2019年4月 23日，安徽省春風(fēng)建筑設(shè)備租賃有限公司工作人員（臨時工）在拆除中梁壹號院北院11號樓一單元北墻外側(cè)物料提升機(jī)時不慎發(fā)生一起起重機(jī)傷害事故，造成1人當(dāng)場死亡（錢長友，男，40歲，蚌山區(qū)李樓鄉(xiāng)八里崗村人）。

事故發(fā)生后，禹會區(qū)政府、禹會公安分局、區(qū)應(yīng)急局、區(qū)住建交通局等單位領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕到事故現(xiàn)場，市應(yīng)急局、市住建委有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也相繼趕到事故現(xiàn)場，指導(dǎo)企業(yè)做好善后工作。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（主席令第十三號）、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院第393號令）、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）和《關(guān)于掛牌督辦中梁壹號院“2019.4.23”物體打擊事故的通知》（蚌安辦〔2019〕30號），4月29日，區(qū)政府成立由區(qū)委常委、副區(qū)長丁云兵為組長，市安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊、區(qū)應(yīng)急管理局、禹會公安分局、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)總工會、區(qū)住建交通局為成員單位的中梁壹號院“2019.4.23”起重機(jī)傷害事故調(diào)查組（以下簡稱“調(diào)查組”），調(diào)查組邀請三名建筑施工領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c事故調(diào)查工作。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、多方取證和專家組分析論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議和事故防范措施。

一、基本情況

（一）工程項目情況

蚌埠中梁筑信置業(yè)有限公司通過招投標(biāo)取得中梁壹號院（北院）項目工程，該項目工程位于長樂路與長青路交叉東北角，商品房工程，總造價約12429.52萬元。該項目由安徽地平線建筑設(shè)計有限公司設(shè)計，通州建總集團(tuán)有限公司通過招投標(biāo)成為該項目施工單位，工程建設(shè)工期720天。該工程具有蚌埠市建筑工程勘察設(shè)計施工圖審查中心出具的《施工圖設(shè)計文件審查合格書》、蚌埠市城鄉(xiāng)規(guī)劃局簽發(fā)的《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》、蚌埠市建設(shè)工程安全監(jiān)督站為該項目辦理的工程安全報監(jiān)手續(xù)、蚌埠市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會為該項目核發(fā)的《建筑工程施工許可證》，建設(shè)項目手續(xù)完備。該項目為市管項目。蚌埠中梁筑信置業(yè)有限公司通過招投標(biāo)確定浙江明康工程咨詢有限公司為監(jiān)理單位。通州建總集團(tuán)有限公司通過咨詢了解和前期評審，與安徽省春風(fēng)建筑設(shè)備租賃有限公司建立業(yè)務(wù)關(guān)系。

（二）事故有關(guān)單位情況

1、建設(shè)單位是蚌埠中梁筑信置業(yè)有限公司中梁壹號院（北院）項目部 ,蚌埠中梁筑信置業(yè)有限公司成立于2017年10月26日 ，法人代表陳琛 ，注冊資金伍仟萬元，為房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)。企業(yè)信用代碼91340300MA2Q3G8L7P。中梁壹號院（北院）項目部經(jīng)理陽義，是該項目主要負(fù)責(zé)人。土建工程師褚亮負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場安全管理工作并與施工單位對接。蚌埠中梁筑信置業(yè)有限公司將中梁壹號院建設(shè)項目發(fā)包給通州建總集團(tuán)有限公司。

2、施工單位是通州建總集團(tuán)有限公司，注冊地為江蘇南通高新區(qū)新世紀(jì)大道998號，法人代表張曉華，注冊資金41431.9萬元，經(jīng)營范圍為建筑工程勘察、設(shè)計；房屋建筑工程施工總承包等資質(zhì)；資質(zhì)等級為特級。企業(yè)信用代碼為91320612138723703N。施工單位項目負(fù)責(zé)人張育新；施工項目現(xiàn)場執(zhí)行經(jīng)理吳榮飛；安全員任國新。通州建總集團(tuán)有限公司對中梁壹號院建設(shè)項目總承包。通州建總集團(tuán)有限公司將物料提升機(jī)安裝、拆除工程分包給安徽省春風(fēng)建筑設(shè)備租賃有限公司。

3、監(jiān)理單位是浙江明康工程咨詢有限公司，成立于1996年11月25日，注冊地址為杭州市上城區(qū)金泰商務(wù)大廈901室，法人代表趙強(qiáng)，注冊資本501萬元，經(jīng)營范圍 為建設(shè)工程規(guī)咨詢、建設(shè)工程監(jiān)理、設(shè)備安裝監(jiān)理等監(jiān)理綜合資質(zhì)，資質(zhì)證書有效期至2023年8月3日。企業(yè)信用代碼為913301002539258961。該項目監(jiān)理負(fù)責(zé)人王新元，現(xiàn)場安全監(jiān)理員張波。浙江明康工程咨詢有限公司受蚌埠中梁筑信置業(yè)有限公司委托對中梁壹號院建設(shè)工程監(jiān)理服務(wù)。

4、租賃單位是安徽省春風(fēng)建筑設(shè)備租賃有限公司，成立于2011年2月11日，法人代表張春風(fēng)，注冊資本300萬元，注冊地址為安徽省蚌埠市華夏第一街區(qū)第A-3幢1單元1層A36號，經(jīng)營范圍為建筑設(shè)備、建筑材料、工程設(shè)備、起重設(shè)備的租賃及維護(hù)、保養(yǎng)、安裝、拆除業(yè)務(wù)。資質(zhì)等級：起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包叁級。企業(yè)信用代碼為913403005689777975。安徽省春風(fēng)建筑設(shè)備租賃有限公司承包通州建總集團(tuán)有限公司發(fā)包的中梁壹號院建設(shè)項目物料提升機(jī)安裝、拆除工程。

（三）事故物料提升機(jī)情況

該物料提升機(jī)為SSD80/80型物料提升機(jī)，由合肥永騰機(jī)械制造有限公司生產(chǎn)，于2017年6月25日出廠，合格證編號ZD170625A,有效使用期至2022年6月25日，目前在有效使用期內(nèi)。該塔機(jī)經(jīng)江蘇永安建工機(jī)械檢測有限公司檢驗合格，檢測日期為2018年6月16日，檢測有效期為一年。

該物料提升機(jī)于2018年6月由安徽省春風(fēng)建筑設(shè)備租賃有限公司出租給通州建總集團(tuán)有限公司的。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

中梁壹號院北院11#樓物料提升機(jī)達(dá)施工拆除節(jié)點(diǎn)后，通州建總集團(tuán)有限公司項目部于2019年4月14日向蚌埠市建設(shè)工程安全監(jiān)督站申報拆除， 2019年4月22日獲蚌埠市建設(shè)工程安全監(jiān)督站審批通過后，通州建總集團(tuán)有限公司項目部通知安徽省春風(fēng)建筑設(shè)備租賃有限公司安排安裝工人拆除。2019年4月22日晚7點(diǎn)左右，安徽省春風(fēng)建筑設(shè)備租賃有限公司王松打電話給該公司倉庫管理員張曉勇，讓其安排3名工人次日前往中梁壹號院北院11號樓一單元拆除北墻外側(cè)物料提升機(jī)。張曉勇接到電話通知后，在微信群通知張明喜、吳洪星、錢長友次日早7點(diǎn)左右在位于李樓鄉(xiāng)下王村的倉庫（春風(fēng)公司倉庫）集合。3名作業(yè)人員于2019年4月23日上午9點(diǎn)多來到工地，和施工方安全員任國新通過電話取得聯(lián)系。電話中，任國新說他在外面，派人送對講機(jī)，一會他就回來。9時40多，3名拆除人員直接到達(dá)拆除現(xiàn)場，施工方安全員任國新到現(xiàn)場后，講了一些注意事項便離開。吳洪星和錢長友將物料提升機(jī)外圍拆除后（包括籠子里的視頻線和鐵鏈），張明喜到導(dǎo)軌架頂部平臺后，將隨手在工地找到的一根方木（強(qiáng)度、規(guī)格均不符合要求）放在對重塊下方標(biāo)準(zhǔn)節(jié)內(nèi)的橫稱上，作為對重的下墜止擋裝置。隨后，張明喜在導(dǎo)軌架頂部通過喊話的形式告知錢長友可以開始拆除物料提升機(jī)籠頂（此時吊籠在標(biāo)準(zhǔn)節(jié)最下端、位于地面，對重在標(biāo)準(zhǔn)節(jié)頂部最高處）固定鋼絲繩（3根平行鋼絲，每個鋼絲繩由3個繩卡固定）卡扣作業(yè)了。隨后錢長友使用攜帶的電動扳手進(jìn)行拆除作業(yè)，在拆除第一根和第二根鋼絲繩固定卡扣時未見異常。當(dāng)在拆第三根鋼絲繩卡扣時，由于使用的是電動扳手，拆除節(jié)奏控制不規(guī)范，動作、速度較快，使鋼絲繩卡扣瞬間失去預(yù)緊力，此時鋼絲繩與吊籠之間沒有可靠固定、鋼絲繩張緊力消失，曳引機(jī)失去曳引力，即曳引機(jī)失去對對重塊的約束力，此時對重塊處于無約束的自由下墜狀態(tài)。由于對重塊與下方止擋裝置（方木）有一定的空隙，對重塊帶著鋼絲繩迅速自由落體下墜，當(dāng)下墜砸到止擋裝置（方木）上時發(fā)生彈跳并與止擋裝置（方木）在極短時間內(nèi)連續(xù)發(fā)生3次碰撞，并在第3次碰撞后，砸斷了方木、止擋失效，失去止擋作用，此后對重塊繼續(xù)在標(biāo)準(zhǔn)節(jié)內(nèi)做自由落體運(yùn)動。在對重塊下墜的過程中，由于對重塊與吊籠連接的鋼絲繩固定在對重塊上，隨著對重的下墜速度的增大，鋼絲繩從吊籠頂部固定鋼絲繩的卡槽里迅速抽出并向周圍抽打，錢長友下意識躲避鋼絲繩抽打時，頭部不慎進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)節(jié)內(nèi)（與對重的下墜軌跡重合）被下墜的對重塊擊中頭、當(dāng)場死亡。隨后張明喜立即下來，看見錢長友躺在籠頂，趕緊向王松（老板）電話報告，同時叫吳洪星通知任國新（施工方安全員）并撥打了120。施工方立即啟動應(yīng)急預(yù)案，及時趕到現(xiàn)場處理，保護(hù)現(xiàn)場，并向主管部門市建管局報告。120到場查看后，表示當(dāng)事人已經(jīng)死亡。同時，禹會區(qū)公安分局趕到現(xiàn)場。10時50分左右，區(qū)應(yīng)急管理局接到區(qū)公安分局指揮中心電話通知后，立即向區(qū)政府、市應(yīng)急局報告、并通報區(qū)住建交通局相關(guān)負(fù)責(zé)人，同時趕往事發(fā)現(xiàn)場。區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)、區(qū)住建交通局相關(guān)部門負(fù)責(zé)人接到事故報告后第一時間趕到事故現(xiàn)場進(jìn)行處置。

 三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)技術(shù)專家組現(xiàn)場勘查、查閱技術(shù)資料、技術(shù)分析認(rèn)定：

1、錢長友無證違章作業(yè)，安全能力和技能不足是事故發(fā)生的直接原因。錢長友在物料提升機(jī)吊籠頂部拆除鋼絲繩固定卡扣時，未按照操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，拆除承重鋼絲繩固定卡扣過快，導(dǎo)致對重塊未能按要求緩慢下降、落在阻擋裝置上，而是砸在阻擋裝置上，導(dǎo)至阻擋裝置被砸斷、對重塊向下做重力加速度運(yùn)動。錢長友安全意識薄弱，未做好拆除承重鋼絲繩固定卡扣時的安全防范措施。在拆除作業(yè)時沒有考慮到可能存在的安全風(fēng)險，在頭部躲避反抽的鋼絲繩終端時，頭部進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)節(jié)內(nèi)與對重的下墜軌跡發(fā)生交集，被對重塊砸中頭部，導(dǎo)至當(dāng)場死亡。

2、阻擋裝置的選取不規(guī)范。阻擋對重塊的裝置（方木）規(guī)格及其強(qiáng)度（有內(nèi)損）均不符合要求，導(dǎo)致阻擋對重塊的裝置（方木）被砸斷、無法阻止下墜的對重塊繼續(xù)下墜，對重塊持續(xù)做自由落體運(yùn)動。

（二）間接原因

1、安徽省春風(fēng)建筑設(shè)備租賃有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)。安排3名農(nóng)民工拆除物料提升機(jī)時，未對從業(yè)人員是否有資質(zhì)進(jìn)行把關(guān)、未對從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)技能培訓(xùn)和教育，至使3名未取得特種作業(yè)操作證書的人員違章上崗。安排錢長友（死者）、張明喜和吳洪星3人沒有《特種設(shè)備安裝（拆除）資格證書》的人員從事特種作業(yè)，屬于違章指揮。是這起事故的主要間接原因之一。

2、施工單位通州建總集團(tuán)有限公司沒有認(rèn)真履行項目總承包安全管理責(zé)任。沒有對進(jìn)場拆除物料提升機(jī)人員資質(zhì)進(jìn)行查驗，未履行《物料提升機(jī)安裝、拆卸施工安全協(xié)議書》規(guī)定的義務(wù)、沒有派專人現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，拆除現(xiàn)場安全管理缺失。施工方工地安全員與現(xiàn)場拆除工作人員之間未做完整的安全技術(shù)交底。是這起事故的主要間接原因之二。

3、監(jiān)理單位浙江明康工程咨詢有限公司沒有對施工工地特殊危險作業(yè)安全實(shí)施有效的安全監(jiān)管，沒有審查進(jìn)場拆除作業(yè)人員的資質(zhì)，對拆除作業(yè)沒有安全技術(shù)措施或?qū)ｍ検┕し桨甘Р?，監(jiān)理方未嚴(yán)格履行監(jiān)理職責(zé)。是這起事故的次要間接原因。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中梁壹號院“2019.4.23”起重傷害事故是一起一般建筑施工生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）錢長友（死者）沒有經(jīng)過特種作業(yè)安全培訓(xùn)、沒有取得特種作業(yè)操作資格證書，屬于因無證違章操作，對事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于在事故中已經(jīng)死亡，免于追責(zé)。

（二）安徽省春風(fēng)建筑設(shè)備租賃有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全意識淡薄，安全管理和安全教育培訓(xùn)不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十五條、第四十一條之規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款的規(guī)定，建議給予安徽省春風(fēng)建筑設(shè)備租賃有限公司處以30萬元罰款并責(zé)令改正的行政處罰。

1、張春風(fēng)，安徽省春風(fēng)建筑設(shè)備租賃有限公司法人，履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五款之規(guī)定，對事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款的規(guī)定，建議給予張春風(fēng)處以2018年年收入30%罰款的行政處罰。

2、王松，安徽省春風(fēng)建筑設(shè)備租賃有限公司將建筑設(shè)備出租給中糧壹號院北院項目的出租方負(fù)責(zé)人，將物料提升機(jī)拆卸工作交給未取得特種作業(yè)證人員，對事故負(fù)有一定責(zé)任，且對員工的安全教育培訓(xùn)不到位，建議責(zé)令安徽省春風(fēng)建筑設(shè)備租賃有限公司依據(jù)公司相關(guān)制度對王松進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報蚌埠市禹會區(qū)應(yīng)急管理局備案。

（三）通州建總集團(tuán)有限公司，對承包商安全管理責(zé)任不落實(shí)，未嚴(yán)格落實(shí)對進(jìn)場施工單位和進(jìn)場施工人員的安全管理；對本單位員工安全管理和教育培訓(xùn)不到位，未對進(jìn)場拆除人員進(jìn)行證件審查和安全技術(shù)交底，未對外包拆除施工作業(yè)現(xiàn)場實(shí)施安全管理。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十二條、第二十五條、第四十條之規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款的規(guī)定，建議給予通州建總集團(tuán)有限公司處以25萬元罰款并責(zé)令改正的行政處罰。

1、張育新，通州建總集團(tuán)有限公司中糧壹號院北院項目經(jīng)理，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第一、三、五、七款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款的規(guī)定，建議給予張育新處以2018年年收入30%罰款的行政處罰。

2、吳榮飛，通州建總集團(tuán)有限公司中糧壹號院北院項目現(xiàn)場執(zhí)行經(jīng)理；任國新，通州建總集團(tuán)有限公司中糧壹號院北院項目安全員，未能認(rèn)真履行各自安全職責(zé)，建議責(zé)令通州建總集團(tuán)有限公司依據(jù)公司相關(guān)制度對吳榮飛和任國新進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報蚌埠市禹會區(qū)應(yīng)急管理局備案。

（四）浙江明康工程咨詢有限公司，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十條，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款建議給予浙江明康工程咨詢有限公司處以25萬元罰款并責(zé)令改正的行政處罰。

王新元，浙江明康工程咨詢有限公司中糧壹號院北院項目監(jiān)理負(fù)責(zé)人，未嚴(yán)格履行旁站及監(jiān)管職責(zé)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款的規(guī)定，建議給予王新元處以2018年年收入30%罰款的行政處罰。

五、事故防范措施

（一）落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。施工、監(jiān)理和建設(shè)單位要認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全管理，健全規(guī)章制度，層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，加大隱患排查力度，消除安全管理盲區(qū)和死角，切實(shí)提高各方安全生產(chǎn)管理水平。

（二）嚴(yán)格把好安全培訓(xùn)關(guān)口。加強(qiáng)對各類人員的安全教育培訓(xùn)力度，切實(shí)提高作業(yè)人員的安全意識和安全技能，強(qiáng)化監(jiān)測監(jiān)控和巡檢工作。加強(qiáng)施工現(xiàn)場的組織管理，提高標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)水平，落實(shí)技術(shù)交底制度，制定并落實(shí)安全保障措施，確保安全施工。

（三）施工單位要加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全管理工作。對施工過程中的重點(diǎn)部位和重點(diǎn)環(huán)節(jié)要加強(qiáng)巡查、巡檢，切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)控和技術(shù)指導(dǎo)，對危險性較大的施工工程要實(shí)行旁站式監(jiān)管，建立完善切實(shí)可行的安全管理制度并督促落實(shí)，使項目各個工序、各項措施嚴(yán)格按照設(shè)計和規(guī)范、規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行施工，確保施工安全。

（四）行業(yè)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對建筑施工安全監(jiān)管。堅決查處安全管理制度不落實(shí)、違章指揮、違章操作、違反勞動紀(jì)律等違規(guī)違章行為。