根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告與調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)湘潭市人民政府批準，于2022年7月24日組成由市應急管理局牽頭,湘鄉(xiāng)市人民政府、市公安局（指派湘鄉(xiāng)市公安局派員參加）、市總工會為成員單位的事故調(diào)查組，同時邀請市紀委監(jiān)委（指派湘鄉(xiāng)市紀委監(jiān)委派員參加）對事故調(diào)查組的工作進行監(jiān)督。2022年7月28日，委托專家組進行技術(shù)鑒定，專家組于2022年9月2日形成《湖南湘鋰新材料有限責任公司“7.24”閃爆事故技術(shù)鑒定報告》。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任者和責任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故防范措施和整改建議。

（一）湖南湘鋰新材料有限責任公司概況

1.公司基本情況

湖南湘鋰新材料有限責任公司（以下簡稱“湘鋰新材料公司”）成立于2018年1月30日，系其他有限責任公司，法定代表人葉某。經(jīng)營范圍為鋰電池材料、有色金屬材料、無機鹽（不含食鹽）研發(fā)、生產(chǎn)、銷售及其計算咨詢服務；礦產(chǎn)品（不含石油及石油制品）、化工產(chǎn)品（不含危險化學品、監(jiān)控化學品、易制毒化學品）銷售；憑有效備案文書從事貨物進出口和技術(shù)進出口。

2022年1月11日，湘鋰新材料公司進行了股權(quán)變更，由江西坤金有色材料有限公司占49%股份、湖南興湘氟化工有限公司（以下簡稱“興湘氟公司”）占51%股份。

2.安全生產(chǎn)管理情況

湘鋰新材料公司目前處于籌建階段，相關管理人員均無書面任命文件。公司法定代表人葉某兼任技術(shù)總監(jiān)，同時口頭任命郭某天為總經(jīng)理、王某玲為生產(chǎn)總監(jiān)、賀某林為生產(chǎn)副總監(jiān)兼生產(chǎn)安環(huán)部部長、曾某軍為車間主管、劉某軍為設備主管、陳某明為電儀主管。內(nèi)設生產(chǎn)安環(huán)部、設備部、綜合部等部門。

湘鋰新材料公司制定了《湖南湘鋰新材料有限公司安全管理制度》《安全生產(chǎn)環(huán)境保護管理考核標準》《生產(chǎn)安全事故管理制度》《設備安全管理制度》等21項制度，相關管理人員簽訂了《安全生產(chǎn)責任書》，作業(yè)人員填寫了“三級安全教育卡”。

（二）項目概況

湘鋰新材料公司于2022年2月25日向湘鄉(xiāng)市發(fā)展和改革局備案取得低品位含鋰固廢提鋰及綜合利用項目，以自籌資金8000萬元的方式建設年處理2萬噸低品位含鋰固廢生產(chǎn)線，并于當日在湖南省工程建設項目審批管理系統(tǒng)進行了申報。2022年7月18日，湘鋰新材料公司正式啟動生產(chǎn)線建設，進行旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機調(diào)試，未向相關部門及屬地政府報告啟動生產(chǎn)線建設情況。

（三）事故現(xiàn)場基本情況

經(jīng)調(diào)查，事故設備旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機（型號：XSG-600）系湖南有色湘鄉(xiāng)氟化學有限公司（以下簡稱“湘氟公司”）于2014年采購并投入使用，2015年湘氟公司停產(chǎn)后一直閑置在干燥廠房內(nèi)。2018年底，湘氟公司宣告破產(chǎn)倒閉，2021年12月9日，興湘氟公司通過摘拍取得湘氟公司全部破產(chǎn)資產(chǎn)。

2022年5月15日，興湘氟公司與湘鋰新材料公司就租賃廠房相關事宜簽訂《安全管理協(xié)議書》，同年7月初，湘鋰新材料公司向興湘氟公司請求租賃廠房內(nèi)的旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機等設備，雙方先行口頭約定將廠房內(nèi)的設備租給湘鋰新材料公司，書面協(xié)議尚在起草。同時，約定在設備啟用前，由湘鋰新材料公司組織人員進行安全檢查（包含安全檢測、維修、保養(yǎng)工作），確定是否可以使用，湘鋰新材料公司對設備的安全問題做出獨立判斷并承擔相應的責任。2022年8月11日，興湘氟公司、湘鋰新材料公司通過共同補充出具《湖南湘鋰新材料有限責任公司“7·24”事故所涉設備有關情況的說明》，書面確認了上述口頭約定。

（四）死者基本情況

陳某明，男，53歲，家住湘鄉(xiāng)市新湘路辦事處，具有用電技術(shù)助理工程師職稱。2022年6月30日與湘鋰新材料公司簽訂《勞動合同書》，口頭約定在湘鋰新材料公司從事電儀主管崗位。

（三）事故報告情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員龍某新于13時59分左右電話報告給湘鋰新材料公司車間主管曾某軍；曾某軍分別于14時02分、14時04分左右向湘鋰新材料公司生產(chǎn)總監(jiān)王某玲、生產(chǎn)副總監(jiān)賀某林報告事故情況，隨后兩人趕到現(xiàn)場；王某玲先后于14時06分、14時17分左右向湘鋰新材料公司總經(jīng)理郭某天、法定代表人葉某報告事故情況；郭某天達到事故現(xiàn)場后將事故情況通報興湘氟公司安全總負責人周某平，并請求周某平向湘鄉(xiāng)應急管理局報告，周某平于14時52分將事故情況向湘鄉(xiāng)市應急管理局報告。湘鄉(xiāng)市應急管理局接到報告后立即趕到現(xiàn)場開展現(xiàn)場處置工作，同時調(diào)度新湘路街道辦事處開展善后工作，并報告市應急管理局。17時左右，新湘路街道辦事處向新湘路派出所報警，新湘路派出所值班民警、湘鄉(xiāng)市公安局刑事技術(shù)人員立即趕到事故現(xiàn)場開展走訪調(diào)查、現(xiàn)場勘查、尸表檢驗等工作。

（四）現(xiàn)場勘查情況

事故中心現(xiàn)場位于湘鄉(xiāng)市新湘路辦事處白托村湘鋰新材料公司的烘干車間內(nèi)，發(fā)生閃爆的為該廠房南側(cè)的一臺旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機的燃燒器。燃燒器尾端封板飛出，所有尾端封板螺栓全部拉斷，該螺絲螺桿直徑為7CM，為固定尾端封板所用。尾端封板位于罐體南側(cè)，斜靠罐體，尾端封板直徑150CM，在中間位置有一個直徑約為15CM的圓形突出部件。

旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機的運行原理是通過燃燒器前段的液化石油氣點火裝置點火開啟，其管道上有電磁閥，在鑒定檢測過程中，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏；燃燒器的動力是右側(cè)通過煤氣管道輸送的煤氣，該煤氣管道共有四個閥門，包括兩個手動閥（閘閥、蝶閥各一個）和兩個自控閥（氣動球閥、電動蝶閥各一個）。經(jīng)現(xiàn)場查驗，其中兩個手動閥門操作功能良好，沒有內(nèi)漏情況，兩個自動控制閥因煤焦油等雜質(zhì)堆積影響關閉不嚴，泄漏煤氣嚴重（技術(shù)組專家于2022年8月2日對氣動控制閥和電動控制閥的內(nèi)漏測試，在不到10秒內(nèi)煤氣含量從０到1000ppm，直接爆表超過最大讀數(shù)值）。

（五）善后處置情況

事故發(fā)生后，湘鄉(xiāng)市政府成立善后工作組，積極促進湘鋰新材料公司與陳某明家屬協(xié)調(diào)溝通，于2022年8月2日達成賠償協(xié)議。至此，善后工作結(jié)束。

（一）湘鄉(xiāng)市發(fā)改局履職情況

2022年2月25日，湘鄉(xiāng)市發(fā)改局對湘鋰新材料公司在湖南省工程建設項目審批管理系統(tǒng)填報的低品位含鋰固廢提鋰及綜合利用項目完成備案證明，未將該備案項目抄送給對湘鋰新材料公司負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的湘鄉(xiāng)市商務局。下達備案文件后，湘鄉(xiāng)市發(fā)改局根據(jù)《企業(yè)投資項目事中事后監(jiān)管辦法》（中華人民共和國國家發(fā)展和改革委員會14號令）的規(guī)定，分別于3月16日、4月21日安排工作人員到達項目現(xiàn)場核查備案管理事項，均未發(fā)現(xiàn)7月24日開工現(xiàn)象。

（二）新湘路街道履職情況

湘鄉(xiāng)市新湘路街道辦事處自湘鋰新材料公司2022年2月25日立項以來，按照屬地監(jiān)管的要求，在2022年4月2日與湘鄉(xiāng)市應急管理局進行實地檢查以及5月24日開展的街道安全生產(chǎn)工作巡查中均未發(fā)現(xiàn)該公司開工生產(chǎn)，至7月24日也未收到該公司的正式開工報告。

（一）直接原因

旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機未進行正常維護保養(yǎng)。湘鋰新材料公司組織員工對旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機設備進行調(diào)試前，由于煤氣管道自控閥門經(jīng)過數(shù)年的停車，其內(nèi)壁以及氣動閥閥芯積有煤焦油等雜質(zhì)，且缺乏正常維護保養(yǎng)造成了閥門內(nèi)漏嚴重。燃燒器內(nèi)漏的煤氣與助燃鼓風機吹入的空氣混合形成爆炸性氣體，點火開關重新點火引起燃燒器發(fā)生閃爆，導致燃燒器尾端封板被爆離爐體，正在尾端封板視鏡處觀察點火情況的陳某明被擊中致死。

（二）間接原因

1.湘鋰新材料公司落實安全生產(chǎn)主體責任存在的問題

（1）主要負責人履行安全生產(chǎn)職責不到位。一是未健全全員安全生產(chǎn)責任制。湘鋰新材料公司主要負責人僅通過口頭任命各管理崗位人員，未明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內(nèi)容；二是未組織制定操作規(guī)程。湘鋰新材料公司主要負責人未依據(jù)旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機的出廠使用說明書中關于維護保養(yǎng)的“由于煤氣中可能含有焦油，長時間（一般為30天左右）運行后需對燃氣的各閥門的靈活性、密封性進行檢查。切忌強行運行或人工點火！”等注意事項，組織制定旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機的維護保養(yǎng)制度；三是未組織制定“雙重預防機制”。湘鋰新材料公司主要負責人未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（2）安全生產(chǎn)教育和培訓不到位。一是湘鋰新材料公司制定了部分安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，但未將制定的規(guī)章制度、操作規(guī)程組織相應管理人員、作業(yè)人員開展有針對性的教育和培訓；二是湘鋰新材料公司進行旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機調(diào)試前，聘請了原旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機操作人員胡某軍對作業(yè)人員進行了現(xiàn)場操作培訓，胡某軍自旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機使用以來僅經(jīng)過廠家技術(shù)員的現(xiàn)場操作培訓，不具備對旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機進行專業(yè)維護保養(yǎng)的知識，未確保作業(yè)人員了解并掌握旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機的安全技術(shù)特性；三是作業(yè)人員經(jīng)胡某軍現(xiàn)場操作培訓后未經(jīng)考核合格就上崗對旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機進行調(diào)試，日常對作業(yè)人員的安全教育也均是以口頭教育為主，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況。

（3）生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位。湘鋰新材料公司租賃興湘氟公司廠房及相配套的旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機等設備后，未及時了解旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機維護保養(yǎng)的相關規(guī)定及維護保養(yǎng)情況，未發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機自使用以來未進行維護保養(yǎng)，未及時排查并治理旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機因煤焦油等雜質(zhì)造成自動控制閥關閉不嚴而煤氣內(nèi)漏的事故隱患。

（三）性質(zhì)認定

事故調(diào)查組認定，湖南湘鋰新材料有限責任公司“7?24”閃爆事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

（一）建議追究責任的人員

賀某林，男，湘鋰新材料公司生產(chǎn)副總監(jiān)、安環(huán)部負責人。旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機調(diào)試前未組織開展危險源辨識和排查生產(chǎn)安全事故隱患并提出改進安全生產(chǎn)管理的建議。對該起事故應負重要責任，建議湘鋰新材料公司根據(jù)公司有關規(guī)定進行處理。

（二）建議依法給予行政處罰的單位和人員

1.湘鋰新材料公司未健全全員安全生產(chǎn)責任制，未健全并落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，安全生產(chǎn)教育和培訓、生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位。系該起事故的責任單位，建議由湘鄉(xiāng)市應急管理局依法調(diào)查處理。

2.郭某天，男，湘鋰新材料公司總經(jīng)理。未健全并落實全員安全生產(chǎn)責任制、未健全并實施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、未組織落實“雙重預防機制”并及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對該起事故負主要負責人責任，建議由湘鄉(xiāng)市應急管理局依法調(diào)查處理。

3.王某玲，男，湘鋰新材料公司生產(chǎn)總監(jiān)。組織開展旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機調(diào)試前，未組織排查旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機因煤焦油等雜質(zhì)造成自動控制閥關閉不嚴而煤氣內(nèi)漏的事故隱患，未安排專業(yè)人員對旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機進行維護保養(yǎng)。系湘鋰新材料公司其他負責人未履行安全生產(chǎn)管理職責并導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，建議由湘鄉(xiāng)市應急管理局依法調(diào)查處理。

（三）其他處理建議

1.湘鄉(xiāng)市發(fā)改局對湘鋰新材料公司的低品位含鋰固廢提鋰及綜合利用項目完成備案后，未全面落實《國務院安委會安全生產(chǎn)十五條措施》《貫徹<關于進一步強化安全生產(chǎn)責任落實堅決防范遏制重特大事故的若干措施>任務分工》等文件精神，及時將備案項目抄送給對湘鋰新材料公司負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門。建議湘鄉(xiāng)市發(fā)改局對直接責任人予以談話提醒。

2.湘鄉(xiāng)市新湘路街道辦事處作為對湘鋰新材料公司負有屬地監(jiān)管職責的部門，未及時采取有效措施對湘鋰新材料公司的安全生產(chǎn)狀況進行監(jiān)督檢查，并向負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門報告湘鋰新材料公司的生產(chǎn)經(jīng)營狀況。建議新湘路街道辦事處對直接責任人予以談話提醒。

（一）湘鋰新材料公司要充分汲取事故教訓，全面落實安全生產(chǎn)主體責任。

（1）主要負責人嚴格按照相關法律法規(guī)履行安全生產(chǎn)職責。一是要建立健全并落實全員安全生產(chǎn)責任制，明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內(nèi)容。建立相應的機制加強對全員安全生產(chǎn)責任制落實情況的監(jiān)督考核；二是組織制定并實施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；三是組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（2）加強設備維護保養(yǎng)管理。湘鋰新材料公司必須對安全設備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)，并定期檢測，保證正常運轉(zhuǎn)。維護、保養(yǎng)、檢測應當作好記錄，并由有關人員簽字。

（3）強化安全生產(chǎn)教育和培訓。一是要及時將制定的全員安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程等有針對性的組織管理人員、作業(yè)人員開展安全教育和培訓，培訓后進行考核，未經(jīng)考核合格不得安排上崗；二是要建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況。

（4）開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理。一是要為隱患排查治理工作提供必要的資金和技術(shù)保障，定期組織安全生產(chǎn)管理人員、注冊安全工程師和其他相關人員開展事故隱患排查工作；二是要對排查出的各類生產(chǎn)安全事故隱患，立即落實整改責任人、整改措施、整改資金、整改時限，排除生產(chǎn)安全事故隱患；三是在事故隱患排查和治理過程中，應當將排查治理情況如實記錄，并向從業(yè)人員通報。

（5）設置明顯的安全警示標志。針對可能對人造成傷亡或者對物造成突發(fā)性損害的各種危險因素，在作業(yè)場所或者相關設備上設置明顯的安全警示標志。

（二）興湘氟公司要加強對承租單位的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理

興湘氟公司將廠房與設備出租給湘鋰新材料公司，應當及時告知廠房與設備的維護保養(yǎng)情況，同時根據(jù)約定各自的安全生產(chǎn)管理職責對湘鋰新材料公司的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應當及時督促整改。