fēng)險(xiǎn)管控力度，嚴(yán)格按照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、第三方檢測(cè)等各方的安全生產(chǎn)責(zé)任。加大安全投入，積極開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、評(píng)估、管控相關(guān)技術(shù)研究和應(yīng)用，健全風(fēng)險(xiǎn)清單和管控檔案，對(duì)井下開展施工安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和應(yīng)對(duì)措施。各級(jí)各部門要認(rèn)真汲取此次事故教訓(xùn)，深入開展一次警示教育專項(xiàng)活動(dòng)。
（二）全面落實(shí)非煤礦山施工企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。施工企業(yè)要按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《云南省安全生產(chǎn)條例》，建立健全并實(shí)施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，落實(shí)安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制，加快構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，強(qiáng)化企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)排查管控。推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任全員全崗位全覆蓋，落實(shí)關(guān)鍵崗位、高風(fēng)險(xiǎn)崗位人員安全生產(chǎn)責(zé)任。強(qiáng)化企業(yè)安全教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)技能。
（三）切實(shí)履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，扎實(shí)做好非煤礦山施工安全監(jiān)管。各級(jí)各部門要以對(duì)人民極端負(fù)責(zé)的態(tài)度，以敢于擔(dān)當(dāng)?shù)淖黠L(fēng)和勇氣，敢于刀刃向內(nèi)，深刻吸取本次事件的教訓(xùn)，深入剖析問題產(chǎn)生的根源，對(duì)癥下藥，認(rèn)認(rèn)真真查找轄區(qū)內(nèi)每一座非煤礦山建設(shè)施工安全管理方面存在的問題，狠抓礦山施工安全生產(chǎn)中的薄弱環(huán)節(jié)，采取有針對(duì)性的措施，彌補(bǔ)短板，真正推動(dòng)企業(yè)把非煤礦山施工安全生產(chǎn)主體責(zé)任扛在肩上、落實(shí)在行動(dòng)上，真正在思想上警醒起來，行動(dòng)上緊張起來，工作措施落實(shí)上嚴(yán)格起來，下決心在非煤礦山施工安全方面實(shí)現(xiàn)總書記“兩個(gè)根本”要求，以極端負(fù)責(zé)的態(tài)度和扎實(shí)有力的舉措，堅(jiān)決防范各類事故發(fā)生。
（四）切實(shí)督促參建各方做好事故企業(yè)復(fù)工前各項(xiàng)工作。復(fù)工前，施工企業(yè)要建立由建設(shè)單位、勘察單位、設(shè)計(jì)單位、施工單位、監(jiān)理單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人參加的風(fēng)險(xiǎn)控制小組，明確參建各方風(fēng)險(xiǎn)管控職責(zé)。各級(jí)各部門要根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范要求，針對(duì)此次事故暴露出的問題，督促建設(shè)、施工、勘察、設(shè)計(jì)、監(jiān)理等參建各方制定復(fù)工復(fù)產(chǎn)方案，按規(guī)定審查同意后方可組織恢復(fù)生產(chǎn)，并加強(qiáng)動(dòng)態(tài)跟蹤監(jiān)督。
（五）強(qiáng)化外包施工和設(shè)備安全管理。督促非煤礦山企業(yè)嚴(yán)把施工單位資質(zhì)關(guān)，及時(shí)清退不具備安全生產(chǎn)條件的施工隊(duì)伍；嚴(yán)格落實(shí)統(tǒng)一管理職責(zé)，強(qiáng)化對(duì)外包工程統(tǒng)一的現(xiàn)場(chǎng)檢查和監(jiān)督考核。應(yīng)急管理、市場(chǎng)監(jiān)管、住建、自然資源、工信等部門要發(fā)揚(yáng)斗爭(zhēng)精神，建立跨地區(qū)、跨部門聯(lián)動(dòng)執(zhí)法檢查機(jī)制，徹底清理整頓能力不足的礦山外包工程項(xiàng)目部，堅(jiān)決打擊臨時(shí)拼湊“草臺(tái)班子”行為。深刻吸取事故教訓(xùn)，督促非煤礦山企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)《國(guó)家礦山安全監(jiān)察局關(guān)于加強(qiáng)非煤礦山安全生產(chǎn)工作的指導(dǎo)意見》（礦安〔2022〕4號(hào)），嚴(yán)格落實(shí)設(shè)備維修保養(yǎng)制度，確保設(shè)備設(shè)施可靠運(yùn)行；淘汰危及生產(chǎn)安全的落后工藝和設(shè)備，提升機(jī)、提升穩(wěn)車、鋼絲繩、罐籠防墜器等提升運(yùn)輸裝置，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定進(jìn)行定期檢測(cè)，嚴(yán)防因?yàn)樵O(shè)備故障、工作性能下降、帶病運(yùn)轉(zhuǎn)等因素導(dǎo)致事故發(fā)生。
迪慶州香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司“3?05”較大井下高處墜落事故調(diào)查工作組
2022年5月19日