2022年8月3日15時16分，四川省愛眾能源工程有限公司在涼灘電站3號機組恢復專用沖砂通道項目施工作業(yè)時發(fā)生一起較大中毒和觸電事故，造成3人死亡、4人受傷，直接經(jīng)濟損失408.1萬元。事故發(fā)生后，省委書記王曉暉，省長黃強，副省長羅強、胡云，市委書記張彤、市長趙波等領導先后作出批示，要求全力救治傷員，做好善后工作，查明事故原因，依法從嚴追責問責，舉一反三開展安全生產(chǎn)大排查、大整治，堅決杜絕各類生產(chǎn)安全事故。2022年8月4日，省安委會對本事故查處實行掛牌督辦。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）相關規(guī)定，廣安市人民政府成立了以副市長文閣任組長，市應急局、市公安局、市總工會、市水務局、市住房城鄉(xiāng)建設局、市市場監(jiān)管局和前鋒區(qū)人民政府相關同志參加的四川省愛眾能源工程有限公司“8·3”較大事故調查組，同時聘請?；?、水利、建筑施工等方面專家參與事故調查，并邀請廣安市檢察院派員參加。廣安市紀委監(jiān)委同步成立事故追責問責審查調查組，開展追責問責審查調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調查取證、檢測檢驗、技術鑒定等，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將事故調查情況報告如下。

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況。

四川省愛眾能源工程有限公司（以下簡稱“愛眾能源工程公司”）是四川廣安愛眾股份有限公司（以下簡稱“愛眾股份公司”）全資子公司，成立于2007年4月28日，注冊資本4600萬元，統(tǒng)一社會信用代碼：91511602660288919Y，法定代表人：夏某友，公司地址：廣安市廣安區(qū)渠江北路44號。公司主要經(jīng)營范圍：建設工程設計、施工、勘察，輸電、供電、受電電力設施的安裝、維修和試驗，工程管理服務等。

愛眾能源工程公司下設機電維修部、工程管理部、安全環(huán)保部等10個職能部門，夏某友為董事長，主持全面工作；張某為總經(jīng)理，主持公司生產(chǎn)經(jīng)營全面工作；李某勇為副總經(jīng)理，分管工程管理部、機電維修部；吳某為總經(jīng)理助理，分管安全環(huán)保部；張某為機電維修部經(jīng)理；劉某峰為工程管理部經(jīng)理；陳某為黨群紀檢部經(jīng)理、安全環(huán)保部負責人。

（二）事故相關單位情況。

1.涼灘電站

涼灘電站是愛眾股份公司電力事業(yè)部（以下簡稱“愛眾電力事業(yè)部”）下屬單位，為非獨立法人單位。電站位于與渠縣交界的廣安市前鋒區(qū)廣興鎮(zhèn)境內渠江河畔，建于1982年，距廣安市區(qū)65公里。周某云、王某峰為電站副站長，周某云主持電站全面工作。電站設有安全生產(chǎn)領導小組，周某云為組長，王某峰為副組長。

2.愛眾電力事業(yè)部

愛眾電力事業(yè)部是愛眾股份公司下屬事業(yè)部，成立日期：2002年11月19日，統(tǒng)一社會信用代碼：91511600744687327X，類型：股份有限公司分公司，營業(yè)期限：長期，負責人：黃某華，地址：四川省廣安市廣安區(qū)渠江北路44號。經(jīng)營范圍：供電、電力儀表校驗、安裝等。電力事業(yè)部負責水力發(fā)電、變電和供電業(yè)務。電力事業(yè)部設有安全管理部、工程管理部、發(fā)電售電部等14個職能部門，由發(fā)電售電部對涼灘電站、四九灘電站2個直營電站實行專業(yè)化管理。黃某華為黨委書記、總經(jīng)理；歐某修為副總經(jīng)理，分管涼灘電站、發(fā)電售電部；何某為發(fā)電售電部經(jīng)理。

3.愛眾股份公司

愛眾股份公司成立于1993年3月23日，公司統(tǒng)一社會信用代碼：91511600711816831P。類型：股份有限公司；營業(yè)期限：長期；法定代表人：余正軍；地址：四川省廣安市廣安區(qū)渠江北路；注冊資本12.32億元。公司內設11個部門，下設水電氣3個事業(yè)部，擁有32家一級子公司，在冊員工2267名，主營水力發(fā)電、供電、天然氣供應、生活飲用水、新能源開發(fā)、股權投資。

（三）工程項目基本情況。

1.工程項目立項情況

涼灘電站因魚評要求需恢復3號機組沖砂功能。

2021年7月25日，涼灘電站向愛眾電力事業(yè)部提出“涼灘電站3號機組恢復沖砂功能工程”（以下簡稱“3號機組恢復沖砂工程”）申請，愛眾電力事業(yè)部評審、立項，審議同意直營單元委托愛眾能源工程公司按照EPC模式（含設計）組織實施，完工時間定于2022年4月30日前，由生產(chǎn)技術部按程序上報愛眾股份公司納入2022年直營單元資本性投資計劃。

根據(jù)愛眾股份公司《關于認真做好2022年度經(jīng)營計劃編報工作的通知》（愛眾企管〔2021〕32號）安排，愛眾電力事業(yè)部報送了2022年固定資產(chǎn)投資計劃，其中3號機組恢復沖砂工程計劃投資130萬元。

2.工程設計審批情況

2022年2月16日，愛眾股份公司將該項目納入2022年度生產(chǎn)類工程投資計劃，并經(jīng)六屆董事會第29次會議審議通過。

2022年2月22日，愛眾能源工程公司市場營銷部收到愛眾電力事業(yè)部《涼灘電站3號機組恢復專用沖砂通道工程投資計劃通知單》，2月23日將該項目實施審批表（施工任務下發(fā)）傳至工程管理部。

2022年5月7日，愛眾能源工程公司委托智誠建科設計有限公司承擔“3號機組恢復沖砂工程”的設計任務，并簽訂設計合同。3號機組恢復沖砂工程設計主要內容為：1.沖砂閘門啟閉機控制柜更換；2.沖砂閘檢修閘門、工作閘門防腐；3.沖砂閘檢修閘門水封更換；4.拆除3號水輪發(fā)電機組；5.3號機組油、水、氣管路拆除及孔洞封堵；6.3號機組尾水閘門拆除。

期間，愛眾電力事業(yè)部未將該項目報有管轄權的水行政主管部門備案。

3.工程施工組織情況

工程管理部收到項目實施審批表后，分管副總李某勇、工程管理部劉某峰、陳某均和機電維修部張某、顧某權多次碰頭商議，于2022年6月6日達成初步意見，3號機組恢復沖砂工程由公司自建，公司機電維修部組織實施。項目分機組拆除部分工程（設計內容4、5項）和建筑部分工程（設計內容1、2、3、6項）兩部分。機組拆除部分由張某直接組織工人實施，2022年6月7日開工，7月6日竣工移交。建筑部分工程由譙某忠班組實施，7月24日至8月3日，譙某忠班組進場完成了拆除墻磚地磚、清除垃圾等工作。由于井底油污較多，清洗難度大，班組現(xiàn)場負責人陳某榮決定使用通用稀料清洗油污。

（四）通用稀料相關情況

1.通用稀料的主要成份及理化特性

通用稀料的主要成分為二氯甲烷，無色透明液體，有芳香氣味，沸點39.8℃；微溶于水，溶于乙醇、乙醚。對人體有麻醉作用，主要損害中樞神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)。急性中毒：輕者可有眩暈、頭痛、嘔吐以及眼和上呼吸道粘膜刺激癥狀；較重者則出現(xiàn)易激動、步態(tài)不穩(wěn)、共濟失調、嗜睡，可引起化學性支氣管炎；重者昏迷，可有肺水腫。

2.通用稀料的購買過程

涉事批次通用稀料的源頭來自重慶天原化工有限公司（以下簡稱天原公司）生產(chǎn)的二氯甲烷，重慶勤舟化工產(chǎn)品有限公司從天原公司進貨后，轉賣給重慶瑞泊萊制藥有限公司（以下簡稱瑞泊萊公司），在轉賣時檢驗結果均顯示合格。

瑞泊萊公司對使用二氯甲烷清洗制藥罐體后的液體物質進行蒸餾分離，得到主要成分為二氯甲烷（含量約為92%）和水的回收溶劑。瑞泊萊公司呂某強等人直接將回收溶劑賣給個體戶周某江，周某江又將回收溶劑出售給廖某崗，廖某崗應廣安區(qū)“三峽油漆門市”老板許某貴的要求，在重慶市巴南區(qū)花溪新村14附40號的門市里自行用桶分裝后，發(fā)貨給許某貴。

2022年7月27日下午，陳某榮從許某貴處購買3桶外包裝為光華涂料的通用稀料并帶回涼灘電站用于施工現(xiàn)場的油污清洗，8月3日使用該通用稀料時，發(fā)生事故。

（五）事發(fā)地氣象情況

8月3日白天，前鋒區(qū)晴間多云，當日最高氣溫普遍超過40℃，局地超過42℃。

（六）現(xiàn)場勘驗和司法鑒定情況

1.現(xiàn)場勘驗情況

現(xiàn)場位于涼灘電站廠房區(qū)3號機房。機房入口位于天橋上豎井頂部，由鐵柵欄門進入豎井，為平行雙跑樓梯，由此樓梯可下至機房值班層東側。

3號機房分為上中下三層，上層為值班層，中層為發(fā)電機

涼灘電站廠房區(qū)3號機房概貌圖

層,下層為低位油箱層。值班層地面距豎井頂部天花板高為2566cm,發(fā)電機層地面距值班層高度為340cm,低位油箱層距發(fā)電機層高度為238cm。

值班室位于值班層東側平臺上,值班層西側下方為發(fā)電機層和低位油箱層。值班室西側過道擺放有一臺落地扇(勘驗時運行中),西側走廊東端擺放有一臺落地扇(呈關閉狀)。值班室外墻臨時配電箱下地面有兩根電纜線頭,一根電纜線穿過值班室由欄桿處下垂至低位油箱層蓄水池內的潛水泵上,一根電纜線由值班層西側走廊欄桿下垂至發(fā)電機層放置的焊機上。值班層西側走廊欄桿中段有一根電纜線下垂至低位油箱層,從水輪機下面穿過接到發(fā)電機層地面排插上,該電纜線插頭處墻面安裝有插座。該排插進線口絕緣皮破損,銅線裸露,線頭與排插連接處焦黑。排插的電纜線上有多處電工膠布纏繞和破口。

3號機房機構剖面圖及死(傷)者位置圖

低位油箱層整體呈“凸”字形,向北側凸出。西北角蓄水池內水外溢至整個低位油箱層地面,水池內有一潛水泵。地面倒有一臺落地扇,落地扇電源插頭完好,底座配重塊缺失,電扇保護罩和電機保護罩上有變形,其電源線上有一處破口。地面散落有落地扇配重塊碎片等物。

3號機房機構平面圖及死(傷)者位置圖

                                                               落地扇電纜線概貌                   落地扇電纜線上破口概貌

                                                           排插進線口概貌                      排插正面概貌

事故落地扇現(xiàn)場3m范圍內無開關箱(一機一閘、一漏一箱),未起到漏電安全保護作用;3號發(fā)電機外殼保護接地零線端子扁鐵沒有進行安全接地;施工環(huán)境潮濕。

2.尸體解剖檢驗情況

重慶法醫(yī)驗傷所對陳某榮、陳某平、顧某術血液進行檢測,分別于8月16日、19日、22日出具3份《司法鑒定意見書》:從3人血液中均未檢出巴比妥類、吩噻嗪類、苯二氮?類、三環(huán)類抗抑郁藥物、擬除蟲菊酯及毒鼠強、有機磷農藥、丙酮;檢出二氯甲烷含量分別為8.9mg/100mL、7.4mg/100mL、20.1mg/100mL;檢出乙醇含量分別為180.6mg/100mL、20.6mg/100mL、5mg/100mL。

結論為:死者顧某術、陳某平、陳某榮3人二氯甲烷僅達中毒量,尚不足以引起死亡;乙醇血濃度分別為低、輕度升高、升高,不足以造成中毒和致死,與死亡無直接關系。尸檢主要發(fā)現(xiàn)3人均存在電擊傷,結合實驗室檢查,3人均系在二氯甲烷中毒的基礎上因電擊傷引起的死亡。

3.現(xiàn)場水樣、氣樣檢測情況

四川新綠洲環(huán)境檢測有限公司對愛眾能源工程公司“8·3”較大事故現(xiàn)場水樣、氣樣進行檢測,于8月19日出具檢測報告顯示:液體檢測出丙酮(327~373mg/L)、二氯甲烷(184~320mg/L)、甲苯(6.25~6.51mg/L)、甲醛(0.05mg/L)。氣體檢測出非甲烷總烴(2.70~8.24mg/m3)、三氯甲烷(0.185~0.544mg/m3)、四氯化碳(0.0045~0.0151mg/m3)、四氯乙烯(0.0179~0.0533mg/m3)、二氯甲烷(3.3~18.3mg/m3)。

4.事故通用稀料鑒定情況

成都產(chǎn)品質量檢驗研究院有限責任公司對事故現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的通用稀料主要成分進行鑒定:樣品主要成分為二氯甲烷、丙酮和乙醇等,其中二氯甲烷含量為66.7%,丙酮含量為27.7%,乙醇含量為4.8%。

(七)人員傷亡情況。

1.死亡人員情況

(1)陳某榮,男,戶籍地:廣安市廣安區(qū)護安鎮(zhèn)沙坪社區(qū)5組134號。

(2)顧某術,男,戶籍地:廣安市前鋒區(qū)廣興鎮(zhèn)六堡村2組28號。

(3)陳某平,男,戶籍地:廣安市前鋒區(qū)廣興鎮(zhèn)六堡村1組50號。

2.受傷人員情況

(1)劉某成、顧某生、顧某長,均為男性,戶籍均在前鋒區(qū)廣興鎮(zhèn)劉堡村。

(2)彭某榮,男,戶籍地:廣安區(qū)建南路。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過。

7月7日,張某安排譙某忠班組準備進場實施3號機組恢復沖砂工程建筑部分,7月24日譙某忠班組進入3號機組恢復沖砂工程施工作業(yè)。班組現(xiàn)場負責人為陳某榮,后勤人員譙某,水電工彭某榮,鋼筋工劉某祿、周某浩,施工作業(yè)人員顧某術、陳某平、顧某長、顧某生、劉某成。8月3日上午10時許,劉某成、陳某平、顧某術3人將兩桶通用稀料開封后,灑在事故現(xiàn)場地面用于去除油污,半小時后離開。15時12分,施工人員進入作業(yè)區(qū)域繼續(xù)開展清洗工作。15時16分,顧某術在低位油箱層進行清洗作業(yè)時中毒暈倒,現(xiàn)場作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)后相繼到低位油箱層施救。陳某榮、陳某平、顧某生、顧某長中毒暈倒在低位油箱層,劉某成中毒后爬上發(fā)電機層隨后暈倒。15時20分,彭某榮聽到呼救聲后下到發(fā)電機層西側搭接排插使用事故風扇對低位油箱層通風。15時29分,電站副站長王某峰率領房某俊等7名電站員工到達發(fā)電機層進行救援,房某俊從彭某榮手中接過事故風扇并繼續(xù)對低位油箱層進行通風。彭某榮因中毒站立不穩(wěn),竄向水輪電機外殼并觸碰到事故風扇被電擊,隨后跌倒在水輪電機外殼和墻壁之間,房某俊伸手拉彭某榮時觸電,致使事故風扇及排插墜落至低位油箱層,引發(fā)中毒暈倒的陳某榮、顧某術、陳某平觸電。16時22分,遇險7人被救出平臺,120急救醫(yī)生現(xiàn)場進行緊急施救后,立即將劉某成、顧某生、彭某榮、顧某長4人送往廣安市人民醫(yī)院救治,目前已全部出院;將顧某術、陳某平、陳某榮3人送往前鋒區(qū)人民醫(yī)院救治,經(jīng)搶救無效,顧某術、陳某平于8月3日20時10分死亡,陳某榮于8月4日3時16分死亡。

(二)應急處置情況。

8月3日15時33分,119平臺接涼灘電站中控室員工曾某報警稱3號機組恢復沖砂工程施工現(xiàn)場發(fā)生事故。15時50分,廣興派出所接119轉報稱:涼灘電站有工人發(fā)生事故,消防和120已經(jīng)趕往現(xiàn)場,接警后,派出所立即組織人員趕赴現(xiàn)場開展處置。

事故發(fā)生后,市委書記張彤立即對處置工作作出安排,并迅速趕往現(xiàn)場處置。市長趙波第一時間趕赴前鋒區(qū)人民醫(yī)院看望傷者,并帶領相關市領導和部門負責人趕赴現(xiàn)場,指導應急處置救援工作。應急廳副廳長王峰、水利廳副廳長王華、河湖保護中心主任劉銳當晚也趕赴現(xiàn)場指導事故調查和處置。市政府在事故前線成立了由市委常委、副市長李韶旭任指揮長的應急指揮部開展事故處置工作。前鋒區(qū)成立了“8·3”事故處理工作領導小組,開展遺體安置、傷者關心慰問和后續(xù)治療、家屬安慰疏導等工作。

事故應急處置過程中,廣安市、前鋒區(qū)黨委政府及相關部門反應迅速,先期處置得當、應急響應及時。涼灘電站工作人員積極施救,及時將被困人員轉運至安全區(qū)域。省、市、區(qū)、企業(yè)統(tǒng)籌協(xié)調,組織指揮有序。輿情管控得當,未發(fā)生輿情事件。善后工作處理迅速,死者傷者家屬情緒穩(wěn)定。社會穩(wěn)控較好,整個事故應急處置工作妥善有序。

三、事故原因及事故性質認定

(一)事故原因。

1.直接原因

作業(yè)人員在低位油箱層使用回收加工后的通用稀料去除油污,通用稀料中二氯甲烷等有害物質揮發(fā)后在低位油箱層積聚,導致一名作業(yè)人員出現(xiàn)中毒癥狀,多名現(xiàn)場作業(yè)人員在沒有采取防護措施的情況下冒險施救,相繼中毒;在施救過程中,用于通風的事故風扇及排插墜落至低位油箱層漏電,導致3名人員中毒后觸電死亡,4名人員中毒受傷。

2.間接原因

(1)風險辨識和隱患排查治理不到位。作業(yè)前未按規(guī)定開展安全風險辨識,盲目將危險廢物作為通用稀料使用;現(xiàn)場隱患排查治理不到位,未發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場臨時用電不規(guī)范,致使作業(yè)區(qū)域已中毒暈倒的施工人員觸電死亡。

(2)施工組織管理混亂。在實施該項目時,未成立項目管理機構,施工現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失。

(3)安全教育培訓不到位。未對作業(yè)人員開展與該項目有關的安全知識和安全規(guī)程的教育培訓,未組織施工班組進行施工安全技術交底,造成工人違章作業(yè)。

(4)應急救援不規(guī)范。施工現(xiàn)場缺乏相應的救援物資;現(xiàn)場處置不當,在未佩戴應急救援裝備的情況下盲目施救,導致救援人員中毒,事態(tài)擴大。

(5)屬地政府及相關部門安全監(jiān)管不到位。屬地政府屬地監(jiān)管不到位,相關部門未嚴格按照安全生產(chǎn)“三管三必須”要求,全面履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責。

(二)事故性質認定。

經(jīng)事故調查組認定:愛眾能源工程公司“8·3”較大中毒和觸電事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、調查發(fā)現(xiàn)的主要問題

(一)事故發(fā)生及相關單位。

1.愛眾能源工程公司

(1)未落實安全生產(chǎn)責任制,對項目現(xiàn)場作業(yè)(臨時用電)管理缺失。在實施該項目時,未成立項目管理機構,未在施工現(xiàn)場配備專職安全管理人員。未編制該項目的應急救援預案并組織演練。未對施工現(xiàn)場作業(yè)(臨時用電)進行監(jiān)督檢查,現(xiàn)場隱患排查治理不到位,施工現(xiàn)場臨時用電缺乏漏電保護。

(2)未按規(guī)定開展安全教育培訓。未組織施工人員進行施工安全技術交底、風險告知;未對作業(yè)人員開展與該項目有關的安全知識和安全規(guī)程的培訓教育,作業(yè)人員在未佩戴勞動防護用品的情況下在危險區(qū)域進行現(xiàn)場作業(yè)(施救)。

(3)未按規(guī)定開展安全風險辨識,盲目使用危險廢物,未對其進行風險辨識,且化學成分不明的非法回收加工的通用稀料。

2.愛眾電力事業(yè)部

未履行項目業(yè)主單位監(jiān)督管理責任,以包代管,安全監(jiān)管缺失,對施工單位的安全生產(chǎn)責任落實監(jiān)督不到位。

(1)未有效督促施工單位成立項目管理機構,配備專職安全管理人員,開展風險辨識,按規(guī)定開展安全教育培訓,對現(xiàn)場作業(yè)(臨時用電)進行規(guī)范管理。

(2)未及時與施工單位簽訂項目施工合同,未嚴格按照公司規(guī)定審批施工項目。

(3)對項目現(xiàn)場隱患排查治理不力,未對施工人員進行安全風險告知。

(二)相關部門。

前鋒區(qū)水務局。一是未嚴格按照安全生產(chǎn)“三管三必須”要求全面履行水利水電行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責,督促檢查指導不力,對企業(yè)存在的安全風險和事故隱患失管失察。二是在貫徹落實上級決策部署和制定本級文件時,存在以文件轉發(fā)和文件部署代替“真抓落實”的情況。三是傳達學習安全生產(chǎn)典型事故通報不及時、不全面,2022年僅對甘孜州丹巴縣關州水電站“1·12”較大透水事故進行了專項學習,未組織學習瀘州龍馬潭“7·9”中毒淹溺等典型事故。

(三)地方黨委政府。

1.廣興鎮(zhèn)黨委政府。貫徹落實國家和省、市有關專項整治工作不力,在2022年雖然配合有關部門對涼灘電站監(jiān)督檢查5次,但均未深入水電站施工現(xiàn)場實地查看,未全面了解其生產(chǎn)現(xiàn)狀,對轄區(qū)內3號機組恢復沖砂功能工程實施情況不清楚。未及時向上級反饋涼灘電站拒絕鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作人員檢查的情況,對涼灘電站屬地監(jiān)管不到位。

2.前鋒區(qū)委區(qū)政府。安排部署國家和省、市有關專項整治工作不力,安全發(fā)展理念樹得不牢,對水利水電行業(yè)安全生產(chǎn)形勢研判不足,未將安全生產(chǎn)責任壓緊壓實到末端。今年以來,區(qū)委區(qū)政府雖然多次召開專題會議研究部署安全工作,開展了甘孜州丹巴縣關州水電站“1·12”較大透水事故和瀘州龍馬潭“7·9”中毒淹溺事故舉一反三的專項檢查,但發(fā)現(xiàn)問題能力不足,吸取教訓不深刻、不徹底,督促有關部門對水利水電工程安全風險隱患進行辨識管控及鄉(xiāng)鎮(zhèn)落實屬地監(jiān)管職責不到位。

(四)調查發(fā)現(xiàn)的其他問題。

1.愛眾電力事業(yè)部

未將該項目保證安全生產(chǎn)的措施方案報有管轄權的水行政主管部門備案。

2.事故通用稀料經(jīng)銷商

事故所用通用稀料屬于《國家危險廢物名錄》中的危險廢物,瑞泊萊公司、周某江、廖某崗、許某貴等單位(個人),違反國家規(guī)定非法處置有害物質,且數(shù)量巨大。

五、事故責任認定及處理意見

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)相關規(guī)定,事故調查組在認真分析事故原因、性質的基礎上,對相關責任人員和責任單位提出如下處理建議。

(一)移送司法機關處理人員。

(1)譙某忠,男,1974年6月出生,事故發(fā)生項目施工班組負責人。未與愛眾能源工程公司及班組現(xiàn)場負責人陳某榮有效銜接施工相關情況,導致項目進場施工現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失,作業(yè)現(xiàn)場管理不規(guī)范,臨時用電缺乏漏電保護,現(xiàn)場人員盲目施救引起觸電,導致人員傷亡。對此次事故的發(fā)生負有直接責任,涉嫌犯罪,建議移送公安機關立案調查。

(2)張某,男,1976年7月出生,愛眾能源工程公司機電維修部經(jīng)理,3號機組恢復專用沖砂通道工程項目負責人。未有效履行安全生產(chǎn)管理職責,造成項目管理缺失、施工組織混亂;未編制應急救援預案并演練;未對建筑施工部分的開工報審表、施工方案等進行嚴格審批并按公司程序上報;未組織作業(yè)人員開展安全教育培訓、安全交底;作業(yè)前未進行風險辨識,未督促作業(yè)人員佩戴勞動防護用品;未安排安全管理人員到作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督管理,造成作業(yè)現(xiàn)場管理不規(guī)范,臨時用電缺乏漏電保護,應急措施缺乏,作業(yè)人員中毒后,現(xiàn)場人員盲目施救引起觸電,導致人員傷亡擴大。對此次事故的發(fā)生負有主要管理責任,涉嫌犯罪,建議移送公安機關立案調查。

(3)劉某峰,男,1976年8月出生,中共黨員,愛眾能源工程公司工程管理部經(jīng)理。未審批施工單位在施工過程中的組織、技術和安全措施方案;未深入項目施工現(xiàn)場監(jiān)督、檢查和指導安全生產(chǎn)工作,未了解該項目用工情況,未督促項目勞動用工進行安全培訓,對現(xiàn)場施工組織存在的問題掌握不準,督促現(xiàn)場管理人員落實安全措施和開展隱患排查不到位。對此次事故的發(fā)生負有主要管理責任,涉嫌犯罪,建議移送公安機關立案調查。

(4)李某勇,男,1973年1月出生,中共黨員,愛眾能源工程公司副總經(jīng)理,分管工程管理部、機電維修部。履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,對工程管理部和機電維修部監(jiān)管不力,未督促分管部門嚴格落實安全管理規(guī)章制度,施工項目未組建項目管理機構,未配備施工現(xiàn)場專職安全管理人員,未編制該項目的安全生產(chǎn)應急預案并組織演練,未對作業(yè)人員開展安全教育培訓,項目施工組織混亂、安全監(jiān)管缺失。對此次事故的發(fā)生負有主要管理責任,涉嫌犯罪,建議移送公安機關立案調查。

(5)張某,男,1981年9月出生,中共黨員,愛眾能源工程公司總經(jīng)理,主持公司生產(chǎn)經(jīng)營全面工作。未全面履行安全生產(chǎn)管理職責,對事發(fā)項目負責人以及公司相關部門人員履職不到位,安全監(jiān)管缺失、施工組織混亂,在未按照公司規(guī)定進行開工審批的情況下依然開工建設等問題失管失察。對此次事故的發(fā)生負有重要管理責任,涉嫌犯罪,建議移送公安機關立案調查。

(6)夏某友,男,1969年10月出生,中共黨員,愛眾能源工程公司法定代表人、董事長,安全生產(chǎn)第一責任人,主持公司全面工作。未全面履行主要負責人安全生產(chǎn)管理職責,未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制,對事發(fā)項目負責人以及公司相關部門人員履職不到位,項目開工前未組織作業(yè)人員開展安全教育培訓、安全技術交底,作業(yè)前未進行風險辨識,未督促作業(yè)人員佩戴勞動防護用品等違法違規(guī)行為失管失察。對此次事故的發(fā)生負有重要管理責任,涉嫌犯罪,建議移送公安機關立案調查。

(二)建議不追究刑事責任人員。

陳某榮,1968年11月出生,事發(fā)項目班組現(xiàn)場負責人。未有效履行安全生產(chǎn)管理職責,對現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)督管理不到位,作業(yè)前未進行風險辨識,盲目購買非法回收加工的通用稀料;項目開工前,未對作業(yè)人員開展安全教育培訓、安全技術交底;施工現(xiàn)場臨時用電不規(guī)范,作業(yè)人員中毒后,盲目施救導致人員傷亡擴大。對此次事故的發(fā)生負有直接責任,鑒于已在事故中死亡,建議不追究刑事責任。

(三)對相關責任企業(yè)的處理建議。

1.愛眾能源工程公司。未履行安全生產(chǎn)主體責任,未落實現(xiàn)場安全管理人員,對項目現(xiàn)場作業(yè)管理缺失,施工組織管理混亂,臨時用電缺乏漏電保護;作業(yè)前未按規(guī)定開展安全風險辨識,現(xiàn)場隱患排查治理不到位;未按規(guī)定開展安全教育培訓,未組織施工人員進行施工安全技術交底;未制定應急救援措施,事故發(fā)生后應急處置不當。對本次事故的發(fā)生負有主要責任,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī),建議由廣安市應急管理局依法對其予以行政處罰。

2.愛眾電力事業(yè)部。未履行項目業(yè)主單位監(jiān)督管理責任,以包代管,安全監(jiān)管缺失,對施工單位的安全生產(chǎn)責任落實監(jiān)督不到位。未有效督促施工單位成立項目管理機構,配備專職安全管理人員,開展風險辨識,按規(guī)定開展安全教育培訓,對現(xiàn)場作業(yè)(臨時用電)進行規(guī)范管理;未及時與施工單位簽訂項目施工合同,未嚴格按照公司規(guī)定審批施工項目;對項目現(xiàn)場隱患排查治理不力,未對施工人員進行安全風險告知。對本次事故的發(fā)生負有重要責任,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī),建議由廣安市應急管理局依法對其予以行政處罰。

(四)對企業(yè)相關責任人員的處理建議。

1.陳某,男,1982年10月出生,愛眾能源工程公司黨群紀檢部經(jīng)理、安全環(huán)保部負責人。履行安全生產(chǎn)崗位職責不到位,對機電維修部、工程管理部執(zhí)行安全生產(chǎn)要求督促、檢查不到位;未督促事發(fā)項目報送施工方案和安全預案,未按規(guī)定審核該項目開工報告和施工方案;督促檢查安全教育培訓、應急預案制定、勞動防護用品佩戴等工作不到位。對此次事故發(fā)生負有重要管理責任,建議由廣安市應急管理局依法對其予以行政處罰。

2.吳某,男,1987年9月出生,中共黨員,愛眾能源工程公司總經(jīng)理助理,負責公司安全生產(chǎn)、質量環(huán)保監(jiān)督管理,分管安全環(huán)保部。吳某作為電力事業(yè)部下達項目時指定的安全負責人,履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,對本單位安全生產(chǎn)工作督促檢查不力,未組織對事發(fā)項目開展工程施工風險管理,并督促落實管控措施;未嚴格督促安全環(huán)保部的工作人員落實崗位職責,對施工現(xiàn)場進行安全質量檢查,對施工班組的安全教育培訓不到位;未督促項目責任部門編制專項應急救援預案。對此次事故發(fā)生負有重要管理責任,建議由廣安市應急管理局依法對其予以行政處罰。

3.周某云,男,1971年10月出生,中共黨員,愛眾電力事業(yè)部涼灘電站副站長(主持工作)。未有效履行安全生產(chǎn)管理職責,對施工項目開工程序審批不嚴,導致施工方未認真落實安全生產(chǎn)教育培訓和安全技術交底;風險辨識和隱患排查治理不到位,未發(fā)現(xiàn)臨時用電缺少漏電保護,未分析識別施工現(xiàn)場可能存在的安全隱患。對此次事故發(fā)生負有重要管理責任,建議由廣安市應急管理局依法對其予以行政處罰。

4.何某,男,1966年9月出生,中共黨員,愛眾電力事業(yè)部發(fā)電售電部經(jīng)理。督促檢查施工單位現(xiàn)場管理、安全生產(chǎn)教育培訓、風險辨識和隱患排查治理等不到位;對事發(fā)項目安全隱患排查不全面、現(xiàn)場安全監(jiān)管不力。對此次事故發(fā)生負有重要管理責任,建議由廣安市應急管理局依法對其予以行政處罰。

5.歐某修,男,1978年6月出生,中共黨員,愛眾電力事業(yè)部副總經(jīng)理,分管涼灘電站、發(fā)電售電部,為公司安全生產(chǎn)第二責任人。履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未及時督促發(fā)電售電部和涼灘電站對事發(fā)項目進行安全隱患排查;對發(fā)電售電部和涼灘電站履行甲方監(jiān)督管理職責不到位失管失察。對此次事故發(fā)生負有重要管理責任,建議由廣安市應急管理局依法對其予以行政處罰。

6.黃某華,男,1971年2月出生,中共黨員,愛眾電力事業(yè)部黨委書記、總經(jīng)理,安全生產(chǎn)第一責任人。履行主要負責人安全生產(chǎn)管理職責不到位,對公司以包代管,未履行項目業(yè)主單位監(jiān)督管理責任;未及時與施工單位簽訂施工項目合同、嚴格審批施工項目開工程序等違法違規(guī)行為失管失察。對此次事故發(fā)生負有一般管理責任,建議由廣安市應急管理局依法對其予以行政處罰。

(五)問責處理建議。

對于在事故調查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關部門、企業(yè)的中共黨員和公職人員履職方面的問題線索及相關材料,已移交廣安市紀委監(jiān)委。對有關人員黨紀政務處分、組織處理的處置意見,由廣安市紀委監(jiān)委提出。

(六)企業(yè)自行處理人員。

愛眾電力事業(yè)部技術總監(jiān)周某、總經(jīng)理助理卞某雛、安全管理部經(jīng)理蔣某林、工程管理部經(jīng)理余某龍,涼灘電站副站長王某峰,愛眾能源工程公司工程管理部副總經(jīng)理陳某均等人員對“8·3”事故的發(fā)生負有責任。以上人員由所在單位按照企業(yè)內部安全管理規(guī)定作出處理,并于收到事故調查批復之日起30日內將處理結果報送廣安市應急管理局。

(七)調查發(fā)現(xiàn)的其它問題處理建議。

1.愛眾電力事業(yè)部。未將該項目保證安全生產(chǎn)的措施方案報有管轄權的水行政主管部門備案,建議由廣安市水務局依法依規(guī)進行處理。

2.通用稀料經(jīng)銷商。涉事通用稀料屬于《國家危險廢物名錄》中的危險廢物,瑞泊萊公司、周某江、廖某崗、許某貴等單位和個人,違反國家規(guī)定非法處置有害物質且數(shù)量巨大,根據(jù)《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理環(huán)境污染刑事案件適用法律若干問題的解釋》第一條第二項和《中華人民共和國刑法》第三百三十八條第一款之規(guī)定,瑞泊萊公司、周某江、廖某崗、許某貴等單位和個人涉嫌違法犯罪,建議由廣安市公安局前鋒區(qū)分局立案偵查。

六、事故防范和整改措施建議

愛眾能源工程公司“8·3”較大中毒和觸電事故損失嚴重,教訓深刻。為進一步壓實安全責任,細化工作措施,堅決避免類似事故再次發(fā)生,提出以下防范措施建議:

(一)樹牢安全發(fā)展理念,壓緊壓實監(jiān)管責任。

1.前鋒區(qū)委區(qū)政府。一要堅決樹牢安全發(fā)展理念,將安全生產(chǎn)擺在重要位置,始終繃緊安全生產(chǎn)這根弦,切實增強“時時放心不下”的責任感和“如履薄冰、如臨深淵”的危機感,強化組織領導,層層壓實責任,采取有效措施,堅決避免類似事故發(fā)生。二要嚴格落實《地方黨政領導干部安全生產(chǎn)責任制規(guī)定》,采取行之有效的手段解決當前水利水電領域存在的突出問題。配齊配強安全監(jiān)管專業(yè)力量,認真做好事故警示教育,堅決整治安全執(zhí)法檢查“寬、松、軟”,健全安全監(jiān)管常態(tài)長效機制,切實堵塞監(jiān)管漏洞,補齊工作短板。三要壓實水利水電行業(yè)主管部門安全監(jiān)管職責,扎實開展安全生產(chǎn)大檢查,防范化解安全風險,強力整治問題隱患。四要壓實鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理職責,切實將安全壓力和安全生產(chǎn)責任傳導至神經(jīng)末梢,做到安全檢查全覆蓋、無死角。

2.前鋒區(qū)水務局。一要認真貫徹落實上級安全生產(chǎn)工作的決策部署和相關文件要求,及時、準確、全面?zhèn)鬟_學習安全生產(chǎn)典型事故通報要求,扎實開展典型事故警示教育。二要嚴格履行監(jiān)管職責,全面掌握水電站的安全生產(chǎn)情況,特別是水電站在建工程狀況,深入開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查,嚴查重處安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為,倒逼企業(yè)嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任。三要壓實企業(yè)主體責任,督促企業(yè)加強安全教育培訓,加大安全投入,配齊應急救援裝備,加強現(xiàn)場安全管理,提高安全管理水平和救援能力。

3.廣興鎮(zhèn)黨委政府。一要嚴格落實屬地管理責任,及時研究解決安全生產(chǎn)人、財、物等重大問題,整合工作力量,配強安全監(jiān)管人員,提升基層監(jiān)管水平。二要全面摸排轄區(qū)內生產(chǎn)經(jīng)營單位底數(shù),準確掌握轄區(qū)內工程項目實施情況,組織開展在建工程安全專項整治,按照“清單制+責任制+銷號制”,建立問題隱患臺賬,形成閉環(huán)管理。三要持續(xù)深入開展安全生產(chǎn)大檢查,深入水電站施工現(xiàn)場進行實地查看,加大日常檢查力度,不斷提高排查隱患的能力和專業(yè)化水平。

(二)夯實安全生產(chǎn)基礎,嚴格落實主體責任。

1.愛眾能源工程公司。一要落實安全生產(chǎn)責任制,履行項目安全監(jiān)管責任。根據(jù)立項情況及時成立項目管理機構,并按要求配備專職安全管理人員負責施工現(xiàn)場安全管理工作。二要結合工程項目實際情況,有針對性地制定項目安全管理規(guī)章制度,編制應急救援預案并組織演練。三要督促現(xiàn)場安全管理人員嚴格履職盡責,對現(xiàn)場臨時用電、安全防護用品等進行規(guī)范管理。四要開展安全風險辨識,嚴格落實安全防范措施,并及時與施工班組、施工人員進行安全技術交底。五要加強安全教育培訓,強化現(xiàn)場安全管理人員和作業(yè)人員安全技能考核。

2.愛眾電力事業(yè)部。一要嚴格履行項目業(yè)主單位責任。按要求簽訂項目合同,明確施工單位的安全生產(chǎn)責任。二要及時通知甲方代表任命情況,將項目的監(jiān)管責任落實到末端。三要嚴格執(zhí)行項目開工審查機制,堅決做到先審查后進場施工。四要加強對項目施工單位的監(jiān)督管理力度,督促施工單位成立項目管理機構,配備專職安全管理人員,嚴格現(xiàn)場施工監(jiān)督管理,安全用電,科學施救。五要嚴格執(zhí)行危險區(qū)域作業(yè)有關規(guī)定,事先進行安全技術交底,并要求承包方制定安全防范措施,經(jīng)工程項目部審查合格后監(jiān)督實施。

(三)深刻汲取事故教訓,強化水利水電行業(yè)安全和危險廢物處置管理。

1.強化水利水電行業(yè)安全管理。各水電站要深刻汲取此次事故教訓,針對本次事故暴露的突出問題,按照《關于進一步加強水電站安全管理工作的緊急通知》(廣市安委〔2022〕24號)要求,全面加強水利水電工程安全生產(chǎn)工作,持續(xù)開展專項整治。各水利水電工程項目法人要全面梳理項目立項和招標等環(huán)節(jié)的合法性,加強外包作業(yè)安全管理,堅決杜絕以包代管行為。及時與承包單位、承租單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議,明確各自的安全生產(chǎn)管理職責,切實加強對施工單位監(jiān)督檢查。各水利水電工程施工單位要落實項目法人安全職責,堅決杜絕層層轉包和違法分包行為;依法依規(guī)成立項目部,明確項目安全生產(chǎn)責任人,落實全員安全生產(chǎn)責任制,建立健全風險管控和隱患排查整治雙重預防機制,加強安全風險研判,強化隱患排查整治,定期對電氣設備和供電線路進行檢查維護,杜絕不安全用電行為,確保用電安全。制定應急預案,開展應急救援演練,配齊安全防護用品,提升自救互救能力;切實加強施工現(xiàn)場監(jiān)管和一線施工人員安全教育培訓,提升一線員工安全水平。

2.強化危險廢物處置管理。各級危廢處置相關監(jiān)管部門要督促產(chǎn)廢單位加強危險廢物的管理,規(guī)范處置危險廢物。一是產(chǎn)生危險廢物的單位必須向所在地相關部門申報危險廢物的種類、產(chǎn)生量、流向、儲存、處置等有關資料并指定專人負責危險廢物管理工作,建立健全危險廢物內部安全管理制度。二是禁止將危險廢物提供或者委托給無經(jīng)營許可證的單位從事收集、貯存、利用、處置的經(jīng)營活動。三是加強危險廢物跨區(qū)域轉移監(jiān)管,嚴格落實危險廢物轉移過程監(jiān)控和信息追溯,嚴格執(zhí)行危險廢物轉移電子聯(lián)單制度,建立市際危險廢物轉移互聯(lián)互通、信息共享、聯(lián)合執(zhí)法等協(xié)同機制,強化市級危險廢物轉移實時監(jiān)控平臺建設,推動實施危險廢物轉移軌跡全程實時監(jiān)控。

(四)舉一反三,抓牢抓實全市安全生產(chǎn)工作。

1.扎實開展安全生產(chǎn)大檢查。各級各有關部門要以此次事故為警醒,以防范化解重大安全風險為核心,持續(xù)深化安全生產(chǎn)大檢查,結合本地本行業(yè)領域實際,精準研判安全風險,突出監(jiān)管重點,加強督導檢查,壓實安全教育培訓和隱患整改責任,不斷增強安全意識,深入推進安全生產(chǎn)隱患排查整治,全面提升安全管理水平和應急處置能力。

2.突出高危行業(yè)領域安全監(jiān)管。聚焦煤礦、危險化學品(危險廢物)、水電站、道路交通、建筑施工、城鎮(zhèn)燃氣、自建房、消防等重點行業(yè)領域,嚴格落實“三管三必須”的要求,加大執(zhí)法檢查力度,嚴厲打擊安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為,堅決消除事故隱患,堅決杜絕較大及以上生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

3.全面開展問題隱患“回頭看”。各地各部門要針對今年以來中、省、市檢查、督查、巡查發(fā)現(xiàn)的問題隱患,全覆蓋開展問題隱患“回頭看”,確保所有問題隱患整改到位,防止隱患回潮、問題反彈。同時,各地各部門要總結好的經(jīng)驗和做法,建立健全問題隱患整治長效機制,牢牢守住安全底線。