2018年7月23日11時(shí)左右，龍崗區(qū)吉華街道茵悅之生花園8棟2單元9B發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、住建局、總工會(huì)、龍崗公安分局、吉華街道辦組成的事故調(diào)查組，組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)劉少文擔(dān)任，副組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局副局長(zhǎng)高健和區(qū)監(jiān)察委派駐六組組長(zhǎng)陳夫民擔(dān)任。事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，情況如下:

　　一、事故相關(guān)單位、人員和工程概況

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　　1.深圳市龍崗區(qū)布吉文娟防蚊紗窗店，注冊(cè)于2010年7月5日，經(jīng)營(yíng)者為劉信華,為個(gè)體工商戶；注冊(cè)地址：深圳市龍崗區(qū)布吉街道茵悅之生花園1棟商鋪104；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92440300MA5K55YF4F；經(jīng)營(yíng)范圍：制、售防蚊紗窗。

　　2.林錦明,男，31歲，漢族，身份證號(hào)碼：44058219******7499,系茵悅之生花園8棟2單元9B房業(yè)主，有深圳市房地產(chǎn)權(quán)登記中心頒發(fā)的證書，證書編號(hào)為：深房地字第6000681966號(hào)。

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　　2018年6月底，茵悅之生花園8棟2單元9B業(yè)主林錦明準(zhǔn)備在陽(yáng)臺(tái)安裝鋁合金玻璃窗，經(jīng)人介紹，由深圳市龍崗區(qū)布吉文娟防蚊紗窗店老板劉信華承攬安裝鋁合金玻璃窗工程，并和業(yè)主林錦明口頭約定好由劉信華包工包料，工程價(jià)款為7000元人民幣，林錦明先預(yù)付了2000元訂金。

　　7月1日下午，劉信華先到業(yè)主林錦明家測(cè)量陽(yáng)臺(tái)尺寸， 從7月7日開(kāi)始，劉信華陸續(xù)將施工材料和工具運(yùn)到林錦明家中并施工，直到7月20日下午，陽(yáng)臺(tái)鋁合金玻璃窗安裝工程才全部完工。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

　　（一）事故經(jīng)過(guò)

　　2018年7月21日下午一場(chǎng)大雨過(guò)后，業(yè)主林錦明發(fā)現(xiàn)新安裝的陽(yáng)臺(tái)鋁合金玻璃窗漏水，就告知?jiǎng)⑿湃A，劉信華答應(yīng)找時(shí)間過(guò)去修補(bǔ)。7月23日9時(shí)左右，劉信華攜帶安全帶、補(bǔ)膠工具等來(lái)到林錦明家中，系好安全帶后爬到陽(yáng)臺(tái)外進(jìn)行鋁合金玻璃窗補(bǔ)膠。補(bǔ)了一圈膠后發(fā)現(xiàn)膠不夠了，于是劉信華回店里取膠。取完膠回來(lái)后，劉信華沒(méi)系安全帶就準(zhǔn)備爬出陽(yáng)臺(tái)進(jìn)行補(bǔ)膠，當(dāng)時(shí)在家?guī)『⒌膭⒚艟皱\明妻子）看到后制止劉信華要求系好安全帶，劉信華說(shuō)：“沒(méi)事，就補(bǔ)下膠，一下就好了。”劉信華說(shuō)完就爬出陽(yáng)臺(tái)外，一手抓住欄桿，一手補(bǔ)膠。由于小孩在客廳哭鬧，劉敏君便回到客廳哄小孩去了。11時(shí)左右，劉敏君聽(tīng)到“砰”的一聲，發(fā)現(xiàn)劉信華掉到地面上，經(jīng)報(bào)120確認(rèn)其當(dāng)場(chǎng)死亡。

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　　死者劉信華，男，41歲，湖北省潛江人，身份證號(hào)碼：42242919******0858，系深圳市龍崗區(qū)布吉文娟防蚊紗窗店經(jīng)營(yíng)者。

　　2018年7月29日，業(yè)主林錦明與死者家屬簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書》，賠償死者家屬共計(jì)17.4萬(wàn)元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　2018年7月23日11時(shí)左右，劉信華從茵悅之生花園8棟2單元9B的陽(yáng)臺(tái)墜落至一樓地面，經(jīng)報(bào)120確認(rèn)當(dāng)場(chǎng)死亡。

　　11時(shí)50分左右，區(qū)安監(jiān)局接區(qū)總值班室電話后，立即組織人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)處理，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　違章作業(yè)。劉信華冒險(xiǎn)翻越陽(yáng)臺(tái)防護(hù)欄，在沒(méi)有佩戴安全帶且無(wú)可靠立足處的情況下，站在陽(yáng)臺(tái)外沿抓住防護(hù)欄立桿進(jìn)行補(bǔ)膠作業(yè)，由于防護(hù)欄立桿受力斷裂，導(dǎo)致劉信華從9樓墜落到地面。

　　（二）間接原因

　　1．安全意識(shí)淡薄，無(wú)證作業(yè)。劉信華長(zhǎng)期從事戶外高處作業(yè)，屬于特種作業(yè)，需要取得高處作業(yè)操作證。劉信華在沒(méi)有取得高處作業(yè)操作證的情況下，冒險(xiǎn)從事高處作業(yè)，其行為違反《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（安監(jiān)總局第30號(hào)令）第五條之規(guī)定。

　　2．深圳市龍崗區(qū)布吉文娟防蚊紗窗店未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未按要求制定安全管理規(guī)章制度和安全作業(yè)操作規(guī)程，未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，安全管理工作缺失。

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　　經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的分析，該事故是一起因深圳市龍崗區(qū)布吉文娟防蚊紗窗店安全管理工作不到位，劉信華違章冒險(xiǎn)作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn)

　　深圳市龍崗區(qū)布吉文娟防蚊紗窗店經(jīng)營(yíng)者劉信華安全意識(shí)淡薄，無(wú)證從事高處作業(yè)，在沒(méi)有佩戴安全帶的情況下，違章冒險(xiǎn)進(jìn)行高處作業(yè)，應(yīng)承擔(dān)該起事故的主要責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。

　　六、監(jiān)管部門履職情況

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　　吉華街道制定了《吉華街道零星工程安全監(jiān)督管理暫行辦法》、《吉華街道關(guān)于強(qiáng)化“零星工程”監(jiān)管的補(bǔ)充通知》等文件，對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有在建施工工程主動(dòng)全部納管，建立起長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制；嚴(yán)格落實(shí)零星工程備案登記管理制度，在各社區(qū)設(shè)置了零星工程備案窗口，并指派專人受理，同時(shí)要求各行業(yè)部門對(duì)自管工程進(jìn)行備案，各小區(qū)物業(yè)管理處對(duì)自有花園小區(qū)內(nèi)的零星工程備案后與社區(qū)進(jìn)行交接，由街道城建辦對(duì)全部數(shù)據(jù)統(tǒng)一收集匯總。今年以來(lái)，吉華街道已經(jīng)排查零星工程1311處，責(zé)令停工126處；街道采用社區(qū)隊(duì)伍（社區(qū)安全員、社區(qū)網(wǎng)格員）、市容巡查隊(duì)伍和物業(yè)服務(wù)企業(yè)三支隊(duì)伍交叉巡查，并同街道城建辦、安監(jiān)辦、社區(qū)工作站聯(lián)合執(zhí)法，目前已立案處罰一宗，處罰2.5萬(wàn)元。

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　　茵悅之生花園所在的中海怡翠社區(qū)專門制定監(jiān)督管理方案，成立零星工程監(jiān)管小組，把小散零星工程的監(jiān)管任務(wù)細(xì)分到網(wǎng)格單元；并落實(shí)備案登記管理制度，今年以來(lái)，社區(qū)累計(jì)零散作業(yè)備案140處，其中中海怡翠小區(qū)88處，已完工30處，其中退場(chǎng)2處，正在施工58處；茵悅之生小區(qū)52處，已完工11處，正在施工41處；社區(qū)還采取備案前培訓(xùn)、備案后指導(dǎo)、組建微信群推送宣傳安全教育等各種方式；社區(qū)配合街道安監(jiān)辦等執(zhí)法部門糾正零散作業(yè)及小散工程作業(yè)無(wú)安全防護(hù)措施或防護(hù)不當(dāng)行為78次，共查封整改2家零散作業(yè)單位。

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施

　?。ㄒ唬└髌髽I(yè)應(yīng)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全安全生產(chǎn)規(guī)章管理制度，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，需進(jìn)行高處作業(yè)單位要嚴(yán)格按照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）制定高處作業(yè)操作規(guī)程，加強(qiáng)員工的安全教育培訓(xùn)工作，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)隱患排查及監(jiān)管工作。

　?。ǘ└咛幾鳂I(yè)人員應(yīng)持證上崗，加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，積極參加安全教育培訓(xùn)，提高安全保護(hù)意識(shí)，嚴(yán)格遵守《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（安監(jiān)總局第30號(hào)令）的規(guī)定進(jìn)行高處作業(yè)。

　?。ㄈ┙值?、社區(qū)等有關(guān)部門要密切配合，要加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)各類零星小散工程，尤其是住宅小區(qū)高處作業(yè)的巡查力度，加大對(duì)轄區(qū)內(nèi)住宅小區(qū)業(yè)主及物業(yè)管理單位宣傳力度，提高業(yè)主安全意識(shí)，提升物業(yè)管理單位的安全管理水平，督促物業(yè)管理單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做實(shí)小區(qū)內(nèi)部零星工程的備案管理工作,強(qiáng)化高處作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管，切忌冒險(xiǎn)違章作業(yè)，杜絕無(wú)證上崗。

　　深圳市龍崗區(qū)布吉文娟防蚊紗窗店“7·23”

　　高處墜落死亡事故調(diào)查組

　　2018年8月14日