某公司檢修維護(hù)部擬開展6kV01A段母線絕緣套管更換作業(yè)，辦理了電氣第一種工作票，編號SWMG-2019-10-47162，工作票負(fù)責(zé)人為某樂（電氣高壓班技術(shù)員），工作班成員為王某（死者，男，29歲，電氣高壓班班長）、某峰、閔某、徐某某、劉某、秦某某等6人。王某同時兼任工作票簽發(fā)人。秦某某未參加現(xiàn)場作業(yè)工作。

  10月24日上午，運(yùn)行人員按工作票要求，將公用6kV開關(guān)室內(nèi)6kV01A段母線由冷備用轉(zhuǎn)檢修，并按工作票要求執(zhí)行了安全措施。  10時13分，工作票許可人劉某明與工作票負(fù)責(zé)人某樂共同檢查了安全措施，履行了開工手續(xù)。

  10時20分，工作負(fù)責(zé)人某樂按工作票要求，在公用6kV開關(guān)室內(nèi)向工作班成員進(jìn)行了安全交底，布置了工作任務(wù)。隨后正式開始作業(yè)，某樂帶領(lǐng)閔某、徐某某在6kV01A段01A-13、01A-14、01A-15間隔柜頂上拆卸上蓋板，劉某拆卸上述間隔的后柜門，王某與某峰配合完成了檢修工具和3只絕緣套管的傳遞工作。此后，王某帶領(lǐng)某峰進(jìn)行了6kV01A段工作電源進(jìn)線601開關(guān)的預(yù)試工作，該作業(yè)不在工作票范圍內(nèi)。601開關(guān)柜上觸頭連接6kV01A段母線，不帶電；下觸頭連接#01高備變低壓側(cè)A分支，帶電。開關(guān)拉出后，上、下觸頭均由活門擋板隔離。

  11時10分，某峰按照王某安排對601開關(guān)進(jìn)行清灰作業(yè)。現(xiàn)場作業(yè)人員聽到響聲，發(fā)現(xiàn)王某上半身處于601開關(guān)柜內(nèi)，右手臂和安全帽著火，初步判斷發(fā)生了人員觸電，立即組織開展滅火與救援。到作業(yè)現(xiàn)場檢查的檢修維護(hù)部電氣主管曹健立即對王某進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時撥打了120急救電話。

  11時35分，救護(hù)車抵達(dá)現(xiàn)場，將傷者王某送往市中心醫(yī)院搶救。

  12時32分，王某經(jīng)搶救無效死亡。。

（一）直接原因

   工作班成員王某在安全條件不滿足的情況下，違章進(jìn)入電壓等級為6kV的601開關(guān)柜，觸碰帶電的下觸頭，發(fā)生觸電事故。

（二）間接原因

  1.工作班成員擅自擴(kuò)大工作范圍。6kV01A段母線絕緣套管更換工作票并不包含601開關(guān)預(yù)試任務(wù)。王某作為工作班成員，擅自擴(kuò)大工作范圍，增加工作內(nèi)容，違反《電力安全工作規(guī)程發(fā)電廠和變電站電氣部分》第5.3.11條“在工作票停電范圍內(nèi)增加工作任務(wù)時，……若需變更或增設(shè)安全措施，應(yīng)填用新的工作票”之規(guī)定。

   2.現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)護(hù)不到位。工作票負(fù)責(zé)人某樂未對現(xiàn)場作業(yè)人員進(jìn)行有效監(jiān)護(hù)，未及時發(fā)現(xiàn)和制止王某超出工作范圍作業(yè)，違反《電力安全工作規(guī)程-發(fā)電廠和變電站電氣部分》第5.6.2條“工作負(fù)責(zé)人、專責(zé)監(jiān)護(hù)人應(yīng)始終在工作現(xiàn)場，對工作班成員進(jìn)行監(jiān)護(hù)。……部分停電時，只有在安全措施可靠，人員集中在一個工作地點(diǎn)，不致誤碰有電部分的情況下，方可參加工作”之規(guī)定。

  3.現(xiàn)場安全措施不完善。許可人劉某明對工作票安全措施審查不嚴(yán)，未補(bǔ)充必要的安全措施；在會同工作票負(fù)責(zé)人核驗(yàn)安全措施時，未對工作地點(diǎn)保留帶電部分或注意事項(xiàng)進(jìn)行指出說明，違反了《電力安全工作規(guī)程-發(fā)電廠和變電站電氣部分》第5.4.3條c款工作票許可人“對工作票所列內(nèi)容有疑問，應(yīng)向工作票簽發(fā)人詢問清楚，必要時應(yīng)要求補(bǔ)充”之規(guī)定。

  1.某公司工作票制度形同虛設(shè)，票權(quán)人均未按規(guī)定履行職責(zé)。工作票簽發(fā)人未對工作地點(diǎn)保留帶電部分進(jìn)行風(fēng)險辨識、制定安全措施。工作票許可人未對工作地點(diǎn)保留帶電部分進(jìn)行說明、補(bǔ)充安全措施。工作負(fù)責(zé)人直接參加檢修作業(yè)，未有效履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，未及時發(fā)現(xiàn)、制止工作班成員的違章行為。工作票簽發(fā)人同時擔(dān)任工作班成員，擅自擴(kuò)大工作范圍，違章作業(yè)。

   2.安全意識淡漠，對集團(tuán)公司安全管控基本要求有章不循。死者王某作業(yè)前未填寫人身安全風(fēng)險分析預(yù)控本，未執(zhí)行“沒有風(fēng)險分析不進(jìn)入現(xiàn)場，沒有風(fēng)險分析不開展作業(yè)”的要求。

   3.安全生產(chǎn)組織分工不合理，安全生產(chǎn)責(zé)任不能有效落實(shí)。

   4.沒有認(rèn)真吸取歷史事故教訓(xùn)，再次發(fā)生人身傷亡事故。在2018年發(fā)生兩起人身傷亡事故后，未有效落實(shí)事故調(diào)查“四不放過”要求，事故警示教育流于形式，未深刻汲取事故教訓(xùn)，未扎實(shí)提升安全生產(chǎn)意識，工作票制度、員工人身安全風(fēng)險分析預(yù)控管理辦法等基本制度沒有得到有效貫徹、嚴(yán)格執(zhí)行。