2021年8月28日凌晨，香格里拉市神川礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司紅山銅礦上選廠尾礦庫發(fā)生尾砂尾水滲漏，凌晨5點左右尾礦庫左側(cè)，干灘面離壩頂約100m處發(fā)生滲漏形成塌陷滲漏坑，未有人員傷亡。事故發(fā)生后，州委、州政府主要領(lǐng)導(dǎo)作出重要指示批示并提出明確要求。省應(yīng)急管理廳、州應(yīng)急管理局迅速派出工作組和專家組趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)香格里拉市人民政府開展應(yīng)急處置工作。經(jīng)過共同努力，9月7日滲漏已得到控制，共滲漏尾砂尾水約3.71萬m³。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的有關(guān)規(guī)定和迪慶藏族自治州人民政府辦公室9月26日下發(fā)的《關(guān)于成立香格里拉市神川礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司紅山銅礦上選廠尾礦庫“8.28”尾砂尾水滲漏事故調(diào)查組的通知》，由州應(yīng)急管理局牽頭，生態(tài)環(huán)境局、自然資源和規(guī)劃局和相關(guān)部門成立聯(lián)合調(diào)查組，同時下設(shè)綜合協(xié)調(diào)組、技術(shù)鑒定組、調(diào)查核實組，對事故開展全面調(diào)查。

　　調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效，”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘察、查閱資料、人員詢問及專家論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、直接經(jīng)濟損失、直接原因和應(yīng)對處置情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員提出了處理建議，并針對事故暴露出的問題提出防范和整改措施建議。

1、 基本情況

（一）香格里拉市神川礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司紅山銅礦

香格里拉市神川礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司（以下簡稱神川礦業(yè)）位于迪慶州香格里拉市，原為中甸縣紅山銅礦，其建于1996年，擁有紅山銅礦礦權(quán)面積0.999km2，開采標(biāo)高4428－4060m，擁有云南省自然資源廳頒發(fā)的采礦許可證，有效期限為 10 年，自2020年10月27日至2030年10月27日。2019年12月30日取得由迪慶州應(yīng)急管理局頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，有效期為2019年12月30日至2022年12月29日。

（二）香格里拉市神川礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司紅山銅礦上選廠尾礦庫

云南省迪慶州香格里拉市神川礦業(yè)紅山銅礦上選廠尾礦庫于2006年由中國有色金屬工業(yè)昆明勘察設(shè)計研究院進(jìn)行建庫設(shè)計，2007年9月開工建設(shè)， 2008年1月建成投入使用。2010年12月12日原云南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局組織專家進(jìn)行驗收，由于工程建設(shè)未嚴(yán)格按設(shè)計要求建設(shè)，尾礦庫存在問題較多，未通過專家驗收，要求對尾礦庫進(jìn)行停產(chǎn)整改。2011年，神川礦業(yè)委托中國有色金屬工業(yè)昆明勘察設(shè)計研究院根據(jù)尾礦庫使用現(xiàn)狀進(jìn)行整改設(shè)計，中國有色金屬工業(yè)昆明勘察設(shè)計研究院于2012年7月完成尾礦庫整改工程方案設(shè)計，并于2012年7月5日通過原云南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局組織專家審查，于2012年9月3日取得整改工程安全設(shè)施設(shè)計審批文件。整改工程由中國有色金屬工業(yè)第十四冶金建設(shè)公司負(fù)責(zé)施工，北京中城建建設(shè)監(jiān)理有限公司負(fù)責(zé)工程監(jiān)理，于2013年12月完成全部整改工程，2014年8月昆明陽光安全科技工程有限公司提交了整改工程安全驗收評價報告，2014年8月29日原云南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局組織專家對整改工程進(jìn)行驗收，整改工程通過了專家驗收，于2014年10月20日取得整改工程安全設(shè)施竣工驗收審批文件，2014年11月4日取得云南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證（FM05334212014103012000003），現(xiàn)有安全生產(chǎn)許可證有效期為2021年1月3日至2024年1月2日。

（三）現(xiàn)場勘察情況

本次事故造成在尾礦庫左側(cè)離壩頂約 100m 處干灘面發(fā)生泄漏形成塌陷泄漏坑，現(xiàn)狀泄漏坑長約140m，寬約 120m，深約15m。

隧洞穿越巖體為Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類、Ⅴ類，其中Ⅱ類極少、Ⅲ類較少，大部分為Ⅳ類，斷裂破碎帶區(qū)為Ⅴ類。隧洞穿越圍巖是一條高角度、陡傾、走向近似與隧道軸向垂直的巖層，由三迭系圖姆溝組的中厚層狀、薄層狀灰?guī)r、板巖組成。整條隧洞穿越多處高角度、陡傾、走向近似與隧道軸向垂直的斷層，斷層帶內(nèi)節(jié)理裂隙極發(fā)育，巖體呈碎塊狀，結(jié)構(gòu)松散，有軟弱泥化夾層。

主隧洞進(jìn)口段為鋼筋混凝土支護(hù)，2號支隧洞交叉口以上段為毛洞， 2號支隧洞交叉口以下段以噴漿混凝土護(hù)面為主，局部邊墻采用素混凝土支護(hù)。部份毛硐硐室頂拱時有坍落縫隙、空洞。隧洞硐室常見滲水、冒水，部份硐室邊墻、頂拱、底板地下水呈股狀噴射涌出。

事故塌陷位于排洪隧道里程約K0+655m（平距）附近，在隧洞頂形成長約6m（順洞軸線方向）、寬約4m（垂直洞軸線方向）的漏洞，前期填充的油罐和水箱已經(jīng)從漏洞口位置插入隧洞內(nèi)，縫隙中夾雜著土工布和土工膜，已經(jīng)堵塞大部分隧洞斷面，僅隧洞下部油罐周邊空隙區(qū)域在流水。

事故后地表塌陷坑現(xiàn)狀照片

排洪隧洞上游入口及進(jìn)口段鋼筋混凝土支護(hù)現(xiàn)狀照片

毛洞段現(xiàn)狀照片

素混凝土支護(hù)段、地下水涌出現(xiàn)狀照片

噴混凝土支護(hù)段現(xiàn)狀照片

隧洞穿越破碎帶巖體掉落形成的空洞現(xiàn)狀照片

隧洞事故區(qū)漏洞及洞內(nèi)封堵油罐現(xiàn)狀照片

2、 事故發(fā)生的經(jīng)過及應(yīng)急救援處置情況

（一）事故發(fā)生的經(jīng)過

2021年8月28日凌晨，香格里拉市神川礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司紅山銅礦上選廠尾礦庫發(fā)生尾砂尾水滲漏，凌晨5點左右尾礦庫左側(cè)，干灘面離壩頂約100m處發(fā)生滲漏形成塌陷滲漏坑，未有人員傷亡情況發(fā)生。企業(yè)及時上報至香格里拉市應(yīng)急管理局。州、市應(yīng)急管理局立即安排工作人員于6點30分到達(dá)現(xiàn)場，到達(dá)現(xiàn)場后分兩組進(jìn)行，一組參與應(yīng)急處置，一組對尾礦壩堆壩外壩面、初期壩及排洪隧洞等安全設(shè)施進(jìn)行檢查。

（二）事故應(yīng)急處置情況

州應(yīng)急管理局和香格里拉市市委、市政府認(rèn)真貫徹落實州委州政府重要指示批示精神，充分發(fā)揮“專家團隊技術(shù)支撐、工作組業(yè)務(wù)指導(dǎo)、應(yīng)急指揮部判斷決策”的合力作用，突出科學(xué)處置、精準(zhǔn)處置、安全處置，反復(fù)評估論證，制定應(yīng)急處置方案，采取封堵滲漏點、拋石碾壓回填坑底等措施，全力開展應(yīng)急處置工作，事故得到妥善處置。

事故發(fā)生后，州應(yīng)急局立即向州委、州政府報告，并組織兩個工作組于28日早5時趕赴神川礦業(yè)開展應(yīng)急處置工作。州委、州政府主要領(lǐng)導(dǎo)相繼作出批示指示，要求迅速組織相關(guān)力量，科學(xué)分析研判現(xiàn)場情況，指揮協(xié)調(diào)、安全有序處置。州委常委、常務(wù)副州長徐鵬聲及時趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急處置工作。根據(jù)州委、州政府主要領(lǐng)導(dǎo)的重要批示指示和工作部署，州應(yīng)急局及時作出安排：一是要求企業(yè)選廠立即停產(chǎn)；二是認(rèn)真排查尾礦庫大壩是否安全，查找滲漏準(zhǔn)確地點；三是要求企業(yè)盡快組織物資（如棉被或棉絮等）在確保人員安全的前提下做好封堵滲漏點的工作；四是要求香市政府及時啟動預(yù)案，負(fù)責(zé)做好封堵、環(huán)保、輿情、群眾排查和疏散的相關(guān)工作，格咱鄉(xiāng)政府負(fù)責(zé)做好群眾排查和疏散轉(zhuǎn)移準(zhǔn)備工作。

8月28日，香格里拉市人民政府成立應(yīng)急處置現(xiàn)場指揮部，下設(shè)綜合協(xié)調(diào)、應(yīng)急處置、專家技術(shù)、環(huán)境監(jiān)測、調(diào)查、輿情防控、后勤保障7個工作組，統(tǒng)籌各方力量開展工作。

企業(yè)立即停止選廠生產(chǎn)，停止排放尾礦，工作組于8月28日6時30分左右到達(dá)事故現(xiàn)場，立即組織人力物力在塌陷處投入沙袋、棉被包裹石頭、腳手架、大車、水罐等措施進(jìn)行封堵。但發(fā)現(xiàn)漏洞較大，前期投放的物資根本無法封堵，泄露點繼續(xù)向庫內(nèi)擴展，為避免泄露點擴展導(dǎo)致庫內(nèi)積水涌入泄露坑，于10時30分安排企業(yè)打開2#排水井拱板，將庫內(nèi)上清液外排，降低庫水位。在開展應(yīng)急處置的同時，組織技術(shù)人員對尾礦庫壩體進(jìn)行沉降移位觀測，未發(fā)現(xiàn)壩體出現(xiàn)位移、沉降、裂隙、變形、涌水等不安全因素，尾礦壩運行正常。至28日11時左右，針對利用沙袋、木樁、棉被、土工膜、石塊等物資進(jìn)行封堵效果不佳的情況，州應(yīng)急局會同香格里拉市政府領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門進(jìn)行研判，經(jīng)現(xiàn)場指揮部商量決定，投放油罐、車輛等大件物品進(jìn)行封堵，隨后從其他企業(yè)調(diào)配來輪胎、一個水箱、一個油罐和一輛卡車投放到泄漏坑內(nèi)。由于泄漏坑較深，大件物品無法運至泄漏點，經(jīng)近一個半小時左右，油罐自然下沉至泄漏點后，至28日14時30分左右泄漏得到基本控制。隨后指揮部召開會議，部署下步工作，同時調(diào)整應(yīng)急處置方案，繼續(xù)向泄漏坑內(nèi)投放石料、沙袋，擬向泄漏坑內(nèi)拋膨潤土及排入速凝混凝土。由于道路堵塞，調(diào)配的應(yīng)急物資于21點40分左右才全部運送至現(xiàn)場，物資到達(dá)現(xiàn)場后，至22時向坑內(nèi)拋膨潤土，并安裝完畢輸送管道開始向坑內(nèi)排入速凝混凝土。至22時20分左右泄漏點得到有效控制，泄漏量逐步減小，排洪隧洞口出水穩(wěn)定，水體渾濁度開始減輕。

8月29日11時左右省應(yīng)急廳相關(guān)人員及專家趕到事故現(xiàn)場，專家根據(jù)現(xiàn)場情況提出采取在子壩壩頂前100米處開挖橫向道路至滲漏坑底后，外運大塊石料至滲漏坑進(jìn)行拋石碾壓回填坑底，形成穩(wěn)定層，鞏固前期封堵成效。至8月29日24時，橫向便道開挖至距離滲漏坑5米左右，隨后開始進(jìn)行拋石碾壓回填坑底工作。至8月30日中午12時，尾礦庫尾砂尾水滲漏取得進(jìn)一步進(jìn)展，隧洞出口水體較之前渾濁度明顯變好，滲漏坑周邊尾礦堆積體無明顯坍塌現(xiàn)象，滲漏坑底開始出現(xiàn)積水情況。針對滲漏坑內(nèi)積水的情況，指揮部安排配備6臺水泵備用，待橫向便道至滲漏坑底，具備作業(yè)條件后采用水泵將滲漏坑積水抽回庫尾減輕積水滲透破壞力。9月5日下午13時開始在滲漏坑內(nèi)鋪裝塑料土工格柵、碎土、沙袋。9月5日下午17時，現(xiàn)場指揮部組織人員第一次進(jìn)入排洪隧洞查看，發(fā)現(xiàn)先前投放的油罐已插入主隧洞底，投放的防水布、土工布等材料懸掛于罐體，影響正常排水；晚上21時05分，第二次組織人員進(jìn)入排洪隧洞，對影響水流的土工布、防水布等進(jìn)行切割處理，同時對洞內(nèi)情況進(jìn)行詳細(xì)察看、記錄和拍照；晚上22時20分，現(xiàn)場指揮部根據(jù)隧洞內(nèi)情況召開會議，研究商討下步處置工作。9月6日凌晨1時，按照指揮部擬定的方案，開展排洪隧洞內(nèi)清淤工作。至9月7日21時第一階段應(yīng)急處置工作基本結(jié)束。

第一階段應(yīng)急處置措施及時、得當(dāng)，快速有效控制尾砂泄漏點，避免了事態(tài)擴大。通過地表監(jiān)測9月7日第一階段應(yīng)急處置工作結(jié)束至今塌陷區(qū)位移監(jiān)測點無變化，監(jiān)測范圍未有擴大，塌陷坑塘已基本穩(wěn)定，塌陷坑下隧洞頂漏洞已基本穩(wěn)定，漏洞滲水量穩(wěn)定、滲水水質(zhì)清。

三、直接經(jīng)濟損失情況

經(jīng)評估，此次事故第一應(yīng)急處置階段共造成直接經(jīng)濟損失約127.13萬元。

四、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

（一）直接原因

事故主要原因是地質(zhì)因素。經(jīng)隧道地下、地上對照分析，事故發(fā)生在排洪隧道里程約K0+655m（平距）附近，該處隧洞穿越斷層，該斷層為層間斷裂，是一條高角度、陡傾、走向近似與隧道軸向垂直的斷層、斷層寬度約10m，主要由碎裂狀灰?guī)r、板巖組成，破碎帶內(nèi)巖土體結(jié)構(gòu)松散、有軟弱泥化夾層，力學(xué)強度較低，穩(wěn)定性差，隧洞圍巖整體穩(wěn)固性差，易發(fā)生變形破壞。

其次，是地下水的影響。受該斷層的影響，斷層兩側(cè)的隧洞巖體節(jié)理裂隙非常發(fā)育，加上隧洞區(qū)巖層主要為陡傾中薄層狀灰?guī)r，在該斷層破碎帶及其兩側(cè)范圍形成具有較高承壓水頭的地下水富集區(qū)域。在地下水及滲透尾礦水強烈的沖刷、潛蝕作用下，也加劇了該區(qū)域隧道圍巖變形和發(fā)展。

綜上，事故區(qū)隧洞段處于斷層破碎帶，硐室圍巖穩(wěn)固性差，隧洞僅進(jìn)行噴混凝土防護(hù)，隧洞在承壓水的滲透、沖刷、潛蝕作用下，該區(qū)域隧洞圍巖長期變形發(fā)展，穩(wěn)定性逐漸惡化，隨著隧洞頂區(qū)域尾礦堆放附加荷載增加加劇硐室變形，現(xiàn)有的隧洞支護(hù)強度不足以抵抗隧洞洞室圍巖的嚴(yán)重變形，誘發(fā)產(chǎn)生了突發(fā)性、急劇的淺埋隧洞頂板破碎巖土體冒落塌陷（該處隧洞為淺埋洞室，隧洞頂板上覆原生巖土體厚約20余米），在隧洞頂形成長約6m（順洞軸線方向）、寬約4m（垂直洞軸線方向）漏洞，導(dǎo)致上覆庫內(nèi)尾砂、尾水從漏洞進(jìn)入隧道造成泄漏事故。　　

（二）間接原因

通過現(xiàn)場實地踏勘調(diào)查，查閱相關(guān)資料，并對相關(guān)人員進(jìn)行問詢確定事故間接原因為：一是建設(shè)單位組織協(xié)調(diào)不力、不周密，管理不到位造成相關(guān)參建單位配合不緊密，隧道信息化施工的相關(guān)重要信息未及時反饋參建各方，造成事故區(qū)隧洞段支護(hù)強度不夠。二是香格里拉市政府及各相關(guān)部門監(jiān)管不到位。

1.神川礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司。未認(rèn)真落實尾礦庫整改建設(shè)主體責(zé)任，在工程尾礦庫驗收、尾礦庫管理使用和排洪設(shè)施質(zhì)量檢測等方面存在問題，安全、環(huán)境風(fēng)險管理和應(yīng)急準(zhǔn)備不到位。

（1）尾礦庫驗收：尾礦庫壩體整改及隧洞施工完成后，建設(shè)單位于2014年7月組織內(nèi)部驗收，由于驗收時段為汛期，尾礦庫排洪隧洞內(nèi)水流較大，無法進(jìn)入隧洞，內(nèi)部驗收相關(guān)參加單位均未進(jìn)行實地查看驗收。2014年8月29日云南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局會同香格里拉縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局組織尾礦庫的正式驗收，正式驗收時仍處于汛期，尾礦庫排洪隧洞內(nèi)水流較大，無法進(jìn)入隧洞內(nèi)查看，驗收相關(guān)參加單位及專家均未進(jìn)入洞內(nèi)進(jìn)行查看驗收。

驗收相關(guān)單位簽字蓋章照片

（2）尾礦庫管理使用：尾礦庫管理措施不到位，尾礦庫驗收通過后投入使用，由于尾礦庫排洪隧洞施工大部分以毛洞為主，實際隧洞穿越巖層相對破碎，大部分圍巖類別為Ⅳ、Ⅴ類。尾礦庫運行使用過程中發(fā)現(xiàn)部份隧洞存在破碎圍巖掉塊、洞頂出現(xiàn)小空洞現(xiàn)象時，業(yè)主未及時向設(shè)計單位反饋相關(guān)信息，制定相應(yīng)補強支護(hù)措施方案，而是于2015年汛期結(jié)束后自行對隧洞中下段毛隧洞邊墻及頂拱進(jìn)行噴混凝土支護(hù)、對毛隧洞底板進(jìn)行混凝土抹底，致使事故區(qū)隧洞支護(hù)強度不夠的問題一直未能解決。

（3）建設(shè)工程質(zhì)量管理不到位。工程項目質(zhì)量管理制度不規(guī)范，對施工單位工程質(zhì)量、監(jiān)理單位履約情況疏于管理。

（4）尾礦庫安全管理不到位。未規(guī)范建立有效的安全工作長效機制。未規(guī)范建立尾礦庫工程檔案和日常管理檔案；未對其他排水井可能存在的安全隱患進(jìn)行排查。

（5）日常應(yīng)急準(zhǔn)備不到位。尾礦庫應(yīng)急預(yù)案不完善，未考慮排洪設(shè)施損毀導(dǎo)致尾礦泄漏事件風(fēng)險，未制定排洪系統(tǒng)損毀專項預(yù)案及現(xiàn)場處置方案；應(yīng)急處置道路不暢，應(yīng)急處置能力不足。

2.中國有色金屬工業(yè)昆明勘察設(shè)計研究院。

（1）勘察階段：尾礦庫整改勘察主要對尾礦壩進(jìn)行了詳細(xì)勘察，報告中對排洪隧洞僅進(jìn)行了簡單描述，根據(jù)地表調(diào)查判斷隧洞穿越巖層為Ⅰ類圍巖。對排洪隧洞的勘察程度低，成果不能支撐工程設(shè)計。

勘察資料照片

（2）整改設(shè)計：根據(jù)勘察資料判別的隧洞穿越巖層為Ⅰ類圍巖，尾礦庫排洪隧洞整改設(shè)計結(jié)構(gòu)為毛洞，對不穩(wěn)定段要求采用鋼筋混凝土進(jìn)行強支護(hù)，具體隧洞穿越圍巖情況由勘察確定。設(shè)計單位后續(xù)跟進(jìn)不夠，未掌握隧洞實際穿越圍巖情況。

設(shè)計隧洞強支護(hù)設(shè)計圖照片

3.中國有色金屬工業(yè)第十四冶金建設(shè)公司。施工單位在尾礦庫排洪隧洞開挖施工過程中出現(xiàn)隧洞實際穿越圍巖與勘察、設(shè)計不符情況未向監(jiān)理單位、勘察單位及設(shè)計單位反饋，對圍巖較破碎、穩(wěn)定性較差、成硐困難的地段按建設(shè)單位要求對隧洞邊墻采用澆筑素混凝土進(jìn)行支護(hù)，對隧洞進(jìn)口段采用鋼筋混凝土支護(hù)，其余地段均為開挖毛洞未進(jìn)行支護(hù)。

4.北京中城建建設(shè)監(jiān)理有限公司。未認(rèn)真履行監(jiān)理責(zé)任，導(dǎo)致尾礦庫排洪隧洞存在嚴(yán)重質(zhì)量缺陷。尾礦庫隧洞施工按合同要求進(jìn)行監(jiān)理，未掌握隧洞穿越地層的實際情況，造成隧洞實際穿越圍巖明顯變差，與勘察、設(shè)計文件資料不相符，特別是對存在斷層碎碎帶、軟弱泥化夾層的硐室段，均未及時向建設(shè)單位、勘察單位和設(shè)計單位反饋相關(guān)信息，并采取進(jìn)一步的支護(hù)設(shè)計和施工措施，造成事故區(qū)隧洞以毛洞驗收。

5.昆明勘察院科技開發(fā)有限公司。尾礦庫排洪設(shè)施質(zhì)量檢測：尾礦庫庫內(nèi)排水井、支隧洞均進(jìn)行斷面尺寸、混凝土強度等檢測，并與設(shè)計要求對比滿足設(shè)計要求。對尾礦庫排洪隧洞由于其掌握的設(shè)計資料（尾礦庫整改工程設(shè)計說明書）設(shè)計為毛洞，排洪隧洞質(zhì)量檢測時主要對隧洞尺寸對照設(shè)計進(jìn)行檢測判別，對隧洞支護(hù)襯砌結(jié)構(gòu)強度由于未見設(shè)計要求，僅對隧洞內(nèi)襯砌有混凝土段進(jìn)行混凝土強度檢測，未對混凝土強度檢測結(jié)果進(jìn)行判別。最后出具的排洪設(shè)施質(zhì)量檢測報告判定排洪設(shè)施未發(fā)現(xiàn)較大質(zhì)量缺陷，可以繼續(xù)使用的結(jié)論。

排洪隧洞質(zhì)量檢測報告照片

6.香格里拉市人民政府。對尾礦庫安全風(fēng)險認(rèn)識不足，未有效督促相關(guān)部門開展隱患排查整治工作，未認(rèn)真履行相關(guān)行業(yè)部門對神川礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司紅山銅礦上選廠尾礦庫的安全監(jiān)管職責(zé)督促指導(dǎo)不力。香格里拉市應(yīng)急管理局。未認(rèn)真開展迪慶州尾礦庫專項整治工作和迪慶州非煤地下礦山和尾礦庫安全大排查工作，安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管主體責(zé)任落實不到位，對神川礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司紅山銅礦上選廠尾礦庫督促監(jiān)管不力，督查檢查不到位。格咱鄉(xiāng)人民政府。對神川礦業(yè)監(jiān)督檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題督促、指導(dǎo)不到位，屬地監(jiān)管不力。

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調(diào)查組認(rèn)定，香格里拉市神川礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司紅山銅礦上選廠尾礦庫“8.28”尾砂尾水滲漏事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

5、 對事故責(zé)任單位的處理建議

（一）建議由迪慶州應(yīng)急管理局按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年）第一百零九條第一款的相關(guān)規(guī)定對神川礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司進(jìn)行行政處罰。

（二）按照管轄權(quán)限建議由住建、應(yīng)急部門等行業(yè)主管部門按各自職能對中國有色金屬工業(yè)昆明勘察設(shè)計研究院、中國有色金屬工業(yè)第十四冶金建設(shè)公司、北京中城建建設(shè)監(jiān)理有限公司、昆明勘察科技開發(fā)有限公司進(jìn)行約談。

（三）根據(jù)《迪慶州安全生產(chǎn)約談實施辦法(試行)》第五條第二款的相關(guān)規(guī)定，建議責(zé)成香格里拉市人民政府向州人民政府作出深刻檢查，認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。并由州安委會分管負(fù)責(zé)人對香格里拉市人民政府進(jìn)行約談。

六、防范和整改措施建議

（一）充分認(rèn)清防范遏制尾礦庫事故發(fā)生的重要意義。針對此次尾礦庫泄漏事故，香格里拉市要進(jìn)一步警覺起來，切實提高政治站位，強化紅線意識，在組織觀看《生命重于泰山——學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述》的基礎(chǔ)上，全面開展學(xué)習(xí)研討、警示教育活動，推動黨政領(lǐng)導(dǎo)干部牢固樹立“抓好安全生產(chǎn)是最大政績”，礦山企業(yè)樹立“抓好安全生產(chǎn)就是企業(yè)最大效益”，礦山員工樹立“安全是自身最大福利”的理念，不斷增強做好安全生產(chǎn)的內(nèi)生動力。要強化提升礦山安全監(jiān)管部門專業(yè)化水平，加強班子和專業(yè)隊伍建設(shè)，配強監(jiān)管力量，加大考核權(quán)重，完善考核評價、激勵獎勵、培訓(xùn)教育機制，著力引導(dǎo)基層一線監(jiān)管執(zhí)法人員把心思放在事業(yè)上，把精力用在工作上，做到真查、敢查、會查。要重點落實好尾礦庫地方政府領(lǐng)導(dǎo)包保責(zé)任，盡快制定出臺包保責(zé)任實施細(xì)則，明確履職內(nèi)容、工作要求等，切實把壓力傳導(dǎo)到基層、落實到具體人，把尾礦庫安全風(fēng)險管控擺在突出位置，深刻把握當(dāng)前防范遏制尾礦庫事故發(fā)生的特殊重要意義。

　　（二）強化尾礦庫建設(shè)工程質(zhì)量管理。各尾礦庫企業(yè)要制定工程招投標(biāo)管理辦法，依法依規(guī)開展工程招投標(biāo)工作；要切實落實工程質(zhì)量管理主體責(zé)任，建立健全工程質(zhì)量控制體系，健全完善工程質(zhì)量管理制度；要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和現(xiàn)場管理，采取有效措施督促各參建方落實工程質(zhì)量管理責(zé)任，嚴(yán)禁以包代管、轉(zhuǎn)嫁責(zé)任，嚴(yán)把工程竣工驗收關(guān)。施工單位要具有礦山工程施工資質(zhì)，嚴(yán)禁違法違規(guī)分包轉(zhuǎn)包排洪系統(tǒng)工程；要依據(jù)施工規(guī)范要求，嚴(yán)格按照施工圖施工，嚴(yán)禁擅自改變設(shè)計參數(shù)。監(jiān)理單位要嚴(yán)格按照監(jiān)理規(guī)范和相關(guān)規(guī)定開展工作，確保監(jiān)理人員具備相應(yīng)的監(jiān)理能力并持證上崗，要重點加強對隱蔽工程、關(guān)鍵結(jié)構(gòu)部位等重要施工環(huán)節(jié)的監(jiān)理工作。

（三）有效防范化解當(dāng)前尾礦庫安全風(fēng)險。香格里拉市要以這次泄露事故為教訓(xùn)，保持高度清醒和警覺，堅決克服松懈情緒、歇口氣的想法，更不能盲目樂觀認(rèn)為當(dāng)前尾礦庫險情已經(jīng)全部消除、不會再發(fā)生泄漏事故。目前，企業(yè)尚不清楚排洪隧洞除塌陷部位外的其他部位是否存在風(fēng)險，也不清楚尾砂塌陷后壩體是否安全，對是否會再次發(fā)生塌陷情況也掌握不清，各有關(guān)單位要繼續(xù)保持應(yīng)急狀態(tài)，避免發(fā)生次生事故。要系統(tǒng)全面做好應(yīng)急準(zhǔn)備工作，要從庫區(qū)上游防洪安全、排洪系統(tǒng)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、壩體滲透穩(wěn)定和抗滑穩(wěn)定、應(yīng)急搶險物資等全方位做好應(yīng)急準(zhǔn)備工作，加大對降雨和泄洪監(jiān)測、排洪隧洞結(jié)構(gòu)觀測、壩體浸潤線和位移監(jiān)測，同時要安排專門人員對排洪隧洞出口流速和流速每日進(jìn)行觀測，實時分析觀測數(shù)據(jù)變化引發(fā)的原因，及時進(jìn)行處置。要成立應(yīng)急處置工作組，明確政府各部門和人員應(yīng)急職責(zé)、現(xiàn)場總指揮人員、應(yīng)急處置隊伍。要做好應(yīng)急處置過程中安全管理工作。要制定周密的應(yīng)急處置方案和處置過程中的專門應(yīng)急救援預(yù)案，加強對應(yīng)急處置人員的安全培訓(xùn)教育，避免盲目進(jìn)入隧洞開展相關(guān)工作。

（四）嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任。香格里拉市要責(zé)成涉事企業(yè)神川礦業(yè)紅山銅礦切實履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要重新委托有資質(zhì)的檢測檢驗單位，對排洪隧洞、排水井和拱板進(jìn)行質(zhì)量檢測，辨識排洪構(gòu)筑物各類缺陷及部位，提出明確治理措施。要委托有資質(zhì)的單位，對壩體進(jìn)行全面巖土工程和水文地質(zhì)勘察，出具專項的穩(wěn)定性論證報告。要委托具有巖土工程專業(yè)甲級資質(zhì)和水文地質(zhì)勘察專業(yè)甲級資質(zhì)，對擬新建的排洪隧洞全面進(jìn)行巖土工程和水文地質(zhì)勘察。要由原設(shè)計單位出具隱患治理專項設(shè)計，并經(jīng)云南省應(yīng)急管理廳組織審查批準(zhǔn)后方可施工。要在隱患治理專項設(shè)計中統(tǒng)籌考慮后續(xù)安全運行及到最終壩高后的相關(guān)安全措施。

（五）全面扎實做好尾礦庫安全監(jiān)管工作。神川礦業(yè)紅山銅礦上選廠尾礦庫完成了排洪系統(tǒng)質(zhì)量檢測，但仍然出現(xiàn)了排洪隧洞垮塌，最終導(dǎo)致泄漏事故，足見尾礦庫安全工作中還有不少問題和盲點，要引以為戒、舉一反三，切實加強尾礦庫安全風(fēng)險防控工作。各縣（市）政府及各級負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督職能的部門，要以對人民極端負(fù)責(zé)的態(tài)度，以敢于擔(dān)當(dāng)?shù)淖黠L(fēng)和勇氣，敢于刀刃向內(nèi)，深刻吸取本次事件的教訓(xùn)，深入剖析問題產(chǎn)生的根源，對癥下藥，認(rèn)認(rèn)真真查找轄區(qū)內(nèi)每一座尾礦庫安全管理方面存在的問題，狠抓尾礦庫安全生產(chǎn)中的薄弱環(huán)節(jié)，采取有針對性的措施，彌補短板，真正推動企業(yè)把尾礦庫安全生產(chǎn)主體責(zé)任抗在肩上、落實在行動上，真正在思想上警醒起來，行動上緊張起來，工作措施落實上嚴(yán)格起來，下決心在尾礦庫安全生產(chǎn)方面實現(xiàn)總書記“兩個根本”要求，以極端負(fù)責(zé)的態(tài)度和扎實有力的舉措，堅決防范尾礦庫各類事故發(fā)生。