深澤經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)石家莊安森化工有限公司“2?29”一般閃爆事故調(diào)查報告
一、事故基本情況
(一)事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況
1.石家莊安森化工有限公司(以下簡稱“安森公司”)成立于2013年03月25日,企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資或控股),注冊資本600萬元,統(tǒng)一社會信用代碼911301280631269892,注冊地位于河北省石家莊市深澤縣魏村村東,法定代表人王某宗,實(shí)際控制人馮某田。經(jīng)營范圍包括一般項(xiàng)目:纖維素纖維原料及纖維制造;自然科學(xué)研究和試驗(yàn)發(fā)展等。
2.河北德奧環(huán)??萍加邢薰荆ㄒ韵潞喎Q“德奧公司”)為VOCs治理設(shè)施升級改造工程項(xiàng)目的施工單位。成立于2019年1月23日,企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股的法人獨(dú)資),注冊地位于河北省石家莊市藁城區(qū)廉西大街與廉州路交叉口南行260米路西,注冊資本1500萬元,統(tǒng)一社會信用代碼91130130MA0D6MU29C,法定代表人楊某。經(jīng)營范圍包括節(jié)能、環(huán)??萍技夹g(shù)研發(fā)、技術(shù)咨詢;環(huán)保工程的設(shè)計施工;自動化控制系統(tǒng)、電氣設(shè)備、環(huán)保設(shè)備、換熱器、冷凝器、水處理設(shè)備、廢氣處理設(shè)備的銷售等。
本次安森公司VOCs治理設(shè)施升級改造的設(shè)備由德奧公司供貨和施工,德奧公司無環(huán)保工程專業(yè)施工資質(zhì)。
(二)事故單位工程項(xiàng)目情況
1.VOCs治理設(shè)施前期提升改造項(xiàng)目
2021年安森公司將原VOCs治理設(shè)施采用的光氧催化+活性炭吸附工藝提升改造為催化燃燒工藝(堿吸收+水噴淋+活性炭吸附+活性炭脫附+催化燃燒)。2022年10月由企業(yè)組織相關(guān)單位及人員進(jìn)行了環(huán)保驗(yàn)收。
2.本次VOCs治理設(shè)施升級改造工程項(xiàng)目
本次升級改造項(xiàng)目屬于既有環(huán)保設(shè)施的改造,將催化燃燒工藝改為冷凝+催化燃燒工藝。2023年12月9日,安森公司與德奧公司簽訂了《VOC升級治理設(shè)備采購合同》,合同約定,采購一套2.0W風(fēng)量VOC設(shè)備,包括干式過濾器、電子除霧器、碳箱吸脫附閥門、脫附風(fēng)機(jī)、補(bǔ)冷機(jī)、低溫冷卻系統(tǒng)、管道等,并口頭約定由德奧公司進(jìn)行安裝。2024年1月,碳箱吸脫附閥門由德奧公司安裝到位。2024年春節(jié)過后,馮某田與德奧公司業(yè)務(wù)員陳某聯(lián)系,定于2月28日進(jìn)行后續(xù)設(shè)備的安裝。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2月28日,德奧公司生產(chǎn)車間主任李某生帶領(lǐng)施工人員到安森公司進(jìn)行施工。當(dāng)天施工單位拆除了與立式除霧器連接的舊干式過濾器,使立式除霧器出口管道打開,管道口處于敞開狀態(tài)。
2月29日9時10分許,德奧公司施工人員在李某生帶領(lǐng)下到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行了鐵板切割作業(yè),鐵板用于連接新干式過濾器和活性炭吸附箱風(fēng)筒。9時30分左右,施工人員朱某發(fā)將切好的鐵板交由吳某雷(無焊工證)用二氧化碳保護(hù)焊焊接新干式過濾器和活性炭吸附箱風(fēng)筒。
9時33分2秒,吳某雷焊接鐵板時產(chǎn)生的火花引燃了無組織排放的含有氯甲烷、甲醇、二甲醚等易燃易爆成分有機(jī)廢氣,回火竄入除霧器、堿洗塔、水洗塔,2秒后引起上述設(shè)備內(nèi)的可燃?xì)怏w爆炸。5秒后,火焰竄入廢水池引發(fā)爆炸,廢水池水泥蓋板被炸飛,掉落的水泥蓋板穿透精制棉庫屋頂,將安森公司杜某謙、彭某民砸死。
圖1 “2·29”閃爆事故現(xiàn)場圖
圖2 事故現(xiàn)場航拍圖
圖3 事故現(xiàn)場圖
(二)事故應(yīng)急救援及善后處置情況
1.事故信息接報及響應(yīng)情況
事故發(fā)生后,2024年2月29日10時16分,縣經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)接群眾電話反映安森化工發(fā)生事故。10時41分,縣醫(yī)院辦公室向縣委值班室報告。10時50分,大橋頭鎮(zhèn)向縣委值班室報告情況。11時09分,縣委值班室向市委值班室電話報告。11時29分,深澤縣應(yīng)急局局長向石家莊市應(yīng)急局電話報告事故情況。11時31分,深澤縣應(yīng)急局現(xiàn)場人員將現(xiàn)場情況向深澤縣應(yīng)急局值班電話匯報后,深澤縣應(yīng)急局通過值班電話向市應(yīng)急局值班室匯報。隨即縣委、縣政府和縣應(yīng)急局按規(guī)定逐級上報。
2.事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后,安森公司立即組織人員進(jìn)行自救,同時撥打120急救電話尋求救援。事故造成2人當(dāng)場死亡,3人受傷,受傷人員送醫(yī)院接受治療。
接到事故報告后,縣委、縣政府迅速啟動了應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制,縣主要領(lǐng)導(dǎo)及省市有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕赴現(xiàn)場指揮,縣有關(guān)部門積極參與救援,到當(dāng)日中午12時左右,事故現(xiàn)場處置完畢,受傷人員轉(zhuǎn)院救治,死者家屬指派專班進(jìn)行安撫,周邊秩序總體平穩(wěn)。
3.事故應(yīng)急處置評估
由于反應(yīng)迅速、救援及時、組織有力、措施得當(dāng)、處置到位,到事發(fā)當(dāng)日中午12時左右,事故現(xiàn)場處置取得重要進(jìn)展,受傷人員送醫(yī)及時,周邊秩序總體平穩(wěn),為杜絕次生災(zāi)害發(fā)生爭取了空間,為整起事故妥善處置掌握了主動。
(三)人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失
本次事故造成2人死亡、3人受傷(已出院)。經(jīng)統(tǒng)計,事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約299萬元。
1 杜某謙 死亡 男 漢 石家莊晉州
2 彭某民 死亡 男 漢 石家莊晉州
3 朱某發(fā) 受傷 男 漢 河北邢臺
4 牛某東 受傷 男 漢 河南南陽
5 吳某雷 受傷 男 漢 石家莊藁城
(四)事發(fā)當(dāng)天氣象情況
深澤縣氣象臺顯示事故發(fā)生時的天氣情況:2月29日,最高氣溫5℃,最低氣溫-6℃,東北風(fēng)3級,相對濕度40%,紫外線最弱,空氣質(zhì)量指數(shù)AQI為102。
三、事故原因分析
(一)直接原因
事故直接原因是安森公司VOCs治理設(shè)施升級改造過程中,環(huán)保設(shè)施停止運(yùn)行而生產(chǎn)裝置在運(yùn)行,廢氣系統(tǒng)未隔斷,造成有機(jī)廢氣無組織排放,與空氣混合形成爆炸性氣體環(huán)境,被違規(guī)動火產(chǎn)生的焊接火花引燃,造成VOCs治理設(shè)施的部分設(shè)備和與VOCs治理設(shè)施連通的廢水池爆炸。
(二)間接原因
(1)安森公司未通過消防驗(yàn)收、未取得危險化學(xué)品安全使用許可證,擅自進(jìn)行試生產(chǎn)。對施工單位管理不到位;未對德奧公司施工資質(zhì)和施工人員資格進(jìn)行審查;未對德奧公司作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn);未對施工人員進(jìn)行安全交底;未對作業(yè)過程進(jìn)行全過程監(jiān)督。相關(guān)職責(zé)人員未對施工單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理,未定期進(jìn)行安全檢查,未及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場安全問題并及時督促整改 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條:生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個人。
在VOCs治理設(shè)施停車改造過程中,生產(chǎn)裝置未按要求停止運(yùn)行《河北省生態(tài)環(huán)境保護(hù)條例》第四十條第二款:企業(yè)事業(yè)單位和其他生產(chǎn)經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)保障防治污染設(shè)施正常運(yùn)行,因故障、不可抗力等緊急情況停運(yùn)防治污染設(shè)施的,應(yīng)當(dāng)立即向當(dāng)?shù)厣鷳B(tài)環(huán)境主管部門報告。停運(yùn)防治污染設(shè)施應(yīng)當(dāng)同時停運(yùn)相應(yīng)的生產(chǎn)設(shè)施,確因公共利益需要不能同時停運(yùn)的,應(yīng)當(dāng)采取有效措施,減少污染物排放。
《吸附法工業(yè)有機(jī)廢氣治理工程技術(shù)規(guī)范》(HJ2026-2013)5.1.3:治理工程應(yīng)與生產(chǎn)工藝水平相適應(yīng)。生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)把治理設(shè)備作為生產(chǎn)系統(tǒng)的一部分進(jìn)行管理,治理設(shè)備應(yīng)與產(chǎn)生廢氣的相應(yīng)生產(chǎn)設(shè)備同步運(yùn)轉(zhuǎn)。廢氣未經(jīng)處理直接排放,是事故發(fā)生的重要原因。
(2)德奧公司施工人員未取得特殊作業(yè)操作資格證。
(3)安森公司和德奧公司特殊作業(yè)不規(guī)范。
(4)深澤經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會落實(shí)屬地安全生產(chǎn)管理責(zé)任不到位,對安森化工環(huán)保設(shè)施安全風(fēng)險防控和隱患排查治理等工作監(jiān)管不力。
(5)深澤縣應(yīng)急管理局履行企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位,未有效指導(dǎo)督促有關(guān)企業(yè)依法認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。
(6)石家莊市生態(tài)環(huán)境局深澤分局履行環(huán)保行業(yè)安全生產(chǎn)主管部門管理職責(zé)不到位,開展環(huán)保設(shè)施監(jiān)督檢查時均未發(fā)現(xiàn)環(huán)保設(shè)施改造項(xiàng)目存在的問題。
四、事故暴露出的主要問題
(一)企業(yè)存在的問題
1.石家莊安森化工有限公司
安森公司未取得消防、安全許可手續(xù),擅自進(jìn)行試生產(chǎn),對環(huán)保設(shè)施安全管理嚴(yán)重缺失。此次事故的發(fā)生暴露出企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),生產(chǎn)管理嚴(yán)重缺失,隨意排放有機(jī)廢氣,項(xiàng)目發(fā)包給不具備施工資質(zhì)的單位,特殊作業(yè)管理不規(guī)范,對施工單位管理不到位,未向動火作業(yè)現(xiàn)場施工單位安全交底;未對德奧公司的安全作業(yè)規(guī)程、施工方案和應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行審查等問題。
2.河北德奧環(huán)保科技有限公司
此次事故的發(fā)生暴露出企業(yè)無施工資質(zhì)承擔(dān)工程項(xiàng)目,未與安森公司簽訂安全協(xié)議,未明確雙方的安全職責(zé);施工前未制定施工方案,未進(jìn)行安全檢查;未辦理動火作業(yè)票進(jìn)行切割、焊接等作業(yè);作業(yè)人員無證進(jìn)行焊接作業(yè)。施工管理人員未對動火作業(yè)進(jìn)行有效管理,安全教育培訓(xùn)不到位等問題。
(二)屬地政府和相關(guān)部門存在的問題
1.深澤經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會。落實(shí)園區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位,對安森化工環(huán)保設(shè)施安全風(fēng)險防控和隱患排查治理等工作監(jiān)管不力;督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。
2.深澤縣應(yīng)急管理局。履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位,督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位,監(jiān)督檢查不深入、不細(xì)致。
3.石家莊市生態(tài)環(huán)境局深澤分局。未及時發(fā)現(xiàn)環(huán)保設(shè)施改造項(xiàng)目存在的問題,對企業(yè)未停產(chǎn)而進(jìn)行環(huán)保設(shè)施改造的行為監(jiān)管職責(zé)不到位。
五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
(一)已被司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施人員
1.馮某田,男,安森公司實(shí)際控制人。2024年3月1日因涉嫌重大責(zé)任事故罪,已被深澤縣公安局采取刑事強(qiáng)制措施。
2.李某生,男,德奧公司生產(chǎn)車間主任,具體負(fù)責(zé)安森公司VOCs治理設(shè)施改造工程現(xiàn)場管理。2024年3月1日因涉嫌重大責(zé)任事故罪,已被深澤縣公安局采取刑事強(qiáng)制措施。
(二)建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員
1.王某宗,男,安森公司法定代表人,具體負(fù)責(zé)企業(yè)安全環(huán)保工作,未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé),對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)。‘
2.馬某青,女,安森公司安環(huán)科長,未認(rèn)真履行其他負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé),對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)。
3.楊某,男,德奧公司法定代表人,未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé),對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)。
(三)對有關(guān)公職人員的處理建議
1.深澤經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會責(zé)任人員(2人)
(1)郝某,深澤經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會綜合監(jiān)管局局長,負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)配合相關(guān)部門做好企業(yè)安全檢查、監(jiān)督等工作。對園區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位,協(xié)調(diào)相關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不力,對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
(2)康某龍,深澤經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會黨工委委員、建設(shè)管理局局長,分管園區(qū)的綜合監(jiān)管局等工作。未有效督促綜合監(jiān)管局對園區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查,對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
2.深澤縣應(yīng)急管理局責(zé)任人員(2人)
(1)彭某虎,深澤應(yīng)急管理局安全生產(chǎn)管理股?;袠I(yè)領(lǐng)域負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)化工(含石油化工)、醫(yī)藥、危險化學(xué)品和煙花爆竹等安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。履行危險化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不力,現(xiàn)場檢查不深入、不細(xì)致,對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
(2)張某衛(wèi),深澤應(yīng)急管理局副科級干部,分管危險化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。未有效督促安全生產(chǎn)管理股(?;I(lǐng)域)對轄區(qū)內(nèi)危險化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)狀況監(jiān)督檢查,對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
3.石家莊市生態(tài)環(huán)境局深澤分局責(zé)任人員(2人)
(1)張某強(qiáng),石家莊市生態(tài)環(huán)境局深澤分局園區(qū)執(zhí)法組長,負(fù)責(zé)組織開展園區(qū)內(nèi)生態(tài)環(huán)境保護(hù)執(zhí)法檢查活動等工作。對企業(yè)未停產(chǎn)而進(jìn)行環(huán)保設(shè)施的改造的違法行為失察失管。未有效督促安森公司落實(shí)國家環(huán)保設(shè)備設(shè)施安全生產(chǎn)工作有關(guān)要求,對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
(2)馬某勛,石家莊市生態(tài)環(huán)境局深澤分局黨組成員,負(fù)責(zé)生態(tài)環(huán)境執(zhí)法,分管機(jī)動中隊(duì)、7個執(zhí)法組等工作。未有效督促生態(tài)環(huán)境局深澤分局園區(qū)執(zhí)法組對安森公司落實(shí)國家環(huán)保設(shè)備設(shè)施安全生產(chǎn)工作有關(guān)要求,對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
對該起事故負(fù)有責(zé)任的深澤經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會、深澤縣應(yīng)急管理局、石家莊市生態(tài)環(huán)境局深澤分局6名相關(guān)責(zé)任人員,建議深澤縣紀(jì)委監(jiān)委追責(zé)問責(zé)組依法依規(guī)給予黨紀(jì)政務(wù)處分。
(四)對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議
1.事故有關(guān)責(zé)任單位
(1)石家莊安森化工有限公司
石家莊安森化工有限公司,環(huán)保設(shè)施改造施工項(xiàng)目發(fā)包給不具備施工資質(zhì)的單位,對施工單位安全管理不到位,相關(guān)職責(zé)人員未將施工安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理,未進(jìn)行安全檢查,管理人員未到現(xiàn)場實(shí)施有效管理,未及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場安全問題,未及時督促整改,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由應(yīng)急管理部門對其進(jìn)行行政處罰。
(2)河北德奧環(huán)??萍加邢薰?/span>
河北德奧環(huán)??萍加邢薰緹o施工資質(zhì)承擔(dān)環(huán)保設(shè)施改造項(xiàng)目施工,未與安森公司簽訂安全協(xié)議,未明確雙方的安全職責(zé),施工前未制定施工方案,未進(jìn)行安全檢查,未辦理動火作業(yè)證進(jìn)行切割、焊接等作業(yè),作業(yè)人員無證進(jìn)行焊接特殊作業(yè),施工管理人員未對動火作業(yè)進(jìn)行有效管理,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由縣應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項(xiàng)的規(guī)定,對其進(jìn)行行政處罰。
2.事故有關(guān)責(zé)任人員
(1)馮某田,男,安森公司實(shí)際控制人,未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé),對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由縣應(yīng)急管理局對其進(jìn)行行政處罰。
(2)王某宗,男,安森公司法定代表人,具體負(fù)責(zé)企業(yè)安全環(huán)保工作,未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé),對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由縣應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第(一)項(xiàng)的規(guī)定,對其進(jìn)行行政處罰。
(3)馬某青,女,安森公司安環(huán)科長,未認(rèn)真履行其他負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé),對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由縣應(yīng)急管理局對其進(jìn)行行政處罰。
(4)楊某,男,德奧公司法定代表人,未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé),對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由縣應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第(一)項(xiàng)的規(guī)定,對其進(jìn)行行政處罰。
(五)其他處理建議
建議深澤經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會、深澤縣應(yīng)急管理局、石家莊市生態(tài)環(huán)境局深澤分局向深澤縣委、縣政府作出深刻書面檢查。建議深澤縣委、縣政府向石家莊市委、市政府作出深刻書面檢查。
深澤縣人民政府事故調(diào)查組2024年6月18日