近日，山東省政府官網(wǎng)發(fā)布《山東省人民政府關(guān)于菏澤定陶鑫怡新能源有限公司“11·9”較大窒息事故調(diào)查報(bào)告的批復(fù)》稱，菏澤定陶鑫怡新能源有限公司（下稱：鑫怡公司）“11·9”較大窒息事故調(diào)查組（下稱：事故調(diào)查組）提交的《菏澤定陶鑫怡新能源有限公司“11·9”較大窒息事故調(diào)查報(bào)告》（下稱《調(diào)查報(bào)告》）已經(jīng)省政府同意。

　　2023年11月9日17 時(shí)19分許，鑫怡公司作業(yè)人員在供熱管道閥門(mén)檢查井內(nèi)進(jìn)行排氣作業(yè)時(shí)發(fā)生窒息事故，共造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約717.9萬(wàn)元。

閥門(mén)檢查井外觀圖

　　《調(diào)查報(bào)告》顯示，事故發(fā)生當(dāng)日，鑫怡公司運(yùn)營(yíng)部副部長(zhǎng)劉永生帶領(lǐng)運(yùn)營(yíng)部3站負(fù)責(zé)人朱昌峰到定陶區(qū)青年路與南護(hù)城河路交叉口東北角的閥門(mén)檢查井處，安排管道注水、排氣、排污等工作。16時(shí)02分，運(yùn)營(yíng)部3站作業(yè)人員張以順、陳自爍到達(dá)該閥門(mén)檢查井處，準(zhǔn)備開(kāi)展作業(yè)。16時(shí)49分，張以順進(jìn)入閥門(mén)檢查井內(nèi)進(jìn)行排氣作業(yè)，打開(kāi)供水管道排氣閥，管道內(nèi)氣體直排到井內(nèi)，隨后張以順窒息暈倒。陳自爍發(fā)現(xiàn)張以順暈倒后，立即撥打電話尋求救援。17時(shí)20分，陳自爍進(jìn)入閥門(mén)檢查井實(shí)施救援，窒息暈倒。17時(shí)24分，朱昌峰和運(yùn)營(yíng)部3站作業(yè)人員董博在向緊鄰工地安保人員呼救后進(jìn)入閥門(mén)檢查井實(shí)施救援，窒息暈倒。張以順、陳自爍、朱昌峰、董博等4人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故的直接原因?yàn)椋菏┕挝贿`反規(guī)定，未按施工圖設(shè)計(jì)進(jìn)行施工，擅自在閥門(mén)檢查井內(nèi)增設(shè)排氣管；作業(yè)人員違反規(guī)定，入井排氣作業(yè)前未進(jìn)行強(qiáng)制通風(fēng)和危險(xiǎn)氣體檢測(cè)，作業(yè)中未佩戴安全防護(hù)裝備未實(shí)時(shí)檢測(cè)氣體濃度；排氣作業(yè)將供熱管道內(nèi)氧含量極低的有害氣體直排到井內(nèi)，導(dǎo)致作業(yè)人員窒息。救援人員未采取安全防護(hù)措施盲目施救，造成死亡人數(shù)擴(kuò)大。

閥門(mén)檢查井內(nèi)實(shí)景圖

　　該起事故的間接原因?yàn)椋忽吴居邢蘅臻g作業(yè)管理不到位；事故熱網(wǎng)建設(shè)工程違規(guī)建設(shè)、違規(guī)使用；應(yīng)急管理工作存在重大缺陷；企業(yè)安全生產(chǎn)管理混亂；對(duì)省、市安全生產(chǎn)重大舉措極端漠視，致使企業(yè)重大事故隱患長(zhǎng)期存在。定陶區(qū)綜合行政執(zhí)法局履行熱力行業(yè)安全生產(chǎn)主管部門(mén)管理職責(zé)不到位。定陶區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局履行市政工程質(zhì)量和安全的監(jiān)督管理職責(zé)不到位。定陶區(qū)行政審批服務(wù)局未嚴(yán)格履行供熱企業(yè)經(jīng)營(yíng)行政許可審批職責(zé)，違規(guī)發(fā)放供熱經(jīng)營(yíng)許可證。定陶區(qū)規(guī)劃服務(wù)中心未認(rèn)真履行建設(shè)項(xiàng)目規(guī)劃管理職責(zé)。定陶區(qū)委、區(qū)政府部署開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治行動(dòng)不力，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門(mén)曾在2022年、2023年兩次對(duì)鑫怡公司進(jìn)行檢查，均未發(fā)現(xiàn)該公司有限空間管理方面存在的導(dǎo)致事故發(fā)生的重大事故隱患。

　　事故調(diào)查組建議，張以順等4人對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，免予追究刑事責(zé)任；鑫怡公司運(yùn)營(yíng)部副部長(zhǎng)劉永生、鑫怡公司法定代表人王子怡等4人涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任；對(duì)菏澤市定陶區(qū)綜合行政執(zhí)法局公用事業(yè)科科長(zhǎng)王琳琳等22人給予黨紀(jì)政務(wù)處分和組織處理；責(zé)成菏澤市定陶區(qū)委、區(qū)政府，菏澤市城市管理局、菏澤市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局分別向菏澤市委、市政府作出深刻書(shū)面檢查。

泄水管實(shí)景圖

　　事故調(diào)查組還認(rèn)為，2021年菏澤市發(fā)生了菏澤華西物業(yè)服務(wù)公司“7·31”較大中毒窒息事故，2022年發(fā)生了單縣湖西生態(tài)工程(山東)有限公司“7·7”較大中毒窒息事故，兩起事故均造成了3人死亡，教訓(xùn)十分慘痛。但發(fā)生在定陶區(qū)的這起事故還是涉及違規(guī)作業(yè)，同樣存在盲目施救，而且造成了4人死亡。這反映出菏澤市、定陶區(qū)并沒(méi)有真正汲取同類事故教訓(xùn)，在安全生產(chǎn)這種底線問(wèn)題上，沒(méi)有舉一反三做好事故警示教育和安全防范工作，對(duì)轄區(qū)內(nèi)有關(guān)行業(yè)領(lǐng)域的安全風(fēng)險(xiǎn)、事故風(fēng)險(xiǎn)分析研判仍不到位，相關(guān)工作部署還存在短板漏洞，導(dǎo)致同類問(wèn)題屢查屢犯、同類事故重蹈覆轍。

　　山東省政府認(rèn)定，事故調(diào)查工作客觀、公正、實(shí)事求是，同意事故調(diào)查組對(duì)事故的原因分析和責(zé)任認(rèn)定。同意事故調(diào)查組對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議。