2022年3月7日20時(shí)49分，位于惠州市惠城區(qū)橫瀝鎮(zhèn)橫瀝大道的豐林亞創(chuàng)（惠州）人造板有限公司木質(zhì)燃料料倉發(fā)生一起因靜電引燃木質(zhì)燃料的閃燃事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失350萬元。

事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，市委書記劉吉同志作出批示，要求務(wù)必查清原因，剎住接二連三出事的態(tài)勢；市委副書記、市長溫金榮同志作出批示，請市應(yīng)急管理局會(huì)同惠城及其他縣區(qū)，迅速落實(shí)省領(lǐng)導(dǎo)指示要求，采取管控措施，壓緊壓實(shí)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任，嚴(yán)防類似事故發(fā)生；市委常委、常務(wù)副市長林飛鳴同志作出批示，請惠城區(qū)做好善后工作，并查明原因，舉一反三，在當(dāng)前安全形勢嚴(yán)峻的情況下，一定要守好底線，并親自觀看事故現(xiàn)場視頻、查看事故現(xiàn)場；市應(yīng)急管理局黨委書記、局長陳國強(qiáng)同志多次到現(xiàn)場了解情況、指導(dǎo)調(diào)查工作；區(qū)委副書記、區(qū)長翟樹宇同志多次作出批示，要求查明事故原因，并舉一反三，全區(qū)的安全生產(chǎn)排查要做深做實(shí)做細(xì)；區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長王洋同志先后多次到事故現(xiàn)場詳細(xì)了解事故發(fā)生的情況、分析事故產(chǎn)生的原因、指導(dǎo)事故調(diào)查處理和善后工作。省應(yīng)急管理廳領(lǐng)導(dǎo)指派執(zhí)法工貿(mào)處張韌同志帶隊(duì)省安科院劉云鶴、郝龍兩名專家到現(xiàn)場指導(dǎo)和參與事故原因調(diào)查。市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室于3月8日對該起事故調(diào)查實(shí)行掛牌督辦。

為迅速查清事故原因，深刻吸取教訓(xùn)，堵塞安全監(jiān)管漏洞，防范遏制事故發(fā)生，2022年3月10日，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)規(guī)定，惠城區(qū)人民政府成立了惠城區(qū)橫瀝鎮(zhèn)“3·7”豐林亞創(chuàng)亡人事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），由區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長王洋任組長，區(qū)政府辦公室、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)委組織部、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)消防救援大隊(duì)，橫瀝鎮(zhèn)政府等單位派員參加，開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”原則，按照事故調(diào)查的相關(guān)規(guī)定和程序認(rèn)真開展事故調(diào)查工作，聘請4名安全專家和3名爆破專家，深入現(xiàn)場調(diào)查取證，詢問有關(guān)人員了解情況。經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、人員傷亡情況，分析了事故原因及暴露的主要問題，并針對事故原因及暴露出來的問題，提出了下一步工作。

事故調(diào)查組認(rèn)定，惠城區(qū)橫瀝鎮(zhèn)豐林亞創(chuàng)公司“3·7”閃燃事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故單位基本情況

企業(yè)名稱：豐林亞創(chuàng)（惠州）人造板有限公司（亞洲創(chuàng)建（惠州）木業(yè)有限公司，德凱木業(yè)（惠州）有限公司，以下簡稱“豐林亞創(chuàng)公司”）；

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441300758336122E；

成立日期：2004年2月24日；

法定代表人：王高峰；

企業(yè)地址：惠州市惠城區(qū)橫瀝鎮(zhèn)橫瀝大道；

經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、銷售刨花板及其相關(guān)深加工產(chǎn)品包括家具、貼面板等。產(chǎn)品在國內(nèi)外市場銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）

（二）事故單位生產(chǎn)經(jīng)營情況

豐林亞創(chuàng)公司于2004年開始投入建設(shè)，2006年1月正式竣工投產(chǎn)，項(xiàng)目總投資額為3350萬美元，總占地面積近22萬平方米，2013年10月由廣西豐林木業(yè)集團(tuán)股份有限公司收購。公司現(xiàn)有員工156人，2021年年產(chǎn)值為2.8億元，年納稅3000余萬元。公司主營業(yè)務(wù)為生產(chǎn)、銷售刨花板，引進(jìn)德國DIEFFENBACHER公司、比利時(shí)VYNCKE公司等國家先進(jìn)的年產(chǎn)20萬3高強(qiáng)度環(huán)保型刨花板生產(chǎn)設(shè)備和技術(shù)。產(chǎn)品用于家具制造、室內(nèi)裝修、建筑裝修、廚房廚柜生產(chǎn)、音箱等各種不同領(lǐng)域。

經(jīng)調(diào)查，豐林亞創(chuàng)公司因外部供電線路檢修已于2022年2月24日停產(chǎn)，至事故發(fā)生時(shí)未進(jìn)行生產(chǎn)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年3月7日18時(shí)30分，豐林亞創(chuàng)公司在擬開機(jī)前例行檢修當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)木質(zhì)燃料料倉內(nèi)的木質(zhì)燃料受潮，無法正常送達(dá)鍋爐，經(jīng)排查燃料計(jì)量倉，判定木質(zhì)燃料料倉內(nèi)部出現(xiàn)了“架橋”現(xiàn)象，木質(zhì)燃料下部出現(xiàn)空腔，木質(zhì)燃料大量滯留在料倉中上部區(qū)域，因此組織檢修人員對滯留木質(zhì)燃料進(jìn)行疏通清理。

2022年3月7日20時(shí)40分，檢修人員朱某某、薛某某在完成燃料計(jì)量倉、木質(zhì)燃料料倉和燃料輸送系統(tǒng)疏通后，繼續(xù)停留在檢修平臺上，準(zhǔn)備進(jìn)行其他檢修作業(yè)。

20時(shí)48分46秒，木質(zhì)燃料料倉上部木質(zhì)燃料突然大量持續(xù)下墜并通過檢修口傾瀉到木質(zhì)燃料料倉周邊，木質(zhì)燃料在墜落過程中，發(fā)生閃燃（見圖2），引燃木質(zhì)燃料料倉周邊的木質(zhì)燃料，產(chǎn)生明火，造成正在木質(zhì)燃料料倉北側(cè)檢修平臺上作業(yè)的朱某某和木質(zhì)燃料料倉南側(cè)檢修平臺上作業(yè)的薛某某大面積燒傷。

朱某某、薛某某被送至惠州市第三人民醫(yī)院搶救，3月7日22時(shí)17分、3月8日0時(shí)49分，朱某某（全身嚴(yán)重?zé)範(fàn)睿⒀δ衬常ㄈ砑s90%面積重度燒傷）分別經(jīng)搶救無效宣告死亡。

（二）事故現(xiàn)場勘驗(yàn)情況

事故發(fā)生地為豐林亞創(chuàng)公司木質(zhì)燃料料倉附近。豐林亞創(chuàng)公司木質(zhì)燃料料倉為圓柱形外形結(jié)構(gòu)、碳鋼材質(zhì)，總高度13米，直徑5.8米，木質(zhì)燃料料倉旁邊附設(shè)1個(gè)總高度約為4米的燃料計(jì)量倉，事故發(fā)生時(shí)，據(jù)專家估算，倉內(nèi)存放木質(zhì)粉料約40m3。2名檢修工人位于離地約5米的鋼制檢修平臺上，平臺設(shè)置了1.2米高的護(hù)欄。

根據(jù)《爆炸危險(xiǎn)環(huán)境電力設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB 50058-2014）附錄D的規(guī)定，事故發(fā)生地點(diǎn)為密封送料螺旋，無送料皮帶、取樣口等設(shè)施，因此事故發(fā)生地點(diǎn)在正常生產(chǎn)運(yùn)行時(shí)，不屬于粉塵爆炸危險(xiǎn)區(qū)域。

經(jīng)調(diào)查分析，排除了事故現(xiàn)場發(fā)生爆炸的情況，認(rèn)定該起事故是一起由靜電引發(fā)的閃燃事故。

（三）事故應(yīng)急處置情況

1.應(yīng)急救援及應(yīng)急處置情況

2022年3月7日

20時(shí)49分，事故發(fā)生后，豐林亞創(chuàng)公司常務(wù)副總經(jīng)理張某某立即組織工人使用周邊消防栓進(jìn)行滅火，并召集其他人員前來支援。

21時(shí)07分，橫瀝鎮(zhèn)專職消防隊(duì)接到群眾報(bào)警，立即派出救援隊(duì)伍趕赴現(xiàn)場。

21時(shí)16分，橫瀝鎮(zhèn)專職消防隊(duì)出動(dòng)一車5人到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場，立即開展救援工作。橫瀝鎮(zhèn)應(yīng)急管理辦公室主任曾谷明同志在趕赴事故現(xiàn)場途中，電話向黃沙洞綜合救援消防站請求支援。

21時(shí)20分，明火撲滅。

21時(shí)21分，橫瀝鎮(zhèn)專職消防隊(duì)專職隊(duì)員發(fā)現(xiàn)1名傷員（朱某某）墜地不起，另1名傷員（薛某某）被困二層作業(yè)平臺，專職隊(duì)員立即協(xié)同豐林亞創(chuàng)公司員工先將朱某某移至安全區(qū)域，由豐林亞創(chuàng)公司員工聯(lián)系醫(yī)院請求緊急醫(yī)療救援。

21時(shí)23分，豐林亞創(chuàng)公司撥打120急救電話稱，公司有人員受傷。

21時(shí)25分，專職隊(duì)員將薛某某救出并轉(zhuǎn)移至安全區(qū)域。同時(shí)豐林亞創(chuàng)公司員工撥打120急救電話請求緊急醫(yī)療救援。曾谷明同志向分管領(lǐng)導(dǎo)陳天鉻報(bào)告人員受傷情況。

21時(shí)32分，薛某某由120送往橫瀝鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

21時(shí)34分，黃沙洞綜合救援消防站到達(dá)現(xiàn)場，參與對設(shè)備降溫及解救被困人員。

21時(shí)37分，朱某某被橫瀝醫(yī)院救護(hù)車送往市第三人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。

21時(shí)40分至49分，豐林亞創(chuàng)公司總經(jīng)理修帆電話先后向橫瀝鎮(zhèn)委書記汪建輝、鎮(zhèn)長原學(xué)成、委員、副鎮(zhèn)長陳天鉻、區(qū)應(yīng)急管理局局長彭德軍、黨委委員王宇亮等同志報(bào)告豐林亞創(chuàng)公司火災(zāi)情況。彭德軍立即帶領(lǐng)區(qū)應(yīng)急管理局黨委委員王宇亮、甘雄勇等同志趕赴現(xiàn)場調(diào)處。

21時(shí)50分，橫瀝鎮(zhèn)值班領(lǐng)導(dǎo)胡以揚(yáng)、黃小龍，應(yīng)急管理辦公室副主任盧永強(qiáng)到達(dá)現(xiàn)場，協(xié)助現(xiàn)場救援指揮工作。

21時(shí)55分，矮陂衛(wèi)生院到達(dá)現(xiàn)場，對傷者進(jìn)行現(xiàn)場救治。

21時(shí)56分，橫瀝鎮(zhèn)衛(wèi)生院在路上電話通知惠州市第三人民醫(yī)院（簡稱“市三院”），將轉(zhuǎn)送一名嚴(yán)重?zé)齻颊咧炷衬持潦腥骸?/p>

22時(shí)06分，陳天鉻同志到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場，再次確認(rèn)人員受傷情況，要求持續(xù)對起火料倉進(jìn)行降溫處理，防范災(zāi)情進(jìn)一步擴(kuò)大。

22時(shí)15分，汪建輝同志電話向區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長王洋同志報(bào)告事故情況。

22時(shí)17分，朱某某由橫瀝鎮(zhèn)衛(wèi)生院送入市三院急診搶救室，經(jīng)搶救無效死亡。

22時(shí)20分左右，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場檢查，傷者薛某某傷勢較嚴(yán)重，需立即轉(zhuǎn)送市三院進(jìn)行搶救。

22時(shí)22分，120向110報(bào)告，豐林亞創(chuàng)公司發(fā)生火災(zāi)，有兩名員工燒傷。110立即向豐林亞創(chuàng)公司確認(rèn)火災(zāi)情況，并轉(zhuǎn)119。

22時(shí)26分，橫瀝鎮(zhèn)派出所到達(dá)事故現(xiàn)場。

22時(shí)27分，區(qū)消防救援大隊(duì)接110轉(zhuǎn)119火情，立即調(diào)度江北特勤中隊(duì)趕赴現(xiàn)場參與救援工作。

22時(shí)42分，彭德軍、王宇亮、甘雄勇等同志相繼抵達(dá)現(xiàn)場，了解情況后，要求立即成立現(xiàn)場指揮部，開展救援指揮工作。

22時(shí)53分，彭德軍同志將現(xiàn)場情況向區(qū)委副書記、區(qū)長翟樹宇，區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長王洋報(bào)告，并表示傷者已送院搶救，傷亡情況待醫(yī)院診斷。區(qū)領(lǐng)導(dǎo)指示：全力搶救傷員，穩(wěn)妥處置現(xiàn)場，不發(fā)生次生事故，并盡快查明原因。

23時(shí)00分，區(qū)消防救援大隊(duì)大隊(duì)長戎曉冬同志到達(dá)現(xiàn)場，參與救援指揮工作。

23時(shí)09分，矮陂衛(wèi)生院將第二名傷者薛某某送入市三院急診搶救室。經(jīng)診斷，薛某某全身大面積重度燒傷（面積約90%）、呼吸道燒灼傷、低血容量性休克。

23時(shí)10分，鎮(zhèn)委書記汪建輝、副書記、鎮(zhèn)長原學(xué)成相繼到達(dá)事故現(xiàn)場參與指揮救援工作。

23時(shí)12分，甘雄勇同志電話向市應(yīng)急指揮中心報(bào)告火災(zāi)情況，余情續(xù)報(bào)。

2022年3月8日

00時(shí)28分，橫瀝鎮(zhèn)應(yīng)急指揮中心書面向區(qū)應(yīng)急指揮中心報(bào)告火災(zāi)事故情況。

00時(shí)29分，區(qū)應(yīng)急指揮中心向區(qū)委區(qū)政府總值班室報(bào)告火災(zāi)事故情況。

00時(shí)49分，市三院宣告薛某某臨床死亡。

01時(shí)12分，區(qū)應(yīng)急指揮中心綜合火災(zāi)事故基本情況、人員傷亡情況、現(xiàn)場處置情況書面向市應(yīng)急指揮中心報(bào)告。

2.事故應(yīng)急處置評估

事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府高度重視，靠前指揮、科學(xué)決策，立即成立現(xiàn)場指揮部，組織區(qū)各相關(guān)部門和專業(yè)隊(duì)伍等各方面力量開展科學(xué)救援，各職能部門積極啟動(dòng)響應(yīng)，迅速趕赴現(xiàn)場參與救援工作。豐林亞創(chuàng)公司相關(guān)管理人員能及時(shí)趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行處置，按照其公司制定的《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》要求，及時(shí)組織應(yīng)急救援力量，果斷采取清散無關(guān)人員和開通救援綠色通道等措施積極配合政府及相關(guān)部門開展事故救援工作，同時(shí)能妥善處理死者善后工作，未發(fā)生群體性上訪事件。

此次事故救援，現(xiàn)場救援處置措施得當(dāng)，信息發(fā)布及時(shí)，善后工作有序。調(diào)查認(rèn)為，本次事故應(yīng)急救援處置總體有力、有序、有效，應(yīng)急響應(yīng)程序合法，符合應(yīng)急處置措施程序及要求。

（四）事故后果

1.死者基本情況

死者1：朱某某，男，47歲，身份證住址：湖北省黃岡市蘄春縣大同鎮(zhèn)湯壩村，于2019年11月01日入職豐林亞創(chuàng)（惠州）人造板有限公司，擔(dān)任設(shè)備部機(jī)械維修工。

死者2：薛某某，男，45歲，身份證住址：惠州市惠城區(qū)矮陂鎮(zhèn)南門村委會(huì)。于2021年6月11日入職豐林亞創(chuàng)（惠州）人造板有限公司，擔(dān)任生產(chǎn)部操作工。

2.事故的善后處理情況

公安、應(yīng)急管理、衛(wèi)健、橫瀝鎮(zhèn)等有關(guān)部門全力做好死者家屬安撫等事故善后處理工作。豐林亞創(chuàng)公司已經(jīng)與死者朱某某、薛某某家屬簽訂賠償協(xié)議，2名死者已火化。

3.事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失350萬元。

三、事故原因

（一）直接原因

事發(fā)時(shí)，豐林亞創(chuàng)公司已停工12天，木質(zhì)燃料料倉內(nèi)的木質(zhì)粉料緩慢釋放甲醛（HCHO）氣體，突然傾瀉出來的木質(zhì)粉料逸散，木質(zhì)粉料顆粒碰撞、摩擦產(chǎn)生靜電，造成木質(zhì)粉料中攜帶的甲醛氣體閃燃，引燃木質(zhì)粉料，發(fā)生明火，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.安全風(fēng)險(xiǎn)辨識不足。豐林亞創(chuàng)公司未充分認(rèn)識到本次檢修作業(yè)中存在木質(zhì)粉料大量傾瀉的風(fēng)險(xiǎn)，未準(zhǔn)確辨識木質(zhì)粉料傾瀉至周邊環(huán)境后，遇到靜電可能發(fā)生閃燃繼而引發(fā)火災(zāi)的事故風(fēng)險(xiǎn)。

2.豐林亞創(chuàng)公司未嚴(yán)格落實(shí)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，日常組織從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式，從業(yè)人員未嚴(yán)格按照企業(yè)設(shè)備檢修制度要求，在完成料倉疏通作業(yè)后及時(shí)關(guān)閉料倉門。

四、政府部門履職情況

（一）橫瀝鎮(zhèn)政府應(yīng)急管理辦公室

橫瀝鎮(zhèn)應(yīng)急管理辦公室制定了2021年和2022年年度計(jì)劃，按照計(jì)劃開展執(zhí)法檢查，在2021年2月5日至2022年2月21日期間，開展了5次檢查。

（二）區(qū)消防救援大隊(duì)

豐林亞創(chuàng)公司作為2021年惠城區(qū)消防安全重點(diǎn)單位，自2021年2月起由大隊(duì)干部古聞負(fù)責(zé)監(jiān)管，2021年4月大隊(duì)監(jiān)督員古聞、孫曉東對該單位開展重點(diǎn)單位年度監(jiān)督檢查1次；2021年12月大隊(duì)張蓬高工、戎曉冬大隊(duì)長雙隨機(jī)檢查該單位1次。

（三）區(qū)應(yīng)急管理局

1.計(jì)劃執(zhí)法頻次：根據(jù)省、市、區(qū)要求，區(qū)應(yīng)急管理局每年年初均制定了安全監(jiān)管執(zhí)法工作計(jì)劃并報(bào)區(qū)政府批準(zhǔn)實(shí)施，根據(jù)年度執(zhí)法計(jì)劃，2020年、2021年、2022年計(jì)劃對該企業(yè)檢查頻次均為1次。

2.檢查落實(shí)情況：2020年，計(jì)劃檢查1次，實(shí)際檢查4次，其中1次為年度計(jì)劃檢查，1次為專項(xiàng)檢查，2次為“四不兩直”暗查暗訪檢查，共開出《安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書現(xiàn)場檢查記錄》4份，對企業(yè)涉及安全生產(chǎn)主體責(zé)任及安全生產(chǎn)條件和有關(guān)設(shè)備（特種設(shè)備除外）、材料、勞動(dòng)防護(hù)用品等81項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行了監(jiān)督檢查，暫未發(fā)現(xiàn)問題68項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)問題13項(xiàng)，開出《安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書責(zé)令限期整改指令書》3份，經(jīng)復(fù)查，企業(yè)存在的問題已全部完成整改，并開出《安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書整改復(fù)查意見書》3份。2021年，計(jì)劃檢查1次，實(shí)際完成1次，2021年7月21日，區(qū)應(yīng)急管理局工作人員按照制定的現(xiàn)場檢查方案對企業(yè)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)等14項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行了監(jiān)督檢查，本次檢查暫未發(fā)現(xiàn)問題，開出《安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書現(xiàn)場檢查記錄》1份。2022年，計(jì)劃檢查1次，實(shí)際完成1次，2022年1月4日，區(qū)應(yīng)急管理局工作人員按照制定的現(xiàn)場檢查方案對企業(yè)安全投入保障、除塵系統(tǒng)安全措施等16項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行了監(jiān)督檢查，本次檢查暫未發(fā)現(xiàn)問題，開出《安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書現(xiàn)場檢查記錄》1份。2022年2月24日，應(yīng)急管理部領(lǐng)導(dǎo)帶專家對該公司進(jìn)行全面的督查檢查，省、市、區(qū)應(yīng)急管理部門配合，經(jīng)檢查，共發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在5項(xiàng)問題，該5項(xiàng)問題不屬于重大安全隱患，對照《安全生產(chǎn)法》的要求未涉及處罰項(xiàng)，根據(jù)應(yīng)急管理部反饋的檢查情況，區(qū)應(yīng)急管理局當(dāng)日開出了《安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書責(zé)令限期整改指令書》責(zé)令企業(yè)對存在問題進(jìn)行整改，“3·7”事故發(fā)生之日該企業(yè)處于全廠停產(chǎn)狀態(tài)，并仍處于企業(yè)整改期限內(nèi)，區(qū)應(yīng)急管理局于2022年3月17日對企業(yè)整改情況進(jìn)行復(fù)查，經(jīng)復(fù)查，企業(yè)存在的問題已全部完成整改，并開出《安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書整改復(fù)查意見書》1份。

五、對事故有關(guān)單位及責(zé)任人的處理建議

（一）免予追究責(zé)任人員（2人）

1.薛某某，在疏通料倉工作完成后，未按照公司制定的設(shè)備檢修制度，及時(shí)關(guān)閉料倉門，導(dǎo)致突然傾瀉出來的木質(zhì)粉料逸散，并造成閃燃，引發(fā)明火，鑒于其已在事故中已死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2.朱某某，在疏通料倉工作完成后，未按照公司制定的設(shè)備檢修制度，及時(shí)關(guān)閉料倉門，導(dǎo)致粉料突然傾瀉至周邊環(huán)境，并造成閃燃，引發(fā)明火，鑒于其已在事故中已死亡，建議不再追究其責(zé)任。

（二）建議移送司法機(jī)關(guān)人員（1人）

張某某，男，豐林亞創(chuàng)公司常務(wù)副總經(jīng)理，作為現(xiàn)場總指揮和公司安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，安全責(zé)任意識淡薄，督促員工遵守操作規(guī)程存在不足，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

（三）建議給予行政處罰的單位和個(gè)人

1.豐林亞創(chuàng)公司安全風(fēng)險(xiǎn)辨識不足，落實(shí)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

2.修某，豐林亞創(chuàng)公司總經(jīng)理，主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)落實(shí)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

對以上企業(yè)及相關(guān)人員違法違規(guī)問題的處罰，建議由惠城區(qū)有關(guān)部門依法依規(guī)處理。

（四）建議其他處理意見

1.周某某，豐林亞創(chuàng)公司安全部主任，對燃料倉作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識不足，未及時(shí)糾正員工作業(yè)中存在的違規(guī)行為。

2.楊某，豐林亞創(chuàng)公司生產(chǎn)部經(jīng)理，督促落實(shí)員工安全生產(chǎn)意識、行為不到位。

3.金某某，豐林亞創(chuàng)公司設(shè)備部經(jīng)理，對存在隱患問題未及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)。

對以上企業(yè)人員存在的問題，建議由豐林亞創(chuàng)公司根據(jù)企業(yè)內(nèi)部相關(guān)規(guī)定作出處理。

（五）建議給予相關(guān)監(jiān)管單位和人員的處理意見

橫瀝鎮(zhèn)黨委、政府對安全生產(chǎn)的認(rèn)識不足，督促指導(dǎo)橫瀝鎮(zhèn)應(yīng)急管理辦排查不力。

惠城區(qū)相關(guān)部門工作人員安全生產(chǎn)監(jiān)管能力不高，安全監(jiān)管思路較為陳舊，監(jiān)管過程不夠嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致。

責(zé)成橫瀝鎮(zhèn)黨委、政府分別向區(qū)委、區(qū)人民政府作出深刻檢討。

對于在調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門單位的公職人員履職方面存在的問題和線索材料，建議移交紀(jì)檢監(jiān)察部門進(jìn)行調(diào)查處理。

六、事故的主要教訓(xùn)

（一）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位

企業(yè)制定了一系列的安全生產(chǎn)管理制度和崗位操作規(guī)程，但未嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求落實(shí)到日常工作中，沒有嚴(yán)格按照操作規(guī)程作業(yè)，如在本次檢維修過程中有檢修人員在危險(xiǎn)區(qū)域使用鐵質(zhì)工具，未及時(shí)關(guān)閉檢修口，作業(yè)過程中有非防爆叉車未采取安全防范措施進(jìn)入作業(yè)場所。

（二）現(xiàn)場安全管理不到位

企業(yè)檢修作業(yè)過程中雖然配備了現(xiàn)場安全管理人員，但未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止使用鐵質(zhì)工具，未制止未采取安全防范措施的非防爆叉車進(jìn)入作業(yè)場所，未督促員工及時(shí)關(guān)閉檢修口。

（三）企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識分析不足

一是未辨識到木質(zhì)燃料在常溫環(huán)境下會(huì)緩慢釋放甲醛，且長時(shí)間存放會(huì)造成甲醛積聚的安全風(fēng)險(xiǎn)，二是沒有分析出檢修過程中木質(zhì)燃料大量傾瀉出來的可能性，未對檢維修過程中出現(xiàn)的各種情況及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分的辨識。

（四）企業(yè)隱患整改落實(shí)不力

2022年2月24日，國務(wù)院安委會(huì)安全生產(chǎn)第十一督導(dǎo)檢查組對豐林亞創(chuàng)公司進(jìn)行檢查時(shí)，提出“企業(yè)未按工貿(mào)行業(yè)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)要求，對粉塵涉爆6項(xiàng)重點(diǎn)執(zhí)法檢查事項(xiàng)開展自查整改工作”等五點(diǎn)存在問題，雖然企業(yè)已完成整改，但沒有做到舉一反三，有效推動(dòng)企業(yè)隱患排查治理能力建設(shè)，對作業(yè)場所粉塵火災(zāi)隱患未能進(jìn)行有效排除。

（五）安全培訓(xùn)和應(yīng)急處置能力不足

豐林亞創(chuàng)公司安全培訓(xùn)和應(yīng)急處置能力不足，現(xiàn)場未配備充足的應(yīng)急力量，火災(zāi)發(fā)生后部分員工不能熟練使用消防栓，導(dǎo)致未能撲滅初起火災(zāi)。

七、事故的防范措施建議

（一）進(jìn)一步深化粉塵涉爆等工貿(mào)行業(yè)領(lǐng)域安全專項(xiàng)整治，督促企業(yè)落實(shí)安全主體責(zé)任

企業(yè)要自查主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員、特種作業(yè)人員是否具備從業(yè)資格，重點(diǎn)崗位一線人員是否嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)三級培訓(xùn)教育，建設(shè)項(xiàng)目是否合法合規(guī)，生產(chǎn)的產(chǎn)品是否與設(shè)計(jì)一致，工藝是否進(jìn)行了安全風(fēng)險(xiǎn)評估，是不是成熟生產(chǎn)工藝，自動(dòng)化控制是否按照規(guī)定設(shè)置并投用，涉及粉塵涉爆的設(shè)備設(shè)施安全防護(hù)距離是否符合要求，安全管理制度和操作規(guī)程是否建立并嚴(yán)格執(zhí)行。行業(yè)主管部門對發(fā)現(xiàn)的問題，要做到立行立改，要提高粉塵涉爆行業(yè)項(xiàng)目準(zhǔn)入門檻，把人員素質(zhì)、安全管理能力、裝備水平等作為安全準(zhǔn)入的必要條件。

（二）深化工貿(mào)行業(yè)領(lǐng)域綜合治理，做好當(dāng)前的安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作

建立安全風(fēng)險(xiǎn)和重大事故隱患分布“一張圖”“一張表”，深入推進(jìn)全區(qū)工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，持續(xù)深化粉塵涉爆、有限空間、高處作業(yè)、金屬冶煉、涉氨制冷等特殊作業(yè)等安全專項(xiàng)治理，強(qiáng)化日常監(jiān)督檢查，狠抓企業(yè)落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控責(zé)任，健全完善隱患排查治理體系，全面排查、及時(shí)治理、消除事故隱患，實(shí)施閉環(huán)管理。

（三）進(jìn)一步提高企業(yè)本質(zhì)安全狀態(tài)，加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)全過程安全管理

企業(yè)要對重大危險(xiǎn)源、重要裝置、高危作業(yè)環(huán)節(jié)努力實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化控制和附件多重安全設(shè)備，安全設(shè)備的狀態(tài)具備預(yù)警和自動(dòng)切斷功能，對關(guān)鍵環(huán)節(jié)要從設(shè)備設(shè)施的需求、設(shè)計(jì)、選型、采購、安裝、驗(yàn)收、維護(hù)、更新改造到報(bào)廢做到全生命周期管理，采用新科技、新工藝和新材料，以提高企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)場設(shè)備設(shè)施的本質(zhì)安全。

（四）提高企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識管控能力

企業(yè)要建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)辨識和安全分級管控制度，按照安全風(fēng)險(xiǎn)分級采取相應(yīng)的管控措施，對生產(chǎn)和檢維修過程中出現(xiàn)的各種情況及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分的辨識，并實(shí)施有效管控。

（五）加大對違法違規(guī)行為執(zhí)法力度

要持續(xù)提高執(zhí)法人員監(jiān)管執(zhí)法的能力水平，落實(shí)“三位一體”執(zhí)法模式（1.“實(shí)行執(zhí)法告知、現(xiàn)場檢查、交流反饋”；2.“企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員、崗位操作員工全過程在場”；3.“執(zhí)法+專家”式執(zhí)法），嚴(yán)厲打擊違法違章操作等行為，綜合運(yùn)用“雙隨機(jī)、一公開”“四不兩直”、媒體曝光等手段，加大執(zhí)法檢查力度，特別是要認(rèn)真貫徹《刑法修正案（十一）》和新修訂的《安全生產(chǎn)法》，對明知存在重大事故隱患仍冒險(xiǎn)組織作業(yè)的，被責(zé)令停工整改而拒不執(zhí)行的，要依法從重從快打擊，加大行刑銜接力度，進(jìn)一步提高執(zhí)法檢查的震懾力。