2022年1月5日22時55分，慈溪市龍山鎮(zhèn)寧波市廣亞物流有限公司發(fā)生火災，火災燒損（毀）部分建構(gòu)筑物、貨物等，造成2人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）、《浙江省消防條例》《寧波市消防安全責任制實施辦法》有關(guān)規(guī)定，經(jīng)市政府批準成立寧波市廣亞物流有限公司火災事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由市消防救援支隊牽頭，市公安局、市交通局、市應急管理局、市總工會和慈溪市人民政府組成，并邀請市監(jiān)委派員參加。

事故調(diào)查組按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查詢問、視頻分析、檢驗鑒定等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人、責任單位的處理建議和加強事故防范工作的整改措施。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.寧波市廣亞物流有限公司成立于2015年2月15日，注冊資本人民幣500萬元，注冊地址位于浙江省慈溪市龍山鎮(zhèn)淞浦村沿河路108號，法定代表人為代運俠，統(tǒng)一社會信用代碼為91330282316915768A（1/1），主要經(jīng)營范圍：普通貨運、貨運代理、貨運配載、倉儲服務。

2.寧波阮氏兄弟物流有限公司（蘭州專線）成立于2015年12月2日，注冊資本人民幣1100萬元，注冊地址位于浙江省寧波高新區(qū)梅景路89號4樓-3，法定代表人為阮振洪，統(tǒng)一社會信用代碼為91330201MA2818Y1XP（1/1），主要經(jīng)營范圍：道路貨運經(jīng)營、國內(nèi)貨運代理、貨運配載、倉儲服務、汽車租賃服務。

3.寧波江北廣川超眾物流有限公司（福州專線）成立于2014年10月13日，注冊資本人民幣1100萬元，注冊地址位于浙江省寧波市江北區(qū)環(huán)城北路東段134號1幢309室，法定代表人為馬文超，統(tǒng)一社會信用代碼為91330205316840647F（1/1），主要經(jīng)營范圍：普通貨物運輸、國內(nèi)貨運代理、貨運配載、倉儲服務。

（二）天氣情況

2022年1月5日22時-1月6日2時，慈溪市龍山鎮(zhèn)境內(nèi)風向為偏北風，風力為3-5級。 

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年1月5日23時許，寧波江北廣川超眾物流有限公司（福州專線）裝卸工卞某某發(fā)現(xiàn)自己專線用于辦公的活動板房二層東北側(cè)第一個房間內(nèi)出現(xiàn)火光，馬上通知周邊人員進行施救，隨后哈爾濱專線負責人陳某某，也發(fā)現(xiàn)了對面福州專線的活動板房二層有2個房間在著火，并于23時04分報警。廣亞物流有限公司值班人員、廣川超眾物流當班員工以及周邊聞訊過來的經(jīng)營戶試圖滅火，但因可然易燃物較多，導致火勢迅速擴大，失去控制后向北側(cè)相鄰的深圳、西安、蘭州專線蔓延。寧波阮氏兄弟物流有限公司（蘭州專線）駕駛員劉某從自家活動板房的二層跳窗逃生，火災產(chǎn)生的大量高溫濃煙和有毒氣體使蘭州專線2名被困人員無法及時逃生。

（二）事故應急救援處置情況

2022年1月5日23時04分，119指揮中心接警，先后調(diào)派9個消防站、35輛消防車、165名消防救援人員及2個專職消防隊、2輛消防車、12名隊員前往處置。慈溪市政府第一時間啟動應急預案，組織公安、應急、醫(yī)療、電力等相關(guān)部門（單位）趕赴現(xiàn)場展開救援。6日0時26分，明火基本撲滅。搜救過程中，在蘭州專線活動板房南側(cè)樓梯和外側(cè)走道區(qū)域，發(fā)現(xiàn)2具遇難者遺體。

三、事故人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

寧波市廣亞物流有限公司火災，過火燒損（毀）部分建構(gòu)筑物、貨物等，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失約450萬元。

四、火災事故認定情況

監(jiān)控視頻情況

起火建筑南側(cè)A區(qū)河北專線內(nèi)，斜對面安裝的監(jiān)控顯示：在監(jiān)控時間“2022年1月5日22時48分34 秒”可見寧波江北廣川超眾物流有限公司（福州專線）“廈門”牌匾上方窗戶左上角出現(xiàn)爆閃現(xiàn)象，持續(xù)時間短，亮度強。起火前未見空中有飛火、飄落物等外來火源，也未見可疑人員在此區(qū)域出現(xiàn)。

監(jiān)控時間“2022年1月5日22時48分38秒”可見寧波江北廣川超眾物流有限公司（福州專線）“廈門”牌匾上方窗戶左上角出現(xiàn)光斑，隨后光斑范圍擴大；“22 時49分19秒”已可見明顯光斑，隨后火勢發(fā)展，至可燃物猛烈燃燒。

現(xiàn)場勘驗情況

起火建筑位于園區(qū)西北側(cè)B區(qū)及C區(qū)部分，B區(qū)過火區(qū)域由東北往西南依次為倉庫、新疆專線、拉薩專線、銀川專線、蘭州專線、西安專線、深圳專線、福州專線、江西專線及徐州專線；C區(qū)過火區(qū)域由東北往西南依次為冰箱倉庫、金升機械、洗衣機倉庫、注塑車間、濮陽專線及廈門專線。

徐州專線及最東北側(cè)倉庫鋼棚頂部未見塌落，其余B區(qū)過火專線鋼棚均往西北側(cè)傾斜，B區(qū)福州專線二層活動板房完全塌落，板房框架扭曲變形，框架往東北側(cè)整體傾斜，板房區(qū)內(nèi)物品完全燒毀；蘭州專線活動板房燒損嚴重，完全坍塌；拉薩專線及其東北側(cè)專線鋼棚塌落程度逐漸減輕，西北側(cè)貨物過火燒損程度較東南側(cè)重；C區(qū)鋼棚整體往東南側(cè)傾斜，鋼棚越往西南保存越完好，C區(qū)與B區(qū)交界處過火痕跡較西北側(cè)重。

起火時間、部位及起火點的認定

1.起火時間認定

經(jīng)詢問，火災最先發(fā)現(xiàn)人劉某某、卞某某反映，最早發(fā)現(xiàn)福州專線活動板房二層最東北側(cè)第一間房內(nèi)在著火，查看福州專線斜對面安裝的攝像頭所錄監(jiān)控視頻，在監(jiān)控時間“2022年1月5日22時48分34 秒”可見寧波江北廣川超眾物流有限公司（福州專線）“廈門”牌匾上方窗戶左上角出現(xiàn)爆閃現(xiàn)象，經(jīng)校準監(jiān)控時間比北京時間慢6分40秒，故認定起火時間為北京時間“2022年1月5日22時55分14秒”。

2.起火部位認定

起火部位為寧波江北廣川超眾物流有限公司（福州專線）活動板房二層東北側(cè)第一間。

3.起火點認定

起火點為寧波江北廣川超眾物流有限公司（福州專線）活動板房二層東北側(cè)第一間房內(nèi)南側(cè)高位電氣線路處。

五、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因認定

通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查詢問、視頻分析、物證提取、檢驗鑒定等，綜合認定如下：排除外來火源引發(fā)火災因素、吸煙引發(fā)火災因素、自燃引發(fā)火災因素、雷擊引發(fā)火災因素等可能因素。寧波江北廣川超眾物流有限公司（福州專線）活動板房二層東北側(cè)第一間房內(nèi)的南側(cè)高位電氣線路故障引燃下方可燃物及活動板房迅速燃燒，火勢失去控制后，相繼引燃專線周邊堆放的大量可燃貨物，并迅速蔓延至東北側(cè)相鄰的深圳、西安、蘭州等專線，前期處置人員沒有及時采取有效的火災初期撲救及疏散應急處置措施，造成了火災失控蔓延，可燃物產(chǎn)生的大量高溫濃煙和有毒氣體導致寧波阮氏兄弟物流有限公司（蘭州專線）在其二層活動板房休息的2名員工死亡。

（二）事故性質(zhì)認定

經(jīng)事故調(diào)查認定，慈溪市龍山鎮(zhèn)寧波市廣亞物流有限公司“1·5”亡人火災事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故暴露的主要問題

（一）事故單位相關(guān)管理問題

1.寧波江北廣川超眾物流有限公司（福州專線）履行消防安全主體責任不到位。一是未落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，未配備專兼職安全管理人員。二是違規(guī)設置生產(chǎn)經(jīng)營、辦公、員工住宿“三合一”場所，違反消防安全相關(guān)規(guī)定。三是未采取有效防火分隔，活動板房由泡沫夾芯板等易燃材料搭建，致使火災迅速蔓延。四是場所內(nèi)電氣線路敷設不規(guī)范，最終導致電氣線路故障引發(fā)火災。

2.寧波阮氏兄弟物流有限公司（蘭州專線）履行消防安全主體責任不到位。一是未對所有員工進行應急疏散演練及消防知識培訓。二是活動板房二層設置臨時休息區(qū)，消防疏散通道設置不規(guī)范，導致2名員工在火災發(fā)生后未能及時逃生。

3.寧波市廣亞物流有限公司履行消防安全主體責任不到位。在日常管理中未發(fā)現(xiàn)租戶違規(guī)設置員工住宿場所、電氣線路敷設不規(guī)范、消防疏散通道設置不規(guī)范、消防設施缺損、違規(guī)用火用電等火災隱患，日常檢查不嚴格、督促整改不到位。

（二）屬地政府相關(guān)監(jiān)管問題

1.消防工作體系建設不完善。慈溪市龍山鎮(zhèn)消防工作站以及消防安全行業(yè)監(jiān)管工作職責不明確，消防工作站未掛牌，崗位職責缺位，無法精準有效開展工作。消防安全網(wǎng)格化管理“全覆蓋、無盲區(qū)”落實不到位，消防安全網(wǎng)格員職責不明晰，排查對象不明確。對上級安排部署的消防安全工作貫徹落實不到位，統(tǒng)籌消防安全領域重大安全風險防范化解能力不足。

2.消防安全監(jiān)管責任履行不到位。慈溪市龍山鎮(zhèn)日常消防安全風險普查流于形式，對存在的突出火災隱患，底數(shù)不清，情況不明，整治不力。寧波長發(fā)膠粘制品有限公司廠房“8.31”火災后，慈溪市龍山鎮(zhèn)未按寧波市消安委辦督辦單要求限時清賬銷號，消除嚴重影響消防安全的違章搭建等突出隱患，無安排部署相關(guān)消防安全工作的記錄。

七、事故責任人員和相關(guān)單位處理建議

（一）對事故責任人員處理建議

1. 馬文超，寧波江北廣川超眾物流有限公司（福州專線）法定代表人。違反《中華人民共和國消防法》《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)規(guī)定、作為公司安全管理第一責任人，未有效履行公司安全管理主要負責人職責，消防安全管理不到位，對事故發(fā)生負有主要責任，建議移交司法機關(guān)依法追究其刑事責任；

2.阮振洪，寧波阮氏兄弟物流有限公司（蘭州專線）法定代表人。違規(guī)設置臨時休息區(qū)，未按規(guī)定組織本公司員工進行應急疏散演練及消防知識培訓，消防安全管理不到位，對事故出現(xiàn)亡人情況負有重要責任，建議由慈溪市政府指定相關(guān)部門依法給予其行政處罰；

3.代運俠，寧波市廣亞物流有限公司法定代表人。未發(fā)現(xiàn)租戶違規(guī)設置員工住宿場所、電氣線路敷設不規(guī)范、疏散通道不暢通等問題，生產(chǎn)安全管理不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，建議由慈溪市政府指定相關(guān)部門依法給予其行政處罰；

4.袁金洪，寧波市廣亞物流有限公司分管安全副總經(jīng)理。未按規(guī)定對租戶違規(guī)設置員工住宿場所、電氣線路敷設不規(guī)范、疏散通道不暢通等問題進行檢查，對事故發(fā)生負有責任，建議由慈溪市政府指定相關(guān)部門依法給予其行政處罰；

5.海龍，寧波市廣亞物流有限公司安全管理員。未有效履行安全管理員職責，未及時發(fā)現(xiàn)園區(qū)內(nèi)違章違規(guī)行為，建議依法撤銷其安全生產(chǎn)管理員證書，并責令廣亞物流有限公司對其作出嚴肅處理。

（二）對屬地政府相關(guān)責任人員處理建議

1.黃佰銀，慈溪市龍山鎮(zhèn)黨委副書記，慈溪濱海經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委副書記（兼），分管消防安全工作，轄區(qū)日常消防安全管理工作部署落實不力，整治隱患不徹底，對事故發(fā)生負有領導責任，依據(jù)《寧波市地方黨政領導干部安全生產(chǎn)責任制實施辦法》第二十七條第五項、第二十八條規(guī)定，建議給予誡勉談話；

2.方瑞臨，慈溪市龍山鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法中心副主任，消防工作站站長，具體負責轄區(qū)內(nèi)消防安全工作，日常消防安全管理工作貫徹落實不到位，隱患排查整治不徹底，對事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《寧波市地方黨政領導干部安全生產(chǎn)責任制實施辦法》第二十八條規(guī)定，建議給予政務警告。

（三）對事故責任單位的處理建議

1. 寧波江北廣川超眾物流有限公司（福州專線），對事故的發(fā)生負有責任，建議由慈溪市消防救援大隊依據(jù)《中華人民共和國消防法》相關(guān)規(guī)定給予行政處罰；

2. 寧波阮氏兄弟物流有限公司（蘭州專線），對事故的發(fā)生負有責任，建議由慈溪市消防救援大隊依據(jù)《中華人民共和國消防法》相關(guān)規(guī)定給予行政處罰；

3.寧波市廣亞物流有限公司，對事故的發(fā)生負有責任，建議由慈溪市消防救援大隊依據(jù)《中華人民共和國消防法》相關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

（四）其他建議

1.責令慈溪市龍山鎮(zhèn)（慈溪濱海經(jīng)濟開發(fā)區(qū)）向慈溪市政府作出深刻檢查；

2.沈科群，慈溪市龍山鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長，慈溪濱海經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委副書記、管委會主任。作為屬地政府消防安全管理工作第一責任人，轄區(qū)日常消防安全管理工作部署落實不力，對事故發(fā)生負有責任，建議給予提醒談話；

3.厲科杰，慈溪市龍山鎮(zhèn)組織員，分管服務業(yè)工作，抓轄區(qū)內(nèi)物流企業(yè)消防安全管理工作不力，對事故發(fā)生負有責任，建議給予提醒談話。

八、火災事故防范和整改措施

為認真貫徹落實寧波市委市政府領導的重要指示批示精神，深刻汲取事故教訓，牢固樹立安全發(fā)展理念，弘揚生命至上、安全第一的思想，健全責任體系，防范類似事故再次發(fā)生，提出如下建議： 

（一）牢固樹立安全發(fā)展理念，全面落實消防安全責任制。慈溪市要深入貫徹落實習近平總書記關(guān)于加強安全生產(chǎn)和消防工作重要論述，依據(jù)《消防法》《安全生產(chǎn)法》《浙江省消防條例》和《寧波市地方黨政領導干部安全生產(chǎn)責任制實施辦法》《寧波市消防安全責任制實施辦法》等法律法規(guī)，堅持“預防為主、防消結(jié)合”原則方針，強化“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，全面落實黨委政府、部門和單位的消防安全管理責任，堅決堵塞監(jiān)管漏洞，強化“一企一檔”登記消防安全，堅持常管長嚴、常態(tài)長效，切實把消防安全各項工作落實到實際工作中的各個環(huán)節(jié)和各個方面，有效防范和堅決遏制類似事故的再次發(fā)生。發(fā)生有影響火災事故，要依法依規(guī)倒查當?shù)攸h委政府、有關(guān)部門和事故單位責任，嚴肅處理責任單位和責任人員，以剛性問責倒逼責任落實。 

（二）加強物流倉儲企業(yè)場所管理，開展消防安全標準化達標創(chuàng)建活動?；馂陌l(fā)生后，寧波市安委會對龍山鎮(zhèn)開展“四不兩直”消防暗訪中發(fā)現(xiàn)，部分場所仍然存在違章搭建、違規(guī)住人、消防通道堵塞等嚴重安全隱患。慈溪市要針對上述問題以及本次事故暴露出的事故單位消防安全主體責任不落實，消防安全檢查不到位，消防安全意識淡薄，隱患整改不到位等問題，要明確物流倉儲企業(yè)行業(yè)管理部門，要按照“一企一檔”的要求，全面清查轄區(qū)內(nèi)物流倉儲企業(yè)，嚴格落實全員“一懂三會”培訓、消防設施維保、防火檢查巡查等要求。要對照《倉儲場所消防安全管理通則》（GA 1131-2014）、《寧波市倉儲物流園區(qū)安全生產(chǎn)管理專項整治工作方案》（甬物領辦〔2020〕4號）等相關(guān)要求，督促物流倉儲企業(yè)落實行業(yè)消防安全標準化、規(guī)范化管理，建立消防安全管理體系。

（三）大力開展工業(yè)企業(yè)火災隱患專項整治，堅決遏制有影響火災事故發(fā)生。慈溪市要大力推進工業(yè)企業(yè)火災隱患專項整治行動和“大整治、大執(zhí)法、大培訓”行動，持續(xù)深入摸排轄區(qū)內(nèi)工業(yè)企業(yè)基層信息和火災隱患，建立“一戶一檔”，確保底數(shù)清、情況明，對企業(yè)違規(guī)設置辦公和居住場所、電氣線路敷設不規(guī)范、疏散通道不暢通、消防設施缺損、防火巡查制度不落實、違規(guī)用火用電等問題進行檢查，對無法落實整改措施的企業(yè)迅速采取強制措施。要持續(xù)推進嚴重影響消防安全的違法建筑拆除工作，督促有關(guān)部門和各鎮(zhèn)（街道）集中精力、細化責任，對工業(yè)企業(yè)嚴重影響消防安全的違法建筑，發(fā)現(xiàn)一起，拆除一起，嚴格加以控制。

（四）盡快補齊基層消防安全短板，提升末端消防安全監(jiān)管水平。慈溪市要按照《加強消防管理體系和能力建設的實施方案》（慈黨辦〔2021〕47 號）文件要求，盡快落實市級消防執(zhí)法指導中隊、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）消防安全組織機構(gòu)和消防力量建設以及人員編制、經(jīng)費保障、工作機制等政策措施，特別是盡快推動市鎮(zhèn)兩級事業(yè)編制的消防組織機構(gòu)落編定崗，建立基層消防安全治理長效機制。要實體運行鄉(xiāng)鎮(zhèn)級消防安全委員會辦公室和消防工作站，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)轄區(qū)消防安全工作，配齊配強專職消防力量，采取委托、授權(quán)等形式賦予鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）消防執(zhí)法權(quán)限。村（居）委員會要成立消防安全工作小組，負責統(tǒng)籌日常消防安全工作。要加強消防安全網(wǎng)格化管理工作的組織領導，真正構(gòu)建“全面監(jiān)管、無縫銜接、不留死角”的網(wǎng)格化巡查格局及責任明晰、機制健全、運行高效的消防安全網(wǎng)格化管理組織。

（五）大力加強多種形式消防隊伍建設，持續(xù)強化應急救援能力。慈溪市要穩(wěn)步推進消防救援站隊建設，要按照“十四五”規(guī)劃，加快推進濱海站、宗漢站、周巷站、國道站（森林消防救援站）等消防站點的建設任務。要健全突發(fā)應對制度，強化預案演練，強化應急能力建設；要全面提檔升級政府專職消防隊，按規(guī)定落實人員、經(jīng)費、裝備及營房等硬指標配備，建立24小時值班值守的專兼職應急救援隊伍，做到防患于未然。

（六）切實強化消防宣傳教育培訓，全面提升公眾消防安全意識。要加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）消防體驗場館建設，廣泛開展體驗式宣傳教育。要強化社會單位消防安全管理人員和重點崗位人員的消防安全培訓，督促落實消防宣傳教育培訓職責，提高單位檢查消除火災隱患的能力。要繼續(xù)深化產(chǎn)業(yè)工人消防安全技能培訓工作，特別是要采取行之有效的措施做好特種作業(yè)人員的培訓和管控。要強化舉報獎勵，廣泛推廣應用浙里辦“隱患隨手拍”，動員廣大群眾參與到消防安全排查整治工作，形成全社會關(guān)注、支持和參與消防隱患整治的強大聲勢，有效防范火災事故發(fā)生，確保人民生命財產(chǎn)安全和社會穩(wěn)定。

寧波市廣亞物流有限公司“1·5”火災事故調(diào)查組