滬應(yīng)急〔2024〕6號(hào)文收悉。經(jīng)研究，市政府同意《上海閔行驛珍環(huán)保設(shè)備有限公司“8·12”較大中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告》。請督促有關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行對責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見，深刻吸取教訓(xùn)，落實(shí)有關(guān)措施，確保問題整改到位。同時(shí)，會(huì)同有關(guān)方面舉一反三，進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管，督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任，堅(jiān)決防范和遏制類似事故發(fā)生。2023年8月12日14時(shí)許，上海驛珍環(huán)保設(shè)備有限公司在本市閔行區(qū)梅隴鎮(zhèn)大塚路景西路路口東北側(cè)綠化用地內(nèi)污水泵站（以下簡稱污水泵站）作業(yè)過程中發(fā)生中毒和窒息事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約334萬元。調(diào)查認(rèn)定，上海閔行驛珍環(huán)保設(shè)備有限公司“8·12”較大中毒和窒息事故是一起因作業(yè)人員違章作業(yè)，盲目施救導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。1.上海驛珍環(huán)保設(shè)備有限公司（以下簡稱驛珍環(huán)保公司），法定代表人為楊明珍，共有9名員工，日常運(yùn)營由肖道楚（與楊明珍為夫妻關(guān)系）負(fù)責(zé)，承擔(dān)污水泵站日常維護(hù)保養(yǎng)工作。2.上海梅蓮工業(yè)發(fā)展有限公司（以下簡稱梅蓮工業(yè)公司），上海翔梅經(jīng)貿(mào)發(fā)展有限公司（以下簡稱翔梅經(jīng)貿(mào)公司）。兩家企業(yè)均為閔行區(qū)梅隴鎮(zhèn)鎮(zhèn)屬企業(yè)，法定代表人、總經(jīng)理均為唐亮，由共同的管理人員經(jīng)營。2016年起，梅蓮工業(yè)公司逐步并入翔梅經(jīng)貿(mào)公司，兩家公司日常以翔梅經(jīng)貿(mào)公司名義開展業(yè)務(wù)，對外經(jīng)營合同按資產(chǎn)歸屬，以各自公司名義簽訂。梅蓮工業(yè)公司負(fù)責(zé)梅蓮工業(yè)園區(qū)物業(yè)管理。2023年5月29日，梅蓮工業(yè)公司與驛珍環(huán)保公司簽訂《污水管道維保服務(wù)合同》，明確由驛珍環(huán)保公司負(fù)責(zé)對污水泵站進(jìn)行管道檢查、疏通、清理，雙方未另行簽訂安全管理協(xié)議。污水泵站屬于梅蓮工業(yè)公司資產(chǎn)，用于將梅蓮工業(yè)園區(qū)產(chǎn)生的污水經(jīng)加壓處理后，納入市政污水管網(wǎng)。二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
2023月8月9日中午，污水泵站發(fā)生冒溢，驛珍環(huán)保公司于當(dāng)日17時(shí)左右進(jìn)行簡單清理后，外溢情況緩解。經(jīng)排查，驛珍環(huán)保公司認(rèn)為污水泵站內(nèi)的1臺(tái)潛水泵損壞，與梅蓮工業(yè)公司人員約定于8月12日15時(shí)到現(xiàn)場檢查，更換潛水泵并進(jìn)行清淤處理。
圖1 事故位置示意圖2023年8月12日中午，驛珍環(huán)保公司肖道楚駕駛廂式貨車到達(dá)污水泵站。13時(shí)左右，按照肖道楚安排，驛珍環(huán)保公司張國勇、湯毅乘坐龍騰海駕駛的泵車到達(dá)。4人到場后，龍騰海整理泵車，作吸污清淤的準(zhǔn)備。張國勇和湯毅進(jìn)入圍欄區(qū)域打開污水池蓋板，約10分鐘后，張國勇進(jìn)入污水池檢查確定潛水泵損壞。經(jīng)與肖道楚商量后，張國勇與湯毅使用三腳架更換潛水泵。張國勇進(jìn)入污水池操作，湯毅站在池邊傳遞工具，肖道楚旁站監(jiān)護(hù)。潛水泵更換完成開機(jī)調(diào)試后，張國勇發(fā)現(xiàn)潛水泵接口未安裝好，遂再次進(jìn)入污水池操作。4－5分鐘后湯毅和肖道楚也先后進(jìn)入污水池。14時(shí)左右，龍騰海發(fā)現(xiàn)3人均不在地面，遂到污水池邊查看，發(fā)現(xiàn)3人已躺在污水池內(nèi)。龍騰海試圖救人未果，意識(shí)到危險(xiǎn)起身離開，于14時(shí)24分撥打110、120、119報(bào)警。14時(shí)37分左右，消防救援人員及梅蓮工業(yè)公司相關(guān)人員到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場，立即展開救援。至15時(shí)50分，3人被先后救出，經(jīng)120醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場判斷，張國勇、湯毅已無生命體征。肖道楚尚有呼吸，被立即送往閔行區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，后轉(zhuǎn)往上海市第五人民醫(yī)院救治。8月14日14時(shí)10分，肖道楚經(jīng)搶救無效死亡?，F(xiàn)場應(yīng)急救援處置工作總體反應(yīng)迅速，上報(bào)及時(shí)、措施得當(dāng)，避免了次生災(zāi)害的發(fā)生。（三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失1.事故造成3人死亡：（1）肖道楚，男，50歲，湖北省安陸市人，驛珍環(huán)保公司主要負(fù)責(zé)人（實(shí)際控制人）。（2）張國勇，男，44歲，湖北省安陸市人，驛珍環(huán)保公司員工。（3）湯毅，男，48歲，湖北省安陸市人，驛珍環(huán)保公司員工。2.事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約為334萬元。1.經(jīng)現(xiàn)場勘查，污水池長3米、寬2米、深3米，四周設(shè)有黃色二層圍欄（6.1米x4.4米X1.5米），東西向有7塊鋼制蓋板（1.75米x4.4米）。圍欄內(nèi)北側(cè)有2組不銹鋼操作臺(tái)及配電箱等設(shè)備。周圍未見明顯警示標(biāo)志（圖2）。
圖2 事故發(fā)生前現(xiàn)場情況（事故后復(fù)原）2.作業(yè)及救援過程中，事故現(xiàn)場自西向東第1、2、4、5塊蓋板被打開。污水池底部可見約0.5米的淤泥（圖3）。
圖3 事故現(xiàn)場示意圖（事發(fā)時(shí)狀態(tài)）3.事故現(xiàn)場周圍留有鋼制三腳架，藍(lán)色潛水泵、包裝木箱及部分工具。圍欄外部東側(cè)通道上停留有1臺(tái)小型廂式貨車和1臺(tái)泵車。廂式貨車內(nèi)存放有焊接機(jī)、切割機(jī)、線纜等工具和一個(gè)白色鋁合金手提箱（未打開），外部有“多參數(shù)氣體檢測報(bào)警器；型號(hào)：X-4電商；檢測氣體：CO、H2S、O2、EX”等字樣?，F(xiàn)場未見空氣呼吸器等防護(hù)用品。作業(yè)人員進(jìn)入有限空間前未按規(guī)定進(jìn)行氣體檢測，未規(guī)范穿戴個(gè)人勞防用品，作業(yè)過程中吸入有毒氣體中毒昏迷；現(xiàn)場其他人員發(fā)現(xiàn)后，未采取有效防護(hù)措施盲目施救，吸入有毒氣體中毒昏迷，導(dǎo)致事故發(fā)生。具體分析如下：1.現(xiàn)場存在有毒氣體。事發(fā)當(dāng)日下午，事故調(diào)查組委托上?；ぴ簷z測有限公司專家對作業(yè)現(xiàn)場（多點(diǎn)位）氣體進(jìn)行檢測，其東側(cè)（蓋板未打開位置）3個(gè)點(diǎn)位的數(shù)據(jù)均超出檢測儀上限（硫化氫含量大于99.99ppm），西側(cè)（蓋板已打開位置）1個(gè)點(diǎn)位硫化氫檢測數(shù)據(jù)為15ppm，超出國家標(biāo)準(zhǔn)值7ppm。調(diào)查組委托的司法鑒定研究院對湯毅、張國勇進(jìn)行尸表檢驗(yàn)和毒物檢驗(yàn)，鑒定意見均為“符合吸入硫化氫等氣體中毒死亡”。2.作業(yè)人員未規(guī)范穿戴個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品。張國勇、湯毅被消防救援人員救出污水池時(shí)上身赤裸，肖道楚被救出時(shí)身著深色常服，污水池內(nèi)未見其他防護(hù)用品。3.作業(yè)前未進(jìn)行氣體檢測。事故調(diào)查人員對放置在事故現(xiàn)場周邊廂式貨車內(nèi)的氣體檢測儀（放置在手提箱內(nèi)）進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)檢測儀外觀無使用痕跡，且因缺電無法打開。1.驛珍環(huán)保公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)章制度，未向從業(yè)人員告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施；未針對有限空間作業(yè)規(guī)范開展教育和培訓(xùn)，未能保證從業(yè)人員熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，了解事故應(yīng)急處置措施。主要負(fù)責(zé)人履職不到位。未能建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未認(rèn)真開展本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄。未按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品；未按操作規(guī)程進(jìn)行有限空間作業(yè)和救援。2.梅蓮工業(yè)公司對承包單位缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。將生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目發(fā)包后，未與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，僅在合同中明確乙方的安全責(zé)任，對外來人員進(jìn)場作業(yè)情況失管。主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)履職不力。未落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。各級(jí)管理人員未有效落實(shí)有限空間管理工作。未按企業(yè)管理規(guī)定有效落實(shí)有限空間作業(yè)許可審批工作；作業(yè)現(xiàn)場未按規(guī)定設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未按規(guī)定落實(shí)重大隱患排查工作的相關(guān)要求。3.梅隴鎮(zhèn)政府履行安全生產(chǎn)職責(zé)不力。組織開展的有限空間作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理等工作存在盲區(qū)、日常監(jiān)管工作中存在“燈下黑”現(xiàn)象，對鎮(zhèn)屬企業(yè)存在的未按要求開展有限空間專項(xiàng)排查整治工作的情況失控漏管。四、對有關(guān)責(zé)任人員及單位的處理建議
1.肖道楚，男，驛珍環(huán)保公司主要負(fù)責(zé)人（實(shí)際控制人），事發(fā)當(dāng)日作業(yè)現(xiàn)場帶班負(fù)責(zé)人。作為公司主要負(fù)責(zé)人（實(shí)際控制人），未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定并實(shí)施本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。作業(yè)現(xiàn)場違反相關(guān)管理規(guī)定，在未辦理《有限空間作業(yè)安全許可證》申請和審批、未落實(shí)氣體檢測工作的情況下，安排作業(yè)人員進(jìn)入有限空間；事故發(fā)生后，在未采取有效防護(hù)措施的情況下盲目施救。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2.張國勇，男，驛珍環(huán)保公司員工。違反管理規(guī)定，在未落實(shí)氣體檢測工作、未規(guī)范穿戴個(gè)人勞防用品的情況下進(jìn)入有限空間。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。3.湯毅，男，驛珍環(huán)保公司員工。事故發(fā)生后，在未采取有效防護(hù)措施的情況下盲目施救。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于上述3人已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。1.管燕，女，黨員，梅隴鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長。全面負(fù)責(zé)梅隴鎮(zhèn)政府工作，鎮(zhèn)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。履行安全生產(chǎn)職責(zé)不力，未有效組織落實(shí)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作的檢查和督促整改工作。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議予以通報(bào)。2.侯忠清，男，黨員，梅隴鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長。分管城運(yùn)中心、應(yīng)急管理等工作。履行安全生產(chǎn)職責(zé)不力，組織開展的有限空間作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理等工作存在盲區(qū)，日常監(jiān)管工作中對鎮(zhèn)屬企業(yè)存在“燈下黑”。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議予以警告處分。3.俞浩，男，黨員，梅隴鎮(zhèn)安監(jiān)所所長（原）。負(fù)責(zé)梅隴鎮(zhèn)安監(jiān)所各項(xiàng)工作。對全鎮(zhèn)有限空間辨識(shí)工作部署不到位，對鎮(zhèn)屬企業(yè)自查上報(bào)情況掌握不全。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。鑒于俞浩因其他違紀(jì)問題已被梅隴鎮(zhèn)紀(jì)委立案審查，建議合并立案審查。4.唐亮，男，黨員，梅蓮工業(yè)公司法定代表人、總經(jīng)理。作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未能落實(shí)企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，對企業(yè)管理人員未落實(shí)有限空間管理工作失管失察。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議予以記過處分。1.對個(gè)人行政處罰：唐亮，男，黨員，梅蓮工業(yè)公司法定代表人、總經(jīng)理。作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未能落實(shí)企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，對企業(yè)管理人員未落實(shí)有限空間管理工作失管失察。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議市應(yīng)急局依法依規(guī)對其給予行政處罰。2.對單位行政處罰：（1）驛珍環(huán)保公司未能教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)作業(yè)安全規(guī)程，未向從業(yè)人員告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施；針對有限空間作業(yè)未規(guī)范開展教育和培訓(xùn)，未能保證從業(yè)人員熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，了解事故應(yīng)急處置措施；未能監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。（2）梅蓮工業(yè)公司未能教育督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；將生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目發(fā)包后，未與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議市應(yīng)急局依法依規(guī)，分別對驛珍環(huán)保公司、梅蓮工業(yè)公司給予行政處罰。事故暴露出屬地政府在開展有限空間專項(xiàng)整治工作中存在盲點(diǎn)，對企業(yè)存在的重大風(fēng)險(xiǎn)隱患失控漏管。建議梅隴鎮(zhèn)人民政府向閔行區(qū)人民政府作出書面檢查，并抄報(bào)市應(yīng)急局。（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任相關(guān)企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要針對事故所暴露出來的問題，立即在企業(yè)內(nèi)部展開全面排查。特別是對于承發(fā)包工作，要嚴(yán)格按照管理規(guī)范的要求，及時(shí)與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在合同中約定雙方各自安全生產(chǎn)管理職責(zé)；要結(jié)合具體作業(yè)進(jìn)一步開展有限空間風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識(shí)，將作業(yè)現(xiàn)場存在的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施及時(shí)告知現(xiàn)場作業(yè)人員，切實(shí)落實(shí)有限空間各項(xiàng)管控措施。（二）進(jìn)一步規(guī)范承發(fā)包工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理相關(guān)企業(yè)要針對事故所暴露出來的問題，進(jìn)一步加強(qiáng)對分包單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。要強(qiáng)化對作業(yè)現(xiàn)場的安全管控力度，督促現(xiàn)場管理人員落實(shí)安全管控措施并做好相關(guān)記錄，及時(shí)糾正、制止作業(yè)現(xiàn)場的各類違章違規(guī)行為；要進(jìn)一步強(qiáng)化現(xiàn)場各類人員的安全教育，督促現(xiàn)場作業(yè)人員嚴(yán)格按照操作規(guī)程作業(yè)，按規(guī)范穿戴個(gè)人防護(hù)用品，提高作業(yè)人員自我保護(hù)意識(shí)，防范同類事故再度發(fā)生。（三）進(jìn)一步強(qiáng)化屬地監(jiān)管職責(zé)的落實(shí)閔行區(qū)要進(jìn)一步督促各街鎮(zhèn)屬地有效落實(shí)屬地安全防控措施。針對事故所暴露出來的問題，要在全區(qū)范圍內(nèi)開展有限空間專項(xiàng)整治，督促相關(guān)企業(yè)及屬地監(jiān)管部門建立日常管理機(jī)制。對檢查中發(fā)現(xiàn)的事故隱患要嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任，堅(jiān)決予以消除；要充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體和新媒體作用，廣泛宣傳事故案例，重點(diǎn)普及安全常識(shí)，提升廣大從業(yè)人員安全防范意識(shí)、法治意識(shí)、應(yīng)急避險(xiǎn)和自救互救能力。
