2022年5月16日0時5分，安順永峰煤焦集團有限公司普定縣龍場鄉(xiāng)打磨沖煤礦（以下簡稱打磨沖煤礦）發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡，直接經濟損失318.55萬元。

2022年5月17日，依據《中央編辦關于國家礦山安全監(jiān)察局設在地方的機構設置有關事項的通知》（中編辦發(fā)〔2021〕190號）規(guī)定，成立了由國家礦山安全監(jiān)察局貴州局牽頭會同普定縣人民政府及其工信局、應急局、公安局、人社局、總工會等相關部門人員組成的事故調查組。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，經過現場勘察、調查取證和技術分析，查明了事故原因，認定了事故性質，分清了事故責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理意見和事故防范措施。現將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）煤礦企業(yè)。

1.煤礦企業(yè)概況。

安順永峰煤焦集團有限公司（以下簡稱永峰公司）是打磨沖煤礦上級公司，成立于2004年4月，工商營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91520400761357258E，注冊地為貴州省安順市西秀區(qū)太平小區(qū)，安全生產許可證編號為（黔）MK安許證字〔2759〕，有效期：2020年10月27日至2023年10月26日。永峰公司為貴州省煤礦企業(yè)兼并重組主體企業(yè)，現有打磨沖煤礦等保留煤礦5處、規(guī)模總計255萬噸/年。

2.安全生產管理機構設置和人員配備情況。

永峰公司董事長兼總經理張文學負責公司全面工作；安全副總經理孫渝，負責公司安全監(jiān)督、檢查管理工作；總工程師喻祥，負責公司技術管理工作；生產副總經理秦偉，負責公司生產管理工作；機電副總經理吳漢文，負責公司機電運輸管理工作；并設置了安全監(jiān)察部、通防部、生產技術部、機電運輸部、調度中心等安全管理部門。

（二）事故煤礦。

打磨沖煤礦位于普定縣穿洞街道辦大樹村，工商營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91520000MA6H9TNX8N；采礦許可證編號：C5200002010051120062933，有效期2021年4月至2041年4月，井田面積7.4558km2。打磨沖煤礦為設計生產能力60萬噸/年的兼并重組建設礦井，2022年4月11日、15日貴州省能源局分別以黔能源審〔2022〕71號、黔能源審〔2022〕83號文件批復其《初步設計(變更）》和《安全設施設計（變更）》。

礦井采用斜井開拓，中央并列抽出式通風，布置有主斜井、副斜井、回風斜井三條井筒。礦區(qū)有6、6下、15、16、27號五層可采煤層，設計首采16號煤層。礦井為煤與瓦斯突出礦井，6、15、16、27號煤層自燃傾向性均為容易自燃，6下號煤層自燃傾向性為自燃，6下、15號煤層煤塵均無爆炸危險性，6、16、27號煤層煤塵均具有爆炸危險性。

打磨沖煤礦主要管理人員及分工情況：礦長程明，負責煤礦全面安全生產管理工作；總工程師左清泉，負責煤礦全面技術管理工作；安全副礦長顧澤平，負責煤礦安全生產監(jiān)督管理工作；生產副礦長馬際臣，負責煤礦生產安全管理工作；機電副礦長陳占國，負責煤礦機電運輸管理工作。通防副總工程師金連昌，協助總工程師分管煤礦“一通三防”技術管理工作，機電副總工程師王興元，協助總工程師分管煤礦機電運輸管理工作，地測副總工程師毛凱，協助總工程師分管煤礦地測防治水管理工作。打磨沖煤礦以文件明確了生產技術科、機電科、通防科、地測科、打鉆隊、調度室、安全科等7個安全生產管理機構科室。

打磨沖煤礦主要特種作業(yè)人員持證情況：瓦斯檢查工15人、安全檢查工7人、爆破工6人、防突工9人、瓦斯抽采工7人、探放水工6人、安全監(jiān)控工7人、電鉗工8人、提升機司機4人、掘進機司機4人。

回風斜井安裝有2臺FBCDZNO24/2×220型防爆對旋軸流式通風機（1臺工作，1臺備用），配套電機功率2×220kW；主斜井安裝1臺DTL80/35/3×185S型礦用固定式膠帶輸送機；礦井安裝有KJ90X型安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)和KJ237型井下人員定位系統(tǒng)；安裝有2BEC-67型高、低負壓水環(huán)式真空泵各2臺，配套電機功率500kW，高負壓抽放主管為DN500型復合管,低負壓抽放主管為DN600型復合管。

事故發(fā)生時，井下布置有11601工作面（未作業(yè)），11602運輸巷（停掘）、11602回風巷（停掘）、936聯絡巷（停掘）掘進工作面。

（三）事故地點概況。

事故發(fā)生在回風斜井口?；仫L斜井口安裝有沿中軸門柱開合的防爆門，防爆門為鋼質扇形門，單扇防爆門高3.55m、下寬1.85m、重約750kg，在防爆門旋轉邊距上、下方各0.7m處設有旋轉軸連接門柱。

現場勘察發(fā)現，右側防爆門傾倒在回風斜井口，防爆門上的兩顆旋轉軸已折斷，地面有鋪設好的軌道延伸到回風斜井口，附近有兩根散落的軌道和枕木。

二、事故發(fā)生經過、搶險救援及事故報告情況

2022年5月15日，煤礦總工程師左清泉組織召開調度會，安排掘進一隊到回風斜井清理雜物、設備等工作；5月16日零點班，掘進一隊副隊長甘在權組織召開班前會，安排周傳興、徐文超、趙丕成、張瑞平、李忠江5人打開回風斜井防爆門到回風斜井內清理雜物、回收設備等工作，當班帶班礦級領導為王興元，入井總計28人?；仫L斜井作業(yè)無安全技術措施、無安全檢查工巡查、監(jiān)督現場作業(yè)安全。

5月16日零時許，周傳興等5人從庫房搬運軌道、枕木、鋼釬等材料到回風斜井口處，準備將防爆門內回風斜井原有軌道與井口軌道連接，便于將回風斜井內的雜物、一臺廢棄絞車運出。工人打開防爆門之前，右側防爆門下方的旋轉軸已斷，打開防爆門后，5人觀察并測量了防爆門內、外軌道間的距離，為鋪接軌道做準備；零時5分左右，5人準備將打開的右側防爆門關上，因防爆門下方旋轉軸已斷，防爆門觸底關不上，李忠江就用鋼釬站在打開的防爆門右邊用力撬防爆門底部，周傳興、趙丕成站在防爆門左邊推移防爆門，防爆門上方旋轉軸又被扭斷，失去支撐的防爆門突然向右傾倒將李忠江壓倒，導致事故發(fā)生。

事故發(fā)生后，共同作業(yè)的周傳興、徐文超、趙丕成、張瑞平4人立即進行施救，將李忠江從防爆門下救出。0時10分，礦長程明接到事故情況匯報，0時37分，程明向普定縣工信局報告了事故情況。參加救援人員將李忠江抬上趕到的普定縣人民醫(yī)院救護車將其送往醫(yī)院搶救，1時54分，經搶救無效，李忠江死亡，2時10分，普定縣工信局向國家礦山安全監(jiān)察局貴州局報告了事故。

2022年5月17日，打磨沖煤礦與遇難者家屬達成死亡賠償協議，善后工作得到了妥善處理。

事故造成1人死亡，直接經濟損失318.55萬元。

三、事故原因及性質

（一）事故直接原因

工人違規(guī)開關回風斜井防爆門,關防爆門時防爆門旋轉軸被扭斷失穩(wěn)傾倒將工人壓倒，導致事故發(fā)生。

（二）事故間接原因

1.煤礦方面

（1）煤礦安全技術管理缺失，弄虛作假。未制定安全技術措施，安排工人冒險進入回風斜井清理雜物、回撤設備等工作；事故發(fā)生后偽造安全技術措施及會審、貫徹學習記錄。

（2）對工人的安全生產教育不到位。工人安全意識淡薄，無安全措施作業(yè)，現場作業(yè)人員未意識到開關防爆風門存在的安全風險，站在危險區(qū)域作業(yè)，冒險蠻干。

（3）現場安全管理不到位。工人到回風斜井清理雜物、回撤設備等工作，無安全員監(jiān)督檢查現場作業(yè)安全，安全隱患得不到及時處理，無人制止工人違章操作。

（4）煤礦日常安全隱患排查治理不到位，未能及時消除生產安全事故隱患。對回風斜井清理雜物、回撤設備等臨時零星工程工作重視不足、危險源風險研判不夠；煤礦對隊組建設弱化、工作標準意識缺乏，隊組施工隨意性較強，為圖清理雜物、回撤設備方便，擅自決定打開防爆門，同時導致礦井風流短路；未按規(guī)定對回斜風井防爆門每6個月檢查維修1次，防爆門右側下方旋轉軸折斷未及時發(fā)現。

2.煤礦企業(yè)方面

永峰公司對打磨沖煤礦安全管理督促、檢查不力，未分析掌握所屬煤礦存在的安全風險并采取防范措施，未督促下屬煤礦消除事故隱患。

（三）事故性質

經調查認定，打磨沖煤礦“5·16”其他事故是一起責任事故。

四、對事故有關責任人員的處理建議

（一）因在事故中死亡、不再追究責任的人員。

1.李忠江，事故當班工人。冒險蠻干，關閉防爆門時冒險用鋼釬撬防爆門底部，導致風門旋轉軸被扭斷，防爆門失去支撐傾倒導致事故發(fā)生。對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。

（二）建議由司法機關依法查處的人員。

2.左清泉，打磨沖煤礦總工程師，負責煤礦全面技術管理工作。未履行安全技術管理職責，未組織制定回風斜井清理雜物、回撤設備的安全技術措施；在無安全技術措施的情況下安排工人冒險進入回風斜井清理雜物、回撤設備，事故發(fā)生后組織偽造安全技術措施及會審、貫徹學習記錄。對事故發(fā)生負有主要責任。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規(guī)定，由其安全從業(yè)資格管理部門吊銷其安全生產知識和管理能力考核合格證明（編號：410802196705173519），并處上一年年收入40%計49600元的罰款。涉嫌犯罪，建議由司法機關立案查處。

（三）建議給予行政處罰的人員

3.甘在權，掘進一隊副隊長。在無安全技術措施的情況下，擅自安排工人打開回風斜井防爆門進入回風斜井清理雜物、回撤設備。對事故發(fā)生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議對其警告、并處9900元的罰款。

4.王興元，打磨沖煤礦機電副總工程師、事故當班帶班礦領導。未認真履行安全管理職責，現場安全管理不到位，未及時發(fā)現和消除事故隱患、制止工人冒險行為。對事故發(fā)生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規(guī)定，由其安全從業(yè)資格管理部門暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證明（編號：320304196209210812），并處上一年年收入20%計25568元的罰款。

5.顧澤平，安全副礦長。未認真履行職責，對煤礦安全管理不到位，未及時發(fā)現并消除現場的安全隱患。對事故發(fā)生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規(guī)定，由其安全從業(yè)資格管理部門暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證明（編號：520221196702252053），并處上一年年收入30%計25500元的罰款。

6.程 明，打磨沖煤礦礦長，全面負責煤礦安全生產管理工作，煤礦安全生產第一責任人。未認真履行安全管理職責，對煤礦日常安全隱患排查治理不到位，對煤礦臨時零星工程工作管理不嚴不細、危險源風險研判不夠、對隊組建設弱化、安全培訓不足，事故發(fā)生后參與偽造安全技術措施及會審、貫徹學習記錄。對事故發(fā)生負有重要責任。建議依據《安全生產法》第九十五條規(guī)定 ，并處上一年年收入40%計60640元的罰款。事故發(fā)生后參與偽造記錄，弄虛作假。建議依據《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規(guī)定》第十條之規(guī)定處80000元的罰款。兩項合并，共處140640元的罰款。

7.孫 渝，中共黨員，永峰公司安全副總經理，負責公司安全監(jiān)督管理工作，組織實施對公司下屬礦井的安全檢查工作。未認真督促所屬煤礦的安全隱患排查治理，對下屬礦井的安全檢查工作不力。對事故發(fā)生負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規(guī)定，由其安全從業(yè)資格管理部門暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證明（編號：522501197404270015），并處上一年年收入20%計28556元的罰款。

8.張文學，中共黨員，永峰公司董事長兼總經理，永峰公司安全生產第一責任人。對本公司所屬煤礦的安全管理工作不到位，未督促、檢查煤礦及時消除生產安全事故隱患。對事故發(fā)生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條第一款之規(guī)定，建議對其處30000元的罰款。

五、對事故單位的處理建議

打磨沖煤礦對“5·16”其他事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項之規(guī)定，建議對煤礦處90萬元的罰款。

打磨沖煤礦礦長、總工程師（技術負責人）履行安全生產崗位責任制及管理制度時偽造記錄，弄虛作假。事故發(fā)生后，總工程師左清泉、礦長程明組織參與偽造安全技術措施及會審、貫徹學習記錄。依據《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規(guī)定》第十條之規(guī)定建議對煤礦責令停產整頓3日、處100萬元的罰款。

以上兩項合并，對煤礦責令停產整頓3日、共處190萬元的罰款。

六、防范措施及建議

（一）健全完善安全崗位責任制度，強化安全生產責任落實。煤礦要進一步健全完善安全管理制度和各層級、各部門、各崗位的全員安全生產責任制，加強內部管理并嚴格考核落實，確保安全生產責任和各項規(guī)章制度在現場落細落地落實。每次開工前，班組長或安全員要對施工地點的安全環(huán)境、安全設施進行全面檢查，確認具備安全條件后方可進入作業(yè)，并對整個施工過程的安全狀況、員工行為進行管理。

（二）要強化技術和現場安全管理。煤礦要對單項工程作業(yè)必須編制針對性的作業(yè)規(guī)程或有效的安全技術措施，并確保技術措施在現場兌現，堅決杜絕違章指揮、冒險蠻干。

（三）強化安全風險防控和隱患排查治理。煤礦要切實開展隱患排查治理，及時消除安全生產事故隱患，發(fā)現隱患后，必須按規(guī)定編制整改安全措施并經批準后方可實施，杜絕無規(guī)程措施盲目組織作業(yè)、冒險蠻干。加強對臨時施工和零星工程及偏遠作業(yè)地點的監(jiān)督檢查，確保各項措施在現場得到真正落實。

（四）強化安全教育培訓。煤礦要加強對職工的教育培訓，加大對臨時施工和零星工程安全教育，提升現場應變能力，不斷增強從業(yè)人員安全風險辨識能力，提高其自保、互保意識。

（五）企業(yè)集團公司要全面落實安全生產主體責任。集團公司要強化安全生產意識，嚴格履行企業(yè)安全管理主體責任，落實派駐要求，加強對所屬煤礦安全管理，全面落實安全生產風險防控“雙軌”制，將風險防控挺在隱患排查治理前面，建立完善全員、全崗位安全生產責任清單，落實全員安全安全生產責任制，形成安全生產人人有責任，處處有監(jiān)督。

附件：打磨沖煤礦“5·16”其他事故現場示意圖

普定縣打磨沖煤礦“5·16”其他事故調查組

2022年7月6日