依據有關法律法規(guī)，經寧波市政府批準，成立了由市應急管理局牽頭，市公安局、市市場監(jiān)管局、市消防救援支隊、市總工會和北侖區(qū)政府組成的事故調查組，并邀請市監(jiān)委派員參加，同時聘請相關專家全程參與事故調查工作。

事故調查組認真貫徹落實上級黨委政府和領導的重要批示指示精神，堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、查閱資料、人員詢問、檢測鑒定、專家論證等，查明了事故發(fā)生的原因、經過、救援處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和單位的處理建議以及事故防范和整改措施建議。

一、事故發(fā)生單位概況

（一）事故單位情況

寧波科元精化股份有限公司原名為寧波科元塑膠有限公司，2018年12月5日變更為寧波科元精化有限公司，2020年8月19日更名為寧波科元精化股份有限公司。公司成立于2007年4月26日，注冊資本人民幣67753.25萬元，注冊地址位于寧波市北侖區(qū)戚家山港口路98號，法定代表人為陶春風，總經理為瞿濱，統(tǒng)一社會信用代碼為91330206799540007G，經營范圍為危險化學品生產、危險化學品經營、港口經營等。廠區(qū)占地面積約245.6畝，現有員工520人。企業(yè)以50萬噸/年重油裂解制烯烴裝置為龍頭，生產催化干氣、乙苯、苯乙烯和特種橡膠等化工產品，建有各類生產（聯合）裝置11套，共有6組罐區(qū)57個儲罐，總罐容量16萬立方米。

（二）事故單位安全生產許可情況

企業(yè)持有浙江省應急管理廳頒發(fā)的《安全生產許可證》，編號：（ZJ）WH安許證字〔2020〕-B-1746，有效期為2020年3月25日至2023年3月24日。許可范圍：年產環(huán)己烷32萬噸、液化石油氣20.28萬噸、C4餾分8.69萬噸、乙苯22.25萬噸、丙烯8.68萬噸、丙烷1.4萬噸等；年副產正戊烷1.93萬噸、工業(yè)己烷2.23萬噸、C8組分1.79萬噸、甲苯（副產）1340噸、苯（副產）270噸等。

（三）事故裝置情況

事故發(fā)生在科元公司作業(yè)三部20萬噸/年乙苯—苯乙烯裝置的苯塔系統(tǒng)，該裝置于2019年3月完成竣工驗收，其中苯塔系統(tǒng)工藝流程為：苯塔內物料經加熱后，塔頂氣相經過苯塔頂蒸汽發(fā)生器（ER26201）等3臺換熱器回收熱量，大部分氣相轉變成液相進入苯塔回流罐，再通過泵打至塔內，形成回路。少部分不凝氣通過壓力控制進入裝置低瓦系統(tǒng)及其他設備。苯塔頂蒸汽發(fā)生器（ER26201）為管箱法蘭結構，其殼程物料為水，管程物料為苯。

二、事故發(fā)生經過和救援情況

（一）事故發(fā)生經過

2021年4月26日，作業(yè)二部催化裂解裝置發(fā)生突發(fā)情況導致計劃外停車，其下游裝置（包括作業(yè)三部乙苯—苯乙烯裝置）陸續(xù)停車。

2021年5月2日，公司副總經理滕明才電話通知作業(yè)三部副部長王海對苯塔頂蒸汽發(fā)生器（ER26201）進行管束更換。5月4日，乙苯單元苯塔（T-26203）停運。5月5日10時，設備部經理助理金紅巖安排維修班組長崔金昌等6人進行管束更換；19時30分許，苯塔頂蒸發(fā)器（ER26201）管束更換完成，崔金昌移交給作業(yè)三部工藝主管李殿剛，李殿剛安排相關人員做好開車準備并點爐（循環(huán)苯加熱爐F26101和苯底塔重沸爐F26201）；22時許，李殿剛發(fā)現苯塔頂蒸發(fā)器（ER26201）管程入口法蘭面微漏，立即通知崔金昌進行緊固消漏；23時許，消漏完成，李殿剛通知內操人員繼續(xù)升溫，進物料苯，裝置開車運行。

5月6日3時10分49秒，乙苯單元21米層循環(huán)苯蒸發(fā)器（E26105A）北側可燃氣體報警儀報警，30秒后13米層回流罐(V26202)北側、6.5米層反烴化料進料罐（V26102）東側可燃氣體報警儀陸續(xù)報警，1分鐘后地面層水洗塔底泵北側可燃氣體報警儀報警，3時13分許發(fā)生爆燃。

（二）事故應急救援處置情況

1.企業(yè)應急處置情況。乙苯單元21米層可燃氣體報警后，控制室值班人員立即安排2名外操人員赴現場確認；3時13分許，爆燃發(fā)生，現場人員通過“119”報警，公司立即啟動應急預案，成立應急指揮部，各應急處置小組人員就位，采取緊急停車、切斷物料、開展初期火災撲救等措施，同時向北侖區(qū)應急管理局報告。

2.專業(yè)救援情況。5月6日3時14分，119指揮中心接警，先后調派寧波市消防救援支隊重型化工專業(yè)隊、15個消防救援站、54輛消防車、255名指戰(zhàn)員及周邊鎮(zhèn)海煉化等6個企業(yè)消防救援隊伍前往救援處置。北侖區(qū)政府第一時間啟動應急預案，組織公安、應急、環(huán)保、市場監(jiān)管、醫(yī)療、電力等相關部門（單位）趕赴現場開展應急救援。5月6日12時許，明火基本撲滅。

三、事故人員傷亡和直接經濟損失

事故造成乙苯—苯乙烯裝置嚴重受損，過火面積約1045平方米。周邊企業(yè)部分建筑物因爆炸沖擊波造成墻面、門窗等局部受損，經評估直接經濟損失約853.28萬元。事故未造成人員傷亡。

四、事故原因及性質認定

（一）事故直接原因

科元公司進行苯塔頂蒸汽發(fā)生器（ER26201）管束更換作業(yè)后，封頭法蘭面緊固不到位，部分螺栓長度不符合設計要求，未經質量檢查和耐壓試驗，開車前未進行安全條件確認，直接投入運行，苯塔頂蒸汽發(fā)生器封頭管箱側墊片密封失效，封頭內高濃度苯烴化液（苯含量98.91%）從法蘭處噴出，與空氣混合形成爆炸性氣體，遇高溫蒸汽管道發(fā)生爆燃，裝置管路破裂易燃物料泄漏燃燒。

（二）事故間接原因

1.科元公司安全生產主體責任不落實

（1）安全生產管理混亂。法律法規(guī)意識淡漠，安全生產重視不夠，安全生產管理制度落實不到位，未按公司《設備操作檢修管理制度》《裝置開停工管理制度》等制定設備檢維修方案和裝置開停車方案，未按公司《工藝設備啟用前安全檢查管理制度》召集相關部門進行開車前安全條件確認，未按公司《防泄漏設備管理制度》進行維修后耐壓試驗。 

（2）公司操作規(guī)程不健全。未制定壓力容器緊固螺栓檢修作業(yè)操作規(guī)程，并明確螺栓緊固步驟和安全要求；未制定設備檢修后耐壓試驗操作規(guī)程，并明確試壓介質、壓力范圍、保壓時間等要素。

（3）安全操作規(guī)程未嚴格執(zhí)行。開車過程中違反公司《作業(yè)三部乙苯裝置操作規(guī)程》升溫速率要求，違規(guī)升溫；未及時觀察到苯塔回流罐液位、壓力參數超標情況，并采取可靠措施。

（4）安全生產教育培訓不到位。未按規(guī)定要求對員工進行《設備操作檢修管理制度》《防泄漏設備管理制度》等規(guī)章制度的培訓教育，員工對公司的管理制度不熟悉、不掌握。

2.北侖區(qū)青峙化工園區(qū)管理服務中心化工專業(yè)監(jiān)管人員不足，未能有效督促指導科元公司嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程。

3.北侖區(qū)市場監(jiān)管局對企業(yè)修理固定式壓力容器的有效監(jiān)管手段不足，相關信息掌握不及時，未能督促指導科元公司按照壓力容器檢維修法規(guī)標準開展修理。

4.北侖區(qū)應急管理局對科元公司安全生產監(jiān)管不細不深，未及時發(fā)現企業(yè)管理制度操作規(guī)程執(zhí)行不到位的情況。

（三）事故性質認定

經調查認定，寧波科元精化股份有限公司“5·6”爆燃事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定及事故責任人員的處理建議

（一）建議移送司法機關追究刑事責任人員

1.靳首相，科元公司分管設備副總經理，特種設備安全管理小組負責人，全面負責公司裝置和設備設施的運行、檢維修工作。未組織制定設備部蒸汽發(fā)生器管束更換、試壓等操作規(guī)程；對設備部未組織《設備操作檢修管理制度》《防泄漏設備管理制度》等規(guī)章制度的教育培訓，失察失管；明知苯塔頂蒸汽發(fā)生器管束更換無施工方案，對未按制度要求進行維修作業(yè)、未經試壓交付生產部門投入使用等違法違規(guī)行為沒有制止。靳首相安全生產責任履職不到位，對事故發(fā)生負有直接領導責任，涉嫌重大責任事故罪，建議由公安司法機關依法追究刑事責任。

2.章斌，科元公司總經理助理兼生產技術部經理，在分管生產副總經理滕明才住院期間代履行職責。未按《工藝設備啟用前安全檢查管理制度》要求，召集設備部等相關部門進行開車前安全條件確認；在明知無苯塔系統(tǒng)開停工方案的情況下，對未經安全條件確認就投入生產的違法違規(guī)行為沒有制止；在事故調查期間，參與偽造《ER26201/ER26202管束更換停工方案》。章斌安全生產責任履職不到位，對事故發(fā)生負有直接領導責任，涉嫌重大責任事故罪，建議由公安司法機關依法追究刑事責任。

3.陶惺，科元公司設備部經理，全面負責設備部工作。未組織制定設備部蒸汽發(fā)生器管束更換、試壓等操作規(guī)程；對《設備操作檢修管理制度》《防泄漏設備管理制度》等規(guī)章制度，未組織本部門進行教育培訓，也未督促落實；未按《設備操作檢修管理制度》要求組織制定蒸汽發(fā)生器管束更換施工方案；對不按制度要求進行封頭法蘭面螺栓緊固、試壓等違法違規(guī)行為沒有制止。陶惺安全生產責任履職不到位，對事故發(fā)生負有直接管理責任，涉嫌重大責任事故罪，建議由公安司法機關依法追究刑事責任。

4.崔金昌，科元公司設備檢修隊維修班組長，苯塔頂蒸汽發(fā)生器管束更換作業(yè)負責人。對公司規(guī)章制度和操作規(guī)程不熟悉，僅憑設備部經理助理和作業(yè)三部副部長簽署的《檢修施工作業(yè)票》進行作業(yè)；未按《機械設備安裝工程施工及驗收通用規(guī)范》（GB50231-2009）要求開展封頭法蘭面螺栓緊固作業(yè)；重新啟用前未按公司《防泄漏設備管理制度》要求進行試壓。崔金昌安全生產責任履職不到位，對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，建議由公安司法機關依法追究刑事責任。

（二）建議給予行政處罰的人員

1.瞿濱，科元公司總經理，公司安全生產第一責任人。未有效履行企業(yè)安全生產主要負責人職責，組織制定實施本單位安全生產教育培訓計劃不到位，公司各層面的管理人員、作業(yè)人員對規(guī)章制度和操作規(guī)程不熟悉不掌握，員工違章違規(guī)作業(yè)行為屢有發(fā)生；督促檢查公司的安全生產工作不深入不徹底，安全生產事故時有發(fā)生。瞿濱安全生產責任履職不到位，對事故發(fā)生負有領導責任，其行為違反了《安全生產法》第二十二條第二項、第六項規(guī)定，依據《安全生產法》第九十二條第一項的規(guī)定，建議給予行政處罰。

2.劉紅軍，科元公司設備部專職安管員。對公司規(guī)章制度和操作規(guī)程不熟悉不掌握；未組織或參與本部門《設備操作檢修管理制度》《防泄漏設備管理制度》等規(guī)章制度和操作規(guī)程的教育培訓；未及時發(fā)現并制止部門違章違規(guī)行為。劉紅軍對事故的發(fā)生負有責任。其行為違反了《安全生產法》第二項、第六項的規(guī)定，依據《安全生產法》第九十三條的規(guī)定，建議依法撤銷其安全生產管理員證書，并責令科元公司對其作出嚴肅處理。

（三）建議給予內部處理的人員

1.柯劍彪，科元公司分管安全環(huán)保副總經理兼安全總監(jiān)。對公司屢有違反安全生產規(guī)章制度與操作規(guī)程的現象，未及時發(fā)現和制止；對公司屢有未按制度要求制定開停車、檢維修方案就實施相關作業(yè)等安全隱患，未及時發(fā)現并整改?？聞Ρ氚踩a責任履職不到位，責令科元公司對其作出嚴肅處理。

2.滕明才，科元公司分管生產副總經理（4月27日至5月12日期間因病口頭請假）。未督促檢查分管部門安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程執(zhí)行情況；未督促作業(yè)三部落實苯塔系統(tǒng)開停工方案；對作業(yè)三部屢有違章違規(guī)行為負有領導責任，責令科元公司對其作出嚴肅處理。

3.王海，科元公司作業(yè)三部副部長（主持工作）。未有效教育和督促本部門人員嚴格執(zhí)行單位安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未組織制定苯塔系統(tǒng)開停工方案并報生產技術部審核；事故調查期間，參與偽造《ER26201/ER26202管束更換停工方案》。王海崗位職責履行不到位，責令科元公司對其作出撤職處理。

4.金紅巖，科元公司設備部經理助理，設備檢修隊隊長。未熟練掌握公司規(guī)章制度和操作規(guī)程；在設備部未制定管束更換施工方案的情況下，指派崔金昌開展管束更換工作。金紅巖崗位職責履行不到位，責令科元公司對其作出嚴肅處理。

5.李殿剛，科元公司作業(yè)三部乙苯—苯乙烯裝置工藝主管。對公司規(guī)章制度和操作規(guī)程不熟悉不掌握；違反《作業(yè)三部乙苯裝置操作規(guī)程》升溫速率要求，指令操作人員違規(guī)升溫；事故調查期間，偽造《ER26201/ER26202管束更換停工方案》。李殿剛崗位職責履行不到位，責令科元公司對其作出嚴肅處理。

（四）建議給予行政處罰的單位

科元公司未認真落實安全生產主體責任，公司規(guī)章制度和操作規(guī)程不完善，標準規(guī)范執(zhí)行不到位；未有效督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；安全生產教育和培訓不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握安全操作技能，違反了《安全生產法》第四十一條、第二十五條第一款規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，依據《安全生產法》第一百零九條第一項規(guī)定，建議給予行政處罰。

（五）建議給予處理的單位

1.責成寧波市北侖區(qū)青峙化工園區(qū)管理服務中心向北侖區(qū)政府作出深刻檢查。

2.責成北侖區(qū)政府對北侖區(qū)市場監(jiān)管局、北侖區(qū)應急管理局相關監(jiān)管人員進行提醒談話。

六、事故防范和整改措施建議

（一）切實落實企業(yè)安全生產主體責任。科元公司應當認真吸取事故教訓，舉一反三，認真履行企業(yè)安全生產主體責任，建立健全、有效運行安全生產責任體系。要強化再教育再培訓，提高員工安全知識和操作技能。要深入開展隱患辨識和隱患排查治理，對受此次事故影響的設備設施進行全面排查、檢驗評估，及時消除安全生產隱患。

（二）切實履行安全生產屬地監(jiān)管職責。北侖區(qū)政府和各地政府要樹牢安全發(fā)展理念。要按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，采取有效措施落實屬地監(jiān)管責任。要深入開展自查自糾，及時督促企業(yè)開展風險辨識和隱患排查治理，加大對違法違規(guī)行為的查處力度。要強化監(jiān)測預警，實現風險隱患發(fā)現處置全鏈條數字化智管。要按照標準配全應急救援裝備、物資，配齊應急救援處置人員，建立健全應急預案，開展常態(tài)化應急演練，切實提升應急處置能力。