2022年1月2日下午17時(shí)10分許，巴中市城市生活垃圾焚燒發(fā)電項(xiàng)目新建工程鋼結(jié)構(gòu)工程發(fā)生一起死亡1人的安全事故。鋼結(jié)構(gòu)安裝工人張某某在離地面高約51.85米的鍋爐間屋面收拾工具時(shí)，踩斷采光瓦，從采光瓦斷裂形成的缺口處墜落至地面，當(dāng)場(chǎng)死亡。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的規(guī)定，巴中市巴州區(qū)人民政府成立了巴中市城市生活垃圾焚燒發(fā)電項(xiàng)目新建工程鋼結(jié)構(gòu)工程“1.2”一般高處墜落事故調(diào)查組。

調(diào)查組按照“四不放過”和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故責(zé)任單位基本情況、工程概況及合同履行情況

（一）徐州某鋼結(jié)構(gòu)有限公司。企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；成立日期：2017年06月23日；經(jīng)營(yíng)范圍：鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架銷售、安裝；建筑勞務(wù)分包；房屋建設(shè)工程、室內(nèi)外裝飾工程、建筑智能化工程、園林綠化工程、幕墻工程、防腐保溫工程、防水工程設(shè)計(jì)、施工；建材、金屬材料、門、窗、五金產(chǎn)品、電子產(chǎn)品、建筑工程用機(jī)械設(shè)備及配件、礦山機(jī)械設(shè)備及配件銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

（二）工程概況、合同簽訂及履行情況

巴中市城市生活垃圾焚燒發(fā)電項(xiàng)目新建工程鋼結(jié)構(gòu)工程。該建設(shè)項(xiàng)目建設(shè)單位為巴中某環(huán)保發(fā)電有限公司，監(jiān)理單位為某建設(shè)研究院有限公司，總承包單位為中國(guó)某建設(shè)有限公司，分包單位為蘇州某裝飾股份有限公司，勞務(wù)施工單位為徐州某鋼結(jié)構(gòu)有限公司。

總承包單位中國(guó)某建設(shè)有限公司與建設(shè)單位巴中某環(huán)保發(fā)電有限公司簽訂《巴中市城市生活垃圾焚燒發(fā)電項(xiàng)目新建工程合同協(xié)議書》，合同約定由中國(guó)某建設(shè)有限公司承擔(dān)巴中市城市生活垃圾焚燒發(fā)電項(xiàng)目新建工程土建部分（主廠房、煙囪等）和配備系統(tǒng)（垃圾接受及進(jìn)料系統(tǒng)、輔助燃料系統(tǒng)等）的總承包施工。

總承包單位中國(guó)某建設(shè)有限公司與分包單位蘇州某裝飾股份有限公司簽訂了《巴中市城市生活垃圾焚燒發(fā)電項(xiàng)目新建工程鋼結(jié)構(gòu)工程分包合同書》。該合同約定由蘇州某裝飾股份有限公司承擔(dān)巴中市城市生活垃圾焚燒發(fā)電項(xiàng)目新建工程鋼結(jié)構(gòu)工程施工。

分包單位蘇州某裝飾股份有限公司與勞務(wù)施工單位徐州某鋼結(jié)構(gòu)有限公司簽訂了《勞務(wù)施工合同》，合同約定：巴中市城市生活垃圾焚燒發(fā)電項(xiàng)目新建工程鋼結(jié)構(gòu)工程由徐州某鋼結(jié)構(gòu)有限公司施工，并負(fù)責(zé)工人組織、安全教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底、勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放、隱患排查治理、成立安全管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)鋼結(jié)構(gòu)工程施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，負(fù)責(zé)屋面板輔材的采購(gòu)和鋪設(shè)，工期為212天。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2022年1月2日下午17時(shí)10分許，鋼結(jié)構(gòu)安裝工人張某某在離地面高約51.85米的鍋爐間屋面收拾工具時(shí)，踩斷采光瓦，因其未系安全繩掛鉤，所以從采光瓦斷裂形成的缺口處墜落至地面，導(dǎo)致其當(dāng)場(chǎng)死亡。

三、事故報(bào)告及救援處置情況

事故發(fā)生后，中國(guó)某建設(shè)有限公司于當(dāng)日20:25分向巴州區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告。巴州區(qū)應(yīng)急管理局接報(bào)后，立即指派執(zhí)法人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了實(shí)地勘察。后經(jīng)公安部門現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查走訪后，排除刑事案件。

在區(qū)應(yīng)急管理局的督促協(xié)調(diào)下，用人單位徐州某鋼結(jié)構(gòu)有限公司積極與死者家屬協(xié)商，并于2022年1月10日與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，賠償金額128萬(wàn)元，事故善后處置迅速有力，未造成負(fù)面社會(huì)影響。

四、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約160萬(wàn)元。

死者基本信息：張某某，男，34歲。

五、事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

在接到事故報(bào)告后，巴州區(qū)應(yīng)急管理局指派執(zhí)法人員對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn)，勘驗(yàn)情況如下：

事故發(fā)生時(shí)間為2022年1月2日下午17時(shí)10分許，發(fā)生地點(diǎn)為巴中市城市生活垃圾焚燒發(fā)電項(xiàng)目新建工程鋼結(jié)構(gòu)工程。事故現(xiàn)場(chǎng)死者墜落點(diǎn)有黃色海綿，黃色海綿上沾有血跡；墜落處旁有一副安全帶，一頂破損的白色安全帽，一工具包（據(jù)現(xiàn)場(chǎng)人員描述，系從張某某身上取下）；根據(jù)查閱資料及現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人描述，墜落點(diǎn)地面距屋頂約51.85米；事故現(xiàn)場(chǎng)正上方頂棚采光瓦斷裂，有一長(zhǎng)約1米，寬約0.5米因采光瓦斷裂形成的缺口。

六、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定

（一）事故原因

1.直接原因

張某某違反操作規(guī)程，在不能承重的采光瓦上行走和在高處作業(yè)時(shí)未按要求將安全帶掛鉤掛在安全繩上的行為，是造成此次事故的直接原因。

2.間接原因

徐州某鋼結(jié)構(gòu)有限公司未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；高處作業(yè)未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理；施工現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置安全警示標(biāo)志和張某某安全意識(shí)淡薄是造成此次事故的間接原因。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，徐州某鋼結(jié)構(gòu)有限公司“1.2”一般高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議

經(jīng)事故調(diào)查組分析、討論認(rèn)為，該事故屬于一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）的規(guī)定，作出如下處理建議：

（一）徐州某鋼結(jié)構(gòu)有限公司。未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施設(shè)備上設(shè)置明顯的警示標(biāo)志；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用安全防護(hù)用品；未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)，其行為分別違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、第四十四條、第三十五條、第四十五條、第四十三條的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生死亡一人的生產(chǎn)安全責(zé)任事故，建議由巴州區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其予以行政處罰。

（二）朱某某，巴中市城市生活垃圾焚燒發(fā)電項(xiàng)目新建工程鋼結(jié)構(gòu)工程主要負(fù)責(zé)人。未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患的行為，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，建議由巴州區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)朱月橋個(gè)人予以行政處罰。

（三）鑒于張某某已死亡，建議不予追究其行政責(zé)任。

八、事故防范措施

（一）建議徐州某鋼結(jié)構(gòu)有限公司認(rèn)真汲取事故的教訓(xùn)，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作；加強(qiáng)人員安全培訓(xùn)、教育工作，提高人員的安全意識(shí)；提高管理人員的管理水平，培養(yǎng)“安全第一”的管理作風(fēng)；嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，加大違章懲戒力度，杜絕違章現(xiàn)象的發(fā)生；制定與工作現(xiàn)場(chǎng)相符合的、完善的、可執(zhí)行的安全措施。

（二）建議行業(yè)主管部門、轄區(qū)政府加強(qiáng)對(duì)主管行業(yè)領(lǐng)域和轄區(qū)企業(yè)的安全監(jiān)督和檢查，加強(qiáng)對(duì)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人及主管安全的負(fù)責(zé)人警示教育，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

巴中市城市生活垃圾焚燒發(fā)電項(xiàng)目新建工程鋼結(jié)構(gòu)工程“1.2”一般高處墜落事故調(diào)查組

2022年1月24日