一、企業(yè)名稱　　山西致祥礦業(yè)有限公司

　　二、企業(yè)性質(zhì)　　有限公司

　　三、隸屬關(guān)系　　無

　　四、事故時(shí)間　　2015年3月16日11時(shí)30分許

　　五、事故地點(diǎn)　　中國(guó)黃金集團(tuán)夾皮溝礦業(yè)有限公司八家子礦建設(shè)項(xiàng)目井下480米中段天井內(nèi)

　　六、事故類別　　高處墜落事故

　　七、傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失：　一人死亡，死者周連友，男，漢族，1976年2月28日出生，家住吉林省樺甸市夾皮溝鎮(zhèn)夾皮溝街二委七組，身份證220282197602280512， 山西致祥礦業(yè)有限公司駐中國(guó)黃金集團(tuán)夾皮溝礦業(yè)有限公司八家子礦(以下簡(jiǎn)稱八家子礦)項(xiàng)目部的掘進(jìn)區(qū)區(qū)長(zhǎng)，經(jīng)過安全培訓(xùn)合格后上崗，直接經(jīng)濟(jì)損失80萬元。

　　八、事故單位概況：

　　(一)建設(shè)單位概況

　　八家子礦成立于2008年3月4日,礦山類型為有限責(zé)任公司分公司(法人獨(dú)資)，隸屬于中國(guó)黃金集團(tuán)夾皮溝礦業(yè)有限公司，位于樺甸市夾皮溝鎮(zhèn)，礦長(zhǎng)謝曉亮。該礦采礦許可證有效期自2012年8月13日至2017年9月13日，采礦方式系地下開采，設(shè)計(jì)生產(chǎn)規(guī)模為年產(chǎn)3萬噸金礦，開采深度為636米至-10米標(biāo)高。

　　現(xiàn)為建設(shè)礦山，設(shè)計(jì)采用平硐-盲豎井開拓，采礦方法為干式充填法和削壁充填法， 2012年10月16日，經(jīng)吉林省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局批準(zhǔn)安全設(shè)施設(shè)計(jì)，基建期1.5年，批準(zhǔn)文號(hào)為〔2012〕585號(hào)，施工單位為山西致祥礦業(yè)有限公司，施工資質(zhì)為礦山總承包貳級(jí)，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為王鴻斌。八家子礦任命本礦王均利為專職安全員，代表八家子礦負(fù)責(zé)建設(shè)項(xiàng)目施工期間的安全檢查，并對(duì)施工項(xiàng)目的安全進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。2014年10月該礦申請(qǐng)，由原設(shè)計(jì)單位修改設(shè)計(jì)，補(bǔ)充設(shè)計(jì)400米中段以下的工程，2014年10月28日經(jīng)吉林省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局批準(zhǔn)修改設(shè)計(jì)，批準(zhǔn)文號(hào)〔2014〕725號(hào)，基建期1.2年，建設(shè)期至2015年12月31日。

　　(二)施工單位概況

　　山西致祥礦業(yè)有限公司，成立于2012年1月4日，系民營(yíng)企業(yè)，位于山西省太原市小店區(qū)體育路錦繡苑10號(hào)樓2單元304室，注冊(cè)資本金2580萬元，法定代表人張光藝，經(jīng)營(yíng)范圍金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)，安全生產(chǎn)許可證有效期為2012年12月24日至2015年12月23日，礦山工程總承包資質(zhì)貳級(jí)。

　　2014年8月10日，王鴻斌(男，1964年3月24日出生，身份證號(hào)220225196403240516)受法定代表人張光藝的委托，成立駐八家子礦施工項(xiàng)目部，負(fù)責(zé)八家子礦改、擴(kuò)建工程施工的全面工作，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。王鴻斌根據(jù)施工需要，成立了項(xiàng)目部安全管理機(jī)構(gòu)，白鋼為生產(chǎn)經(jīng)理，賀宇彤、白金海、郭長(zhǎng)江為專職安全員，對(duì)項(xiàng)目施工的安全進(jìn)行監(jiān)督檢查。該項(xiàng)目部現(xiàn)有職工33人，安全管理人員7人，均取得安全管理資格證，建設(shè)項(xiàng)目的關(guān)鍵工程盲豎井已掘進(jìn)完畢，其他的附屬工程正在施工。事故地點(diǎn)為正在施工的通風(fēng)天井。項(xiàng)目于2015年3月4日正式開工建設(shè)。項(xiàng)目部技術(shù)員為王闊，負(fù)責(zé)施工的技術(shù)管理，在施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施落實(shí)不到位，采用普通法掘進(jìn)天井過程中，發(fā)現(xiàn)井筒一條龍?zhí)葑印⑽丛O(shè)置獨(dú)立溜碴間的隱患未消除。

　　(三)事故現(xiàn)場(chǎng)情況

　　事故地點(diǎn)為八家子礦建設(shè)項(xiàng)目井下480米中段至440米中段的通風(fēng)天井頂部，該天井設(shè)計(jì)長(zhǎng)為1.8米，寬1.5米，高33.5米，與440米中段貫通。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查測(cè)量，該天井的底口中心至480米中段車場(chǎng)馬頭門8.0米，井筒規(guī)格為長(zhǎng)1.6米，寬1.3米，高33米，上部與440米中段未貫通，但已在天井上部距440米中段底板2米處拉出中段水平，天井內(nèi)設(shè)置人行梯子，緊靠井壁懸掛，呈一條龍狀態(tài)，長(zhǎng)30米，溜碴間與人行間未隔開，梯子每節(jié)4米，材質(zhì)為4cm×4cm的角鋼焊接，梯子寬0.4米，梯子凳間距0.4米，梯子傾角大于80°。

　　九、事故經(jīng)過及救援情況

　　2015年3月16日7時(shí)30分，山西致祥礦業(yè)有限公司駐八家子礦項(xiàng)目部的掘進(jìn)區(qū)區(qū)長(zhǎng)周連友安排二班運(yùn)搬人員王洪臣和凌祖?zhèn)サ骄?80米中段天井出渣，王洪臣為班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本班的安全。

　　派完班后，王洪臣和凌祖?zhèn)ト刖?時(shí)許到達(dá)480米中段天井底部作業(yè)面，王洪臣與凌祖?zhèn)ナ紫葘?duì)天井進(jìn)行通風(fēng)，對(duì)天井底部的廢渣進(jìn)行澆毛，澆完毛后進(jìn)行撬毛，確認(rèn)安全后，凌祖?zhèn)㈠^桿插入天井底部的井壁的錨桿孔里(事先預(yù)留的)，在錨桿上鋪設(shè)5cm厚的硬質(zhì)木板，用做安全棚，架設(shè)好安全棚后，開始出渣。剛出第一車渣時(shí)，區(qū)長(zhǎng)周連友到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)檢查安全，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查后，未發(fā)現(xiàn)安全隱患，就到其它地點(diǎn)檢查。20分鐘后，八家子礦的礦長(zhǎng)謝曉亮到井下檢查安全，未發(fā)現(xiàn)安全隱患后，到其他地點(diǎn)檢查。

　　大約11時(shí)許，天井底部的廢渣已出完，這時(shí)周連友又來到王洪臣和凌祖?zhèn)サ淖鳂I(yè)地點(diǎn)，凌祖?zhèn)栔苓B友，天井上部的水平巷道內(nèi)的渣是否可以出，周連友說上去看一下再說，說完就讓凌祖?zhèn)⑻炀撞康陌踩锊鸪鹜旰?，周連友就向天井頂部爬，凌祖?zhèn)ズ屯鹾槌荚诰椎群?，開始時(shí)井筒內(nèi)向下掉落小礦渣，過了大約10分鐘，井筒內(nèi)掉落一塊大浮石，凌祖?zhèn)臅r(shí)間上估算周連友應(yīng)該到達(dá)天井頂部水平，又過了2、3分鐘，凌祖?zhèn)タ匆娭苓B友滾落到巷道底板上，滾出天井口底部3米開外，停在運(yùn)輸軌道的鐵軌處，當(dāng)時(shí)，周連友平躺在巷道底板上，臉朝上，前額處有一個(gè)窟窿，臉上有血，嘴角也向外流血，人已昏迷，不能說話，傷勢(shì)很重。凌祖?zhèn)ゼ泵Υ蠛啊爸軈^(qū)長(zhǎng)!周區(qū)長(zhǎng)!”周連友沒有應(yīng)答，凌祖?zhèn)ヒ贿呑屚鹾槌既ジ浇胰司仍?，一邊在巷道?nèi)找木板，準(zhǔn)備抬人。過了一會(huì)兒，王洪臣、徐孝存和謝曉亮來到現(xiàn)場(chǎng)，謝曉亮組織現(xiàn)場(chǎng)的4人救援，王洪臣建議不能用木板抬，因?yàn)?80米中段的罐籠太小，進(jìn)不去，用衣服包好抬著就可以。于是 4人將周連友抬到中段井口，在等候罐籠時(shí)，謝曉亮于12時(shí)16分向井上調(diào)度室打電話，讓地面?zhèn)滠嚲仍缓蟪俗藁\至地面，將周連友抬上車送樺甸市人民醫(yī)院，14時(shí)到達(dá)，經(jīng)醫(yī)生診斷已經(jīng)失去生命體征。

　　謝曉亮于12時(shí)30分向中國(guó)黃金集團(tuán)夾皮溝礦業(yè)有限公司的安全副經(jīng)理柏廣善報(bào)告，柏廣善于13時(shí)25分向樺甸市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局進(jìn)行了報(bào)告。

　　安監(jiān)局接報(bào)后及時(shí)向市政府領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，市政府組成安監(jiān)局、公安局、監(jiān)察局、工會(huì)和夾皮溝鎮(zhèn)人民政府等部門參加的事故調(diào)查組，對(duì)事故進(jìn)行了全面細(xì)致的調(diào)查。

　　經(jīng)法醫(yī)鑒定：周連友為開放性顱腦損傷死亡。

　　十、事故原因

　　直接原因：

　　1.周連友違反《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》6.1.4.1“掘進(jìn)天井高度超過7米時(shí)，應(yīng)有裝備完好的梯子間和溜碴間等設(shè)施，梯子間和溜碴間用隔板隔開”的規(guī)定，爬高度33米，一條龍，梯子間和溜碴間未隔開的天井，不慎墜落死亡。

　　2.480米中段天井高度33米，梯子一條龍，未設(shè)置緩臺(tái)，未將梯子間和溜碴間隔開。

　　間接原因：

　　1.周連友安全教育培訓(xùn)不到位，安全意識(shí)不強(qiáng)，辨識(shí)危險(xiǎn)危害因素的能力差。

　　2.項(xiàng)目技術(shù)員王闊對(duì)掘進(jìn)天井的設(shè)計(jì)不合理，安全技術(shù)措施落實(shí)不到位，對(duì)天井井筒內(nèi)一條龍、未將梯子間和溜碴間隔開的隱患未消除。

　　3. 項(xiàng)目經(jīng)理王鴻斌未認(rèn)真履行安全職責(zé)，對(duì)本施工項(xiàng)目480米中段天井內(nèi)一條龍?zhí)葑?，未將置梯子間和溜碴間隔開的隱患缺少監(jiān)督、檢查，并及時(shí)消除。

　　4.山西致祥礦業(yè)有限公司對(duì)從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育不到位，對(duì)480米中段天井規(guī)格設(shè)計(jì)不合理;安全管理人員、技術(shù)人員對(duì)采用普通法掘進(jìn)天井的作業(yè)人員設(shè)置一條龍的梯子、未將梯子間和溜碴間隔開的隱患未制止，隱患排查治理不到位。

　　5.八家子礦對(duì)項(xiàng)目安全管理人員王均利未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對(duì)施工單位采用普通法掘進(jìn)天井設(shè)置一條龍?zhí)葑雍臀磳⑻葑娱g和溜碴間隔開的隱患未制止。

　　6. 八家子礦礦長(zhǎng)謝曉亮未認(rèn)真履行礦長(zhǎng)安全職責(zé)，對(duì)項(xiàng)目施工的安全檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)施工單位采用普通法掘進(jìn)天井設(shè)置一條龍?zhí)葑雍臀磳⑻葑娱g和溜碴間隔開的隱患。

　　十一、事故性質(zhì)認(rèn)定及對(duì)責(zé)任者的處理意見

　　(一)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查組調(diào)查分析認(rèn)定，該起事故為一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　(二)相關(guān)責(zé)任者處理意見

　　1. 周連友違反《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》6.1.4.1規(guī)定，爬高度33米，一條龍，梯子間和溜碴間未隔開的天井，不慎墜落死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于本人在事故中死亡，故不予追究其責(zé)任。

　　2. 項(xiàng)目技術(shù)員王闊對(duì)掘進(jìn)天井的設(shè)計(jì)不合理，安全技術(shù)措施落實(shí)不到位，對(duì)天井井筒內(nèi)一條龍，未將梯子間和溜碴間隔開的隱患未消除，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議山西致祥礦業(yè)有限公司按相關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行處罰。

　　3. 項(xiàng)目經(jīng)理王鴻斌未認(rèn)真履行安全職責(zé)，對(duì)本施工項(xiàng)目480米中段天井內(nèi)一條龍?zhí)葑?，未將置梯子間和溜碴間隔開的隱患缺少監(jiān)督、檢查，并及時(shí)消除，對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議樺甸市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)該人處以上年年收入27443.68*30%=8233.10元的罰款。

　　4. 山西致祥礦業(yè)有限公司對(duì)從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育不到位，對(duì)480米中段天井規(guī)格設(shè)計(jì)不合理;安全管理人員、技術(shù)人員對(duì)采用普通法掘進(jìn)天井的作業(yè)人員設(shè)置一條龍的梯子、未將梯子間和溜碴間隔開的隱患未制止;隱患排查治理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任，建議樺甸市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)該公司處以罰款人民幣25萬元整的處罰。

　　5. 八家子礦建設(shè)項(xiàng)目的專職安全管理人員王均利未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對(duì)施工單位采用普通法掘進(jìn)天井設(shè)置一條龍?zhí)葑雍臀磳⑻葑娱g和溜碴間隔開的隱患未制止。建議八家子礦根據(jù)本礦相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

　　6. 八家子礦礦長(zhǎng)謝曉亮未認(rèn)真履行礦長(zhǎng)安全職責(zé)，對(duì)項(xiàng)目施工的安全檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)施工單位采用普通法掘進(jìn)天井設(shè)置一條龍?zhí)葑雍臀磳⑻葑娱g和溜碴間隔開的隱患。建議中國(guó)黃金集團(tuán)夾皮溝礦業(yè)有限公司依據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

　　十二、事故防范和整改措施

　　1.八家子礦項(xiàng)目部及中國(guó)黃金集團(tuán)夾皮溝礦業(yè)有限公司所屬礦山要立即召開全體職工的事故通報(bào)會(huì)，認(rèn)真分析事故原因，認(rèn)定事故責(zé)任，吸取事故教訓(xùn)，同時(shí)，八家子礦項(xiàng)目部要上報(bào)山西致祥礦業(yè)有限公司，對(duì)事故進(jìn)行通報(bào)，避免同類事故的發(fā)生;

　　2.八家子礦項(xiàng)目部及中國(guó)黃金集團(tuán)夾皮溝礦業(yè)有限公司所屬礦山要對(duì)建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行治理整頓，加強(qiáng)對(duì)技術(shù)人員的安全管理，按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程設(shè)計(jì)，制定切實(shí)可行的安全技術(shù)措施，督促、指導(dǎo)施工安全和質(zhì)量;

　　3. 八家子礦項(xiàng)目部及中國(guó)黃金集團(tuán)夾皮溝礦業(yè)有限公司所屬礦山的安全管理人員要切實(shí)履行安全管理職責(zé)，提高安全管理人員履職盡責(zé)的能力。尤其加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程的重點(diǎn)監(jiān)督檢查，徹底消除“三違”行為;

　　4. 八家子礦項(xiàng)目部及中國(guó)黃金夾集團(tuán)皮溝礦業(yè)有限公司所屬礦山加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，尤其加強(qiáng)施工安全條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目安全管理人員、技術(shù)負(fù)責(zé)人、特種作業(yè)人員的管理，上述人員必須人證相符，具備專業(yè)技術(shù)能力和管理水平，嚴(yán)禁以包代管。否則，一律不允許開工。

　　5. 中國(guó)黃金集團(tuán)夾皮溝礦業(yè)有限公司所屬礦山要開展一次采用普通法掘進(jìn)天、溜井的安全專項(xiàng)整治，對(duì)掘進(jìn)期間未設(shè)置安全平臺(tái)、未設(shè)置安全可靠的支護(hù)棚、未設(shè)置行人梯子間、未將梯子間和溜碴間隔開等不符合安全規(guī)定的一律不許施工，整改合格后方可施工建設(shè)。