圖1：事故發(fā)生點(diǎn)示意圖??

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圖2：事故現(xiàn)場三四焦車間四焦2#爐地下室的煤氣預(yù)熱器、氮?dú)夤?、蒸汽管、預(yù)熱器檢修操作平臺(tái)及計(jì)劃拆除的預(yù)熱器頂板；事故發(fā)生時(shí)范某的工作姿態(tài)（站在蒸汽管道上，上半身趴在預(yù)熱器頂板上）、馮某江站立點(diǎn)及閃爆后范某的地面跌落點(diǎn)。

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圖3：煤氣預(yù)熱器底部連接氮?dú)獯祾叩娜丝准邦A(yù)熱器頂板三顆需要?jiǎng)踊鹱鳂I(yè)的螺桿的位置。

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圖4：事故發(fā)生時(shí)地下室外的狀態(tài)：乙炔瓶和氧氣瓶氣管通過地下室的窗口向煤氣預(yù)熱器動(dòng)火作業(yè)點(diǎn)供氣。

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動(dòng)火作業(yè)審批情況??

2021年11月16日，焦化廠三四焦車間熱工班班長吳某立通過公司審批系統(tǒng)申請(qǐng)了一張《廣西柳州鋼鐵集團(tuán)有限公司動(dòng)火證》（編號(hào)：QR/LG22·36·02），動(dòng)火級(jí)別：二級(jí)，動(dòng)火證有效時(shí)間：2021-11-16 10:07至2021-11-18 17:30，動(dòng)火地點(diǎn)：四焦2#爐平臺(tái)，作業(yè)內(nèi)容：煤氣管割螺桿。該動(dòng)火證上有三四焦車間副主任夏某祥、現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)人侯某瀟及馮某江的手寫簽名。

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2021年11月17日上午9點(diǎn)多鐘，馮某江到四焦熱工班長室告知副班長王某，機(jī)電車間的人員反映，《廣西柳州鋼鐵集團(tuán)有限公司動(dòng)火證》（編號(hào)：QR/LG22·36·02）中，動(dòng)火執(zhí)行人和動(dòng)火監(jiān)護(hù)人名字寫反了，要求重新開一張動(dòng)火證。因班長吳某立不在，副班長王某根據(jù)11月16日的動(dòng)火證，使用吳某立的賬號(hào)重新申請(qǐng)了一張《廣西柳州鋼鐵集團(tuán)有限公司動(dòng)火證》（編號(hào)：QR/LG22·36·02），并打電話告知車間副主任夏某祥，夏某祥在審批系統(tǒng)上批準(zhǔn)。王某后來見到吳某立，向吳某立報(bào)告了此情況。動(dòng)火級(jí)別：二級(jí)，動(dòng)火證有效時(shí)間：2021-11-17 09:35至2021-11-17 17:30，動(dòng)火地點(diǎn)：四焦2#爐平臺(tái)，作業(yè)內(nèi)容：煤氣管割螺桿，堵盲板。該動(dòng)火證上只有機(jī)電車間副主任冼某源的手寫簽名。

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事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及處置情況

2021年11月17日，焦化廠機(jī)電車間按三四焦車間的工作要求，安排范某、覃某彬、陳某3人對(duì)三四焦車間四焦2#爐煤氣總管堵盲板及煤氣預(yù)熱器檢查清理作業(yè)。范某為焊工，覃某彬、陳某為鉗工。范某和陳某持有焊工作業(yè)證。3人8:40左右攜帶作業(yè)工具抵達(dá)現(xiàn)場。

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由于煤氣預(yù)熱器的阻力增大，判斷設(shè)備內(nèi)沉積物較多阻塞設(shè)備流通面積，三四焦車間安排清理煤氣預(yù)熱器。為清理煤氣預(yù)熱器，需要置換合格并拆開煤氣預(yù)熱器頂蓋和人孔，然后安排清理內(nèi)部沉積物。三四焦車間申請(qǐng)機(jī)電車間安排檢修人員，對(duì)四焦2#爐煤氣總管堵盲板及煤氣預(yù)熱器檢查清理作業(yè)。

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三四焦車間熱工班安排馮某江（持有煤氣作業(yè)證）進(jìn)行現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)及配合進(jìn)行吹掃置換工作。由于16日已經(jīng)安排煤氣預(yù)熱器的清理工作，氮?dú)庵脫Q時(shí)發(fā)現(xiàn)放散管閥門打不開，暫停了該項(xiàng)工作，并安排鉗工班更換放散管閥門。17日早上8:30，馮某江首先關(guān)閉靠近焦?fàn)t煤氣總管閥門（即紅色三角標(biāo)記的閥門），再開煤氣管道兩端放散管閥門，打開煤氣預(yù)熱器下部人孔蓋上的氮?dú)忾y門吹掃設(shè)備和管道。10點(diǎn)左右，馮某江檢測煤氣主管放散管口排氣CO（一氧化碳）濃度合格（低于24ppm），然后通知范某、覃某彬、陳某封堵盲板（即紅色箭頭所示盲板）。四人到二樓進(jìn)行封堵盲板作業(yè)，在持續(xù)進(jìn)行氮?dú)獯祾?，管道?nèi)微正壓狀態(tài)下用扳手和乙炔-氧割炬拆開部分法蘭螺栓后，法蘭縫隙排出的氣體煤氣味重，隨即重新裝回并上緊全部螺栓，停止封堵盲板作業(yè)，繼續(xù)用氮?dú)獯祾摺?/p>

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14:30左右，馮某江檢測CO濃度合格。檢修人員于14:45上到二樓封堵盲板，在持續(xù)通氮?dú)鈼l件下松開法蘭螺栓，期間要求馮某江調(diào)整氮?dú)饬髁恳詼p小管內(nèi)壓力。封堵盲板作業(yè)期間，15:10左右韋某德到達(dá)現(xiàn)場，協(xié)助檢修人員用千斤頂頂開法蘭，裝入盲板并重新上緊螺栓。

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封堵盲板完成后，檢修人員回到地下室拆煤氣預(yù)熱器頂蓋螺栓。檢修人員15:40左右用電動(dòng)扳手松開了頂蓋上的大部分螺栓，剩余3顆銹蝕無法拆開。然后檢修人員拆開了煤氣預(yù)熱器的人孔蓋，此時(shí)預(yù)熱器與大氣相通，并停止氮?dú)獯祾摺Ｓ捎谒砷_煤氣預(yù)熱器頂蓋時(shí)檢修人員聞到煤氣味，便攜式CO探測器檢測頂蓋處CO濃度達(dá)到84ppm，拆開人孔蓋后檢修人員撤離到室外。檢修人員撤離后，15:53馮某江用便攜式CO探測器檢測煤氣主管末端CO濃度為14ppm，又返回煤氣預(yù)熱器檢測人孔和頂蓋處CO濃度合格，即安排檢修人員回到地下室預(yù)熱器現(xiàn)場開始動(dòng)火作業(yè)。

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16：00左右，范某、覃某彬、韋某德、馮某江返回地下室預(yù)熱器現(xiàn)場，陳某在室外看護(hù)氣瓶。范某登上檢修用鋼平臺(tái)，手持割炬切割頂蓋上剩余的螺栓；馮某江站在鋼平臺(tái)下監(jiān)護(hù)；覃某彬、韋某德站在門口。由于鋼平臺(tái)高度不夠，范某一只腳踩在高出鋼平臺(tái)蒸汽管上，身體趴在頂蓋上切割螺栓，16:11左右，在切割剩余的第2顆螺栓時(shí)發(fā)生閃爆。由于范某俯身趴在煤氣預(yù)熱器頂蓋上，爆炸時(shí)預(yù)熱器頂蓋掀起，撞擊范某頭部，范某跌落地面，頭朝煤氣主管末端方向仰臥地面。

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? ? ?事故發(fā)生后，馮某江呼叫范某，范某沒有反應(yīng)，隨后現(xiàn)場其他人員一起將范某抬出地下室，韋某德立即撥打120并匯報(bào)廠領(lǐng)導(dǎo)。16:20救護(hù)車趕到，范某因腦顱受傷嚴(yán)重，經(jīng)現(xiàn)場確認(rèn)死亡。

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熱工班班長吳某立和副班長王某趕到現(xiàn)場，穿戴好空氣呼吸器并攜帶CO檢測報(bào)警儀，與馮某江一起進(jìn)入地下室，對(duì)預(yù)熱器進(jìn)行注水滅火，將火撲滅。

事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故原因分析??

1.爆炸氣體來源

煤氣預(yù)熱器下部人孔打開后，停止氮?dú)獯祾?，空氣進(jìn)入預(yù)熱器，空氣遇到可燃?xì)怏w能形成爆炸性氣體；氧-乙炔割炬切割螺栓時(shí)高熱和明火是點(diǎn)火源，由此具備燃爆事故三要素中的兩個(gè)。煤氣預(yù)熱器中可燃?xì)怏w的可能來源有二，一是煤氣預(yù)熱器內(nèi)沉積物揮發(fā)，二是煤氣管道內(nèi)煤氣回流。

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①煤氣預(yù)熱器內(nèi)沉積物揮發(fā)可能性

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焦?fàn)t煤氣成分復(fù)雜，主要成分是氫氣、甲烷、一氧化碳，還有一定量的氮?dú)?、氧氣、二氧化碳、烴類、硫化氫，以及少量的碳5以上飽和烴、焦油、苯等。煤氣凈化可除去大部分的碳5以上飽和烴、焦油、苯等重組分，但凈化煤氣中仍會(huì)殘留少量重組分。輸送凈化煤氣的設(shè)備、管道會(huì)有沉積物不斷積累，造成阻力增加，輸氣能力下降。

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焦?fàn)t煤氣管道沉積物成因及清除方法研究（公彥良等，上海梅山鋼鐵股份有限公司，2018年第11期冶金動(dòng)力）一文中，對(duì)煤氣管道沉積物色譜組成分析結(jié)果標(biāo)明，沉積物中含有萘（14.69%）、喹啉（1.52%）、異喹啉（1.04%）、α-甲基萘（7.88%）、β-甲基萘（14.5%）、聯(lián)苯（9.08%）、苊（9.68%）。不同企業(yè)凈化焦?fàn)t煤氣沉積物存在差異，上述組成可供參考。論文認(rèn)為，對(duì)焦?fàn)t煤氣管道實(shí)施拆除時(shí)，處理不當(dāng)會(huì)發(fā)生著火甚至爆炸事故，并提出了拆除管道前準(zhǔn)備階段進(jìn)行有效隔絕，氮?dú)庵脫Q，置換合格后微正壓條件下用砂輪機(jī)開天窗使管道接通大氣；拆除階段保持氮?dú)獯祾?，清理沉積物，敷設(shè)黃沙，天窗兩側(cè)沉積物用石棉覆蓋，用水將沙和石棉打濕，從天窗中部動(dòng)火割管等安全措施。

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焦?fàn)t煤氣沉積物中萘、喹啉、甲基萘、聯(lián)苯、苊等熔點(diǎn)和閃點(diǎn)較高。甲基萘是一種無色油狀液體，有類似萘的氣味，沸點(diǎn)245℃，閃點(diǎn)82.2℃。喹啉是芳香族化合物，熔點(diǎn)-14.5℃，為無色液體，閃點(diǎn)99℃。萘是易升華并有特殊氣味的片狀晶體，閃點(diǎn)接近80℃。聯(lián)苯是一種有機(jī)化合物，熔點(diǎn)68.5℃，沸點(diǎn)255℃。苊的外管為白色針狀結(jié)晶，熔點(diǎn)95℃。常溫下沉積物升華和揮發(fā)產(chǎn)生的可燃?xì)怏w濃度不高，不具備燃爆條件。

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由于焦?fàn)t煤氣中含有少量硫化氫，在潮濕條件下硫化氫與鐵反應(yīng)生成硫化亞鐵。硫化亞鐵遇到空氣會(huì)發(fā)生氧化反應(yīng)，反應(yīng)方程式如下：

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FeS+3/2O2=FeO+SO2+49KJ

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FeO+1/2O2=Fe2O3+271KJ

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不穩(wěn)定的硫化亞鐵附著在罐壁，正常生產(chǎn)時(shí)罐內(nèi)處于無氧狀態(tài)，硫化亞鐵不會(huì)發(fā)生氧化反應(yīng)。容器人孔打開后空氣進(jìn)入，硫化亞鐵與氧氣接觸，發(fā)生氧化反應(yīng)并放出大量熱量，放熱可導(dǎo)致沉積物熔化、揮發(fā)，與空氣形成爆炸性氣體。

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煤氣預(yù)熱器的蒸汽閥門泄漏，也能造成預(yù)熱器內(nèi)溫度升高。

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由于沉積物的主要成分閃點(diǎn)較高，經(jīng)過長時(shí)間氮?dú)獯祾吆笠讚]發(fā)組分大部分已經(jīng)脫除，且切割螺栓時(shí)煤氣預(yù)熱器器身溫度不高，由此判斷沉積物揮發(fā)導(dǎo)致爆炸事故的可能性不大。

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②管道內(nèi)煤氣回流

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煤氣預(yù)熱器連接管道置換時(shí)存在盲端，停止氮?dú)獯祾吆螅e存于盲端的煤氣流入煤氣預(yù)熱器。由于焦?fàn)t煤氣中氫氣、甲烷含量高，氫氣和甲烷密度小，容易積存與頂部空間，可在預(yù)熱器內(nèi)形成爆炸性氣體。

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由于煤氣預(yù)熱器連接管道長，且直徑大，放散口沒有位于管道端部，氮?dú)庵脫Q時(shí)難以保證所有部位置換干凈。檢修拆除螺栓時(shí)，早上封堵盲板和下午拆預(yù)熱器頂蓋時(shí)檢修人員均聞到煤氣味，說明管道置換不徹底。由此判斷，管道內(nèi)煤氣回流是煤氣預(yù)熱器內(nèi)爆炸性氣體的來源。

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2.公司技術(shù)規(guī)范及現(xiàn)場操作方面

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①動(dòng)火作業(yè)前取樣分析不符合《柳州鋼鐵股份有限公司焦化廠特殊危險(xiǎn)作業(yè)安全管理制度》（QG/JH 22·12-2020）第5.2.5.1條作業(yè)前應(yīng)進(jìn)行動(dòng)火分析的相關(guān)要求，沒有對(duì)設(shè)備內(nèi)氣體取樣分析可燃?xì)怏w含量；僅用便攜式CO檢測報(bào)警儀探測設(shè)備外部CO的濃度，監(jiān)測點(diǎn)不具備代表性，錯(cuò)誤判斷置換效果。

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②檢修作業(yè)前未進(jìn)行危險(xiǎn)性辨識(shí)，沒有認(rèn)識(shí)到作業(yè)過程存在燃燒、爆炸危險(xiǎn)性，采取的安全防范措施不足。作業(yè)人員僅關(guān)注一氧化碳，沒有關(guān)注煤氣中的主要組分氫氣、甲烷。焦化廠的焦?fàn)t煤氣安全技術(shù)說明書顯示煤氣中氫氣含量為55-60%，甲烷含量為23-27%，而一氧化碳含量為5-8%。作業(yè)人員也沒有充分關(guān)注焦?fàn)t煤氣沉積物揮發(fā)產(chǎn)生可燃?xì)怏w的可能性，以及硫化亞鐵遇空氣氧化放熱的風(fēng)險(xiǎn)。

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③氮?dú)庵脫Q時(shí)放散管位于煤氣管道中部，煤氣預(yù)熱器的煤氣進(jìn)口管、跨線等管道存在盲端，難以徹底置換管道內(nèi)的煤氣。

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④切割煤氣預(yù)熱器頂蓋剩余螺栓時(shí)，沒有搭設(shè)腳手架，利用設(shè)備前的操作用鋼平臺(tái)，焊工需要俯身才能夠著被切割螺栓，增加了爆炸事故時(shí)傷害的嚴(yán)重程度。

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⑤拆除煤氣預(yù)熱器頂蓋螺栓時(shí)，檢修人員聞到煤氣味，檢修負(fù)責(zé)人、置換操作人員和檢修作業(yè)人員沒有認(rèn)真分析現(xiàn)場煤氣味的來源，沒有采取進(jìn)一步安全措施的情況下草率決定繼續(xù)檢修作業(yè)，喪失避免事故的機(jī)會(huì)。

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3.動(dòng)火作業(yè)審批方面

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①本次動(dòng)火作業(yè)地點(diǎn)位于三四焦車間2#爐地下室，按照《柳州鋼鐵股份有限公司焦化廠特殊危險(xiǎn)作業(yè)安全管理制度》（QG/JH 22·12-2020）第5.2.1.3條“二級(jí)動(dòng)火作業(yè)：在易燃易爆場所進(jìn)行的特殊動(dòng)火作業(yè)及一級(jí)動(dòng)火作業(yè)以外的動(dòng)火作業(yè)。二級(jí)動(dòng)火作業(yè)范圍：（f）焦?fàn)t地下室和交換機(jī)室的使用 明火作業(yè)”及第6.1.1條“動(dòng)火作業(yè)、受限空間作業(yè)、盲板抽堵作業(yè)、高處作業(yè)、吊裝作業(yè)、動(dòng)土作業(yè)、臨時(shí)用電作業(yè)、斷路（占道）作業(yè)根據(jù)作業(yè)危險(xiǎn)程度實(shí)施分級(jí)審批管理，一級(jí)審批由公司職能部門最終審批，二級(jí)審批由廠職能部門或主管廠長最終審批，三級(jí)審批由車間最終審批，屬于分級(jí)審批范圍內(nèi)的特殊作業(yè)須辦理作業(yè)證。”規(guī)定，屬于二級(jí)動(dòng)火，應(yīng)該由廠職能部門或主管廠長最終審批。

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②三四焦車間熱工班班長吳某立通過公司審批系統(tǒng)申請(qǐng)的兩張《廣西柳州鋼鐵集團(tuán)有限公司動(dòng)火證》（編號(hào)：QR/LG22·36·02），動(dòng)火級(jí)別為二級(jí)，車間副主任在審批系統(tǒng)上批準(zhǔn)，但是該動(dòng)火證并未由廠職能部門或主管廠長最終審批。

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③柳州鋼鐵股份有限公司現(xiàn)行使用的審批系統(tǒng)危險(xiǎn)作業(yè)審批流程中“一級(jí)動(dòng)火作業(yè)：在易燃易爆場所進(jìn)行的除特殊動(dòng)火作業(yè)以外的動(dòng)火作業(yè)。廠區(qū)管廊上的動(dòng)火作業(yè)按一級(jí)動(dòng)火作業(yè)管理。二級(jí)動(dòng)火作業(yè)：除特殊動(dòng)火作業(yè)及一級(jí)動(dòng)火作業(yè)以外的動(dòng)火作業(yè)，凡生產(chǎn)裝置或系統(tǒng)全部停車，裝置經(jīng)清洗、置換、分析合格并采取安全措施后，可根據(jù)其火災(zāi)、爆炸危險(xiǎn)性大小，經(jīng)所在單位安全管理部門批準(zhǔn)，動(dòng)火作業(yè)按二級(jí)動(dòng)火作業(yè)管理。在比較空闊場所，離易燃易爆氣體釋放源10米以上，在此區(qū)域內(nèi)動(dòng)火可按二級(jí)動(dòng)火管理?！睂徟鞒虨椤耙患?jí)動(dòng)火：發(fā)起人→車間→安全管理室→生產(chǎn)安全副廠長→發(fā)起人。二級(jí)動(dòng)火作業(yè)：發(fā)起人→車間→發(fā)起人?！?/p>

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④2021年11月17日三四焦車間熱工班申請(qǐng)的《廣西柳州鋼鐵集團(tuán)有限公司動(dòng)火證》（編號(hào)：QR/LG22·36·02），按照柳州鋼鐵股份有限公司現(xiàn)行使用的審批系統(tǒng)危險(xiǎn)作業(yè)審批流程，動(dòng)火作業(yè)等級(jí)應(yīng)為一級(jí)動(dòng)火作業(yè)，但是熱工班班長吳某立填寫的申請(qǐng)是二級(jí)動(dòng)火（審批系統(tǒng)無法上報(bào)至廠級(jí)審批），車間副主任夏某祥予以審批通過，在事實(shí)上降低了動(dòng)火作業(yè)的安全審批等級(jí)。（夏某祥未參加過“審批系統(tǒng)危險(xiǎn)作業(yè)審批上線使用培訓(xùn)班”，吳某立參加過“審批系統(tǒng)危險(xiǎn)作業(yè)審批上線使用培訓(xùn)班”）

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（二）事故直接原因

事故調(diào)查組通過對(duì)事故現(xiàn)場勘查，結(jié)合相關(guān)人員的詢問筆錄，排除了煤氣預(yù)熱器內(nèi)沉積物揮發(fā)可能性，查明了事故發(fā)生的直接原因：

煤氣預(yù)熱器下部人孔打開后，由于停止氮?dú)獯祾撸簹夤艿纼?nèi)殘留的煤氣回流至預(yù)熱器?？扇?xì)怏w與空氣形成爆炸性氣體混合物，割炬切割螺栓時(shí)的火焰或高熱導(dǎo)致氣體混合物爆炸。爆炸產(chǎn)生的壓力造成已經(jīng)拆除大部分螺栓的頂蓋掀起，撞擊范某頭部并跌落地面造成死亡。

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（三）事故間接原因

??柳州鋼鐵股份有限公司

1.未采取技術(shù)、管理措施,檢修作業(yè)前針對(duì)煤氣預(yù)熱器進(jìn)行危險(xiǎn)性辨識(shí),未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場工人僅使用一氧化碳檢測報(bào)警儀而未關(guān)注其它可燃?xì)怏w的事故隱患。

2.未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的《柳州鋼鐵股份有限公司焦化廠特殊危險(xiǎn)作業(yè)安全管理制度》（QG/JH 22·12-2020）和《焦化廠設(shè)備檢修安全管理規(guī)定》。

3.未健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度,在現(xiàn)行使用的審批系統(tǒng)中動(dòng)火作業(yè)等級(jí)及審批流程與《柳州鋼鐵股份有限公司焦化廠特殊危險(xiǎn)作業(yè)安全管理制度》（QG/JH 22·12-2020）存在明顯不同的情況下，未及時(shí)制定新的特殊危險(xiǎn)作業(yè)安全管理制度。

4.在現(xiàn)行使用的審批系統(tǒng)啟用前，未做到使用該審批系統(tǒng)人員的全覆蓋培訓(xùn)。

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(四)事故性質(zhì)認(rèn)定

調(diào)查認(rèn)定，柳州鋼鐵股份有限公司焦化廠“11·17”閃爆一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

柳州鋼鐵股份有限公司焦化廠??

“11·17”閃爆一般事故調(diào)查組