2021年6月16日上午6時(shí)50分，錦繡海灣城九期七區(qū)A段中的8座負(fù)一樓發(fā)生一起塔吊的空斗打擊導(dǎo)致1名工人受重傷的一般生產(chǎn)安全事故。2022年6月9日，肖某生的代理律師林某敏向翠亨新區(qū)應(yīng)急管理局郵寄了肖某生（身份證號(hào)：432*******）的申請(qǐng)書（郵政單號(hào)為123*******），申請(qǐng)對(duì)廣東吉盛嘉建筑工程有限公司“6·16”事件作出生產(chǎn)安全事故報(bào)告。

2022年6月10日，經(jīng)翠亨新區(qū)管委會(huì)研究，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，翠亨新區(qū)管委會(huì)成立了由新區(qū)城市建設(shè)和管理局、應(yīng)急管理局、公安分局、南朗街道綜治辦、綜合行政執(zhí)法局、人社分局、工會(huì)、市人民醫(yī)院南朗分院等部門成員組成廣東吉盛嘉建筑工程有限公司“6·16”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作，現(xiàn)將事故調(diào)查報(bào)告如下。

一、基本情況

（一）建設(shè)項(xiàng)目基本情況

工程名稱：錦繡海灣城九期七區(qū)A段（下稱“項(xiàng)目”）

工程地址：中山市南朗鎮(zhèn)翠亨村

（二）建設(shè)項(xiàng)目相關(guān)責(zé)任單位和個(gè)人

建設(shè)單位：中山市完全物業(yè)管理有限公司。該公司成立于2005年6月6日，注冊(cè)地位于中山市南朗鎮(zhèn)（現(xiàn)南朗街道）長(zhǎng)平路1號(hào)觀海園185座首層2卡，注冊(cè)號(hào)：442000000036949，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，法定代表人為譚穎。經(jīng)營(yíng)范圍包括物業(yè)管理、房地產(chǎn)開發(fā)、土地整理。

監(jiān)理單位：廣州泰合工程管理有限公司。該公司成立于2020年1月8日，注冊(cè)地位于廣州市番禺區(qū)市橋街光明北路12號(hào)305之二，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440101MA5D40BN83，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，法定代表人為劉宜孝。經(jīng)營(yíng)范圍為專業(yè)技術(shù)服務(wù)業(yè)。

施工單位：廣東吉盛嘉建筑工程有限公司。該公司成立于2020年6月29日，注冊(cè)地位于連南縣三江鎮(zhèn)文明路2號(hào)（商業(yè)城開發(fā)區(qū)民政局辦公大樓6樓A05房），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441826MA54X7NR63，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，法定代表人為杜詩國。經(jīng)營(yíng)范圍包括房屋建筑業(yè)。建筑幕墻工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、地基與基礎(chǔ)工程、模板腳手架工程、室內(nèi)外裝飾裝修工程。石油化工設(shè)備工程服務(wù)、環(huán)保工程服務(wù)、防水防腐保溫工程。園林景觀工程服務(wù)。市政道路工程建筑；市政道路工程服務(wù)。其他道路，隧道和橋梁工程建筑；機(jī)電工程服務(wù)。水利水電工程服務(wù)、電力工程服務(wù)。輸變電工程服務(wù)、通信工程服務(wù)、電子與智能化工程、公路工程服務(wù)。計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)工程、消防工程的設(shè)計(jì)、施工。

地下室基礎(chǔ)磚胎模工程承包人：馮某貴

5#塔吊司機(jī)：沈某超

5#起重指揮司索工：趙某香

（三）施工發(fā)承包關(guān)系

根據(jù)責(zé)任單位提供的有關(guān)合同文件，中山市完全物業(yè)管理有限公司將錦繡海灣城九期七區(qū)A段項(xiàng)目發(fā)包給廣東吉盛嘉建筑工程有限公司，廣東吉盛嘉建筑工程公司將項(xiàng)目錦繡海灣城九期七區(qū)地下室6、7座基礎(chǔ)磚胎模工程分包給馮某貴。

（四）傷者肖某生的基本情況

傷者肖某生（身份證號(hào)碼：432*******；身份證住址：湖南省南縣*******），男，漢族，2021年6月9日，與廣東吉盛嘉建筑工程有限公司簽訂《勞動(dòng)合同書》，安排在項(xiàng)目地下室基礎(chǔ)磚胎模工程承包人馮某貴班組從事水工工作。

1. 事故嚴(yán)重程度分類

根據(jù)2021年8月20日中山市人民醫(yī)院出具的肖某生出院診斷證明書，疾病診斷為：1.腹部閉合性損傷；2.遲發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔；3.遲發(fā)性小腸穿孔；4.急性彌漫性腹膜炎；5.感染性休克；6.多臟器功能不全；7.腰椎壓縮性骨折（腰1）；8.腰椎間盤膨出（腰4-骶1）；9.右側(cè)骼骨粉碎性骨折；10.左側(cè)恥骨下支骨折；11.全身多處皮膚挫裂傷；12.貧血。2021年6月16日至8月20日住院期間，肖某生進(jìn)行了三次手術(shù)，2021年6月17日進(jìn)行“骼內(nèi)動(dòng)脈選擇行栓塞術(shù)”、2021年6月22日進(jìn)行“剖腹探查術(shù)+乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)+乙狀結(jié)腸造口術(shù)”、2021年6月28日進(jìn)行“剖腹探查術(shù)+小腸部分切除術(shù)”。2021年6月16日至8月20日住院期間費(fèi)用共計(jì)471960.4元。2021年9月1日至9月8日住院期間費(fèi)用共計(jì)11791.3元。2021年12月9日至2022年1月7日住院期間費(fèi)用共計(jì)38667元。2022年3月29日，肖某生經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為7級(jí)傷殘，停工留薪期為2021年6月16日至2022年1月7日。

依據(jù)《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T15499-1995）表3第4.2.2.49“腰椎壓縮骨折”對(duì)應(yīng)180個(gè)損失工作日，表17第12.11.11“結(jié)腸部分切除”對(duì)應(yīng)600個(gè)工作日。按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-86）第4點(diǎn)傷害程度分類，4.2重傷指相當(dāng)于表定損失工作日等于和超過105日的失能傷害，該事故為重傷事故。

三、事故發(fā)生及救援經(jīng)過

根據(jù)施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人描述，2021年6月16日上午6時(shí)50分，廣東吉盛嘉建筑建筑工程有限公司承建項(xiàng)目錦繡海灣城九期七區(qū)馮某貴水工班組工人肖某生在8座地下室進(jìn)行掛空料斗鋼絲繩施工作業(yè)的時(shí)候，5#塔吊在大臂轉(zhuǎn)動(dòng)前未仔細(xì)觀察群塔施工周邊作業(yè)環(huán)境及現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)情況，撞到正在掛鉤的6#塔吊起重鋼絲繩，被撞鋼絲繩牽引料斗被拖動(dòng)，移送中與正在空斗旁邊撿卸料斗鋼絲繩的水工班組肖某生發(fā)生斜碰撞，導(dǎo)致肖某生受傷后趴在承臺(tái)水溝邊。現(xiàn)場(chǎng)管理人員發(fā)現(xiàn)后立即按照公司應(yīng)急處置程序上報(bào)，并查看員工傷情神志清醒，無明顯外傷，現(xiàn)場(chǎng)工作人員立即撥打120將肖某生送往中山市人民醫(yī)院南朗分院治療，經(jīng)醫(yī)院檢查診斷傷情為兩處骨折，腹部有脹氣需進(jìn)一步觀察。當(dāng)天肖某生又被轉(zhuǎn)送中山市人民醫(yī)院進(jìn)行治療。廣東吉盛嘉建筑建筑工程有限公司根據(jù)《工傷管理?xiàng)l例》等，啟動(dòng)工傷處理流程，專人跟進(jìn)并全程支付肖某生的醫(yī)療費(fèi)用。

四、事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

因事故發(fā)生已超過一年，城市建設(shè)和管理局工作人員經(jīng)走訪發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)已發(fā)生較大變化。事故發(fā)生時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)處于地下室負(fù)二層底板施工階段，目前地下室已經(jīng)施工完成，進(jìn)入主體施工階段，現(xiàn)場(chǎng)已不具備勘驗(yàn)條件。

五、事故原因分析

（一）直接原因

塔吊司機(jī)和起重指揮司索工安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，未嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)程操作。5#塔吊司機(jī)在操控時(shí)未做到認(rèn)真觀察現(xiàn)場(chǎng)情況，操作不當(dāng)；起重指揮司索工未能緊跟吊裝作業(yè)走動(dòng)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)交叉施工，未及時(shí)發(fā)出應(yīng)急處理信號(hào)，致使5#塔吊大臂與6#塔吊鋼絲繩發(fā)生碰撞，牽動(dòng)吊斗發(fā)生物體打擊。

（二）企業(yè)未落實(shí)主體責(zé)任

（1）施工單位涉嫌違法將錦繡海灣城九期七區(qū)地下室基礎(chǔ)磚胎模工程分包給不具備建筑施工資質(zhì)的個(gè)人（馮某貴）進(jìn)行施工。

（2）施工單位沒有嚴(yán)格按照群塔作業(yè)方案施工，群塔作業(yè)時(shí)未防止在施工中塔臂互相碰撞，管理措施落實(shí)不到位；現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員開展安全巡查，但存在巡查不及時(shí)，對(duì)起重指揮司索工未能緊跟吊裝作業(yè)走動(dòng)等存在安全隱患未及時(shí)督促整改。

（3）廣州泰合工程管理有限公司作為監(jiān)理單位旁站、巡查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除隱患，未及時(shí)督促施工單位作業(yè)人員在群塔施工時(shí)按照專項(xiàng)施工方案施工；一名專業(yè)監(jiān)理工程師（張某鵬）未到崗履職。

（4）肖某生個(gè)人安全防護(hù)意識(shí)不足，未能及時(shí)留意現(xiàn)場(chǎng)情況，未能及時(shí)避險(xiǎn)。

六、事故發(fā)生后責(zé)任單位處理情況

（一）根據(jù)施工單位提供有關(guān)資料，事故發(fā)生后，施工單位在現(xiàn)場(chǎng)召開安全教育警示會(huì)，對(duì)項(xiàng)目經(jīng)理、生產(chǎn)經(jīng)理、片區(qū)臨電設(shè)備負(fù)責(zé)人、電工副主管、安全員、塔吊司機(jī)和起重指揮司索工進(jìn)行責(zé)任追究：對(duì)項(xiàng)目經(jīng)理祁某峰、生產(chǎn)經(jīng)理蔡某楓、片區(qū)臨電設(shè)備負(fù)責(zé)人李某、電工副主管田某扣罰績(jī)效工資，全公司通報(bào)批評(píng)。對(duì)安全員曹某昭、塔吊司機(jī)沈某超、起重指揮司索工趙某香扣罰績(jī)效工資，全公司通報(bào)批評(píng)，并予以辭退。

（二）根據(jù)監(jiān)理單位提供的相關(guān)資料，事故發(fā)生后簽發(fā)了工程暫停令及安全隱患整改通知單，要求施工單位加強(qiáng)安全管理。

七、事故發(fā)生前政府部門履職情況

中山市南朗錦繡海灣城項(xiàng)目為中山市建設(shè)工程安全事務(wù)中心和原中山市南朗鎮(zhèn)城管住建和農(nóng)業(yè)農(nóng)村局共同監(jiān)督管理的市、鎮(zhèn)兩級(jí)共管項(xiàng)目。2021年1月1日-2021年6月15日期間，兩級(jí)監(jiān)督主管部門共下達(dá)13份《限期整改通知書》、8份《停工通知書》、11份《中山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局房屋市政工程施工質(zhì)量安全違規(guī)行為記分通知書》共計(jì)44分、3份《中山市建設(shè)工程企業(yè)不良行為扣分通知書》共計(jì)15分。2021年4月21日，原中山市南朗鎮(zhèn)城管住建和農(nóng)業(yè)農(nóng)村局約談錦繡海灣城項(xiàng)目監(jiān)理單位：廣州城工工程管理有限公司，要求加強(qiáng)對(duì)環(huán)境整治及工地安全文明施工管理，加大安全隱患排查，切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理協(xié)議約定的監(jiān)理職責(zé)。

八、事故發(fā)生后相關(guān)部門處理情況

（一）2021年11月11日，中山市人力資源和社會(huì)保障局南朗分局作出認(rèn)定肖某生受傷為工傷，并于11月26日將《認(rèn)定工傷決定書》（編號(hào)：（2021）245055號(hào)）送達(dá)傷者及廣東吉盛嘉建筑工程有限公司。2022年3月29日，肖某生經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為7級(jí)傷殘，停工留薪期為2021年6月16日至2022年1月7日。2022年6月13日，中山市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局向廣東吉盛嘉建筑工程有限公司支付肖某生工傷醫(yī)療費(fèi)510120.32元。2022年5月20日、2022年6月17日和2022年7月5日，中山市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局分別向肖某生支付一次性傷殘補(bǔ)助金119522元、住院伙食費(fèi)補(bǔ)助5050元和一次性醫(yī)療補(bǔ)助金55164元。

（二）2022年5月5日，當(dāng)事人（及其親屬）和廣東吉盛嘉建筑工程有限公司代表（祁某峰、駱某南、向某九）在南朗街道綜合治理辦公室多次調(diào)解下簽署《調(diào)解協(xié)議書》【中朗調(diào)解[2022]第003號(hào)】，約定“廣東吉盛嘉建筑工程有限公司向肖某生一次性支付補(bǔ)償費(fèi)用20萬元（人民幣貳拾萬元整），作為對(duì)肖某生因工受傷的補(bǔ)償費(fèi)用的終結(jié)處理”。

（三）2022年8月1日，翠亨新區(qū)應(yīng)急管理局有關(guān)調(diào)查文件顯示，廣東吉盛嘉建筑工程有限公司主要負(fù)責(zé)人杜詩國負(fù)有向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告的義務(wù)，但杜詩國客觀上存在對(duì)已經(jīng)發(fā)生的生產(chǎn)安全事故隱瞞不報(bào)的行為，主觀上存在僥幸心理，在事故發(fā)生后未及時(shí)向政府相關(guān)單位上報(bào)，該事故是一起生產(chǎn)安全瞞報(bào)事故。

九、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，廣東吉盛嘉建筑工程有限公司“6.16”一般生產(chǎn)安全事故是一起責(zé)任事故。

十、對(duì)事故的責(zé)任認(rèn)定及事故企業(yè)和責(zé)任人的處理意見

經(jīng)調(diào)查，廣東吉盛嘉建筑工程有限公司“6.16”一般生產(chǎn)安全事故造成一人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約722418.7元，是一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，廣東吉盛嘉建筑工程有限公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

（一）根據(jù)《國家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于一般生產(chǎn)安全事故行政處罰有關(guān)問題的復(fù)函》（安監(jiān)總廳政法函〔2014〕136號(hào)）的規(guī)定：“造成1至2人重傷或者300萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失生產(chǎn)安全事故的，一般不對(duì)事故發(fā)生單位給予罰款處罰。”因此，建議不對(duì)廣東吉盛嘉建筑工程有限公司給予事故罰款處罰。

（二）由中山翠亨新區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年修訂）第八十條、第一百零六條和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（2007年修訂）第三十六條的規(guī)定，廣東吉盛嘉建筑工程有限公司及主要負(fù)責(zé)人杜詩國涉嫌生產(chǎn)安全事故隱瞞不報(bào)行為，對(duì)廣東吉盛嘉建筑工程有限公司及其主要負(fù)責(zé)人杜詩國依法進(jìn)行處理。

（三）由中山翠亨新區(qū)城市建設(shè)和管理局對(duì)錦繡海灣城項(xiàng)目涉嫌違法分包有關(guān)行為進(jìn)行調(diào)查，加強(qiáng)建筑工程施工違法分包、轉(zhuǎn)包等違法違規(guī)行為監(jiān)督檢查。

（四）由中山翠亨新區(qū)城市建設(shè)和管理局監(jiān)督責(zé)任單位按照“四不放過”原則進(jìn)行事故處理，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；依據(jù)《中山市建設(shè)工程企業(yè)行為記分辦法》及《中山市建設(shè)工程企業(yè)不良行為記分標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)項(xiàng)目施工單位、監(jiān)理單位進(jìn)行誠信扣分處理；按照分類管控要求，對(duì)該項(xiàng)目提級(jí)管理，加大起重機(jī)械安全操作規(guī)程檢查頻次力度，開展群塔作業(yè)安全專項(xiàng)施工方案審批、落實(shí)情況等檢查。

十一、事故防范和整改措施

（一）廣東吉盛嘉建筑工程有限公司應(yīng)對(duì)事故暴露出的事故隱患立即進(jìn)行全面整改：一是任命具備與所從事作業(yè)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力的安全生產(chǎn)管理人員；二是建立健全起重機(jī)械設(shè)備作業(yè)等安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；三是對(duì)從業(yè)人員加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)；四是重新辨識(shí)企業(yè)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，加大事故隱患排查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，如實(shí)記錄事故隱患排查治理情況，向從業(yè)人員進(jìn)行通報(bào)并接受監(jiān)督。廣東吉盛嘉建筑工程有限公司要吸取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，防范類似事故的發(fā)生。

（二）廣州泰合工程管理有限公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目的日常管理，加強(qiáng)旁站、巡視和平行檢驗(yàn)等形式實(shí)施工程監(jiān)理，履行安全生產(chǎn)管理協(xié)議約定的監(jiān)理職責(zé)，保證公司項(xiàng)目管理人員到崗履職，并對(duì)施工單位的安全生產(chǎn)工作定期進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，及時(shí)督促整改。

（三）中山市完全物業(yè)管理有限公司應(yīng)切實(shí)履行安全生產(chǎn)首要職責(zé)，按照有關(guān)規(guī)定和合同約定向施工單位撥付建設(shè)工程現(xiàn)場(chǎng)安全文明施工措施費(fèi)，開展各項(xiàng)安全活動(dòng)，監(jiān)督各級(jí)管理、生產(chǎn)人員的安全行為、開展安全生產(chǎn)活動(dòng)，并檢查其執(zhí)行情況。

（四）中山翠亨新區(qū)城市建設(shè)和管理局加強(qiáng)錦繡海灣城項(xiàng)目巡檢頻次，提級(jí)管理，加強(qiáng)施工組織方案的審查，檢查項(xiàng)目安全施工制度落實(shí)情況，突擊抽查項(xiàng)目人員履職情況，檢查項(xiàng)目全員的月安全教育培訓(xùn)，周安全教育會(huì)議，日安全教育宣講落實(shí)情況，抽查三方責(zé)任主體項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)高處作業(yè)、有限空間、危險(xiǎn)源學(xué)習(xí)、起重機(jī)械安全管理情況，抽查項(xiàng)目工人高處作業(yè)六不施工，有限空間七不準(zhǔn)撐握情況。要求項(xiàng)目每季度開展最少一次全員參與的消防安全、施工用電以及安全事故應(yīng)急救援演練。