2022年11月9日10時許，光明區(qū)鳳凰街道光明鳳凰廣場項目工地發(fā)生一起物體打擊事故，造成2人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）的規(guī)定，光明區(qū)人民政府批準成立了由區(qū)領導任調(diào)查組組長，區(qū)應急管理局主要領導和分管領導擔任副組長，市住房建設局、光明公安分局、區(qū)住房建設局、區(qū)應急管理局、區(qū)群團工作部、鳳凰街道辦事處為成員單位的事故調(diào)查組，并依法邀請區(qū)紀委監(jiān)委派員參加，開展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定、人員問詢等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)事故調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢，具體情況如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位概況

1.建設單位：深圳市光明區(qū)科創(chuàng)中心投資有限公司（以下簡稱光明科創(chuàng)公司），法定代表人為鄭建民，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300MA5ECX3973，類型：有限責任公司，成立日期：2017年2月27日，住所：深圳市光明區(qū)玉塘街道田寮社區(qū)科聯(lián)路與同仁路交匯處科潤大廈A1809，經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)等。

2.監(jiān)理單位：深圳市特發(fā)工程管理有限責任公司（以下簡稱特發(fā)公司），法定代表人為許實，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300192260957A，類型：有限責任公司（法人獨資），成立日期：1994年3月14日，住所：深圳市福田區(qū)蓮花街道獅嶺社區(qū)紅荔西路7058號市政大廈六層601室，經(jīng)營范圍：承擔一般工業(yè)與民用建筑工程、高聳構(gòu)筑工程和住宅小區(qū)工程的建設監(jiān)理業(yè)務，上述建筑工程的樓層、跨度、高度和建筑面積不受限制等。資質(zhì)與等級：工程監(jiān)理房屋建筑工程監(jiān)理甲級、工程監(jiān)理市政公用工程監(jiān)理甲級等。

3.施工總承包單位：中鐵建工集團有限公司（以下簡稱中鐵建工公司），法定代表人為王玉生，統(tǒng)一社會信用代碼：91110000710921189P，類型：有限責任公司（法人獨資），成立日期：1990年5月25日，住所：北京市豐臺區(qū)南四環(huán)西路128號諾德中心1號樓，經(jīng)營范圍：建筑工程施工總承包、鐵路工程施工總承包等。資質(zhì)與等級：建筑工程施工總承包特級。

4.專業(yè)分包單位：中鐵建工集團裝飾工程有限公司（以下簡稱中鐵建工裝飾公司），法定代表人為寇建華，統(tǒng)一社會信用代碼：91110106108221972K，類型：有限責任公司，成立日期：1989年5月29日，住所：北京市豐臺區(qū)南四環(huán)西路188號十區(qū)19號樓，經(jīng)營范圍：建筑工程施工總承包，建筑機電安裝工程專業(yè)承包等。資質(zhì)與等級：建筑機電安裝工程專業(yè)承包叁級、建筑工程施工總承包叁級、電子與智能化工程專業(yè)承包貳級。

5.勞務分包單位：深圳廣源建筑勞務有限公司（以下簡稱廣源勞務公司），法定代表人為周振華，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300MA5DRCP238，類型：有限責任公司，成立日期：2016年12月27日，住所：深圳市羅湖區(qū)蓮塘街道鵬興社區(qū)鵬興路2號鵬基工業(yè)區(qū)709棟四層401V，經(jīng)營范圍：建筑工程勞務承包。資質(zhì)與等級：施工勞務不分等級。

（二）事故工程概況

涉事工程名稱為光明鳳凰廣場工程，2020年8月27日取得了由深圳市住房和建設局頒發(fā)的建筑施工許可證，建設地點位于光明區(qū)創(chuàng)投路與鳳舉路交匯處北側(cè)，其中事故發(fā)生地為該項目主體樓2棟23層強電井及電梯廳電纜敷設施工工地。

光明鳳凰廣場項目為深圳市住房和建設局報建工程，工程建設單位為光明科創(chuàng)公司，總承包方為中鐵建工公司，監(jiān)理方為特發(fā)公司。

2020年7月28日，光明科創(chuàng)公司與中鐵建工公司簽訂《深圳市建設工程施工（單價）合同》，將該項目：1、主體結(jié)構(gòu)工程；2、建筑裝飾裝修工程；3、公共區(qū)域精裝修工程；4、建筑給水排水；5、供暖、通風、空調(diào)工程；6、建筑電氣工程等（事故項目屬于建筑電氣工程的施工范圍）發(fā)包給中鐵建工公司，并在該合同第四部分補充條款的附件11中約定了安全生產(chǎn)管理協(xié)議。

2022年3月7日，中鐵建工公司與中鐵建工裝飾公司簽訂《光明鳳凰廣場電氣工程建設工程專業(yè)分包合同》，將光明鳳凰廣場2棟及3棟電氣工程設計圖紙范圍內(nèi)除現(xiàn)場已施工完成的預留預埋、橋架、照明設施外的電線電纜采購安裝、配電箱采購安裝、母線槽采購安裝等電氣工程施工，以及深化設計、施工、調(diào)試及驗收等相關(guān)工程專業(yè)分包給中鐵建工裝飾公司，并在該合同附件8中約定了安全生產(chǎn)管理協(xié)議。中鐵建工裝飾公司任命董江為項目負責人。

2022年3月18日，中鐵建工裝飾公司與廣源勞務公司簽訂《光明鳳凰廣場電氣工程建設工程勞務分包合同》，將光明鳳凰廣場2棟、3棟電氣安裝工程勞務內(nèi)容發(fā)包給廣源勞務公司，并在該合同附件2中約定了安全生產(chǎn)管理協(xié)議。廣源勞務公司任命高國友為現(xiàn)場負責人并兼電纜敷設班組長。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年11月9日，廣源勞務公司電纜敷設作業(yè)班組10人在光明鳳凰廣場項目2棟進行豎井電纜牽引提升作業(yè)。其中：2名工人（彭國忠和楊世斌）在負1層，2名工人（楊斌和宴宏）在32層，6名工人（劉春國、王春梅、余學能、李林輝、潘達原、何光彬）在23層。23層的工人中1人負責電井內(nèi)電纜與鋼絲繩綁扎點拆除，1人負責電井內(nèi)電纜理順工作，4人負責管井外電纜理順盤整工作。

事故發(fā)生地為光明鳳凰廣場項目2棟23層，引發(fā)事故的電纜為2棟22層變配電房至屋面2-WDAP1配電箱使用的電纜。該電纜敷設作業(yè)分兩步組織，第一步將電纜從地下室負1層提升至屋面，事發(fā)前電纜已到達預定部位，23層至屋面段電纜已經(jīng)綁扎固定。

事故發(fā)生在第二步提升過程中，工人擬將23層以下剩余部分電纜全部提升至23層樓面并臨時盤存，然后再向位于22層頂部的橋架內(nèi)敷設。該次提升采用多次盤線施工方法（在17層將絞磨機鋼絲繩與電纜進行綁扎連接，邊提升邊在23層盤整，綁扎受力段提升至23樓后，對電纜進行臨時固定；解開綁扎點，再次下放鋼絲繩到17層。重復上述工序，直至本次電纜提升工作結(jié)束）。

7時30分許，作業(yè)開始，電纜敷設作業(yè)班組成員何光彬與工友分別將要提升的17-21層電纜用鐵絲綁扎固定后，何光彬、王春梅、劉春國等6人開始在23層進行電纜提升和盤整作業(yè)（何光彬在23層強電豎井內(nèi)負責解開綁扎電纜與絞磨機鋼絲繩的鐵絲，順直電纜不發(fā)生卡滯，確保電纜連續(xù)提升。王春梅和劉春國及另外3名工人，負責在23層強電豎井外的電梯廳對提升上來的電纜進行盤整作業(yè)），作業(yè)一直持續(xù)到10時許，18-22層電纜陸續(xù)提升到23層，綁扎電纜與鋼絲繩的鐵絲經(jīng)依次解綁后，電梯廳內(nèi)已經(jīng)盤整好的電纜有20多米長。

10時10分許，用鐵絲綁扎固定的絞磨機鋼絲繩繩頭受力端和17層電纜在絞磨機鋼絲繩的牽引下，提升至23層強電豎井，當時牽引鋼絲繩繩頭距離23層地面上方的垂直距離約為0.8米，何光彬用對講機通知32層絞磨機操作員楊斌停止絞磨機運行并要在23層電梯廳作業(yè)的潘達原用鋼管將提升上來的電纜固定在強電豎井門框上，以防止電纜下滑，因事先未準備好鋼管，潘達原便去23層其他房間找鋼管，劉春國則進入23層強電豎井內(nèi)用雙手拉住電纜、用腳踩住電纜，王春梅在強電豎井門口用手拉住電纜，二人均處于有可能發(fā)生物體（電纜）打擊事故的不安全位置，工友余學能、李林輝也在電梯廳拉住電纜，防止盤整好的電纜下滑。

10時30分左右，因綁扎18-21層電纜和鋼絲繩的鐵絲已全部拆除，電纜的全部重量施加在綁扎鋼絲繩受力端和17層電纜的部分鐵絲上，綁扎鋼絲繩頭和17層電纜的鐵絲超過本身負荷極限突然全部脫開，失去鐵絲綁扎的電纜經(jīng)23層強電豎井電纜橋架與地面的洞口快速下滑，同時牽動23層電梯廳已盤整好的電纜向強電豎井快速滑動，快速下滑的電纜擊中處于不安全位置作業(yè)的王春梅和劉春國，物體打擊事故發(fā)生。

事故調(diào)查組聘請了具有相關(guān)資質(zhì)的技術(shù)機構(gòu)對事故現(xiàn)場進行了勘查及檢測：

1.經(jīng)現(xiàn)場勘查測量，光明鳳凰廣場項目2棟23層強電豎井層高為4.3米，該強電豎井長為3.0米，寬為2.0米；強電豎井西墻面上縱向布置有電纜橋架（電纜橋架寬為0.40米，深為0.10米）,電纜橋架內(nèi)敷設有多根各自用鐵絲捆扎固定的聚氯乙稀護套電纜，電纜橋架與強電豎井南墻水平距離為0.20m；電纜橋架縱向穿過設置在強電豎井西南角地面的洞口（電纜橋架穿墻洞口長為0.75米，寬為0.30米），該洞口去除電纜橋架部分有約長為0.75米，寬為0.2米的孔洞。23層強電豎井電纜橋架內(nèi)有多根電纜各自用鐵絲綁扎在電纜橋架內(nèi)橫向設置的白色塑料導管上，22層電纜橋架內(nèi)（距離23層強電豎井地面1.2米處）掉落有一個與綁扎電纜用鐵絲形狀和規(guī)格相同的鐵絲。

2.事發(fā)當天王春梅和劉春國所在水電班組有2名工友被安排到負一層負責電纜放線作業(yè)，將位于負一層電梯廳地面的電纜（該電纜與從23層滑落的電纜為同一條電纜，電纜的規(guī)格為3×120mm+2×70mm，型號為WDZA-YJY-3×120+2×70，總長度約220米，重量約500kg）送入強電豎井內(nèi)的電纜橋架。事發(fā)時，該電纜在23層電梯廳已盤整好部分約有20米長，經(jīng)電纜橋架與強電豎井地面的洞口一直滑落到負一層強電豎井內(nèi)。

3.事發(fā)前，2棟強電豎井正在進行22層配電房至2棟屋面消防排煙機線路電纜敷設（因22層不便于對提升的電纜進行盤整作業(yè)，因此將電纜提升至23層后再敷設至22層配電房），作業(yè)人員通過32層絞磨機牽引鋼絲繩，先將要提升的電纜一端（電纜另一端在負一層電梯廳內(nèi)，電纜為整根連續(xù)電纜未截斷）牽引至32層，然后將23-32層電纜依次用鐵絲綁扎在橫向設置在電纜橋架內(nèi)的白色塑料導管上，再將絞磨機鋼絲繩頭受力端通過電纜橋架垂至17層，將17-21層電纜用鐵絲分別綁扎固定后（17層電纜采用鐵絲與絞磨機鋼絲繩頭受力端綁扎在一起），在絞磨機鋼絲繩的牽引下，將電纜逐段提升至23層，在23層強電豎井內(nèi)作業(yè)的何光彬依次將綁扎電纜與鋼絲繩的鐵絲拆除，同時水電班組其他5人在23層電梯廳內(nèi)對提升的電纜進行盤整作業(yè)。整個作業(yè)過程中用鐵絲綁扎在鋼絲繩上的電纜保持連續(xù)提升，直到用鐵絲綁扎在一起的絞磨機鋼絲繩頭受力端和17層電纜提升至23層強電豎井內(nèi)，絞磨機停止運行。在整個作業(yè)過程中，提升到強電豎井內(nèi)的電纜和電梯廳內(nèi)進行盤整的電纜均未采取任何防下滑措施。23層強電豎井內(nèi)電纜提升作業(yè)和23層電梯廳內(nèi)的電纜盤整作業(yè)過程中安全防護措施缺失。

4.滑落的電纜在提升的過程中始終為一根完整的電纜，未按照中鐵建工裝飾公司編制的電纜敷設施工方案（以下簡稱施工方案）1.2.1豎向電纜敷設施工工藝一節(jié),第（2）施工步驟a施工準備：計算電纜使用長度，使用液壓鉗將電纜截斷。17-21層電纜經(jīng)分段綁扎后，采用連續(xù)提升方式，在23層對綁扎電纜和鋼絲繩的鐵絲進行分段拆解。在電纜提升過程中絞磨機鋼絲繩牽引力未發(fā)生變化（分布在未拆除的鐵絲上電纜總重量也未發(fā)生變化），隨著綁扎電纜和鋼絲繩的鐵絲逐漸拆除，綁扎電纜與鋼絲繩的鐵絲數(shù)量逐漸減少，分布在每股未拆除鐵絲上的重量逐漸增加，當用鐵絲綁扎的17層電纜和鋼絲繩受力端提升到23層強電豎井時（32層絞磨機停止運行），電纜的重量全部施加在綁扎17層電纜和鋼絲繩頭受力端的部分鐵絲上。事發(fā)時，電纜的全部重量施加在綁扎鋼絲繩頭和17層電纜的鐵絲上，鐵絲因超過本身負荷極限全部脫開。

5.當17層電纜（用鐵絲與絞磨機鋼絲繩頭受力端綁扎在一起的電纜）提升到23層強電豎井內(nèi)時（32層絞磨機停止運行），劉春國進到23層強電豎井內(nèi)，用手握住，用腳踩住電纜，準備用鐵絲將鋼管固定在電纜橋架上，再用鐵絲將電纜固定在鋼管上，防止電纜下滑。王春梅站在23層強電豎井門檻外用手握住電纜，劉春國和王春梅作業(yè)位置處于電纜有可能發(fā)生滑落，發(fā)生物體（電纜）打擊的范圍內(nèi)。事發(fā)時，王春梅和劉春國作業(yè)時處于易受到電纜滑落打擊的不安全位置。

6.中鐵建工裝飾公司依據(jù)中鐵建工公司的光明鳳凰廣場施工總承包工程施工組織設計編制了施工方案并向中鐵建工集團有限公司備案。施工方案中1.2.1豎向電纜敷設施工工藝一節(jié)第2施工步驟b）電纜多次盤線施工方法：電纜無法一次牽引到位時，采用鋼絲繩與電纜綁扎固定后通過絞磨機牽引提升。方案中清楚描述了電纜提升時受力穩(wěn)固段及導引順直段兩段綁扎的方法（受力穩(wěn)固段長度應為1.4米，總綁扎數(shù)量為6扣，依次綁扎從鋼絲繩根部向上算為0米、0.1米、0.2米、0.6米、1.0米、1.4米。為確保受理穩(wěn)固段連接牢靠，鋼絲繩底部編織成繩套，長度不得小于0.2米，插接股繩應拉緊，凸出部分應平整。最下方三個固定點采用四股12#鐵絲，穿入鋼絲繩套將電纜與鋼絲繩綁扎牢固，受力穩(wěn)固段剩余三個固定點采用兩股12#鐵絲，將鋼絲繩與電纜綁扎牢固）、人員的配備要求、當拆除到受力穩(wěn)固段時豎井電纜臨時固定的方法等相關(guān)內(nèi)容，但施工班組并未嚴格按照該施工方案的要求對該受力穩(wěn)固段進行捆扎，也未在鋼絲繩底部編制繩套，在拆除受力穩(wěn)固段時亦沒有及時對電纜進行臨時固定。

7.中鐵建工裝飾公司施工方案中明確了“電纜提升過程中采用對講機進行溝通，待提升至盤線樓層時需將導引順直段綁扎鐵絲逐一拆除，并將牽引出的電纜人工理順至指定地點，當拆除到受力穩(wěn)固段時，停止提升，進行豎井電纜臨時固定”。經(jīng)現(xiàn)場勘查，事發(fā)時絞磨機鋼絲繩頭位于23層強電豎井地面上方約0.8m處，事發(fā)前何光彬和工友用鐵絲固定的鋼絲繩受力穩(wěn)固段長度約為2.5m，如果作業(yè)人員未對受力穩(wěn)固段綁扎鐵絲進行拆除，絞磨機鋼絲繩頭不需要提升至23層，應分布在23層以下樓層強電豎井內(nèi)。又根據(jù)施工方案中“受力穩(wěn)固段綁扎鐵絲每股最小受力為184.6Kg”，事發(fā)時電纜如果受力穩(wěn)固段綁扎鐵絲未被拆除，可以承受負1層至23層強電豎井內(nèi)電纜（大約500Kg重量）。

（二）事故救援與應急處置情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場工人立即呼救并撥打了120急救電話，并將已處于昏迷狀態(tài)的王春梅及劉春國先后背往工地大門等待救援，約10時40分，到達了工地大門口。120急救車到達到工地現(xiàn)場后，120醫(yī)護人員立即采取急救措施，后經(jīng)120醫(yī)護人員現(xiàn)場確認，王春梅、劉春國經(jīng)搶救無效宣告死亡。

11時20分許，區(qū)總值班室接光明公安分局報送事故信息，市住房建設局、區(qū)應急管理局、南鳳派出所、鳳凰街道辦事處等部門第一時間趕赴現(xiàn)場并介入處置。該起事故信息報送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時，應急響應迅速，響應程序正確，現(xiàn)場處置得當。

三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

（一）事故造成人員傷亡情況

事故共造成2人死亡。死者王春梅，女，56歲，河南省內(nèi)黃縣人。死者劉春國，男，50歲，四川省武勝縣人。

廣東康怡司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見書》（康怡司鑒中心[2022]病鑒意字第158號）的鑒定意見為：王春梅符合胸部閉合性損傷導致胸主動脈橫斷大失血死亡。

廣東康怡司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見書》（康怡司鑒中心[2022]病鑒意字第157號）的鑒定意見為：劉春國符合胸部閉合性損傷導致下腔靜脈破裂大失血死亡。

（二）事故造成直接經(jīng)濟損失情況

事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）的規(guī)定，核定事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣385萬元。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

1.廣源勞務公司項目負責人高國友履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時制止和糾正施工班組在作業(yè)過程中存在的違規(guī)作業(yè)行為；未及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)前未計算電纜使用長度，使用液壓鉗將電纜截斷、電纜受力穩(wěn)固段工人未嚴格按照施工方案綁扎、作業(yè)人員在拆除鋼絲繩導引順直段和部分受力穩(wěn)固段以及在電纜盤線過程中均未采取電纜固定措施、施工工人在作業(yè)過程中未站在正確作業(yè)位置等多處安全隱患。

2.施工工人安全意識淡薄，違反施工方案的要求，在敷設電纜時，站在電纜彎曲半徑內(nèi)側(cè)作業(yè)，鋼絲繩受力穩(wěn)固段剩余鐵絲超過負荷極限脫開后，未采取任何固定措施的強電豎井電纜快速下墜并牽動電梯內(nèi)已盤線好的電纜擊中正在作業(yè)的王春梅和劉春國。

（二）間接原因

1.廣源勞務公司未督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行施工方案要求進行事前電纜截斷、綁扎電纜受力穩(wěn)固段的規(guī)定；未認真落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)人員未按照施工方案要求拆除電纜受力穩(wěn)固段鐵絲并站立在安全施工作業(yè)位置的生產(chǎn)安全事故隱患。

2.中鐵建工裝飾公司對廣源勞務公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，在安全檢查中未根據(jù)電纜敷設作業(yè)特點和安全隱患情況發(fā)現(xiàn)安全問題，及時督促廣源勞務公司及其項目負責人對電纜截斷、電纜綁扎及人員作業(yè)位置等安全問題進行整改；未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)人員未按照施工方案要求進行電纜敷設作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認定，光明區(qū)“11·9”鳳凰街道光明鳳凰廣場項目工地物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

根據(jù)事故調(diào)查情況，事故調(diào)查組對事故單位和有關(guān)人員的責任認定和追究提出如下意見：

（一）政府監(jiān)管部門

1.深圳市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站（以下簡稱市質(zhì)安站）對事故項目監(jiān)管不夠細致、全面，建議由深圳市住房和建設局按照內(nèi)部管理規(guī)定對市質(zhì)安站依規(guī)進行處理，處理情況報光明區(qū)人民政府備案。

（二）事故責任單位

1.廣源勞務公司未認真落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)人員未按照施工方案要求截斷電纜、綁扎電纜受力穩(wěn)固段等生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定，應對本起事故的發(fā)生負管理責任，建議由深圳市光明區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

2.中鐵建工裝飾公司未落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；對廣源勞務公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)廣源勞務公司在施工作業(yè)中存在的安全問題并督促其整改。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、第四十九條第二款的規(guī)定，應對本起事故的發(fā)生負管理責任，建議由深圳市光明區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

（三）事故責任人員

1.廣源勞務公司項目負責人高國友，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未認真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患；未及時發(fā)現(xiàn)并制止和糾正工人的違規(guī)作業(yè)行為，導致發(fā)生物體打擊亡人事故。其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規(guī)定的重大責任事故罪，對本起事故負有直接管理責任，建議由深圳市公安局光明分局依法對其進行處理。

2.廣源勞務公司主要負責人周振華未認真履行安全管理職責，未嚴格落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未嚴格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除工人違規(guī)作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項的規(guī)定，對本起事故發(fā)生負有管理責任，建議由深圳市光明區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

3.中鐵建工裝飾公司項目負責人董江未認真履行安全管理職責，未嚴格檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查工人違規(guī)作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項的規(guī)定，對本起事故發(fā)生負有管理責任，建議由深圳市光明區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

4.中鐵建工裝飾公司負責人曹為剛未認真履行安全管理職責，未嚴格落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除工人違規(guī)作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項的規(guī)定，對本起事故發(fā)生負有管理責任，建議由深圳市光明區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

5.涉事工人劉春國安全意識淡薄，未及時對存在滑落風險的電纜采取安全防護措施且站在有被電纜滑落擊中風險的不安全位置作業(yè)，應對本起事故負直接責任，鑒于其已死亡，免予追究其責任。

6.涉事工人王春梅安全意識淡薄，未及時對存在滑落風險的電纜采取安全防護措施且站在有被電纜滑落擊中風險的不安全位置作業(yè)，應對本起事故負直接責任，鑒于其已死亡，免予追究其責任。

六、政府部門安全監(jiān)管單位監(jiān)督管理情況

政府部門安全監(jiān)管單位為深圳市住房和建設局下屬事業(yè)單位市質(zhì)安站。

市質(zhì)安站監(jiān)督三部為事故項目監(jiān)督部，共有三名監(jiān)督員，均持有執(zhí)法證，負責監(jiān)督在建項目45個。監(jiān)督三部于2020年9月8日介入該項目監(jiān)督，至事故發(fā)生前，監(jiān)督三部對涉事項目共抽查監(jiān)督執(zhí)法44次，簽發(fā)責令整改通知書35份、責令停工通知書9份、省動態(tài)扣分36份、黃色警示2次、行政罰款2單共計18681元。抽查監(jiān)督次數(shù)符合《項目監(jiān)督告知（計劃）書》中不少于0.33次/月的要求。對抽查發(fā)現(xiàn)的問題均按照相關(guān)法律法規(guī)要求進行了處理，對相關(guān)責令整改問題亦進行了整改閉合跟蹤。監(jiān)督三部按照工程項目監(jiān)督工作計劃履行了監(jiān)督職責，符合住房城鄉(xiāng)建設部《房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監(jiān)督規(guī)定》（建質(zhì)〔2014〕153號）。

七、事故防范和整改措施

（一）中鐵建工裝飾公司應認真吸取本起事故的深刻教訓，進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1.加強對工人的安全教育、培訓和考核，保證工人切實掌握安全生產(chǎn)技能并召開事故警示教育會，提高工人的安全防范意識，杜絕違規(guī)冒險作業(yè)的再次發(fā)生。

2.加強對從業(yè)人員的管理，教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

3.建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取有效的技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患。

4.公司主要負責人應當認真履行安全管理職責，落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)及公司管理制度，加強督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除各類生產(chǎn)安全事故隱患。

（二）中鐵建工公司應認真吸取本起事故的深刻教訓，進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1.加強對生產(chǎn)經(jīng)營活動的安全管理，對項目內(nèi)的施工內(nèi)容應進行全面管理。

2.加強對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，監(jiān)督承包單位嚴格落實項目管理指令，做好閉環(huán)管理。

3.加大對作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患排查力度，對查出的安全隱患要及時整改，加強對施工單位管理，督促其嚴格遵守安全操作規(guī)程作業(yè)。

（三）廣源勞務公司應吸取本起事故的深刻教訓，進一步落實本單位安全主體責任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1.加強公司安全生產(chǎn)管理，健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制，完善公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度，提高安全生產(chǎn)條件。公司主要負責人必須親自帶頭，自覺執(zhí)行責任制的規(guī)定，經(jīng)?；蚨ㄆ跈z查全員安全生產(chǎn)責任制的執(zhí)行情況，獎優(yōu)罰劣，提高本單位全體從業(yè)人員執(zhí)行全員安全生產(chǎn)責任制的自覺性，使全員安全生產(chǎn)責任制的執(zhí)行得以鞏固，把全員安全生產(chǎn)責任制度扎根到生產(chǎn)經(jīng)營的每個環(huán)節(jié)、落實到生產(chǎn)經(jīng)營一線。公司主要負責人應當經(jīng)常性地對本單位的安全生產(chǎn)工作進行督促、檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時解決，對存在的生產(chǎn)安全事故隱患及時予以排除。

2.召開事故警示教育會，加強對工人的安全教育和培訓，提高工人的安全防范意識和工作紀律性。廣源勞務公司應當采取培訓教育與現(xiàn)場管理監(jiān)督相結(jié)合的雙重措施，督促工人在實際施工過程中嚴格按照安全操作規(guī)程與施工設計方案進行作業(yè)，做好施工作業(yè)前的技術(shù)交底工作，確保工人知曉施工工序、技術(shù)要點及安全風險，消除經(jīng)驗主義影響，嚴禁違章違規(guī)作業(yè)。

3.開展對作業(yè)現(xiàn)場的全面安全隱患排查，對查出的安全隱患及時整改。要充分發(fā)揮企業(yè)的創(chuàng)造性，及時總結(jié)事故教訓，認真分析事故發(fā)生原因，提升安全管理水平。

4.公司主要負責人要認真履行安全管理職責，嚴格督促落實安全管理制度，對風險較高的作業(yè)內(nèi)容需派安全管理人員全程現(xiàn)場監(jiān)督，杜絕類似事故的發(fā)生。

（四）市行業(yè)主管部門要深刻吸取事故教訓，總結(jié)工作經(jīng)驗，落實好安全監(jiān)管責任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1.要組織開展階段性事故“回頭看”工作，加大安全生產(chǎn)宣傳教育，督促各參建單位落實企業(yè)主體責任。

2.要提高日常監(jiān)督檢查質(zhì)量和全面性，全方位監(jiān)督檢查建設工程隱患，強化房屋建筑施工工程安全監(jiān)管力度。

3.要與安全監(jiān)管屬地部門聯(lián)動監(jiān)管建設工程，建立聯(lián)動管理機制，全面加強安全生產(chǎn)管理工作。

4.市質(zhì)安站在日常監(jiān)督中抽查內(nèi)容全面性不足，現(xiàn)階段建筑工程體量大、施工類型多、施工進度快，建議市質(zhì)安站增加監(jiān)督力量配置、完善制定監(jiān)督方案和規(guī)程，增加抽查頻率和明確抽查清單，進一步落實質(zhì)量安全監(jiān)管責任。

（五）區(qū)國資局應督促區(qū)屬國有、集體企業(yè)嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加強安全生產(chǎn)管理。督促區(qū)屬國有、集體企業(yè)將安全生產(chǎn)管理制度和要求與《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有效銜接，不斷完善風險隱患雙重預防機制，尤其要強化建筑工程作業(yè)和園區(qū)安全管理工作。

光明區(qū)“11·9”鳳凰街道光明鳳凰廣場項目

工地物體打擊事故調(diào)查組