2020年11月16日18時(shí)，榮縣大林壩煤業(yè)有限公司大林壩煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)大林壩煤礦)108采煤工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失332萬(wàn)元。事故發(fā)生后，煤礦隱瞞不報(bào)，經(jīng)群眾舉報(bào)后查實(shí)。

　　依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《四川省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)及《中共四川省委四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》(川委發(fā)〔2017〕21號(hào))，2021年3月22日，由四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)川南監(jiān)察分局)牽頭，會(huì)同自貢市應(yīng)急管理局、榮縣應(yīng)急管理局、榮縣公安局、榮縣人社局、榮縣總工會(huì)等部門(mén)，組成榮縣大林壩煤業(yè)有限公司大林壩煤礦“2020·11·16”頂板事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組)依法開(kāi)展事故調(diào)查，榮縣紀(jì)委監(jiān)委同步成立事故追責(zé)問(wèn)責(zé)審查調(diào)查組，對(duì)相關(guān)單位及公職人員履職情況開(kāi)展調(diào)查。

　　事故調(diào)查組嚴(yán)格按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效、四不放過(guò)”的原則，通過(guò)調(diào)查取證、查閱資料、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故單位和有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任劃分和處理建議，針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出了事故防范措施建議，形成了事故調(diào)查報(bào)告。

　　一、事故單位基本情況

　　(一)礦井概況

　　大林壩煤礦位于榮縣度佳鎮(zhèn)高灣村4組境內(nèi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力110kt/a;按照省政府關(guān)于30萬(wàn)噸/年以下礦井的分類(lèi)處置方案，屬保留礦井，保留時(shí)限至2026年1月。

　　礦井采礦許可證：C5100002010121120084750，有效期至2021年5月22日;安全生產(chǎn)許可證：(川)MK安許證字〔2019〕51032105511B，有效期至2021年5月22日;工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照：91510321MA6203R42H，有效期至2025年8月27日。三級(jí)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化礦井。

　　礦井井田范圍由6個(gè)拐點(diǎn)坐標(biāo)圈定，井田面積3.3865km2，開(kāi)采標(biāo)高440m至-95m，法定許可開(kāi)采夾殼炭煤層，煤層傾角14～18°，煤層平均厚度0.55m;煤塵無(wú)爆炸危險(xiǎn)性，煤層自然發(fā)火傾向性為不易自燃。礦井為高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類(lèi)型為中等，水患危險(xiǎn)性級(jí)別為Ⅲ級(jí)。

　　礦井采用斜井開(kāi)拓，2個(gè)進(jìn)風(fēng)井(+417m主斜井、+424m副斜井)、2個(gè)回風(fēng)井(+412m天寶廠回風(fēng)井、+485m楠木橋回風(fēng)井)。

　　礦井劃分為一個(gè)水平(+97m水平)開(kāi)采，布置3個(gè)采區(qū)，上山部分沿走向布置一、二采區(qū)，下山部分沿傾向布置三采區(qū)(準(zhǔn)備采區(qū)，正在施工采區(qū)下山巷道)。井下布置有3個(gè)采煤工作面：108采煤工作面(機(jī)巷遇斷層停采)、206采煤工作面和207備采工作面，3個(gè)掘進(jìn)工作面：三采區(qū)運(yùn)輸下山掘進(jìn)工作面、三采區(qū)回風(fēng)下山掘進(jìn)工作面、110采面運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面。采煤工作面采用普通機(jī)械化采煤，掘進(jìn)工作面采用炮掘。采煤工作面采用刮板輸送機(jī)運(yùn)輸，大巷采用蓄電池機(jī)車(chē)+帶式輸送機(jī)運(yùn)輸，主斜井采用帶式輸送機(jī)運(yùn)輸。礦井“三量”情況：開(kāi)拓煤量75.573萬(wàn)t，可采期6.87a;準(zhǔn)備煤量12.996萬(wàn)t,可采期14.17月;回采煤量6.15萬(wàn)t，可采期6.7月。

　　礦井通風(fēng)方式為對(duì)角式，通風(fēng)方法為抽出式，在楠木橋風(fēng)井安裝有2臺(tái)FBLCZ—№14型軸流式通風(fēng)機(jī)，在天寶廠風(fēng)井安裝有2臺(tái)FBCDZ—№13B型軸流式通風(fēng)機(jī)。礦井總進(jìn)風(fēng)量為3064 m3/min，總回風(fēng)量為3113 m3/min。

　　礦井采用雙回路供電，一回路來(lái)自保華變電所10kV母線段Ⅰ段保復(fù)線，為礦井主供電源，電壓等級(jí)為10kV;另一回路來(lái)自保華變電所10kV母線段Ⅱ段保新線，電壓等級(jí)為10kV。其中，保新線上分接有其他負(fù)荷電源。

　　礦井安裝了安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)、通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)、防塵供水施救系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)、緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)、應(yīng)急廣播系統(tǒng)和地面固定瓦斯抽采系統(tǒng)。

　　(二)管理機(jī)構(gòu)

　　大林壩煤礦業(yè)主、法人代表為張志榮，礦長(zhǎng)為葉華海(事故時(shí)在成都培訓(xùn))，總工程師為袁朝均(事故時(shí)因礦長(zhǎng)外出培訓(xùn)，受礦長(zhǎng)委托臨時(shí)全面負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)工作)，安全副礦長(zhǎng)為代利科，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)為葉建輝(事故時(shí)在成都培訓(xùn))，機(jī)電副礦長(zhǎng)為蔣明中;礦井設(shè)置有調(diào)度室、生產(chǎn)技術(shù)科、通風(fēng)科、機(jī)運(yùn)科、安全科、采煤隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)、機(jī)電隊(duì)、通風(fēng)隊(duì)、運(yùn)輸隊(duì)等安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，按規(guī)定配備了相應(yīng)的管理人員和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。

　　(三)2020年生產(chǎn)情況

　　2020年3月21日榮縣應(yīng)急管理局以“榮應(yīng)急發(fā)[2020]44號(hào)”文同意該礦春節(jié)后復(fù)產(chǎn)，10月20日起因其它因素停止井下作業(yè);11月9日榮縣應(yīng)急管理局批復(fù)同意礦井啟動(dòng)隱患整改：整改地點(diǎn)包括206采煤工作面、108采煤工作面、采區(qū)變電所等，共33條隱患，其中108采煤工作面因停產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)、工作面進(jìn)入斷層帶導(dǎo)致工作面底鼓、支柱插底嚴(yán)重，同意更換108采煤工作面失效支柱、起底，渡過(guò)壓力集中區(qū)后作為備采工作面，整改期至11月23日;11月26日榮縣應(yīng)急管理局批復(fù)同意恢復(fù)生產(chǎn);因其它因素，煤礦于12月4日中班起停止井下作業(yè)，執(zhí)行“一停四不停”措施至年底。

　　2020年礦井生產(chǎn)原煤：58067t，掘進(jìn)進(jìn)尺：1183m。

　　(四)事故工作面基本情況

　　事故發(fā)生在108采煤工作面，該工作面位于+97m水平西翼一采區(qū)，工作面走向長(zhǎng)626m、傾斜長(zhǎng)100m，可采儲(chǔ)量44156t，自西向東推進(jìn)，走向長(zhǎng)壁后退式開(kāi)采，2020年3月開(kāi)始回采，至事故時(shí)共推進(jìn)302m，生產(chǎn)原煤22085t。

　　108采煤工作面開(kāi)采夾殼炭煤層，煤層平均厚度0.55m，傾角為14～18°，采高0.75m;工作面直接頂為石英砂巖，平均厚1.9m;老頂為粗砂巖，平均厚20.9m;直接底為砂質(zhì)泥巖，平均厚0.63m。

　　工作面采煤方法為走向長(zhǎng)壁后退式開(kāi)采，采用普通機(jī)械化采煤，配備MG100-TP爬底式割煤機(jī)割煤，配套SGB-420/30型刮板輸送機(jī)運(yùn)煤，運(yùn)輸巷采用SGB-420/30型刮板輸送機(jī)搭接DTS65/10/45S型皮帶輸送機(jī)運(yùn)煤至108工作面煤倉(cāng);工作面采用DW08-300/100型單體液壓支柱配金屬π型頂梁支護(hù)，采取“四五”排控頂(見(jiàn)五回一)，排距0.8m、柱距1.0m，最大控頂距4.4m，最小控頂距3.6m，全部垮落法管理頂板;工作面采用U型獨(dú)立通風(fēng)，配風(fēng)量為216 m3/min。

　　工作面采用兩班制作業(yè)(早班和中班)，邊采邊準(zhǔn)，每日正常推進(jìn)兩個(gè)循環(huán)，單班核定作業(yè)人員22人。

　　108采煤工作面從2020年9月27日中班起停產(chǎn)，11月10日啟動(dòng)隱患整改，整改完畢后作為接替工作面。

　　(五)事故點(diǎn)基本情況

　　調(diào)查證實(shí)：事故地點(diǎn)位于108采煤工作面下出口往上5m距煤壁第三、四排支柱之間(詳見(jiàn)“11·16”頂板事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖)。

　　事故工作面正常采高為0.75m，因事故前工作面停產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)，底鼓嚴(yán)重，部分支柱插底，事故時(shí)工作面高度為0.40～0.60m。據(jù)現(xiàn)場(chǎng)施救人員證實(shí)：發(fā)生事故時(shí)事故區(qū)域有四排支柱，工作面刮板輸送機(jī)位于第一、二排支柱之間，事故點(diǎn)第四排有一根單體液壓支柱卸壓傾倒，其余支護(hù)完好;事故點(diǎn)冒落一塊長(zhǎng)0.60～0.70m、寬0.50～0.60m、厚約0.30m的矸石;事發(fā)后，傷者俯臥在第三、四排支柱之間，頭朝工作面上出口方向，面朝底板，頭部被垮落的矸石掩埋，救出時(shí)頭上戴著安全帽，礦燈掛在安全帽上，額部、嘴角有血，有意識(shí)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2020年11月16日14時(shí)，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)安全副礦長(zhǎng)代利科、安全副總工程師黃澤康組織中班作業(yè)人員召開(kāi)班前會(huì)，強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)并安排了當(dāng)班工作。當(dāng)班井下有兩個(gè)整改作業(yè)點(diǎn)：代利科帶采煤一隊(duì)9名工人到206采煤工作面加密支柱、打砂墩，為工作面回撤做準(zhǔn)備;黃澤康帶采煤二隊(duì)9名工人到108采煤工作面進(jìn)行起底、更換支柱等整改作業(yè)，瓦斯檢查工嚴(yán)學(xué)良負(fù)責(zé)瓦斯檢查(當(dāng)班井下未按整改安全技術(shù)措施的規(guī)定安排安全檢查工入井檢查安全、安排采煤隊(duì)隊(duì)干入井值班)。15時(shí)，黃澤康與采煤二隊(duì)羅光旭(班長(zhǎng))、李平、吳培忠、鐘伯和等9名作業(yè)人員到達(dá)108采煤工作面，羅光旭安排刮板輸送機(jī)司機(jī)鐘伯和在機(jī)巷更換單體液壓支柱，其余人員分成兩人一組分段進(jìn)行起底作業(yè)，將矸石鏟至采空區(qū)。其中，丁運(yùn)才、王勇負(fù)責(zé)機(jī)頭下出口往上第一段，李平、吳培忠一組負(fù)責(zé)機(jī)頭下出口往上第二段。黃澤康和羅光旭先進(jìn)入工作面檢查安全，其余人員陸續(xù)進(jìn)入工作面作業(yè)。18時(shí)許，吳培忠聽(tīng)到下方有頂板垮落聲，便立即前往查看，發(fā)現(xiàn)李平俯臥在距工作面機(jī)頭5m左右第三、四排支柱之間，頭部被垮落的一塊長(zhǎng)0.60～0.70m、寬0.50～0.60m、厚約0.15～0.30m的矸石壓住。吳培忠當(dāng)即叫來(lái)附近其他作業(yè)人員一起將垮落的矸石搬開(kāi)，將李平救出，當(dāng)時(shí)傷者頭上戴著安全帽，礦燈掛在安全帽上，額部、嘴角有血，有意識(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)施救人員用風(fēng)筒做成簡(jiǎn)易擔(dān)架將傷者運(yùn)送出井。

　　(二)事故應(yīng)急處置情況

　　事故發(fā)生后，鐘伯和立即在108采煤工作面機(jī)頭處電話向地面調(diào)度室報(bào)告了事故情況，安全科長(zhǎng)陳碧波接到事故報(bào)告后立即將情況電話告知了辦公室主任(兼調(diào)度室主任)張立，并向總工程師袁朝均進(jìn)行了報(bào)告，袁朝均立即安排陳碧波等人入井施救并電話向礦長(zhǎng)葉華海匯報(bào)了事故;張立接到事故報(bào)告后立即電話通知120急救中心到礦，然后電話向業(yè)主張志榮匯報(bào)了事故情況。20時(shí)，120急救中心醫(yī)護(hù)人員到礦，20時(shí)10分，傷者被運(yùn)送出井，21時(shí)59分傷者被送至自貢市第一人民醫(yī)院實(shí)施搶救。業(yè)主張志榮接到事故報(bào)告后立即趕往醫(yī)院配合搶救傷員，并安排總工程師袁朝均在礦負(fù)責(zé)煤礦工作、辦公室主任張立到醫(yī)院協(xié)助搶救傷員事宜、礦長(zhǎng)助理王克銀接家屬到醫(yī)院。11月18日14時(shí)10分，李平因傷勢(shì)過(guò)重，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，醫(yī)院死亡證明顯示為開(kāi)放性顱腦損傷特重型。

　　(三)事故瞞報(bào)情況

　　2020年11月16日19時(shí)，大林壩煤礦業(yè)主、法人代表張志榮接到辦公室主任張立電話匯報(bào)事故后，未向相關(guān)部門(mén)報(bào)告工人受傷情況;11月18日14時(shí)20分，醫(yī)院電話通知張志榮傷者李平搶救無(wú)效死亡，張志榮未按規(guī)定向縣應(yīng)急管理局等負(fù)有安全監(jiān)督管理職責(zé)的部門(mén)及煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)報(bào)告事故;18日晚上，張志榮在自貢市一茶樓與死者家屬(死者的妻子、女兒、女婿及其部分親戚)面談善后事宜。家屬聽(tīng)說(shuō)煤礦死人后“私了”(不上報(bào)事故)賠償會(huì)多一些，死者的女婿李杰就代表家屬給業(yè)主張志榮提出“私了”，張志榮便給家屬說(shuō)了賠償方式：一種是按正規(guī)程序上報(bào)事故，賠償按相關(guān)規(guī)定計(jì)算(正常賠償大約80萬(wàn));另一種就是不上報(bào)事故，賠償要多一些。隨后，張志榮就告訴辦公室主任張立和礦長(zhǎng)助理王克銀說(shuō)死者家屬要求“私了”，張立和王克銀當(dāng)即說(shuō)由老板說(shuō)了算。然后張志榮與家屬協(xié)商后達(dá)成協(xié)議，煤礦賠償家屬113萬(wàn)元，并統(tǒng)一口徑對(duì)外說(shuō)李平是騎摩托車(chē)摔倒受傷致死，家屬持自貢市第一人民醫(yī)院開(kāi)具的死亡證明到死者當(dāng)?shù)嘏沙鏊_(kāi)具了火化證明。煤礦于2020年11月19日向家屬支付了80萬(wàn)元賠償金，剩余賠償金于2021年2月付清。

　　11月19日，業(yè)主張志榮給管理人員開(kāi)會(huì)時(shí)說(shuō)：李平受傷的事情已經(jīng)處理好了，大家不要討論、不要到處亂說(shuō)，存在刻意隱瞞事故情節(jié)。礦長(zhǎng)葉華海得知工人受傷后電話詢問(wèn)業(yè)主張志榮死者的情況，張志榮叫葉華海不要管傷者的事、安心學(xué)習(xí)、由自己來(lái)處理，學(xué)習(xí)結(jié)束回礦后，葉華海查閱了相關(guān)會(huì)議記錄均為受傷治療，就再未過(guò)問(wèn)傷者的情況;總工程師袁朝均在發(fā)生事故后電話向礦長(zhǎng)進(jìn)行了匯報(bào)，后來(lái)業(yè)主張志榮說(shuō)由自己來(lái)處理此事，也就再未過(guò)問(wèn)傷者的情況。

　　2021年3月10日，四川煤礦安全監(jiān)察局將該起事故的群眾信訪材料批轉(zhuǎn)川南監(jiān)察分局和自貢市應(yīng)急管理局，并要求核查。3月11～12日，川南監(jiān)察分局會(huì)同自貢市應(yīng)急管理局在榮縣公安局的配合下對(duì)信訪材料反映的情況進(jìn)行了核查，查明大林壩煤礦瞞報(bào)“2020·11·16”頂板事故情況屬實(shí)。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　(一)人員傷亡情況

　　經(jīng)調(diào)查核實(shí)，事故造成1人死亡。死者李平，男，49歲，初中文化，家住榮縣保華鎮(zhèn)洋叉坳村5組106號(hào)，采煤工，本礦工齡6年。

　　(二)直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　經(jīng)調(diào)查核實(shí)，事故直接經(jīng)濟(jì)損失332萬(wàn)元。

　　四、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　作業(yè)人員在工作面進(jìn)行起底、鏟砂作業(yè)時(shí)，在未嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問(wèn)頂制度、未檢查支護(hù)的情況下違章冒險(xiǎn)作業(yè)，單體液壓支柱傾倒，頂板矸石垮落，壓埋作業(yè)人員，導(dǎo)致事故的發(fā)生。

　　(二)間接原因

　　1.對(duì)職工的安全教育培訓(xùn)不力，作業(yè)人員安全意識(shí)差、自主保安意識(shí)差、技術(shù)素質(zhì)低。

　　2.現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員安全檢查不徹底、不仔細(xì)。

　　3.技術(shù)管理差，煤礦制定的整改安全技術(shù)措施缺乏指導(dǎo)性，未明確工作面起底作業(yè)的具體工序和勞動(dòng)組織，相關(guān)管理人員對(duì)安全技術(shù)措施的落實(shí)情況檢查督促不夠。

　　4.風(fēng)險(xiǎn)管控不到位，煤礦未根據(jù)工作面停產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)的情況首先徹底排查工作面的支護(hù)情況，未根據(jù)工作面即將過(guò)斷層的情況排查頂板變化的安全風(fēng)險(xiǎn)。

　　5.安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不夠，管理人員責(zé)任意識(shí)較差，對(duì)“三違”行為查處不力，法律意識(shí)淡薄，瞞報(bào)事故;帶班礦領(lǐng)導(dǎo)未認(rèn)真履職，事故當(dāng)班未按整改安全技術(shù)措施的規(guī)定安排專(zhuān)職安全檢查工入井檢查安全、安排采煤隊(duì)隊(duì)干現(xiàn)場(chǎng)值班，對(duì)井下主要整改作業(yè)點(diǎn)的安全未全面檢查。

　　6.鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級(jí)監(jiān)管部門(mén)監(jiān)管不到位，督促企業(yè)開(kāi)展安全隱患排查及整治工作不到位，督促煤礦落實(shí)安全技術(shù)措施不力，對(duì)煤礦事故的發(fā)生和瞞報(bào)失察。

　　(三)事故性質(zhì)

　　通過(guò)查閱資料、調(diào)查取證和綜合分析，認(rèn)定該起事故為一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故發(fā)生后，煤礦蓄意瞞報(bào)。

　　五、對(duì)事故責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

　　(一)對(duì)事故有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

　　1.建議免予追究責(zé)任的人員

　　李平，男，49歲，采煤工。安全意識(shí)差、自主保安意識(shí)差、技術(shù)素質(zhì)低，在未嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問(wèn)頂制度、未檢查支護(hù)的情況下違章冒險(xiǎn)作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四條、五十五條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免予責(zé)任追究。

　　2.建議移交司法機(jī)關(guān)追究法律責(zé)任人員

　　(1)張志榮，男，60歲，大林壩煤礦業(yè)主、法人代表，負(fù)責(zé)礦井的投入、經(jīng)營(yíng)及后勤保障等工作。事故發(fā)生后未按規(guī)定向縣應(yīng)急局等負(fù)有安全監(jiān)督管理職責(zé)的部門(mén)及煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)報(bào)告事故;事故“私了”后在煤礦管理人員會(huì)議上要求管理人員不要討論、不要到處亂說(shuō)事故情況，并在事故調(diào)查過(guò)程中提供和指使死者家屬等提供虛假情況，存在刻意隱瞞事故情節(jié)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第(七)項(xiàng)、第八十條第二款及《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四條第一款、第二十六條第二款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故瞞報(bào)負(fù)主要責(zé)任，其行為涉嫌犯罪，已于2021年3月22日被榮縣公安局以“涉嫌重大責(zé)任事故罪”立案?jìng)刹椤?/p>

　　(2)代利科，男，55歲，安全副礦長(zhǎng)，當(dāng)班井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)礦井安全監(jiān)管、教育培訓(xùn)工作，并負(fù)責(zé)事故當(dāng)班工作安排及現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管工作。未認(rèn)真履行自身工作職責(zé)，對(duì)職工的安全教育培訓(xùn)不力，對(duì)“三違”行為查處不力，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，對(duì)當(dāng)班井下主要整改作業(yè)點(diǎn)的安全未全面檢查;違章指揮，事故當(dāng)班未按整改安全技術(shù)措施的規(guī)定安排專(zhuān)職安全檢查工入井檢查安全、安排采煤隊(duì)隊(duì)干現(xiàn)場(chǎng)值班。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)(五)(七)項(xiàng)及《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)主要責(zé)任，其行為涉嫌犯罪，已于2021年3月22日被榮縣公安局以“涉嫌重大責(zé)任事故罪”立案?jìng)刹?依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(合格證編號(hào)：51032119661207519X)。

　　3.建議給予行政處罰的人員

　　(1)羅光旭，男，53歲，采煤班班長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)班組安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行自身工作職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理不力，隱患整改措施落實(shí)不到位，安全檢查不徹底、不仔細(xì)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)單體液壓支柱卸壓，未及時(shí)制止作業(yè)人員的違章行為，導(dǎo)致事故發(fā)生。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)(六)(七)項(xiàng)及《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處罰款12000元;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(合格證編號(hào)：510321196812228197)。

　　(2)唐荷雯，男，48歲，采煤隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)采煤隊(duì)安全生產(chǎn)管理工作。未認(rèn)真履行自身工作職責(zé)，對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不力，對(duì)安全技術(shù)措施的落實(shí)情況檢查督促不夠，整改前對(duì)工作面隱患排查不細(xì)，導(dǎo)致事故發(fā)生。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)(五)(七)項(xiàng)及《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處罰款12000元;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(合格證編號(hào)：510321197311268910)。

　　(3)黃澤康，男，52歲，中共黨員，安全副總工程師，當(dāng)班事故班組盯守領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)事故班組當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管工作。未認(rèn)真履行自身工作職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不力，安全檢查不徹底、不仔細(xì)，未及時(shí)制止作業(yè)人員的違章行為，導(dǎo)致事故發(fā)生。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)(六)(七)項(xiàng)及《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處罰款15000元;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(合格證編號(hào)510321196803146050)。

　　(4)張立，男，52歲，中共黨員，辦公室主任(兼調(diào)度室主任)，負(fù)責(zé)礦井調(diào)度、后勤管理和辦公室日常工作。參與瞞報(bào)事故，在事故調(diào)查過(guò)程中提供虛假情況，違反了《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四條第一款、第二十六條第二款和《四川省安全生產(chǎn)條例》第六十二條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故瞞報(bào)負(fù)次要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十九條的規(guī)定，建議處罰款22000元;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(合格證編號(hào)：510321196905055459)。

　　(5)袁朝均，男，48歲，總工程師，負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理工作(事故時(shí)礦長(zhǎng)離礦，受礦長(zhǎng)委托臨時(shí)全面負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)工作)。未認(rèn)真履行自身工作職責(zé)，技術(shù)管理不到位，制定的整改安全技術(shù)措施缺乏指導(dǎo)性，未明確工作面起底的具體工序和勞動(dòng)組織，未對(duì)工作面即將過(guò)斷層頂板壓力集中的情況制定針對(duì)性的措施，對(duì)安全技術(shù)措施的落實(shí)情況檢查督促不夠，導(dǎo)致事故發(fā)生。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)(六)(七)項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)主要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處2019年年收入(66800元)30%的罰款20040元;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(合格證編號(hào)：510225197310048473)。

　　(6)葉華海，男，48歲，中共黨員，礦長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)工作(事故時(shí)在成都培訓(xùn))。未認(rèn)真履行自身工作職責(zé)，對(duì)職工的安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)整改安全技術(shù)措施落實(shí)情況檢查督促不夠，對(duì)“三違”行為查處不力，導(dǎo)致事故發(fā)生。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)(五)(六)(七)項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)主要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處2019年年收入(68900元)30%的罰款20670元;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(合格證編號(hào)：511028197311036510)。

　　(二)對(duì)事故單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

　　1.大林壩煤礦，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，風(fēng)險(xiǎn)管控不到位，技術(shù)管理差，對(duì)職工的安全教育培訓(xùn)不力，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)主體責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十四條第二款的規(guī)定，建議處罰款50萬(wàn)元。

　　大林壩煤礦瞞報(bào)事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第一款第(一)、(五)項(xiàng)和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十二條的規(guī)定，建議處罰款149萬(wàn)元。

　　建議對(duì)大林壩煤礦合并處罰款199萬(wàn)元。

　　2.依據(jù)國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局《煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考核定級(jí)辦法(試行)》(煤安監(jiān)行管〔2017〕5號(hào))第九條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議由煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化主管部門(mén)按規(guī)定撤銷(xiāo)其三級(jí)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)。

　　3.依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第六十六條的規(guī)定，責(zé)令大林壩煤礦停產(chǎn)整頓;依據(jù)國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)《對(duì)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》的通知(安監(jiān)總辦〔2017〕49號(hào))第二條第(六)項(xiàng)的規(guī)定，將大林壩煤礦納入聯(lián)合懲戒對(duì)象。

　　(三)對(duì)相關(guān)部門(mén)及人員的處理建議

　　對(duì)在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的相關(guān)單位及公職人員履職方面的問(wèn)題，由榮縣紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)一步調(diào)查處理。

　　六、防范措施建議

　　(一)牢固樹(shù)立紅線意識(shí)，全面深化專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)。一是牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)紅線意識(shí)，堅(jiān)決杜絕隱患排查停在表面、風(fēng)險(xiǎn)研判流于形式的安全管理作風(fēng);二是按照煤礦安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治三年行動(dòng)工作要求，加大煤礦安全投入，貫徹落實(shí)“機(jī)械化減人、自動(dòng)化換人”的要求，推進(jìn)生產(chǎn)系統(tǒng)、采掘部署進(jìn)一步優(yōu)化，具備條件的必須實(shí)現(xiàn)綜合機(jī)械化開(kāi)采;三是榮縣人民政府要按照“兩個(gè)根本”(從根本上消除事故隱患，從根本上解決問(wèn)題)的要求，組織對(duì)大林壩煤礦進(jìn)行論證，按照國(guó)家產(chǎn)業(yè)政策要求，進(jìn)一步淘汰退出落后產(chǎn)能。

　　(二)加強(qiáng)班組建設(shè)，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管理。全面落實(shí)班、組長(zhǎng)的安全崗位職責(zé)，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理，加大現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查力度，嚴(yán)查“三違”行為;加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員的責(zé)任心教育，注重進(jìn)班安全檢查，認(rèn)真排查處理現(xiàn)場(chǎng)隱患，切實(shí)做到“不安全、不生產(chǎn)”。

　　(三)加強(qiáng)技術(shù)管理。工程技術(shù)人員編制規(guī)程、措施時(shí)要切合井下現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際，具有針對(duì)性和可操作性;重新修訂礦井頂板管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行“一工程一措施”制度，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　(四)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控。煤礦要牢固樹(shù)立安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，建立健全風(fēng)險(xiǎn)管控體系，認(rèn)真辨識(shí)各作業(yè)場(chǎng)所、各個(gè)作業(yè)環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險(xiǎn)，并采取切實(shí)有效措施管控風(fēng)險(xiǎn)。加大現(xiàn)場(chǎng)隱患排查力度，全面開(kāi)展一次頂板管理專(zhuān)項(xiàng)整治工作，加強(qiáng)采煤工作面遇地質(zhì)構(gòu)造后的安全風(fēng)險(xiǎn)管控。

　　(五)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。針對(duì)本次事故及其他煤礦事故，組織全礦職工開(kāi)展一次事故反思教育，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn);認(rèn)真分析煤礦在安全教育培訓(xùn)工作中存在的問(wèn)題和不足，采取切實(shí)有效措施開(kāi)展職工安全教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員技術(shù)素質(zhì)、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力以及自主、互助保安意識(shí);加強(qiáng)安全文化建設(shè)，狠反“三違”行為，營(yíng)造不敢違、不想違、不愿違的安全氛圍，牢固樹(shù)立“安全第一”的思想。

　　(六)強(qiáng)化煤礦安全監(jiān)管工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級(jí)監(jiān)管部門(mén)要落實(shí)日常安全監(jiān)管和屬地管理責(zé)任，提升煤礦安全監(jiān)管能力和水平。加強(qiáng)駐礦安監(jiān)員管理，加大轄區(qū)煤礦的監(jiān)督檢查的頻次和力度，切實(shí)推進(jìn)煤礦安全專(zhuān)項(xiàng)整治三年行動(dòng)，督促煤礦企業(yè)落實(shí)安全技術(shù)措施，消除事故隱患，及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。

　　榮縣大林壩煤業(yè)有限公司大林壩煤礦

　　“2020·11·16”頂板事故調(diào)查組