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南省煤業(yè)集團(tuán)金竹山礦業(yè)有限公司塘沖煤礦發(fā)生一起煤與瓦斯突出事故

2024年4月5日20時(shí)20分,湖南省煤業(yè)集團(tuán)金竹山礦業(yè)有限公司塘沖煤礦發(fā)生一起煤與瓦斯突出事故,造成4人遇難,直接經(jīng)濟(jì)損失488.8萬元。近期,國家礦山安全監(jiān)察局湖南局公布該起事故調(diào)查報(bào)告指出,發(fā)生事故的塘沖煤礦存在以上問題。

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調(diào)查報(bào)告還顯示:

4月2日,生產(chǎn)部副部長在安全生產(chǎn)檢查和工程質(zhì)量驗(yàn)收時(shí),發(fā)現(xiàn)21510 切眼上山掘進(jìn)工作面(發(fā)生事故工作面)存在風(fēng)管、水管、電話不到位,T2 甲烷傳感器誤報(bào)等隱患,但只口頭要求整改,未下達(dá)隱患整改通知單。


4月4日,駐礦安全監(jiān)察專員和公司駐礦技術(shù)總監(jiān)到該工作面進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)工作面迎頭出現(xiàn)響煤炮、卡鉆、噴孔等煤與瓦斯突出預(yù)兆,但未將這些重大情況向公司領(lǐng)導(dǎo)或公司安監(jiān)部報(bào)告。


查閱金竹山礦業(yè)公司對塘沖煤礦3月、4 月的檢查記錄,沒有21510切眼上山掘進(jìn)工作面記錄。


事故直接原因


5煤為突出煤層,21510切眼上山受上覆3煤層開采邊界煤柱的集中應(yīng)力、斷層帶構(gòu)造應(yīng)力及自重應(yīng)力疊加影響,發(fā)生煤與瓦斯突出;在出現(xiàn)突出預(yù)兆情況下違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè),導(dǎo)致人員遇難。


事故間接原因


1.法律意識(shí)淡薄。

事故工作面未標(biāo)注在礦井采掘工程平面圖上,傳感器數(shù)據(jù)未上傳,沒有向冷水江市應(yīng)急管理局報(bào)備,重生產(chǎn)輕安全,隱瞞工作面逃避監(jiān)管。金竹山礦業(yè)公司對煤礦違規(guī)安排視而不見,放任煤礦自行組織生產(chǎn)。

2.防突措施缺失。

在突出煤層中掘進(jìn)未采取預(yù)測預(yù)報(bào)、未落實(shí)允掘制度,違反作業(yè)規(guī)程規(guī)定采用手鎬落煤,在出現(xiàn)明顯突出預(yù)兆并被責(zé)令停止作業(yè)后,仍違規(guī)安排作業(yè)。金竹山礦業(yè)公司對塘沖煤礦防突工作監(jiān)督管理缺位。

3.技術(shù)管理失控。

一是未按規(guī)定進(jìn)行內(nèi)部審查。煤礦編制的作業(yè)規(guī)程不符合有關(guān)規(guī)定,存在設(shè)計(jì)巷道沿?cái)鄬舆吘壊贾?、采用上山掘進(jìn)方式、木支柱支護(hù)、共用回風(fēng)巷,沒有考慮應(yīng)力集中等問題。

二是未按規(guī)定進(jìn)行技術(shù)文件審批。煤礦未按規(guī)定上報(bào)作業(yè)規(guī)程,公司對上報(bào)的防突設(shè)計(jì)沒有嚴(yán)格審核把關(guān),無書面審查反饋意見予以退回,對后續(xù)工作也沒有明確要求。

4.安全管理混亂。

塘沖煤礦沒有落實(shí)瓦斯防治管理制度,長期未按規(guī)定召開防突專題辦公會(huì)、防突預(yù)警專題會(huì)議,沒有開展通風(fēng)瓦斯日分析;項(xiàng)目管理混亂,在防突設(shè)計(jì)、作業(yè)規(guī)程未經(jīng)審批、沒有取得開工單等手續(xù)的情況下布置工程擅自施工;安全管理機(jī)構(gòu)人員不全;沒有組織作業(yè)人員進(jìn)行突出事故演練。金竹山礦業(yè)公司沒有嚴(yán)格監(jiān)督安全生產(chǎn)、技術(shù)管理及駐礦等制度的執(zhí)行情況,沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決存在的問題。

5.雙重預(yù)防不實(shí)。

一是風(fēng)險(xiǎn)研判不合理。對處于構(gòu)造應(yīng)力集中和斷層破碎帶,屬突出高危區(qū)和頂板管理困難區(qū)的工作面,沒有將其列入重點(diǎn)管控對象;

二是沒有突出重大災(zāi)害治理。2024年以來防突專項(xiàng)檢查未發(fā)現(xiàn)防治煤與瓦斯突出方面的事故隱患;

三是隱患排查治理不到位。沒有發(fā)現(xiàn)并查處煤礦隨意布置采掘工程,沿?cái)鄬由仙骄蜻M(jìn)、采用木支護(hù)等隱患和允掘制度未執(zhí)行、傳感器數(shù)據(jù)未上傳至系統(tǒng)等違章行為,出具工程質(zhì)量驗(yàn)收合格結(jié)論。

6.安全監(jiān)管不嚴(yán)。

企業(yè)內(nèi)部監(jiān)管不到位,多次現(xiàn)場安全檢查均沒有發(fā)現(xiàn)擅自違規(guī)組織施工等情況;駐礦制度流于形式,沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決安全隱患,發(fā)現(xiàn)重大問題未及時(shí)報(bào)告。地方日常監(jiān)管有差距,冷水江市應(yīng)急管理局對煤礦落實(shí)“四位一體”防突措施督促不力,“四個(gè)包?!惫ぷ髦贫嚷鋵?shí)有差距,對煤礦隱瞞采掘工作面行為失察。


塘沖煤礦、金竹山礦業(yè)公司

存在的主要問題


1.塘沖煤礦
(1)隱瞞工作面。未將21510切眼上山掘進(jìn)作業(yè)面標(biāo)注在礦井采掘工程平面圖上,該工作面安裝的T1甲烷傳感器和回風(fēng)流T2甲烷傳感器,沒有連接并上傳至安全監(jiān)控系統(tǒng),也沒有按要求將21510切眼上山掘進(jìn)作業(yè)面向冷水江市應(yīng)急管理局報(bào)備。
(2)違章指揮冒險(xiǎn)作業(yè)。4月4日煤礦在事故地點(diǎn)進(jìn)行預(yù)測預(yù)報(bào)期間出現(xiàn)明顯突出預(yù)兆,煤礦沒有按照《防治煤與瓦斯突出細(xì)則》的要求,進(jìn)行全面分析核查,也未補(bǔ)充采取區(qū)域或局部綜合防突措施,仍違規(guī)安排更換支架等與瓦斯治理工程無關(guān)的作業(yè)。
(3)違規(guī)組織施工。在未取得開工單、掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程和防突專項(xiàng)設(shè)計(jì)未經(jīng)公司批準(zhǔn)的情況下,擅自組織21510切眼上山掘進(jìn)工作面施工。
(4)未采取局部防突措施。2024年3月21日-4月3日,21510切眼上山掘進(jìn)工作面掘進(jìn)72m,違反《防治煤與瓦斯突出細(xì)則》,沒有實(shí)施預(yù)測預(yù)報(bào),沒有落實(shí)允掘制度;違反《21510切眼掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》規(guī)定采用手鎬落煤,沒有一次性全斷面爆破。
(5)技術(shù)管理混亂。21510切眼上山掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程設(shè)計(jì)與21512采煤工作面共用回風(fēng)巷;切眼上山沿?cái)鄬舆吘壊贾?;選用淘汰的木支柱支護(hù);采用上山掘進(jìn)作業(yè),沒有制定加強(qiáng)支護(hù)、減小巷道空頂距等內(nèi)容的專項(xiàng)措施;技術(shù)文件未按規(guī)定報(bào)金竹山礦業(yè)公司審批。
(6)安全管理機(jī)構(gòu)人員不全。通防科長暫缺,且未明確臨時(shí)負(fù)責(zé)人;21510切眼上山掘進(jìn)期間未按規(guī)定配備專職瓦斯檢查員。
(7)礦井有關(guān)制度落實(shí)不到位。沒有每月召開防突專題辦公會(huì)議,沒有組織召開防突預(yù)警專題會(huì)議,沒有開展礦井通風(fēng)瓦斯日分析。
(8)雙重預(yù)防機(jī)制落實(shí)不到位。21510切眼上山掘進(jìn)工作面沿?cái)鄬硬贾?,處于?gòu)造應(yīng)力集中和斷層破碎帶,屬突出高危區(qū)和頂板管理困難區(qū),風(fēng)險(xiǎn)研判時(shí)沒有將其列入重點(diǎn)工作面。
(9)隱患排查治理不到位。2024年以來未發(fā)現(xiàn)21510切眼上山掘進(jìn)工作面防治煤與瓦斯突出方面的事故隱患。
(10)安全教育培訓(xùn)不到位。沒有貫徹學(xué)習(xí)《一通三防制度匯編》等瓦斯防治管理制度;21510切眼上山恢復(fù)施工后煤礦沒有組織作業(yè)人員進(jìn)行突出事故逃生、救援演習(xí)。
2.金竹山礦業(yè)公司
(1)重生產(chǎn)輕安全。公司領(lǐng)導(dǎo)到塘沖煤礦檢查,只問產(chǎn)量、了解采煤工作面情況,沒有過問掘進(jìn)工作面情況;部門領(lǐng)導(dǎo)對塘沖煤礦21510切眼上山掘進(jìn)工作面違規(guī)施工視而不見。
(2)審查把關(guān)不嚴(yán)。通風(fēng)部收到煤礦防突專項(xiàng)設(shè)計(jì)后,沒有組織審查并出具書面審查意見;退回后沒有提出明確意見,也沒有跟蹤檢查落實(shí)情況。生產(chǎn)部沒有監(jiān)督檢查21510切眼上山作業(yè)規(guī)程的制定和審查情況。
(3)監(jiān)督檢查不力。沒有監(jiān)督檢查安全生產(chǎn)制度文件的執(zhí)行情況,日常安全檢查均未發(fā)現(xiàn)煤礦違規(guī)布置、擅自組織施工、未采取防突措施等情況。生產(chǎn)部副部長到21510工作面進(jìn)行檢查,未發(fā)現(xiàn)區(qū)域預(yù)測預(yù)報(bào)工作不到位、允掘制度未執(zhí)行、傳感器數(shù)據(jù)未上傳至監(jiān)控系統(tǒng)等安全隱患,作出驗(yàn)收合格結(jié)論。
(4)駐礦盯守缺位。公司駐塘沖煤礦技術(shù)總監(jiān)在3月22、29日兩次到21510工作面檢查未提出任何與21510工作面相關(guān)的檢查意見。4月4日在漣邵管理局下達(dá)了停止掘進(jìn)通知后沒有向公司領(lǐng)導(dǎo)和安監(jiān)部匯報(bào)相關(guān)情況,也沒有采取進(jìn)一步跟蹤落實(shí)的措施。

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事故發(fā)生經(jīng)過


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4月5日15時(shí)20分,礦長李勇光主持召開當(dāng)班進(jìn)班會(huì),在交代有關(guān)安全事項(xiàng)后,安排掘四隊(duì)當(dāng)班作業(yè)人員至±0m軌道上山清理雜物和21510切眼上山更換支架,同時(shí)明確要求掘四隊(duì)不能進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè),只能進(jìn)行維修、清理。

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15時(shí)40分,掘四隊(duì)當(dāng)班班長李傳偉組織召開班前會(huì),安排李傳偉、扶瑞桃至±0m軌道上山清理雜物,張英?。ìF(xiàn)場負(fù)責(zé))、李效安、鄭大忠、鄧必歡至21510切眼上山更換支架。

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16時(shí)30分,李勇光與張英省、李效安、鄭大忠、鄧必歡等4人同時(shí)抵達(dá)21510切眼上山掘進(jìn)工作面,李勇光在迎頭檢查完畢后要求現(xiàn)場作業(yè)人員更換完支架后繼續(xù)清理巷道浮煤,隨即離開至21512采煤工作面盯守。

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17時(shí),瓦檢員李回清至21510切眼上山掘進(jìn)工作面檢查瓦斯,當(dāng)時(shí)瓦斯?jié)舛?.24%,當(dāng)時(shí)張英省等4人正在運(yùn)送支架。李回清檢查完后離開工作面。

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19時(shí)10分,李回清再次到達(dá)21510切眼上山掘進(jìn)工作面,檢查瓦斯?jié)舛?.24%,當(dāng)時(shí)張英省等4人正在迎頭挖煤。李回清檢查完后離開工作面。

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20時(shí)27分,調(diào)度室值班員李意榮通過安全監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)21512采煤工作面T2甲烷傳感器超限報(bào)警,最大值1.89%。

經(jīng)技術(shù)鑒定,根據(jù)事故地點(diǎn)和21512采煤工作面T2甲烷傳感器的位置距離及當(dāng)時(shí)礦井風(fēng)速、風(fēng)量等數(shù)據(jù)推算,煤礦實(shí)際發(fā)生煤與瓦斯突出時(shí)間為20時(shí)20分。


事故責(zé)任的認(rèn)定

及對事故責(zé)任者的處理建議


湖南省煤業(yè)集團(tuán)漣邵管理局、金竹山礦業(yè)公司、塘沖煤礦及冷水江市等單位和有關(guān)人員共計(jì)31人涉及違法違規(guī)問題的行政處罰,移交國家礦山安全監(jiān)察局湖南局和地方應(yīng)急管理部門依法依規(guī)處理;給予政紀(jì)處分的,由對其有干部管理權(quán)限的單位依規(guī)依紀(jì)進(jìn)行處理;給予黨紀(jì)處分的,由對其有管理權(quán)限的黨組織依規(guī)依紀(jì)進(jìn)行處理;涉嫌犯罪的,移送公安機(jī)關(guān)立案調(diào)查。