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天臺縣下陳岙石材礦“11.27”二氧化碳爆炸事故調查報告

2016年11月27日天臺縣坦頭鎮(zhèn)下陳岙石材礦發(fā)生一起二氧化碳爆炸傷害事故,造成1人重傷,直接經(jīng)濟損失50000元。

天臺縣應急管理局受天臺縣人民政府委托于2020年11月5日牽頭組織,縣應急局、縣公安局、縣人社局、縣自然資源和規(guī)劃局、縣總工會、縣監(jiān)察委、坦頭鎮(zhèn)人民政府等單位相關人員并邀請檢察院相關人員,組成事故調查組對事故經(jīng)過、事故原因以及事故責任進行了調查和分析,形成以下事故調查報告。

一、事故發(fā)生單位概況

下陳岙石材礦是一家普通合伙企業(yè),出資額90萬元。執(zhí)行事務合伙人:林武。合伙人為林武、張敏杰、周志兵。采礦許可證號:3310230810001,有效期:玖年(2008年4月至2017年4月)。安全生產(chǎn)許可證:(浙)FM安許證字[2016]JKS009,有效期2016年7月11日至2019年7月10日。開采礦種: 4.31萬立方米/年建筑用石料(凝灰?guī)r)。開采方式:露天開采、中深孔爆破。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

張慶龍從坦頭鎮(zhèn)下陳岙石材礦承包開采亂石。2016年下半年,張慶龍將鉆孔承包給陳億倫施工,由陳億倫自帶鉆機及小工張云龍。王浩經(jīng)陳億倫介紹到張慶龍?zhí)庍M行爆破作業(yè),雙方未簽訂書面合同,但口頭約定由王浩提供爆破設備,報酬按每根管500元計算。2016年11月27日,王浩和其朋友王猛到下陳岙石材礦試爆破,王浩將二氧化碳爆破設備放進陳億倫事先打好的孔里,因人手不夠,王浩要求陳億倫幫忙,陳億倫幫助王浩將洞孔周圍的土回填到洞里的時候,二氧化碳氣罐發(fā)生爆炸,造成陳億倫、張云龍二人受傷。張云龍被送往天臺縣人民醫(yī)院就診后痊愈。陳億倫受傷后,被立即送往臺州醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院、中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院等地治療,診斷為雙眼爆炸傷、右眼上瞼斷裂右眼球黏連、左眼角膜絲狀物、左眼角膜斑等,住院治療30天,此后多次門診復診治療。陳億倫傷情經(jīng)浙江漢博司法鑒定中心鑒定,構成四級殘疾;同時確定陳億倫損傷后的誤工期限、護理期限為自受傷之日(2016年11月27日)起至評殘前一日(2018年5月8日)止,營養(yǎng)期限為180日;陳億倫護理依賴程度經(jīng)浙江光華司法鑒定中心鑒定,屬三級護理依賴。傷殘評級后,天臺縣有關部門未收到陳億倫的傷殘報告。

事發(fā)后,陳億倫經(jīng)天臺縣人民法院分別以(2018)浙1023民初5476號民事調解書與(2018)浙1023民初5476號民事判決書形式同侵權責任人張慶龍與王浩通過民事賠償訴訟解決此案。

三、事故造成的人員傷亡情況

此次事故共造成二人受傷(其中陳億倫重傷)

傷者:陳億倫,男,48歲,漢族,重慶市大渡口區(qū)建勝鎮(zhèn)民勝村6號附41號,身份證號:510228********65877。

傷者:張云龍,男,54歲,漢族,湖南省桃源縣理公港鎮(zhèn)八斗丘下灣組,身份證號碼:432426********4478。

四、事故發(fā)生原因和事故性質

因此次事故發(fā)生至今跨越時間較長,事故調查組通過調查、查閱事故有關資料調查分析:

(一)直接原因。王浩在未取得施工資質的情況下承包爆破作業(yè)工程,在實施二氧化碳爆破過程中,未確保作業(yè)環(huán)境安全,違規(guī)指揮未經(jīng)安全培訓;不具備爆破作業(yè)上崗資格的陳億倫、張云龍從事礦山爆破作業(yè),并發(fā)生事故,是事故發(fā)生的直接原因。

(二)間接原因。

天臺縣下陳岙石材礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。未落實安全生產(chǎn)主體責任,未與項目經(jīng)營者簽訂安全生產(chǎn)責任書。未認真開展日常的安全生產(chǎn)檢查和隱患排查。對項目承包人張慶龍違法施工行為沒有盡到阻止監(jiān)督管理義務是造成本次事故的重要原因之一。

張慶龍作為下陳岙石材礦采亂石工程的承包人,未對陳億倫等人進行崗前安全培訓并考核。同時將爆破作業(yè)發(fā)包給沒有施工資質的王浩施工,是造成本次事故的重要原因之一。

經(jīng)調查認定,這是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定和處理建議

(一)天臺縣下陳岙石材礦,未履行安全管理監(jiān)督之職責,對項目承包人未進行安全教育警示和有效資質的審視之義務,對事故的發(fā)生負有管理監(jiān)督責任。建議相關部門按照法律、法規(guī)規(guī)定對其進行處理。

(二)天臺縣下陳岙石材礦承包人張慶龍,將爆破作業(yè)發(fā)包給沒有資質的承包人,致使事故發(fā)生,對事故的發(fā)生負有主要責任。建議相關部門按照法律、法規(guī)規(guī)定對其進行處理。

(三)爆破作業(yè)承包人王浩,未取得施工資質,并違規(guī)指揮,是事故發(fā)生的直接原因,對事故負有直接責任。建議相關部門按照法律、法規(guī)規(guī)定對其進行處理。

(四)陳億倫、張云龍,未經(jīng)安全培訓合格并取得相應上崗資格,在施工時未采取必要的防護措施,違規(guī)參與爆破作業(yè),對事故發(fā)生負有責任。建議相關部門按照法律、法規(guī)規(guī)定對其進行處理。

六、事故防范和整改措施

強化企業(yè)主體責任,規(guī)范礦山項目安全管理。礦山經(jīng)營單位是安全生產(chǎn)的責任主體,必須按照國家、省、市有關礦山安全管理的法規(guī)、標準,嚴格落實單位安全責任制、管理制度和操作規(guī)程,加強安全管理。

嚴格礦山作業(yè)承包管理。不得將礦山開采承包給沒有開采資質的單位及個人。礦山負責人、安全員必須要持證上崗,特種作業(yè)人員需經(jīng)專業(yè)培訓合格,并依法登記備案后方可上崗作業(yè),一般礦山開采人員需經(jīng)崗前培訓合格后方可上崗作業(yè)。

強化監(jiān)管責任,明確礦山項目安全職責。礦山企業(yè)所在地人民政府加強對礦山作業(yè)場所的安全管理和安全檢查,全面落實安全屬地管理責任。


天臺縣下陳岙石材礦“11.27”

二氧化碳爆炸事故調查組

2020年12月17日