石碣鎮(zhèn)“11·29”一般起重傷害事故調(diào)查報告
2019年11月29日下午5時許，位于東莞市石碣鎮(zhèn)金沙路的東莞鵬龍超精密光學(xué)智能制造及研發(fā)擴建項目工地內(nèi)發(fā)生一起起重傷害事故，事故造成一名在場工人死亡。
為盡快查清事故原因，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)肅追究事故責(zé)任，防止類似事故的發(fā)生，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)的要求，經(jīng)東莞市人民政府批準(zhǔn)，12月2日成立了由石碣鎮(zhèn)黨委副書記陳耀林為組長，鎮(zhèn)監(jiān)察室、總工會、應(yīng)急管理分局、公安分局、人力社保分局、住建分局、信訪辦等單位組成的石碣鎮(zhèn)“11.29”一般起重傷害事故調(diào)查組（下稱：事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并對負(fù)責(zé)人、責(zé)任單位提出了處理建議和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
基本情況
（一）工程項目情況
1、工程名稱：東莞鵬龍超機密光學(xué)智能制造及研發(fā)擴建項目1號廠房、2號廠房、4號辦公樓、5、6號員工宿舍、7、8號高職宿舍（以下簡稱鵬龍工程）。
工程地點：東莞市石碣鎮(zhèn)四甲村。
工程內(nèi)容：東莞鵬龍超精密光學(xué)智能制造及研發(fā)擴建項目1號廠房、2號廠房、4號辦公樓、5、6號員工宿舍、7、8號高職宿舍建筑工程、防雷工程、雨水排水工程及排水管預(yù)埋套管工程。
工程總建筑面積為175344.5平方米，總投資額為20800萬元。該工程為廣東省重點項目、東莞市重大項目，于2019年10月18日開工，目前施工進度主體結(jié)構(gòu)施工。
本工程監(jiān)理單位為東莞市建設(shè)監(jiān)理有限公司，房屋建筑工程監(jiān)理甲級。
發(fā)包方：東莞鵬龍光電有限公司
總承包方：廣東宏達建設(shè)工程公司
2、工程分包情況：
總承包方：廣東宏達建設(shè)工程有限公司
勞務(wù)分包方：東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司
于2019年11月15日雙方簽訂工程（勞務(wù)）分包合同，承包范圍：合同約定東莞鵬龍超精密光學(xué)智能制造及研發(fā)擴建項目1號廠房、2號廠房、4號辦公樓、5、6號員工宿舍、7、8號高職宿舍（木工作業(yè)分包、鋼筋作業(yè)分包、腳手架作業(yè)分包、砌筑及抹灰作業(yè)分包、混凝土作業(yè)分包等綜合工作。
合同總價7400萬人民幣。
?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位及人員情況
1、東莞鵬龍光電有限公司（發(fā)包方），單位地址：東莞市石碣鎮(zhèn)四甲第二工業(yè)區(qū)，法定代表人：呂子鵬，統(tǒng)一社會信用代碼：9144190079770475XW，類型：有限責(zé)任公司（臺港澳法人獨資），經(jīng)營范圍：生產(chǎn)和銷售新型平板顯示器件、數(shù)字照相機關(guān)鍵件；道路普通貨運。
2、廣東宏達建設(shè)工程有限公司（總承包方，單位地址：東莞市莞城區(qū)天寶路22號之一，法定代表人：袁斌，統(tǒng)一社會信用代碼：91441900732152720D，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），經(jīng)營范圍：房屋建筑工程施工總承包一級，機電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包二級，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級，消防設(shè)施工程專業(yè)承包二級，建筑裝飾工程設(shè)計專項乙級，消防設(shè)施工程設(shè)計專項乙級（憑建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書經(jīng)營）；維修、保養(yǎng)：機電設(shè)備；承裝、承修、承試供電設(shè)施和受電設(shè)施；倉儲服務(wù)；物業(yè)租賃。持有安全生產(chǎn)許可證，編號：（粵）JZ安許證字[2017]110294延，許可范圍：建筑施工，有效期：2017年2月16日至2020年2月16日。
3、東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司(勞務(wù)分包單位)，單位地址：東莞市東坑鎮(zhèn)丁屋村駿達西路松源創(chuàng)新科技城A棟三樓3A10室，法定代表人：廖勇，統(tǒng)一社會信用代碼：914419007962565458，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），經(jīng)營范圍：建筑勞務(wù)分包。持有安全生產(chǎn)許可證，編號：（粵）JZ安許證字[2019]110302延，許可范圍：建筑施工，有效期：2019年3月14日至2020年3月14日。
4、陳剛（死者），男性，漢族，出生于1973年7月10日，身份證號XXXXXXXXXXXXXXX，身份證住址重慶市武隆區(qū)長壩鎮(zhèn)前進村蓋坪組38號，為東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司普工（已簽訂勞動合同），在工地負(fù)責(zé)搭建內(nèi)架支撐。
5、袁斌，男性，漢族，出生于1967年4月27日，身份證號XXXXXXXXXXXXXXX，身份證住址廣東省東莞市莞城區(qū)南門13座2號2樓，為廣東宏達建設(shè)工程有限公司法定代表人。
6、李坤，女性，漢族，出生于1966年10月2日，身份證號XXXXXXXXXXXXXXX。其為廣東宏達建設(shè)工程有限公司員工，于2019年8月26日任命為本次鵬龍工程的項目負(fù)責(zé)人，持有一級注冊建造師資格證書，證號:粵144141633161。
7、廖勇，男性，漢族，出生于1985年1月6日，身份證號XXXXXXXXXXXXXXX，身份證住址重慶市銅梁縣維新鎮(zhèn)沿山街4號，為東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司法定代表人。
8、匡永平，男性，漢族，出生于1976年2月29日，身份證號XXXXXXXXXXXXXXX，身份證住址四川省合江縣大橋鎮(zhèn)旭照村十社13號。其為東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司員工（已簽訂勞動合同），為東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司本次鵬龍工程的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。
9、廖加永，男性，漢族，出生于1985年1月18日，身份證號XXXXXXXXXXXXXXX，身份證住址重慶市開縣高橋鎮(zhèn)新安村2組51號，為東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司普通員工（已簽訂勞動合同）。
10、余磊，男性，漢族，出生于1988年4月12日，身份證號XXXXXXXXXXXXXXX，身份證住址安徽省霍邱縣眾興集鎮(zhèn)眾興街道1690，為東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司員工（已簽訂勞動合同），負(fù)責(zé)本次鵬龍工程的2號塔吊機指揮員。
11、曾大華，男性，漢族，出生于1990年4月7日，身份證號XXXXXXXXXXXXXXX，身份證住址重慶市秀山縣梅江鎮(zhèn)晏龍村曾家組44號，為東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司員工（已簽訂勞動合同），負(fù)責(zé)本次鵬龍工程的2號塔吊機操作員，持有建筑施工特種作業(yè)操作資格證，操作類別：塔式起重機起重司機，證號：粵S042018000091T，使用期自2018年4月8日至2020年4月7日。
（三）涉案設(shè)備情況
塔式起重機：型號規(guī)格QTZ80（TC5610-6），出廠編號1012TC01401608，制造單位：中聯(lián)重科股份有限公司，持有由東莞市建設(shè)工程安全監(jiān)督站簽發(fā)的起重機械使用登記牌（使用登記號：粵SA-05-1911-1005），安裝告知日期：2019年10月21日，檢驗日期：2019年10月29日，工地自編號：2#，產(chǎn)權(quán)屬于東莞市川航建筑安裝工程有限公司，該塔吊本次施工由廣東宏達建設(shè)工程有限公司向東莞市川航建筑安裝工程有限公司租賃進場施工的，
?。ㄋ模┈F(xiàn)場勘查情況
?。▓D1：8號宿舍樓南面材料堆放區(qū)）
在吊塔吊鉤下方吊鉤立桿材料脫滑落連同圍欄（圍欄為鋼管搭建）倒在死者身上的位置。（圖2）
?。▓D2：死者倒下位置）
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
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綜合現(xiàn)場勘察及目擊者筆錄事故調(diào)查組分析：2019年11月29日下午5時許鵬龍工程在位于6號樓與8號樓之間的2#號塔吊現(xiàn)場由東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人匡永平指派進行吊運作業(yè)，2號塔吊操作人員曾大華把材料鋼管從6號樓3層吊運鋼管到8號樓南面的地面上，其在6號樓由余磊進行信號指揮，8號樓地面上由廖加永進行信號指揮，在運輸?shù)浇咏?號樓地面時（約離地兩米），吊塔從快速檔減速低速檔過程中，陳剛看到起吊物快下降到地面，提前接近降落區(qū)域接貨（起吊物和圍欄中間區(qū)域），在旁的廖加永發(fā)現(xiàn)起吊物的立桿振動了一下，馬上叫陳剛離開并用對講機叫塔吊操作人員曾大華停下，由于事發(fā)突然陳剛慌亂躲避，跑動時安全帽脫落，頭部撞到旁邊的圍欄后陳剛摔倒水泥地板上，廖加永馬上跑過去看了一下發(fā)現(xiàn)陳剛頭部出血受傷，叫了幾聲并無回應(yīng)，馬上跑開呼叫在場工人來幫忙，同一時間立桿脫鉤滑落導(dǎo)致起吊物鋼管材料傾倒在陳剛身上。隨后，在場人員撥打120，在120救護車到場后宣布陳剛已經(jīng)死亡。
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接到事故報告后，石碣應(yīng)急管理分局、石碣鎮(zhèn)公安分局、石碣醫(yī)院、石碣鎮(zhèn)住建局立即趕赴現(xiàn)場，了解事故發(fā)生經(jīng)過及現(xiàn)場情況，協(xié)調(diào)事故善后處理。石碣應(yīng)急管理分局、石碣鎮(zhèn)公安分局、石碣住建局組織了相關(guān)人員進行詢問筆錄，并責(zé)令對事故現(xiàn)場暫時停止作業(yè)處理。
事故發(fā)生后廣東宏達建設(shè)工程有限公司和死者陳剛家屬進行協(xié)商，于2019年12月10日與陳剛家屬達成調(diào)解，事故造成損失共約208.32萬元，事故善后處理工作處置及時、有效。
三、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
（一） 事故傷亡情況
事故造成一人死亡。
陳剛（死者） ，男性，漢族，出生于1973年7月10日，身份證號xxxxxxx。身份證住址重慶市武隆區(qū)長壩鎮(zhèn)前進村蓋坪組38號。
石碣公安分局出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》陳剛的死亡原因為顱腦損傷致死。
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據(jù)統(tǒng)計，該起事故造成直接經(jīng)濟損失208.32萬元。
四、事故原因和事故性質(zhì)
為進一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進行了調(diào)查詢問取證工作，對事故現(xiàn)場進行了詳細(xì)的勘查，收集和掌握事故相關(guān)材料，查清了事故原因和性質(zhì)。
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陳剛在起吊物未完全落地停穩(wěn)時，違反操作規(guī)程提前接近起吊物下降的危險區(qū)域，故在起吊物出現(xiàn)滑鉤危險情況時未能與起吊物保持有效的安全距離，導(dǎo)致其慌亂躲避頭部撞到旁邊圍欄鋼管傷重死亡。
根據(jù)中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《塔式起重機安全規(guī)程》GB5144-2006中第11.1點塔機的操作使用應(yīng)符合JG/T 100的有關(guān)規(guī)定。
依據(jù)塔式起重機操作使用規(guī)程(JG/T100—1999)5.2.22點起升或下降重物時，重物下方禁止有人通行或停留。
廣東宏達建設(shè)工程有限公司制定的《塔吊安全操作規(guī)程》第16條：塔吊作業(yè)時，起重臂和重物下方嚴(yán)禁有人停留、工作、通過 。
綜上所述,陳剛在起吊物未完全落地停穩(wěn)時接近起吊物下降區(qū)域的行為屬于違規(guī)作業(yè)。
?。ǘ┦鹿书g接原因
1、陳剛佩戴的安全帽未系帽繩，導(dǎo)致跑動時安全帽脫落，未起到頭部保護作用。
2、東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司未督促從業(yè)人員落實遵守安全操作規(guī)程，在進行吊裝作業(yè)時所安排安全管理人員未進行有效現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。
3、信號指揮員廖加永，在地面指揮塔吊吊物下降時，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止周邊人員回避塔吊吊物，導(dǎo)致滑鉤時附近的人陳剛受到驚嚇慌亂回避撞到頭部受傷。
?。ㄈ┫嚓P(guān)單位、人員履職情況
1、廣東宏達建設(shè)工程有限公司，事故發(fā)生后，事故調(diào)查組通過查閱檔案現(xiàn)場視察對廣東宏達建設(shè)工程有限公司的安全生產(chǎn)履職情況進行檢查，該企業(yè)已履行制定安全生產(chǎn)責(zé)任制、制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和塔吊安全操作規(guī)程、配備安全生產(chǎn)管理人員、制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃、制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案并開展演練。已建立安全生產(chǎn)事故隱患排查治理制度并進行記錄。查閱對陳剛的培訓(xùn)記錄，分別在2019年11月27、28日對陳剛進行的安全教育記錄、以及11月28日的新工人入場三級安全教育記錄。在與東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司簽訂的《工程（勞務(wù)）分包合同》中有明確雙方的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。通過檔案反映，廣東宏達建設(shè)工程有限公司出示的檔案中培訓(xùn)記錄、應(yīng)急演練記錄、隱患排查記錄等記錄有對分包單位東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司進行了統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的職責(zé)。
2、袁斌，通過查閱資料，發(fā)現(xiàn)廣東宏達建設(shè)工程有限公司主要負(fù)責(zé)人袁斌按照規(guī)定履行了建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、組織制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、組織制定本單位生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃、保證單位安全生產(chǎn)投入的有效實施、督促檢查單位的安全生產(chǎn)工作，組織制定并實施單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案等相關(guān)的主要負(fù)責(zé)人職責(zé)。
3、東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司，事故發(fā)生后，事故調(diào)查組通過查閱檔案現(xiàn)場視察對東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司的安全生產(chǎn)履職情況進行檢查，東莞市興益建筑勞務(wù)分包作為勞務(wù)分包方，在鵬龍工程施工期間安全管理應(yīng)依照廣東宏達建設(shè)工程有限公司制定的安全生產(chǎn)制規(guī)章制度和操作規(guī)程等執(zhí)行，配合參與廣東宏達建設(shè)工程有限公司的安全教育培訓(xùn)、隱患排查等安全管理工作。但在實際履行上未能有效對從業(yè)人員在進行吊裝作業(yè)時進行有效現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。
4、廖勇，東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司的主要負(fù)責(zé)人按照規(guī)定履行了建立健全本次建設(shè)項目生產(chǎn)責(zé)任制、組織制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、組織制定本單位生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃、保證單位安全生產(chǎn)投入的有效實施、督促檢查單位的安全生產(chǎn)工作，組織制定并實施單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案等相關(guān)的主要負(fù)責(zé)人職責(zé)。
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經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，石碣鎮(zhèn)“11.29”一般起重傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1、陳剛安全意識薄弱，佩戴的安全帽未系帽繩,未遵守廣東宏達建設(shè)工程有限公司制定的《塔吊安全操作規(guī)程》，提前進入塔吊起重物下方危險區(qū)域?qū)儆谶`章作業(yè)，對本次事故負(fù)有責(zé)任。鑒于陳剛在事故中死亡，建議不追究其責(zé)任。
2、東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司在進行吊裝作業(yè)時從業(yè)人員違規(guī)操作，未能服從承包單位安全管理導(dǎo)致發(fā)生事故，未能確保作業(yè)現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實，未采取有效的技術(shù)管理措施、及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。因此，經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司對本次事故負(fù)有責(zé)任。建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)對其進行行政處罰。
3、信號指揮員廖加永，在地面指揮塔吊吊物下降時，未能發(fā)現(xiàn)并及時制止周邊人員回避塔吊吊物，導(dǎo)致滑鉤時處于附近的陳剛受到驚嚇慌亂回避跌倒導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故負(fù)有責(zé)任。建議東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司對廖加永進行內(nèi)部處理。
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事故涉及法律責(zé)任，如構(gòu)成民事侵權(quán)等責(zé)任，建議當(dāng)事各方通過法律途徑解決。
六、事故防范措施及建議
為防范和杜絕類似生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保生產(chǎn)安全，現(xiàn)提出以下整改措施：
1、建設(shè)、監(jiān)理、施工單位要加強對起重機械、模板、腳手架等危險性較大的分部分項工程的實施和管理。尤其要落實好現(xiàn)場安全監(jiān)督措施，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患要切實整改。
2、施工單位及各分包單位要落實三級安全教育，特別要重視現(xiàn)場一線作業(yè)工人的安全教育，嚴(yán)格按照技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、施工方案、操作規(guī)程施工作業(yè)，杜絕和減少現(xiàn)場的“三違”行為。
3、強化各工種的安全技術(shù)交底及警示學(xué)習(xí)，針對一些工人平時較為忽視的行為加以提醒，強調(diào)如何正常使用安全防護設(shè)備，如何提前識別風(fēng)險等。
4、東莞市興益建筑勞務(wù)分包有限公司加強施工日常檢查及排查，檢查要全面、細(xì)致，一定要排查安全設(shè)施是否到位。發(fā)現(xiàn)安全隱患堅決停止施工作業(yè)，即時整改，減少和杜絕安全事故發(fā)生的可能性。
5、廣東宏達建設(shè)工程有限公司建立有效運用的安全監(jiān)管體系，對施工現(xiàn)場安全嚴(yán)加監(jiān)管。(文章來源：東莞市應(yīng)急管理局)