2022年8月18日10時55分左右，山東益通安裝有限公司在平陰山水水泥有限公司5000噸/天水泥熟料生產線暨500噸/天協(xié)同處理城市垃圾項目（以下簡稱3#線項目）施工作業(yè)過程中，發(fā)生一起物體打擊事故，造成2人死亡，直接經濟損失417余萬元。

事故發(fā)生后，市委主要領導、市政府分管領導分別對事故善后和調查處理工作作出批示。市應急局主要負責同志帶領業(yè)務處室工作人員和專家立即趕赴現(xiàn)場，指導開展事故調查處理工作。縣委、縣政府及相關部門負責同志第一時間趕赴現(xiàn)場，組織開展應急處置和善后處理工作。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規(guī)規(guī)定，平陰縣人民政府當天成立了由縣委常委、常務副縣長任組長，縣應急局、工信局、公安局、總工會、市場監(jiān)管局、人社局、發(fā)改局、住建局、經濟開發(fā)區(qū)、安城鎮(zhèn)人民政府負責同志為成員的濟南市平陰縣“8·18”山東益通安裝有限公司一般物體打擊事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請縣紀委監(jiān)委、縣檢察院派員參加。縣紀委監(jiān)委同步成立問責追責組，對有關責任單位和人員提出了問責建議。根據(jù)事故調查需要，聘請專家參與事故調查工作。市應急局成立主要負責同志任組長的事故調查指導小組，相關業(yè)務處室主要負責人全程參與、指導事故調查處理工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘察、問詢人員、調查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位處理建議和事故防范整改措施。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故相關方基本情況

（一）建設單位基本情況

平陰山水水泥有限公司。始建于2002年12月，占地1500余畝，現(xiàn)有兩條日產5000噸熟料生產線、1條水泥粉磨生產線、1臺16兆瓦純低溫余熱發(fā)電機組、1條骨料生產線和6條水泥編織袋生產線，總資產36億元，年生產能力熟料310萬噸、水泥100萬噸、余熱發(fā)電量1.2億度、骨料機制砂200萬噸、水泥編織袋2億條。單位注冊地址：濟南市平陰縣安城鎮(zhèn)東毛鋪村29號。統(tǒng)一社會信用代碼：9137010076001558X0。平陰山水水泥有限公司經營范圍為水泥及水泥熟料、礦渣粉及粉煤灰粉、塑編編織制品、混凝土骨料與機制砂、普通機械設備配件的制造、安裝、維修，預拌商品混凝土的生產；熟料生產線純中低溫余熱發(fā)電；水泥用石灰?guī)r開采、銷售（有效期限以采礦許可證為準）；銷售本公司生產的產品等。

（二）總承包單位基本情況

邯鄲中材建設有限責任公司。法定代表人：王軍。單位注冊地址：邯鄲市復興區(qū)建設大街87號。統(tǒng)一社會信用代碼：911304001055202640。安全生產許可證：（冀）JZ安許證字（2016）007792，有效期至2024年10月1日。該單位現(xiàn)有員工590人，具有建筑業(yè)企業(yè)施工資質證書（冶金工程施工總承包壹級、鋼結構工程專業(yè)承包壹級、建筑工程施工總承包叁級、防水防腐保溫工程專業(yè)承包貳級、起重設備安裝工程專業(yè)承包貳級）。

（三）專業(yè)分包單位基本情況

山東益通安裝有限公司。始建于1968年4月，企業(yè)原名稱為肥城市通用設備安裝工程公司，2004年12月企業(yè)改制，變更為山東益通安裝有限公司。法定代表人：雷印智。統(tǒng)一社會信用代碼：91370983166602749W。安全生產許可證：（魯）JZ安許證字（2005）090006-02，有效期至2023年3月9日。該單位現(xiàn)有員工50人，具有建筑業(yè)企業(yè)施工資質證書（水利水電工程總承包叁級、地基基礎工程專業(yè)承包叁級、施工勞務不分等級）；具有特種設備生產許可證，許可項目：承壓類特種設備安裝、修理、改造，許可子項目：鍋爐安裝-含修理、改造A級等。

（四）監(jiān)理單位基本情況

濟南中建建筑設計院有限公司。法人：鄭澤波，注冊資本：510萬元整，成立日期：1989年12月1日。單位地址：濟南高新區(qū)三慶財富大廈C座5樓。統(tǒng)一社會信用代碼：9137010016315029XU。監(jiān)理單位資質：房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程甲級。

（五）3#線項目審批情況

根據(jù)《國務院關于化解產能嚴重過剩矛盾的指導意見》（國發(fā)〔2013〕41號）、《國務院辦公廳關于促進建材工業(yè)穩(wěn)增長調結構增效益的指導意見》（國辦發(fā)〔2016〕34號）、《工業(yè)和信息化部關于印發(fā)鋼鐵水泥玻璃行業(yè)產能置換實施辦法的通知》（工信部〔2017〕337號），經山東省發(fā)展和改革委員會、山東省工業(yè)和信息化廳、濟南市生態(tài)環(huán)境局、平陰縣自然資源局、平陰縣行政審批服務局審查同意，擬在平陰山水廠區(qū)東側新建一條5000噸/天水泥熟料生產線暨500噸/天協(xié)同處理城市垃圾工程。

（六）3#線項目基本情況

平陰山水水泥有限公司于2020年4月11日成立了平陰山水3#線項目部，負責3#線項目建設，該項目部下設土建組、設備組、電氣組、工藝組、安環(huán)組、綜合組、財務組、采供組。

2020年12月24日，該項目建設單位平陰山水水泥有限公司同施工總承包單位邯鄲中材建設有限責任公司簽訂了土建及機電安裝工程合同（合同編號PYSSHDZC20201219001）和安全、環(huán)保和職業(yè)衛(wèi)生管理協(xié)議，隨后邯鄲中材建設有限責任公司成立了項目部。

2020年9月26日，平陰山水水泥有限公司和濟南中建建筑設計院有限公司簽訂委托監(jiān)理合同（合同編號PYSSZJ20200923002）和安全、環(huán)保和職業(yè)衛(wèi)生管理協(xié)議，濟南中建建筑設計院有限公司任命了項目總監(jiān)理工程師。

2022年4月4日，邯鄲中材建設有限責任公司同山東益通安裝有限公司簽訂了工程承包合同書（合同編號CBMHC-PYSS-AZ-09）和安全生產管理協(xié)議書。山東益通安裝有限公司承包范圍：余熱發(fā)電系統(tǒng)的設備安裝、非標及非標設備制作安裝、鋼結構（含樓梯欄桿）制作安裝、管道安裝、電氣自動化施工、檢測調試服務，隨后山東益通安裝有限公司成立了項目部。  

（七）涉事吊裝物件參數(shù)及現(xiàn)場照片

3#線項目“窯頭鍋爐01風管彎頭”參數(shù)：風管直徑4.25米，90°彎頭，曲率半徑3.5米，重量約6.2噸。

二、事故發(fā)生經過及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經過

2022年8月18日10時左右，山東益通安裝有限公司項目部負責人史某某，安排本公司員工王某某、楊某某使用吊車將窯頭鍋爐01風管彎頭從板車吊裝到17.1米平臺。10時55分，地面履帶吊車以彎頭內扣形式把窯頭鍋爐01風管彎頭吊運至17.1米平臺后，平臺上的作業(yè)人員王某某、楊某某便對吊車上方的兩個鋼絲繩摘鉤。約30秒后，窯頭鍋爐01風管彎頭重心偏移向平臺西側側翻，致使王某某、楊某某兩名作業(yè)人員被擠壓在窯頭鍋爐01風管彎頭和平臺西側護欄之間，王某某向吊車司機招手呼救。吊車司機楊某在駕駛室看到平臺上的作業(yè)人員被擠壓后，立即喊人呼救并電話通知項目管理人員。

（二）事故應急處置情況

10時57分，附近工作的王某某聽到吊車司機求救后，立即趕到17.1米平臺，發(fā)現(xiàn)窯頭鍋爐01風管彎頭與護欄間擠著一個人，17.1米平臺西側南邊趴著擠著一個人，王某某將側翻窯頭鍋爐01風管彎頭用鋼絲繩掛到吊車鉤上指揮吊車司機提升移位，窯頭鍋爐01風管彎頭移開后，先后趕來的救護人員立即將被擠壓的王某某和楊某某移到安全位置?，F(xiàn)場救援人員撥打120急救電話，平陰山水水泥有限公司、邯鄲中材建設有限責任公司、山東益通安裝有限公司相關管理人員聞訊后立即到達事故現(xiàn)場開展救援，隨后趕到的 120急救人員對兩名傷者進行現(xiàn)場搶救，然后由救護車送往平陰縣人民醫(yī)院救治，13時10分，王某某、楊某某經搶救無效死亡。

三、事故發(fā)生技術原因分析

（一）事故發(fā)生的直接原因

經調查組綜合研判，本次事故的直接原因是：王某某、楊某某在把窯頭鍋爐01風管彎頭吊裝到17.1米平臺后，在未采取有效的加固措施情況下摘鉤，窯頭鍋爐01風管彎頭重心偏移向平臺西側發(fā)生側翻，將在平臺作業(yè)的王某某和楊某某擠壓致死。

（二）事故發(fā)生的間接原因

1.山東益通安裝有限公司項目部施工現(xiàn)場安全管理混亂。對窯頭鍋爐01風管彎頭吊裝作業(yè)前，未制定專門的吊裝方案，未對作業(yè)人員進行書面安全技術交底告知，未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理。

2.邯鄲中材建設有限責任公司項目部落實安全職責不到位。未有效督促落實分包施工企業(yè)對從業(yè)人員安全教育培訓，未督促制定落實窯頭鍋爐01風管彎頭吊裝安全作業(yè)方案及安全技術交底，未督促落實作業(yè)現(xiàn)場負責人、安全管理人員、作業(yè)人員的安全生產責任。

3.濟南中建建筑設計院有限公司項目部施工監(jiān)理流于形式。未督促施工方做好安全教育培訓和危險作業(yè)風險辨識，特別是未督促制定落實窯頭鍋爐01風管彎頭吊裝安全作業(yè)方案及安全技術交底。

4.有關行業(yè)監(jiān)管部門及屬地政府存在工作不嚴不細的問題。督促企業(yè)在建項目開展隱患風險排查治理、落實施工企業(yè)安全主體責任等方面存在履職盡責不到位的情況。

（三）警示教育開展情況

根據(jù)《山東省安全事故現(xiàn)場警示教育辦法（試行）》（魯安辦發(fā)〔2022〕9號）規(guī)定，8月22日下午，平陰縣組織全縣各街道（鎮(zhèn)）黨政主要負責人、行業(yè)監(jiān)管部門主要負責人和分管負責人、部分重點行業(yè)企業(yè)主要負責人共120余人，在平陰山水水泥有限公司3#線項目事發(fā)現(xiàn)場，召開了全縣安全生產警示教育大會，縣委常委、常務副縣長到場并提出工作要求。隨后，又召開了全縣安全生產大會，縣委縣政府主要領導同志參加會議，并從充分認清當前全縣安全生產形勢；提高政治站位、切實做好安全生產工作；全面開展隱患排查整治、堅決遏制各類事故發(fā)生等方面作了講話，要求深刻吸取教訓，舉一反三，采取有效措施，防止同類事故再次發(fā)生，確保全縣安全生產形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉。

（四）“四位一體”工作開展情況

事故調查組按照《山東省政府安委會辦公室關于“四位一體”加強事故調查處理工作的通知》（魯安辦發(fā)〔2022〕5號）要求開展了相關調查，未發(fā)現(xiàn)行業(yè)主管部門、監(jiān)管部門及屬地政府相關人員在廉政建設、涉黑涉惡等方面存在問題。但在安全生產、干部作風方面，有關行業(yè)監(jiān)管部門及屬地政府存在工作不嚴不細的問題。

（五）事故性質

經調查組認定，平陰縣“8·18”山東益通安裝有限公司一般物體打擊事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故責任人和責任單位的處理建議

（一）建議移交司法機關的責任人員

史某某，男，山東益通安裝有限公司項目部施工現(xiàn)場負責人，安全管理第一責任人，本次吊裝作業(yè)的負責人、組織者。沒有對窯頭鍋爐01風管彎頭吊裝作業(yè)履行教育、培訓職責，沒有對本次作業(yè)進行危險源辨識和評估，沒有落實本次吊裝作業(yè)的安全防護措施，沒有安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（二）、（三）項及第四十三條、第四十四條第一款之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有直接管理責任，涉嫌構成犯罪，依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十二條第四款之規(guī)定，建議移交司法機關立案偵查。

（二）對相關企業(yè)有關人員的處理建議

1.梁某，男，山東益通安裝有限公司總經理（實際控制人），本單位安全生產第一責任人。未落實本公司全員安全生產責任制，未有效監(jiān)督實施本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，未對本公司山水施工項目進行現(xiàn)場安全管理監(jiān)督，未有效開展安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作，對項目施工管理人員及從業(yè)人員失察漏管，對事故發(fā)生負有主要領導責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（一）、（二）、（五）項之規(guī)定，建議由平陰縣應急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項之規(guī)定，處上一年年收入百分之四十的罰款（14.4萬元）。

2.周某，男，邯鄲中材建設有限責任公司項目經理，本公司該項目現(xiàn)場施工安全生產第一責任人。未有效開展對本項目施工從業(yè)人員的安全教育，督促檢查本項目施工的安全生產工作不到位，未制止和糾正違章違規(guī)行為，未及時排查消除生產安全事故隱患，對事故發(fā)生負有主要領導責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（二）、（五）、（六）項之規(guī)定，建議由平陰縣應急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規(guī)定，處上一年年收入百分之三十的罰款（4.48萬元）。

3.周某，男，邯鄲中材建設有限責任公司項目施工現(xiàn)場執(zhí)行經理，本公司該項目現(xiàn)場施工負責人。未有效落實對本項目施工從業(yè)人員的安全教育，未有效開展安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作，督促檢查本項目施工的安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患，對事故發(fā)生負有主要領導責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（二）、（三）、（五）項之規(guī)定，建議由平陰縣應急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規(guī)定，處上一年年收入百分之三十的罰款（5.16萬元）。

4.劉某某，男，邯鄲中材建設有限責任公司項目副經理，本公司該項目安全生產工作的分管負責人。組織該項目施工從業(yè)人員安全教育培訓工作不到位，未對本次不規(guī)則風管彎頭危險作業(yè)進行危險因素辨識和評估，檢查吊裝作業(yè)現(xiàn)場安全生產狀況及時消除隱患不到位，對事故發(fā)生負有領導責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（二）、（三）、（五）項之規(guī)定，建議由平陰縣應急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規(guī)定，處上一年年收入百分之三十的罰款（3.94萬元）。

5.曾某某，男，邯鄲中材建設有限責任公司平陰山水項目施工現(xiàn)場安全經理，本公司該項目安全生產工作的分管負責人。組織該項目施工從業(yè)人員安全教育培訓工作不到位，未對本次不規(guī)則風管彎頭危險作業(yè)進行危險因素辨識和評估，檢查吊裝作業(yè)現(xiàn)場安全生產隱患消除及時不到位，對事故發(fā)生負有領導責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（二）、（三）、（五）項之規(guī)定，建議由平陰縣應急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規(guī)定，處上一年年收入百分之三十的罰款（3.93萬元）。

6.汪某某，男，濟南中建建筑設計院有限公司平陰山水項目總監(jiān)理工程師，本公司該項目現(xiàn)場施工安全生產監(jiān)理第一責任人。未有效督促落實對本項目施工從業(yè)人員的安全教育，未有效督促落實企業(yè)開展吊裝作業(yè)的風險辨識，對施工現(xiàn)狀安全管理工作履行監(jiān)理職責不到位，違反了《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）第十四條第四款之規(guī)定，依據(jù)《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）第五十八條之規(guī)定，建議停止其執(zhí)業(yè)五個月，由平陰縣住房城鄉(xiāng)建設局向社會公布。

（三）建議給予問責、政務處理人員

1.張某，男，中共黨員，安城鎮(zhèn)建設辦主任。今年以來對邯鄲中材建設有限責任公司建設施工項目工地履行安全生產監(jiān)督管理職責不到位，安全隱患排查不全面，對事故發(fā)生負有管理責任，建議對其立案調查，給予政務警告處分。

2.趙某，男，中共黨員，平陰縣住房城鄉(xiāng)建設局工程質量與安全科科長。今年以來對邯鄲中材建設有限責任公司建設施工項目工地開展安全生產監(jiān)督檢查不到位不深入，未能有效發(fā)現(xiàn)和防控化解安全風險，對事故的發(fā)生負有管理責任，建議對其立案調查，給予政務警告處分。

3.張某，男，中共黨員，平陰縣安城鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長，負責全鎮(zhèn)建設方面工作，分管建設辦。對分管的轄區(qū)內建設工程安全生產工作抓得不嚴不細，督促企業(yè)落實安全生產主體責任不力，對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議對其進行通報批評。

4.楊某某，男，中共黨員，平陰縣住房城鄉(xiāng)建設局黨組成員、副局長，負責全縣建筑業(yè)管理等工作，分管質安科。對邯鄲中材建設有限責任公司建設工地的安全生產監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負有領導責任，建議對其進行通報批評。  

5.臧某某，男，中共黨員，平陰縣安城鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長，對安全生產工作抓得不嚴，部署不到位，對屬地企業(yè)履行安全生產主體責任要求不嚴格，對事故發(fā)生負有領導責任，責令向縣委、縣政府作出深刻書面檢查。

6.劉某某，女，中共黨員，平陰縣安城鎮(zhèn)黨委書記，對安全生產工作抓得不嚴，部署不到位，對屬地企業(yè)履行安全生產主體責任要求不嚴格，對事故發(fā)生負有領導責任，責令向縣委、縣政府作出深刻書面檢查。

7.丁某某，男，中共黨員，平陰縣住房城鄉(xiāng)建設局黨組書記、局長，對建設工程行業(yè)安全生產工作部署不到位，工作要求不嚴格，壓力未有效傳導到有關企業(yè)，對事故發(fā)生負有領導責任，責令向縣委、縣政府作出深刻書面檢查。

（四）建議對責任單位的處理建議

山東益通安裝有限公司。落實安全生產主體責任不到位，未有效開展安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作，未教育督促本單位職工嚴格執(zhí)行安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，沒有組織開展危險源辨識和評估，對本次吊裝危險作業(yè)組織不嚴密、不仔細，對施工從業(yè)人員違章進行吊裝作業(yè)失察，導致本次事故發(fā)生，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第一、二款，第四十四條第一款之規(guī)定，建議由平陰縣應急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項之規(guī)定，對其處以90萬元的罰款。

五、事故防范和整改措施建議

（一）要全面深刻反思事故教訓。全縣各級、各部門要深刻反思和吸取本次物體打擊事故教訓，深刻剖析事故原因，舉一反三，堅決落實“三管三必須”和“一崗雙責”要求，對全縣各行業(yè)企業(yè)，重點生產區(qū)域、生產環(huán)節(jié)進行全面的隱患排查，強化執(zhí)法力度，落實監(jiān)管責任，堅決杜絕類似事故再次發(fā)生，確保安全生產形勢穩(wěn)定好轉。

（二）夯實企業(yè)安全生產基礎，提高施工總承包安全管理水平。各施工企業(yè)要準確把握項目總承包責任，按照《建筑施工企業(yè)安全生產管理機構設置及專職安全生產管理人員配備辦法》要求，配備專業(yè)安全管理人員，加強總承包項目安全生產管理，切實完善規(guī)章規(guī)程，加強全員安全教育培訓，強化隱患排查和風險辨識，嚴格現(xiàn)場管理，扎實做好各項安全生產基礎工作。

（三）規(guī)范建設管理和施工現(xiàn)場管理，切實發(fā)揮監(jiān)理管控作用。各建設單位要加強對項目總承包、分包、監(jiān)理單位履行安全生產責任情況的監(jiān)督檢查。各監(jiān)理單位要完善相關監(jiān)理制度，強化對派駐項目的監(jiān)理人員，特別是總監(jiān)理工程師的考核和管理，確保和提高監(jiān)理工作質量，切實發(fā)揮施工現(xiàn)場監(jiān)理管控作用。

（四）注重安全風險辨識管控，嚴格落實在建工程項目分包單位安全生產主體責任。各企業(yè)在建工程施工方要制定科學的安全風險辨識程序和方法，結合工程項目特點和施工設備，全方位、全過程辨識施工土建、設備安裝、現(xiàn)場環(huán)境、人員行為等方面存在的安全風險。進一步完善危險作業(yè)技術交底內容和安全作業(yè)方案，不斷提升企業(yè)的安全素質和安全技能，切實推動施工方安全生產主體責任落實到位。