2024年6月11日下午16時56分，中山市民眾街道三墩村三益路206號中山罡鈺精密科技有限公司殼模車間發(fā)生一起觸電致一人死亡的事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會、民眾街道辦事處等有關(guān)部門組成的中山罡鈺精密科技有限公司“6·11”一般觸電事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加。

經(jīng)調(diào)查認定，中山罡鈺精密科技有限公司“6·11”一般觸電事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營單位未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本情況

1.事故單位：中山罡鈺精密科技有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91442000070253695J ，法定代表人：劉某，類型：有限責(zé)任公司(港澳臺自然人獨資) ，企業(yè)住所：中山市民眾鎮(zhèn)三墩村三益路206號 經(jīng)營范圍：一般項目：五金產(chǎn)品制造；五金產(chǎn)品研發(fā)；五金產(chǎn)品批發(fā)；五金產(chǎn)品零售；體育用品及器材批發(fā)；體育用品及器材制造；貨物進出口；技術(shù)進出口。

2.劉某，性別：男，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：****************，戶籍地址：四川省遂寧市船山區(qū)*************，系中山罡鈺精密科技有限公司法定代表人。

3.死者：周某國，性別：男，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：湖南省常寧市宜潭鄉(xiāng)***************，系中山罡鈺精密科技有限公司員工。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2024年6月11日下午16時56分，中山市民眾街道三墩村三益路206號中山罡鈺精密科技有限公司殼模車間員工周某國準備關(guān)燈下班，經(jīng)過車間混料機時，右手、左腳接觸混料機金屬外殼，發(fā)生觸電，隨后倒地，同車間員工黃某進是第一目擊人，黃某進呼叫同車間員工韋某、主管周某明在現(xiàn)場先行搶救并撥打120，120抵達現(xiàn)場搶救，周某國經(jīng)搶救無效死亡，事故經(jīng)過有監(jiān)控視頻記錄。

經(jīng)市供電局專家現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)混料機馬達控制箱的交流接觸器脫落在控制箱底部，接觸器電源線駁接口沒有包扎絕緣膠布，線芯裸露，地線未連接設(shè)備外殼，混料機及控制箱外殼沒有接地。在控制箱內(nèi)壁，接觸器電源線駁接口導(dǎo)線裸露部位附近，發(fā)現(xiàn)一處明顯的漏電放電痕跡。馬達控制箱電源接自2米遠的墻角上的插座，插座電源開關(guān)為空氣開關(guān)，沒有安裝漏電保護；前級空氣開關(guān)也沒有安裝漏電保護。事故現(xiàn)場照明開關(guān)、電源開關(guān)、插座等安裝在墻角處，沒有工作和操作通道，工作人員操作開關(guān)、插座時，必須跨越或翻越混料機等設(shè)備才能通過，機器工位安裝布置不符合人機功效的要求?；炝蠙C、控制箱、開關(guān)箱、插座等生產(chǎn)、用電設(shè)備積塵嚴重，長期未清理清潔，導(dǎo)致電氣設(shè)備不同程度遭到腐蝕。電源線隨意丟落在地面，亂拉亂接，沒有安裝防護套管。

三、事故原因分析

（一）直接原因

工人周某國穿越混料機時，右手、左腳不慎碰觸帶電的混料機外殼，導(dǎo)致發(fā)生觸電事故致死。

（二）有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

1.中山罡鈺精密科技有限公司未落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除混料機及控制箱沒有安裝漏電保護開關(guān)，機器設(shè)備外殼沒有連接地線，違反了《剩余電流動作保護裝置安裝和運行》（GB/T13955—2017）4.4.1條“下列設(shè)備和場所應(yīng)安裝末端保護RCD（漏電保護）：b)工業(yè)生產(chǎn)用的電氣設(shè)備”、《國家電氣設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范》（GB19517-2023）6.5 a)條“下列導(dǎo)電部件，應(yīng)永久性地和可靠地聯(lián)（連）接到產(chǎn)品內(nèi)的接地端子或接地導(dǎo)線接頭上，或接到產(chǎn)品進線座的接地觸頭上：1)Ⅰ類設(shè)備在絕緣一旦失效時可能帶電的；2) 裝飾性罩蓋遮擋的”的規(guī)定；以及混料機控制箱電源線亂拉亂接，電纜沒有套管固定安裝，在長期的震動、拉扯過程中，控制箱接觸器脫落，由于接觸器電源線駁線口絕緣膠布脫落，裸露的導(dǎo)線碰觸控制箱導(dǎo)致控制箱及整臺混料機外殼帶電，違反了《低壓配電設(shè)計規(guī)范》（GB50054-2011）7.2.16條“除專用接線盒內(nèi)外，導(dǎo)線在金屬槽盒內(nèi)不應(yīng)有接頭”、《國家電氣設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范》（GB19517-2023）5.2.c)條“產(chǎn)品應(yīng)滿足絕緣電阻、介質(zhì)強度、耐熱能力、防潮濕、防污穢、阻燃性、抗漏電起痕性等電氣絕緣性能的要求，附加絕緣或加強絕緣應(yīng)單獨考核，并保證基本絕緣發(fā)生故障或出現(xiàn)電弧時故障接觸電壓不產(chǎn)生危害”的規(guī)定等事故隱患。

2.中山罡鈺精密科技有限公司主要負責(zé)人（法定代表人）劉某未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除事故隱患（混料機及控制箱沒有安裝漏電保護開關(guān)；機器設(shè)備外殼沒有連接地線；混料機控制箱電源線亂拉亂接，電纜沒有套管固定安裝，在長期的震動、拉扯過程中，控制箱接觸器脫落；廠內(nèi)設(shè)備積塵嚴重，機器設(shè)備安裝不符合人機功效的要求）。

四、地方黨委政府和相關(guān)部門履職情況

（一）民眾應(yīng)急管理局近年對中山罡鈺精密科技有限公司的檢查情況

2022年4月5日，民眾應(yīng)急管理局對該公司開展安全生產(chǎn)巡查，發(fā)現(xiàn)隱患1項，已完成整改。

2022年6月19日，民眾應(yīng)急管理局會同第三方機構(gòu)專家對該公司進行技術(shù)服務(wù)排查，共發(fā)現(xiàn)隱患17項。2022年9月1日第三方機構(gòu)對發(fā)現(xiàn)的隱患開展整改復(fù)查。

2023年10月24日，民眾應(yīng)急管理局巡查人員到該公司對企業(yè)自查發(fā)現(xiàn)的重大事故隱患進行現(xiàn)場核查，確認企業(yè)已與承租單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，已定期對承租單位進行安全檢查。

2024年4月23日，民眾應(yīng)急管理局會同第三方機構(gòu)專家對該公司進行技術(shù)服務(wù)排查，共發(fā)現(xiàn)隱患問題7項，現(xiàn)已整改完畢。

2024年4月18日，民眾應(yīng)急管理局巡查人員到該公司進行重大事故隱患回到看專項檢查，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在重大事故隱患。

（二）火炬開發(fā)區(qū)三大集團近年對中山罡鈺精密科技有限公司的檢查情況

2023年7月10日，火炬開發(fā)區(qū)張企集團到該公司開展安全隱患排查，共發(fā)現(xiàn)隱患問題5項，已整改完畢。

2023年9月19日，火炬開發(fā)區(qū)張企集團到該公司開展安全隱患排查，共發(fā)現(xiàn)隱患問題2項，已整改完畢。

2024年1月2日，火炬開發(fā)區(qū)張企集團到該公司開展安全隱患排查，共發(fā)現(xiàn)隱患問題1項，已整改完畢。

2024年2月28日，火炬開發(fā)區(qū)張企集團到該公司開展安全隱患排查，未發(fā)現(xiàn)突出隱患問題。

2024年5月22日，火炬開發(fā)區(qū)張企集團到該公司開展安全隱患排查，發(fā)現(xiàn)隱患問題1項，已整改完畢。

五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

經(jīng)調(diào)查認定，中山罡鈺精密科技有限公司未認真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任單位，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對中山罡鈺精密科技有限公司“6·11”一般觸電事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

（一）建議移送司法機關(guān)處理的人員

事故調(diào)查組刑事追責(zé)會議一致認為劉某涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款的規(guī)定的情形，符合《最高人民法院最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》第六條第（一）項之規(guī)定，建議將相關(guān)犯罪線索移交公安機關(guān)立案偵查。

（二）對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處理建議

1.中山罡鈺精密科技有限公司未落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，該行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故的發(fā)生負有責(zé)任。建議由民眾街道辦事處依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中山罡鈺精密科技有限公司對事故負有責(zé)任的違法行為進行行政處罰。

2.中山罡鈺精密科技有限公司主要負責(zé)人（法定代表人）劉某未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除事故隱患，該行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故的發(fā)生負有責(zé)任。由于劉某存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安機關(guān)決定對劉某在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，建議由民眾街道辦事處依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對劉某對事故負有責(zé)任的違法行為進行行政處罰。

（三）對黨政機關(guān)及相關(guān)部門的處理意見

民眾應(yīng)急管理局、火炬開發(fā)區(qū)三大集團近年來多次對中山罡鈺精密科技有限公司開展安全生產(chǎn)檢查、巡查，但業(yè)務(wù)能力不足，眾多的檢查巡查均發(fā)現(xiàn)不了事故中存在的簡單安全隱患，存在檢查流于形式，建議民眾應(yīng)急管理局向民眾街道辦事處做出深刻檢討，并抄送市安委辦。

六、事故整改和防范措施

（一）吸取事故教訓(xùn)，指導(dǎo)企業(yè)安全用電

此次觸電事故充分暴露部分工貿(mào)企業(yè)較為普遍存在違法違規(guī)用電的問題，部分企業(yè)出于節(jié)省經(jīng)費投入，減少生產(chǎn)過程中用電跳閘的影響，未按國家標準安裝漏電保護開關(guān)，機器的接地線路未連接好，導(dǎo)致電路發(fā)生故障時，觸電致人死亡。應(yīng)急管理部門應(yīng)在日常監(jiān)管中，加強宣傳，同時把機器設(shè)備是否按國家規(guī)范安裝漏電保護開關(guān)作為檢查的內(nèi)容。

（二）壓實企業(yè)主體責(zé)任，深入推進“安監(jiān)1710”行動

持續(xù)深入推進“安監(jiān)1710”行動，按照月行動工作指引時間節(jié)點深入推進行動各項工作。重點深化“安監(jiān)1710”報備機制，堅決按照企業(yè)實際控制人報備、報送執(zhí)法對象、市統(tǒng)一執(zhí)法等各項工作時間節(jié)點，促進企業(yè)落實主體責(zé)任，自查自改、主動報備、接受核查。

（三）嚴格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，落實屬地管理責(zé)任

要嚴格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，落實屬地管理責(zé)任，堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，以落實一崗雙責(zé)管理責(zé)任為核心，以隱患排查治理、夯實安全基礎(chǔ)為主要任務(wù)，以有效防范和堅決遏制重特大事故為工作目標，按照全覆蓋、零容忍、重實效的總體要求，強化安全生產(chǎn)責(zé)任和措施的落實，有效防范各類事故的發(fā)生，確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。

中山罡鈺精密科技有限公司

“6·11”一般觸電事故調(diào)查組

2024年7月18日