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某鋼廠“2022年·5·16”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

   2022年5月16日15時(shí)30分左右,某某機(jī)電安裝有限公司駐某鋼企項(xiàng)目部(以下簡(jiǎn)稱“煉鋼廠項(xiàng)目部”)員工張某友,在產(chǎn)業(yè)升級(jí)技術(shù)改造工程(第二階段)煉鋼北區(qū)項(xiàng)目鋼結(jié)構(gòu)制作安裝2標(biāo)段加料一跨東側(cè)進(jìn)行廠房鋼結(jié)構(gòu)橫梁安裝作業(yè)時(shí),鋼結(jié)構(gòu)橫梁構(gòu)件失穩(wěn)墜落并砸斷張某友的安全帶掛鉤繩和生命線,導(dǎo)致其墜落至地面受傷,經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
       2022年5月16日,煉鋼廠項(xiàng)目部除塵系統(tǒng)負(fù)責(zé)人金某組織員工召開班前安全教育和安全交底會(huì)議后,在未指定安排行車軌道梁焊接安裝安全護(hù)欄作業(yè)面現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員的情況下,安排未依法持有焊接與熱切割、高處安裝維護(hù)拆除特種作業(yè)操作證的施工作業(yè)人員張某友和王某兩人,上到26米高的公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)技術(shù)改造工程(第二階段)煉鋼北區(qū)項(xiàng)目鋼結(jié)構(gòu)制作安裝2標(biāo)段行車軌道梁焊接安全護(hù)欄。5月16日15時(shí)30分左右,張某友和王某完成行車軌道梁安全護(hù)欄焊接安裝工作后,兩人上到39米高的加料DE跨東側(cè)廠房屋面進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)橫梁(檁條)安裝收尾工作,由于EF跨4-5線屋面西北角鋼結(jié)構(gòu)橫梁臨時(shí)點(diǎn)焊固定在鋼結(jié)構(gòu)主梁上出現(xiàn)偏差,兩人將鋼結(jié)構(gòu)橫梁臨時(shí)焊點(diǎn)熔斷后,商定兩人分別在東西兩側(cè)主梁上,同時(shí)使用葫蘆吊向北進(jìn)行水平糾偏。張某友在王某去屋面天溝拿葫蘆吊過(guò)程中,擅自獨(dú)自一人在西側(cè)主梁上操作葫蘆吊向北進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)橫梁水平糾偏,導(dǎo)致鋼結(jié)構(gòu)橫梁失穩(wěn)從西側(cè)主梁上脫落至地面,鋼結(jié)構(gòu)橫梁在墜落過(guò)程中,將佩戴在張某友身上的安全帶兩條掛鉤繩和生命線砸斷,導(dǎo)致張某友從39米高的廠房屋頂墜落至地面受傷,經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效于5月16日17時(shí)26分宣布臨床死亡。經(jīng)勘查,EF跨4-5線主梁鋼結(jié)構(gòu)東西方向水平間距10.5m,主梁鋼結(jié)構(gòu)鋼板寬400mm,一組鋼結(jié)構(gòu)橫梁共有4條長(zhǎng)約11m的檁條焊接而成,重1.6噸。
二、事故性質(zhì)及原因分析
(一)事故性質(zhì)
       這是一起安全教育培訓(xùn)和高處危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施落實(shí)不到位,員工違章操作而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
(二)事故直接原因
       張某友違章操作,違反施工方案中有關(guān)鋼結(jié)構(gòu)糾偏(找正)的要求(應(yīng)采取兩人同時(shí)操作葫蘆吊進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)橫梁水平糾偏),擅自單獨(dú)操作葫蘆吊在鋼結(jié)構(gòu)主梁西側(cè)向北拉鋼結(jié)構(gòu)橫梁進(jìn)行水平糾偏,鋼結(jié)構(gòu)橫梁(檁條)失穩(wěn)并向西側(cè)墜落,鋼結(jié)構(gòu)橫梁在墜落過(guò)程中,將佩戴在張某友身上的安全帶兩條掛鉤繩和生命線砸斷,導(dǎo)致張某友從39米高屋面墜落至地面,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
(三)事故間接原因
       1.煉鋼廠項(xiàng)目部在26米高行車軌道梁安全護(hù)欄焊接安裝和39米高廠房屋面進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)橫梁安裝作業(yè)過(guò)程中,企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位,未按總包單位的要求開展特種作業(yè)人員持證上崗自查自糾,安排未有持焊接與熱切割、高處安裝維護(hù)拆除特種作業(yè)操作證的張某友和王某兩名施工人員從事行車軌道梁和廠房屋面高處焊接安裝作業(yè);在高處焊接危險(xiǎn)作業(yè)面未安排現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理,確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí);員工安全教育培訓(xùn)不到位,安全現(xiàn)場(chǎng)交底和班前會(huì)未針對(duì)當(dāng)天作業(yè)內(nèi)容開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí),并提出有效的安全防范措施,是導(dǎo)致張某友高處墜落事故發(fā)生的原因之一。
       2.煉鋼廠項(xiàng)目部除塵系統(tǒng)負(fù)責(zé)人金某在進(jìn)行行車軌道梁和廠房屋面高處焊接安裝作業(yè)時(shí),未認(rèn)真履行施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé),未按總包單位的要求開展特種作業(yè)人員持證上崗自查自糾,進(jìn)行高處焊接安裝危險(xiǎn)作業(yè)時(shí),未在高處危險(xiǎn)作業(yè)面安排現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理,確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí);違規(guī)安排未持有焊接與熱切割、高處安裝維護(hù)拆除特種作業(yè)操作證的張某友和王某兩名施工作業(yè)人員從事行車軌道梁和廠房屋面高處焊接安裝作業(yè),是導(dǎo)致張某友高處墜落事故發(fā)生的原因之一。