2月4日21時左右，某公司煉鋼廠三分廠連鑄設(shè)備運維作業(yè)區(qū)維護(hù)乙班接到3號操控室的故障報修電話，反映5流噴號機(jī)不噴號的問題。21時05分左右，維修員劉某煒、唐某到場后，用對講機(jī)呼叫3號操控室將5流噴號機(jī)調(diào)回原位并停用，隨后將噴號機(jī)操作開關(guān)打至“本地模式”進(jìn)行維修。21時30分左右故障排除，劉某煒將噴號機(jī)操作開關(guān)打至“遠(yuǎn)程模式”后，在與唐某步行前往3號操控室的途中，看到同事李某強(qiáng)在處理毛刺機(jī)故障并上前幫忙，其間劉某煒談起鋁絲不足也會導(dǎo)致噴號機(jī)不噴號，隨即返回5流噴號機(jī)查看鋁絲余量。（劉某煒協(xié)助李某強(qiáng)時，唐某則前往3號操控室報告故障排除，并要求試運行查看效果。唐某不知劉某煒二次返回噴號機(jī)檢查。）當(dāng)劉某煒打開噴號機(jī)柜門查看時，噴號機(jī)突然啟動向輥道方向移動，將劉某煒頂擠在輥道電機(jī)上。 李某強(qiáng)看見劉某煒被擠壓，立即呼救，召集工友將噴號機(jī)推開救出劉某煒，并將其送往醫(yī)院救治。22時25分，劉某煒經(jīng)搶救無效死亡。 噴號機(jī)有遠(yuǎn)程操控、本地操控和感應(yīng)自動三種運行模式。遠(yuǎn)程模式為操控室電腦操控，本地模式為噴號機(jī)背面的操控版手動操控，感應(yīng)自動模式為觸發(fā)感應(yīng)光柵自動運行。 檢修噴號機(jī)時，應(yīng)按照《煉鋼廠三分廠連鑄“三機(jī)”設(shè)備日常維護(hù)、點檢及在線故障處理的安全規(guī)定》將噴號機(jī)操作開關(guān)打至“本地模式”，此狀態(tài)下噴號機(jī)只接收本地操控信號，防止其它操作啟動噴號機(jī)致人傷害。 劉某煒違反《煉鋼廠三分廠連鑄“三機(jī)”設(shè)備日常維護(hù)、點檢及在線故障處理的安全規(guī)定》中第一條“在停機(jī)狀態(tài)下，維護(hù)人員在進(jìn)行噴號機(jī)設(shè)備的日常維護(hù)、點檢作業(yè)時必須收取操作牌、懸掛禁操牌?！焙偷谌龡l“作業(yè)前，必須確認(rèn)現(xiàn)場操作箱狀態(tài)按鈕轉(zhuǎn)至本地狀態(tài)，并在開關(guān)上懸掛警示牌”的規(guī)定，檢修作業(yè)未收取操作牌，未懸掛禁操牌，二次返回檢修時未將操作開關(guān)打至“本地模式”，被運行的噴號機(jī)擠壓致死，是這起事故的直接原因。 公司煉鋼廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位：一是安全教育培訓(xùn)不到位，未提供劉堂煒檢修作業(yè)安全教育培訓(xùn)有關(guān)培訓(xùn)檔案；二是作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，安全巡查、檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為；三是安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制不落實，工作票、操作牌等制度形同虛設(shè)，對作業(yè)人員經(jīng)常性違章監(jiān)督查處不力。 公司要深刻吸取“2·4”一般機(jī)械傷害事故教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真貫徹落實《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，充分認(rèn)識安全生產(chǎn)工作的極端重要性，牢固樹立起安全生產(chǎn)紅線意識，進(jìn)一步落實企業(yè)主體責(zé)任。現(xiàn)就事故整改及防范措施提出以下要求： 一是要強(qiáng)化各層級、各崗位人員的安全責(zé)任意識，進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，結(jié)合本單位實際情況，改進(jìn)人員管理機(jī)制和獎懲措施，杜絕安全管理工作中的松、懶、散現(xiàn)象。 二是要強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行專人監(jiān)督制度，確保專人專責(zé)，禁止作業(yè)人員兼顧現(xiàn)場監(jiān)督工作，及時發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為。 三是要強(qiáng)化安全警示教育，通過紀(jì)錄片、照片等直觀形式，宣講典型案例，結(jié)合安全技術(shù)交底和教育培訓(xùn)工作，切實提高一線作業(yè)人員的安全意識，牢記遵章守紀(jì)保安全的重要性。 四是要強(qiáng)化安全大檢查工作，全面開展隱患排查治理，加強(qiáng)人員和設(shè)備管理，防范各類事故發(fā)生。
