2020年9月1日凌晨3時左右，位于紹興市越城區(qū)靈芝街道的紹興鋼材市場南門處，紹興鐵鷹特種貨物運輸有限公司的一輛?；罚怏w）運輸車輛在卸貨時，發(fā)生一起氧氣鋼瓶爆炸事故，導致1人死亡。

在前期初步調(diào)查的基礎上，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）規(guī)定，經(jīng)越城區(qū)人民政府的授權(quán)，9月2日，由區(qū)應急管理局牽頭，會同區(qū)公安分局、區(qū)建設交通局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)總工會、靈芝街道辦事處等部門和單位組成事故調(diào)查組。由于?；愤\輸監(jiān)管事權(quán)未下放至越城區(qū)，且涉事?；愤\輸企業(yè)為柯橋區(qū)企業(yè)，特邀請市交通運輸局、柯橋區(qū)應急管理局派員參加事故調(diào)查組（事故調(diào)查組名單詳見附件1）。同時還邀請了市特種設備檢測院專家參與事故現(xiàn)場勘察、物證鑒定等相關(guān)工作。事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱資料、專家技術(shù)分析和實驗論證，查明了事故經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故相關(guān)責任單位和責任人的處理意見、防范措施及整改建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）相關(guān)單位基本情況

1、運輸單位：紹興鐵鷹特種貨物運輸有限公司（以下簡稱鐵鷹公司），注冊地址：紹興市柯橋區(qū)柯橋新世紀廣場1幢415室，法定代表人邵鐵燦，注冊資本50萬元，注冊時間：2002年04月29日。經(jīng)營范圍貨運：普通貨運、貨物專用運輸（罐式）、經(jīng)營性危險貨物運輸（2.2項、第3類、5.1項、第8類、危險廢物）（劇毒化學品除外）。持紹興市道路運輸管理局下發(fā)的《道路運輸經(jīng)營許可證》（浙交運管許可紹字330621102655），有效期2018年7月26日至2022年7月26日。

2、運輸托運單位：紹興市富源特種氣體有限公司（以下簡稱富源公司），法定代表人：婁元良，注冊地址：紹興市濱海新城海東路與繁榮路口，注冊資本：200萬，成立時間：2013年3月7日。經(jīng)營范圍：帶儲存設施經(jīng)營：氧（壓縮的）、氧（液化的）、氮（液化的）、氬（液化的）、二氧化碳（液化的）、氦（液化的）、氮（壓縮的）、氬（壓縮的）、二氧化碳（壓縮的）、氦（壓縮的）、丙烷、甲烷、氪（壓縮的）、氖（壓縮的）氫、乙炔、正丁烷、氮氬混合氣、（氮15%，氬85%）、氖氬混合氣（氖5%，氬95%）、氪氬混合氣（氪5%，氬95%）二氧化碳氬氣混合氣（二氧化碳15%，氬85%）、空氣（氧21%，氮79%）等。

3、收貨方：胡興根，個體工商戶(涉及其他違法行為已另案處理)。

4、事發(fā)地業(yè)主單位：紹興華通市場有限公司紹興鋼材市場分公司，企業(yè)地址：紹興市鏡湖新區(qū)大越北路926號，企業(yè)經(jīng)營范圍鋼材市場經(jīng)營管理（涉及其他違法行為已另案處理）。

5、監(jiān)管單位：

（1）靈芝街道辦事處：履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，負責巡查發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)存在的違法違規(guī)行為，及時報告和配合相關(guān)職能部門做好整治工作。

（2）柯橋區(qū)交通運輸局：承擔道路運輸行業(yè)管理，綜合指導和監(jiān)督交通運輸行業(yè)安全生產(chǎn)、應急管理等工作。

（二）相關(guān)車輛、氣瓶基本情況

1、車輛情況：品牌型號為躍進牌NJ1131ZDDWZ；車輛類別：重型普通貨車；車牌號:浙DR8651；所有人：紹興鐵鷹特種貨物運輸有限公司；使用性質(zhì)：?；愤\輸；注冊日期：2015-04-01，發(fā)證時間：2016-08-01；檢驗有效期至2021年04月。車輛配有中華人民共和國道路運輸證（證號：浙交運管危字330621900313），道路運輸證載明：業(yè)戶名稱:紹興鐵鷹特種貨物運輸有限公司；經(jīng)營范圍：貨運：經(jīng)營性危險貨物運輸（2.2項）；初次發(fā)證日期：2015年4月10日，換發(fā)期限截止時間：2022-05-23，證件加蓋紹興市柯橋區(qū)道路運輸管理證件專用章。

2、氣瓶情況：瓶號：258063；制造廠：上海高壓容器制造有限公司；公稱壓力（MPa）:15;出廠日期：2006.3；上次檢驗日期：2019.3；壁厚：5.7MM；材質(zhì)：37Mn。

二、事故經(jīng)過

（一）事故簡要概況

9月1日凌晨2時左右，死者魏四成駕駛車牌號為浙DR8651的躍進牌重型普通貨車，在富源公司裝載了90瓶氧氣及24瓶乙炔等其他氣體后，搭載裝卸工褚仁祥,前往紹興鋼材市場送貨。兩人事先與收貨方胡興根商定了送貨時間，明確收貨時無需胡興根在場，由魏、褚二人自行卸貨。凌晨2時45分左右，車輛到達鋼材市場南門處后，魏四成與褚仁祥開始一同卸貨。由褚仁祥在車上向下遞送鋼瓶，魏四成在車下接到鋼瓶后搬運至堆放處。凌晨3時左右，在卸貨過程中，氧氣鋼瓶受外力撞擊破裂后發(fā)生爆炸。爆炸后的鋼瓶直接沖擊魏四成身體，導致其死亡。

（二）事故救援和前期處理措施

爆炸發(fā)生后，褚仁祥立即撥打120求助。凌晨3時20分左右，救護車到達現(xiàn)場，救護人員經(jīng)現(xiàn)場檢查后宣布魏四成已死亡；褚任祥左側(cè)背部輕微擦傷。隨后，消防救援車輛到達現(xiàn)場，對現(xiàn)場先期進行降溫處置。屬地街道、公安派出所、柯橋區(qū)交通運輸局、區(qū)應急管理局、區(qū)市場監(jiān)管局也派員到達現(xiàn)場，進行現(xiàn)場處置并采取管控措施。

三、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失

（一）死者基本情況

死者魏四成，男，47歲，湖南省長寧市人，身份證號：430425********3710。工種為?；愤\輸車輛駕駛員。其持有紹興市交通運輸管理局發(fā)證的道路危險貨物運輸駕駛員從業(yè)資格證書，證號：430425********3710，初次領證日期：2005年8月15日，有效期起始日期：2020年4月15日，有效期限2026年4月15日。自2015年4月起，被鐵鷹公司聘用為?；愤\輸車輛駕駛員。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成的人身傷亡賠償、善后處理、財產(chǎn)損失等費用合計約200萬元。

四、事故調(diào)查有關(guān)情況

（一）事故現(xiàn)場勘察情況

1.事故現(xiàn)場基本情況

（1）經(jīng)調(diào)看現(xiàn)場監(jiān)控和調(diào)查詢問，駕駛員魏四成駕駛車牌號為浙DR8651躍進牌重型普通貨車，凌晨2點在富源公司裝貨后，和裝卸工褚仁祥一起，于凌晨2時45分左右抵達越城區(qū)靈芝街道鋼材市場南門處。車輛停穩(wěn)后開始裝卸作業(yè)。事發(fā)時，裝卸工褚仁祥、駕駛員魏四成一同在車輛貨倉中部偏前位置進行裝卸作業(yè)，裝卸工褚仁祥在車上，面東將鋼瓶推下，駕駛員魏四成于車下,面西接引鋼瓶，并將鋼瓶碼放整齊。（事故現(xiàn)場位置示意圖見圖一）

圖一：事故現(xiàn)場位置示意圖

（2）事后在運輸車輛東北方向約50米的市場內(nèi)部鋼棚頂部，發(fā)現(xiàn)爆炸鋼瓶殘體和死者右手及部分小塊人體組織，爆炸鋼瓶殘體原瓶閥處齊根斷裂，事故現(xiàn)場100米范圍內(nèi)未發(fā)現(xiàn)遺失的爆炸鋼瓶瓶閥（瓶閥斷裂后，螺紋部分與瓶體連接完好，且瓶口內(nèi)外未見燃燒及熔化跡象），瓶體撕裂成兩半，各自扭曲兩周，一側(cè)內(nèi)壁有兩處金屬燒蝕部位，另一側(cè)則沒有，有兩處金屬燒蝕部位對應的外壁有撞擊變形及過熱的痕跡。（爆炸鋼瓶殘體見圖二）

圖二爆炸鋼瓶殘體（拍攝人：屠元呈、于匯鈔；拍攝地點：鋼材市場內(nèi)）

（3）車輛沿村道東西方向停靠，車頭向東，靠鋼材市場南門側(cè)貨倉擋板打開（共三塊），中部倉門有明顯撞擊痕跡，脫落，可以確定車輛中部北向下方處為爆炸點。（爆炸后現(xiàn)場見圖三）

圖三爆炸后現(xiàn)場（拍攝人：屠元呈、于匯鈔；拍攝地點：鋼材市場南門處）

（4）現(xiàn)場其余已卸貨鋼瓶，自爆炸點呈發(fā)散式散落（見圖三）。

（二）事故技術(shù)分析

事故調(diào)查組委托紹興市特種設備檢測院及相關(guān)專家對本次事故進行事故原因技術(shù)分析。

結(jié)合《紹興鋼材市場“9·1”氧氣鋼瓶爆炸事故原因技術(shù)鑒定報告》（詳見附件2）和事故現(xiàn)場勘查情況，可以得出：一、爆炸鋼瓶無質(zhì)量問題；二、爆炸點為車輛中部；三、爆炸鋼瓶為死者正在搬運的鋼瓶；四、鋼瓶起爆點為距瓶口約560mm的瓶頸處；五、爆炸性質(zhì)為物理爆炸等五項結(jié)論。綜上可以判定，死者魏四成在搬運鋼瓶過程中，所搬運的鋼瓶瓶頸處受外力撞擊破裂，內(nèi)壁金屬燒蝕，高熱形成氣體急劇膨脹，最后造成鋼瓶物理性爆炸，撕裂鋼瓶，爆炸鋼瓶直接沖擊死者身體，導致事故發(fā)生。

五、事故原因分析

（一）直接原因

調(diào)查組根據(jù)調(diào)查情況及技術(shù)分析、專家論證，認為：?；愤\輸車輛駕駛員魏四成，在沒有裝卸管理人員在場的情況下，違規(guī)參與?；费b卸，在裝卸鋼瓶時，未遵守裝卸操作規(guī)程，未輕拿輕放，導致其正在搬運的鋼瓶瓶頸處受外力撞擊發(fā)生爆炸，是造成該起事故的直接原因。

（二）間接原因

1.鐵鷹公司通過非法掛靠方式，允許明顯不具備危化品運輸資質(zhì)條件的富源公司以本單位名義從事?；愤\輸。經(jīng)調(diào)查，鐵鷹公司所屬車輛和?；愤\輸從業(yè)人員為其他公司掛靠，鐵鷹公司通過收取掛靠費獲利。同時，鐵鷹公司未對掛靠在其名下的?；愤\輸從業(yè)人員和車輛進行有效的安全管理，導致從業(yè)人員違規(guī)違章作業(yè)行為長期存在。經(jīng)查證，鐵鷹公司安全培訓資料存在造假情況，對?；愤\輸從業(yè)員工安全生產(chǎn)教育培訓嚴重缺失，從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄，對違章違規(guī)作業(yè)習以為常。鐵鷹公司未落實安全生產(chǎn)主體責任，對掛靠在其名下的企業(yè)和?；愤\輸從業(yè)人員的安全管理及安全培訓教育嚴重缺失是本起事故發(fā)生的主要原因。

2.富源公司在明知自己不具備危化品運輸資質(zhì)條件的情況下，通過掛靠方式，違規(guī)從事?；愤\輸。對?；愤\輸?shù)陌踩芾砉ぷ魅笔?，在缺少押運員、裝卸管理人員的情況進行?；愤\輸，企業(yè)存在虛報電子運單的路線、人員和運輸物品的違規(guī)行為。富源公司違規(guī)參與危化品運輸，是本起事故發(fā)生的次要原因。

3.柯橋區(qū)交通運輸局雖然對?；愤\輸企業(yè)非法掛靠行為進行了整治，但在整治過程中未及時采取相應措施加強對?；愤\輸企業(yè)安全生產(chǎn)工作的監(jiān)管；對危化品運輸企業(yè)從業(yè)人員安全管理及安全培訓教育嚴重缺失的情況監(jiān)管不到位，也是本起事故發(fā)生的原因之一。

4.靈芝街道辦事處，未切實履行屬地監(jiān)管責任，未能及時發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)存在涉及危化品的違法違規(guī)行為，也是本事故發(fā)生的原因之一。

六、事故性質(zhì)認定

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，這是一起由于企業(yè)未落實安全生產(chǎn)主體責任，從業(yè)人員違規(guī)參與作業(yè)且未遵守安全作業(yè)操作規(guī)程，導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

七、事故責任認定及處理建議

（一）死者魏四成。安全意識淡薄，在沒有裝卸管理人員在場的情況下，違規(guī)參與?；费b卸，在裝卸鋼瓶時，未遵守安全作業(yè)操作規(guī)程，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，免予責任追究。

（二）鐵鷹公司。將本公司?；愤\輸資質(zhì)出具給明顯不具備?；愤\輸資質(zhì)條件的富源公司從事?；愤\輸。對危化品運輸從業(yè)人員安全管理及安全培訓教育嚴重缺失，對事故發(fā)生負有主要責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，建議由越城區(qū)應急管理局對其進行行政處罰。其他涉及?；愤\輸?shù)倪`法行為，建議由柯橋區(qū)交通運輸局依照相關(guān)法律法規(guī)進行處理，并將處理結(jié)果于事故報告批復后一個月內(nèi)報越城區(qū)應急管理局備案。

（三）鐵鷹公司法定代表人邵鐵燦。未落實企業(yè)負責人安全生產(chǎn)職責，未對危化品運輸從業(yè)人員進行安全培訓教育，對危化品運輸過程中違規(guī)違章操作行為管理不力，對事故發(fā)生負有領導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，建議由越城區(qū)應急管理局對其進行行政處罰。

（四）鐵鷹公司?；愤\輸押運員、運輸管理人員楊世峰。對?；愤\輸?shù)陌踩芾砉ぷ魅笔?，在缺少押運員、裝卸管理人員的情況，安排員工進行?；愤\輸。由于其實際工作中主要承擔富源公司分管運輸副總一職，建議由富源公司依據(jù)公司規(guī)章制度對其作出處理，并將處理結(jié)果于事故報告批復后一個月內(nèi)報越城區(qū)應急管理局備案。

（五）富源公司。違規(guī)從事?；愤\輸，?；愤\輸?shù)陌踩芾砉ぷ魅笔?，對事故發(fā)生負有次要責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，建議由越城區(qū)應急管理局對其進行行政處罰。

（六）富源公司法定代表人婁元良。作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人，無視企業(yè)長期存在的違規(guī)行為，未落實企業(yè)負責人安全生產(chǎn)職責，對事故發(fā)生負有領導責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，建議由越城區(qū)應急管理局對其進行行政處罰。

（七）柯橋區(qū)交通運輸局。對?；愤\輸企業(yè)的違法行為監(jiān)管不到位，對本事故發(fā)生負有一定監(jiān)管責任。建議柯橋區(qū)交通運輸局對相關(guān)責任人員，依照內(nèi)部相關(guān)規(guī)定作出處理，并將處理結(jié)果于事故報告批復后一個月內(nèi)報越城區(qū)應急管理局備案。

（八）靈芝街道辦事處。未切實履行屬地監(jiān)管責任，未能及時發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)存在涉及?；返倪`法違規(guī)行為，對本事故發(fā)生負有屬地監(jiān)管責任。建議靈芝街道對應急管理站負責人及安全生產(chǎn)網(wǎng)格員，依照內(nèi)部相關(guān)規(guī)定作出處理，并將處理結(jié)果于事故報告批復后一個月內(nèi)報越城區(qū)應急管理局備案。

八、防范措施及建議

（一）鐵鷹公司要深刻吸取事故教訓，嚴格遵守《危險貨物道路運輸安全管理辦法》，全面杜絕非法掛靠行為，嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，切實加強對安全管理和隱患排查整治，做好?；愤\輸從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓工作，不斷增強其安全生產(chǎn)意識。要把此次事故作為公司的安全教育警示案例，舉一反三，嚴防類似事故發(fā)生。

（二）富源公司要認真貫徹執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，不折不扣地落實安全生產(chǎn)主體責任，進一步健全完善各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強日常安全工作，依法依規(guī)做好生產(chǎn)經(jīng)營，確保企業(yè)安全生產(chǎn)。

（三）柯橋區(qū)交通運輸局要根據(jù)“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，深入開展涉及?；沸袠I(yè)的事故隱患排查治理，加強對本部門監(jiān)管范圍內(nèi)危化品運輸企業(yè)的安全監(jiān)管，嚴防同類事故再次發(fā)生。

（四）靈芝街道辦事處要落實屬地監(jiān)管責任，進一步加強屬地內(nèi)?；穯挝槐O(jiān)管，及時巡查發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，做到“守土有責”，督促轄區(qū)內(nèi)各類涉?；穯挝宦鋵嵃踩a(chǎn)主體責任。

紹興鋼材市場“9·1”氧氣

鋼瓶爆炸事故調(diào)查組

2020年12月9日