轉(zhuǎn)載。
2011年5月1日，燃煤機(jī)組中班運(yùn)行人員在執(zhí)行“#1機(jī)6KV61C段母線由備用電源進(jìn)線開關(guān)61C02供電轉(zhuǎn)冷備用”操作過程中，發(fā)生一起人員違章操作導(dǎo)致一人死亡一人重傷的人身傷亡事故。5月1日白班，根據(jù)#1機(jī)組B級(jí)檢修工作安排，運(yùn)行準(zhǔn)備將#1機(jī)組6KV61C段母線由運(yùn)行轉(zhuǎn)冷備用，以便于第二天61C母線停電清掃。從上午9:00開始，當(dāng)班運(yùn)行乙值進(jìn)行負(fù)載轉(zhuǎn)移操作，至下班前完成了61C段母線上所有負(fù)載轉(zhuǎn)移。16:00運(yùn)行電氣專工交待中班值長(zhǎng)，當(dāng)班期間需完成6KV61C段母線由運(yùn)行轉(zhuǎn)冷備用操作，并特別交代61C段母線轉(zhuǎn)檢修操作由5月2日白班根據(jù)工作票要求完成。運(yùn)行中班接班后，值長(zhǎng)安排實(shí)習(xí)副值班員吳戀水擔(dān)任監(jiān)護(hù)人、巡檢員B李俊杰擔(dān)任操作人執(zhí)行該項(xiàng)操作。兩人接受操作任務(wù)后，吳戀水填寫了操作票，經(jīng)李俊杰簽字并經(jīng)值長(zhǎng)審核批準(zhǔn)后，于19:05開始進(jìn)行操作。19:07操作人員通知集控室值班員在遠(yuǎn)方拉開61C段備用電源61C02開關(guān)，而后按照操作票逐項(xiàng)操作，將61C02開關(guān)拉至試驗(yàn)位置，取下二次插頭，61C母線轉(zhuǎn)入冷備用狀態(tài)。根據(jù)有關(guān)人員陳述和事后調(diào)查，61C母線轉(zhuǎn)成冷備用狀態(tài)后，操作人員按照操作票第16項(xiàng)操作內(nèi)容進(jìn)行“在#1機(jī)6KV61C段備用電源PT上端頭掛接地線”的操作。由于柜內(nèi)帶電，電磁鎖閉鎖打不開柜門，于是監(jiān)護(hù)人聯(lián)系檢修人員用解鎖鑰匙打開柜門，隨后未經(jīng)驗(yàn)電，即開始掛設(shè)接地線，發(fā)生了電弧短路。19:26 集控室監(jiān)盤人員發(fā)現(xiàn)#02啟動(dòng)變跳閘，匯報(bào)值長(zhǎng)后，立即派兩名巡檢人員去#1機(jī)6KV開關(guān)室檢查，兩人到達(dá)開關(guān)室后，看到6KV開關(guān)室冒出濃煙，并且發(fā)現(xiàn)吳戀水受傷坐在6KV開關(guān)室門口，兩人立即向值長(zhǎng)進(jìn)行了匯報(bào)，值長(zhǎng)隨即安排人員佩戴正壓式空氣呼吸器趕至6KV開關(guān)室將仍在開關(guān)室內(nèi)的李俊杰救出。在得知人員受傷情況后，值長(zhǎng)立即撥打120報(bào)警電話，并匯報(bào)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。20:10，120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)與廠值班車一起分別將李俊杰、吳戀水送往南京軍區(qū)總醫(yī)院搶救。經(jīng)醫(yī)院全力救治，監(jiān)護(hù)人吳戀水已于5月1日22:10轉(zhuǎn)入該院燒傷科病房治療，操作人李俊杰終因傷勢(shì)嚴(yán)重，于5月2日22:20經(jīng)搶救無效死亡。事故發(fā)生后，電廠立即啟動(dòng)事故應(yīng)急預(yù)案，組織進(jìn)行救援。電廠領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴醫(yī)院、現(xiàn)場(chǎng)布置搶救傷員和現(xiàn)場(chǎng)的事故處理，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行警戒并安排專人看守，妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)證據(jù)，并按“三個(gè)渠道”上報(bào)的規(guī)定向分公司、股份公司匯報(bào)事故簡(jiǎn)況，同時(shí)成立了醫(yī)療救護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組和事故調(diào)查組，分別負(fù)責(zé)人員的救治及事故調(diào)查處理工作。事發(fā)后分公司主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)和部門領(lǐng)導(dǎo)在第一時(shí)間趕赴醫(yī)院、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)傷員救治和現(xiàn)場(chǎng)的事故處理，并組織對(duì)事故發(fā)生過程、原因進(jìn)行了初步分析。集團(tuán)公司安監(jiān)部、股份公司安監(jiān)部于5月2日趕到電廠，調(diào)查事故情況并指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)工作。事故發(fā)生后，為了減少事故的負(fù)面影響，電廠隨即向地方政府相關(guān)部門進(jìn)行了報(bào)告。事故發(fā)生后，通過對(duì)現(xiàn)場(chǎng)詳細(xì)勘查、取證、詢問和分析，初步分析認(rèn)定事故發(fā)生的原因是：（1）操作票填寫錯(cuò)誤，審核、批準(zhǔn)不仔細(xì)，未能發(fā)現(xiàn)填寫的操作錯(cuò)誤項(xiàng)。根據(jù)“#1機(jī)6KV61C段母線由備用電源進(jìn)線開關(guān)61C02供電轉(zhuǎn)冷備用”操作任務(wù)，不應(yīng)該填寫掛接地線操作項(xiàng)，更不應(yīng)該填寫“在#1機(jī)6KV61C段備用電源PT上端頭掛接地線一組”的內(nèi)容。運(yùn)行人員對(duì)系統(tǒng)不熟悉，操作票審核未對(duì)照電氣一次系統(tǒng)圖認(rèn)真核對(duì)，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)操作項(xiàng)中在帶電側(cè)掛接地線的錯(cuò)誤。操作票不是操作人填寫，而為監(jiān)護(hù)人填寫，缺少了審核環(huán)節(jié)；值長(zhǎng)審核不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)操作票中明顯錯(cuò)誤。（2）未按操作票進(jìn)行操作，未執(zhí)行操作票中“驗(yàn)明#1機(jī)6KV61C段備用電源PT無電”操作項(xiàng)，跳項(xiàng)進(jìn)行“在#1機(jī)6KV61C段備用電源PT上端頭掛接地線一組”操作。操作人員在操作過程中，未攜帶驗(yàn)電器，對(duì)#1機(jī)組6KV61C段備用電源PT未進(jìn)行驗(yàn)電即掛設(shè)接地線，造成了6KV61C段母線備用電源側(cè)短路。（3）運(yùn)行人員執(zhí)行操作票存在隨意性，在操作票和危險(xiǎn)點(diǎn)分析與控制措施執(zhí)行未全部完成時(shí)，執(zhí)行打勾已全部結(jié)束，操作結(jié)束時(shí)間也已填寫完畢；并且未按照操作票順序逐項(xiàng)操作，存在跳項(xiàng)和漏項(xiàng)操作的現(xiàn)象。（4）“五防”閉鎖管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，運(yùn)行人員擅自通知檢修人員解除61C段備用電源PT柜電磁鎖，失去了防止誤操作的最后屏障。（1）運(yùn)行人員過于依賴運(yùn)行專工，獨(dú)立分析、判斷和審核把關(guān)能力欠缺。（2）操作人、監(jiān)護(hù)人、批準(zhǔn)人的安全意識(shí)淡薄，安全技能不足，工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)，操作票制度執(zhí)行不嚴(yán)肅。（3）操作組織不力。此次6KV母線倒閘操作部門領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，沒有部門領(lǐng)導(dǎo)、專業(yè)人員在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)操作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。（4）操作人員安排不合理。操作人李俊杰為08年進(jìn)廠的巡檢員B，監(jiān)護(hù)人吳戀水為07年進(jìn)廠的實(shí)習(xí)副值班員，兩人雖已取得了電氣崗位的當(dāng)班資格，但技術(shù)水平仍不高，從填寫操作票到進(jìn)行倒閘操作都存在技術(shù)方面的問題。（1）安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)，使得相關(guān)安全管理制度、措施得不到有效執(zhí)行，習(xí)慣性違章屢禁不止。（2）工作作風(fēng)不實(shí)，各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不能得到有效落實(shí)，安全生產(chǎn)管理人員不能經(jīng)常深入生產(chǎn)一線檢查、發(fā)現(xiàn)問題。（3）管理不細(xì)，相關(guān)的安全生產(chǎn)制度不完善，技術(shù)措施不全面，“兩票”管理存在很多不到位的地方。1、生產(chǎn)人員對(duì)安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不力、責(zé)任心欠缺。操作票應(yīng)由操作人填寫，實(shí)際執(zhí)行中由監(jiān)護(hù)人填寫；操作人應(yīng)一次性帶齊所需操作工具和安全防護(hù)用具，實(shí)際執(zhí)行中操作人既未攜帶驗(yàn)電器，也未攜帶絕緣手套、絕緣鞋和防護(hù)面罩；該項(xiàng)操作還未全部執(zhí)行完畢，所有操作項(xiàng)目已全部打勾，操作結(jié)束時(shí)間也已填寫完畢，未按照操作票順序逐項(xiàng)操作，跳項(xiàng)操作；各級(jí)人員未能對(duì)操作票進(jìn)行嚴(yán)格審核，未能發(fā)現(xiàn)操作票中明顯的錯(cuò)誤。2、未能按照“四不放過”的原則深刻吸取公司系統(tǒng)內(nèi)已經(jīng)發(fā)生的類似事故教訓(xùn)，對(duì)于相似問題，未能做到舉一反三，在工作中認(rèn)真落實(shí)好相關(guān)預(yù)防措施。雖然按要求相繼開展了各種專項(xiàng)安全檢查，近期也開展了春季安全大檢查，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問題制訂了較為完善的防范措施，但是卻未能將這些措施落到實(shí)處。3、運(yùn)行管理部門對(duì)非經(jīng)常性電氣操作重視不夠，重要操作組織措施不明確，專業(yè)技術(shù)管理不到位，典型操作票不夠完善。對(duì)于類似6kV母線由運(yùn)行轉(zhuǎn)冷備用的非經(jīng)常性操作應(yīng)事先制定措施，并填寫好操作票，經(jīng)審查后在專業(yè)人員的全程跟蹤監(jiān)督指導(dǎo)下進(jìn)行。暴露出部門對(duì)重要操作不夠重視，各級(jí)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。4、“五防”管理存在漏洞。雖然制定了應(yīng)急鑰匙管理規(guī)定，但運(yùn)行人員未能認(rèn)真執(zhí)行，私自通知檢修人員解除電磁鎖；解鎖鑰匙管理仍存在漏洞，檢修人員私下藏有解鎖鑰匙且隨意解鎖。5、人員安全知識(shí)培訓(xùn)不到位。事故中，操作人員對(duì)電氣操作的嚴(yán)肅性沒有充分認(rèn)識(shí)，沒有認(rèn)真執(zhí)行操作票制度，工作中沒有時(shí)刻保持清醒的頭腦，沒有認(rèn)真執(zhí)行“四關(guān)四對(duì)照”，暴露出人員安全知識(shí)缺乏，安全意識(shí)淡薄，員工安全培訓(xùn)方面存在明顯不足。6、人員技術(shù)培訓(xùn)工作不扎實(shí)。運(yùn)行人員在進(jìn)廠3－4年后，仍未能達(dá)到與其崗位相適應(yīng)的技能水平。反映出部門對(duì)運(yùn)行人員的技術(shù)培訓(xùn)工作不夠重視，培訓(xùn)效果不理想，運(yùn)行人員上崗考核標(biāo)準(zhǔn)不高，要求不嚴(yán)。7、危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控措施執(zhí)行不嚴(yán)、流于形式。操作前雖已制定了相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控措施，但操作人員在操作過程中未能按照預(yù)控措施中的要求認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)防護(hù)措施，使操作風(fēng)險(xiǎn)失去了控制。1、將5月份確定為電廠安全生產(chǎn)月，制定好活動(dòng)計(jì)劃，組織在全廠范圍內(nèi)開展一次“安全為誰，安全依靠誰”大討論，深刻反思此次事故發(fā)生的深層次原因；全面查找安全生產(chǎn)管理“嚴(yán)、細(xì)、實(shí)”方面存在的問題；在全廠范圍內(nèi)對(duì)各生產(chǎn)崗位全面進(jìn)行隱患排查，查找自身及身邊存在的違章行為，對(duì)查出的問題認(rèn)真制定整改計(jì)劃，限期整改。2、加強(qiáng)＃1機(jī)組B修期間的安全管理。機(jī)組檢修期間實(shí)行廠領(lǐng)導(dǎo)、部門領(lǐng)導(dǎo)帶班制；對(duì)B修各檢修隊(duì)伍人員狀況、檢修區(qū)域安全隱患進(jìn)行深入的排查梳理，將所有檢修區(qū)域劃分到責(zé)任人，對(duì)檢修過程中可能存在的危險(xiǎn)點(diǎn)逐一分析并做好預(yù)控措施，確保機(jī)組檢修期間的安全。3、立即在全廠開展“兩票”專項(xiàng)檢查，深入查找“兩票”管理工作中存在的問題。（1）運(yùn)行部進(jìn)一步補(bǔ)充完善熱機(jī)、電氣典型操作票。（2）嚴(yán)格執(zhí)行工作票、操作票管理流程，制定清晰明確的“兩票”執(zhí)行流程在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行公布。（3）安監(jiān)部、運(yùn)行管理部門加強(qiáng)“兩票三制”制度執(zhí)行情況的動(dòng)態(tài)檢查和考核，制定“兩票三制”執(zhí)行紅線規(guī)定，對(duì)跨越紅線人員安排下崗培訓(xùn)。4、在5月份增加召開一次安委會(huì)擴(kuò)大會(huì)議，針對(duì)“兩票”專項(xiàng)檢查中存在的問題，落實(shí)解決措施，并對(duì)下一步安全生產(chǎn)工作進(jìn)行全面的部署。認(rèn)真落實(shí)“四大工程”建設(shè)工作要求和措施，特別是強(qiáng)化對(duì)電廠各部門、各級(jí)員工、承包商隊(duì)伍及員工的管理和要求。（1）完善運(yùn)行操作管理標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步明確操作人、監(jiān)護(hù)人、值長(zhǎng)、專工及運(yùn)行部門領(lǐng)導(dǎo)在運(yùn)行操作過程中的職責(zé)。（2）完善重要操作時(shí)各級(jí)人員到位管理規(guī)定，并嚴(yán)格執(zhí)行。（3）對(duì)重要操作和非經(jīng)常性操作，部門領(lǐng)導(dǎo)及專業(yè)技術(shù)人員到場(chǎng)，并合理安排人員，加強(qiáng)操作力量，確保操作安全。6、進(jìn)一步規(guī)范生產(chǎn)技術(shù)管理工作，對(duì)于部門、專業(yè)下發(fā)的技術(shù)措施、專業(yè)通知、工作方案按規(guī)定嚴(yán)格履行簽字審批手續(xù)后下發(fā)執(zhí)行。7、按照崗位職責(zé)要求，加強(qiáng)員工安全技能、業(yè)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)，提高人員的安全意識(shí)和技術(shù)水平。（1）每周舉行專業(yè)知識(shí)講座和技術(shù)講評(píng)會(huì)。（2）組織“兩票”專項(xiàng)培訓(xùn)，做到人人過關(guān)。8、全面修訂各生產(chǎn)崗位的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所有運(yùn)行人員嚴(yán)格按照新的崗位標(biāo)準(zhǔn)重新進(jìn)行上崗資格認(rèn)證考試，對(duì)于考試不合格者降崗使用。（1）在全廠范圍內(nèi)嚴(yán)格檢查解鎖鑰匙的擁有、使用情況，對(duì)違反規(guī)定私自藏有、使用解鎖鑰匙的人員嚴(yán)厲追究其責(zé)任。（2）將重要設(shè)備的電磁鎖統(tǒng)一更換，并在所有電磁鎖位置貼上相應(yīng)警示標(biāo)識(shí)，提醒人員不能隨意解鎖。10、結(jié)合本質(zhì)安全型企業(yè)創(chuàng)建工作，深入開展危險(xiǎn)點(diǎn)分析與預(yù)控工作，不斷提高作業(yè)人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。對(duì)“兩票”中危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控的流程進(jìn)一步明確。（1）運(yùn)行操作前，由值長(zhǎng)組織操作人、監(jiān)護(hù)人對(duì)操作中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析評(píng)估，并制定相應(yīng)的控制措施；操作過程中，由監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)落實(shí)每一項(xiàng)預(yù)控措施。（2）檢修作業(yè)前，由工作負(fù)責(zé)人組織工作班成員進(jìn)行作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析，確定相應(yīng)的預(yù)控措施；作業(yè)過程中，由工作負(fù)責(zé)人檢查危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控措施落實(shí)情況。2012年3月31日23點(diǎn)23分，華能金陵電廠發(fā)生了一起6KV開關(guān)短路、人身傷亡、機(jī)組停運(yùn)事故。
金陵電廠由上海檢修公司金陵項(xiàng)目部負(fù)責(zé)日常檢修維護(hù)工作。3月28日上海檢修公司試驗(yàn)人員在進(jìn)行6KV 1#爐E磨煤機(jī)開關(guān)61A20的斷口耐壓試驗(yàn)后，未拆除開關(guān)進(jìn)線側(cè)的試驗(yàn)用三相短路線，即將帶短路線的61A20開關(guān)推至間隔試驗(yàn)位。經(jīng)電廠工作聯(lián)系人、工作許可人辦理工作票終結(jié)手續(xù)并于當(dāng)日將61A20開關(guān)由檢修狀態(tài)恢復(fù)為冷備用狀態(tài)。 3月31日電廠運(yùn)行人員進(jìn)行“1#爐E磨煤機(jī)開關(guān)61A20由冷備用轉(zhuǎn)熱備用”的操作，23:23，在將小車開關(guān)推入工作位時(shí)開關(guān)進(jìn)線側(cè)發(fā)生了三相短路造成在現(xiàn)場(chǎng)的三名電廠運(yùn)行人員電弧灼傷、1#機(jī)組停運(yùn)。其中一名人員經(jīng)醫(yī)治無效于4月2日死亡。 試驗(yàn)人、試驗(yàn)負(fù)責(zé)人、工作負(fù)責(zé)人、工作聯(lián)系人、工作許可人均未檢查確認(rèn)設(shè)備狀況、有無遺留物件，致使遺留有試驗(yàn)短路線的開關(guān)被錯(cuò)誤地推入“試驗(yàn)”位,進(jìn)而又錯(cuò)誤地推入工作位。 值長(zhǎng)未按照6KV開關(guān)由檢修轉(zhuǎn)冷備用的有關(guān)程序安排對(duì)開關(guān)本體進(jìn)行檢查、絕緣測(cè)量，使帶短路線的開關(guān)由檢修狀態(tài)恢復(fù)為備用狀態(tài)。 1、這次事故至少暴露出“檢修人員違章工作、許可人違章終結(jié)工作送電人員自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)”三個(gè)問題，一定要從中吸取以下教訓(xùn)：（1）檢修人員在完成開關(guān)檢修試驗(yàn)工作后，應(yīng)嚴(yán)格自檢，拆除檢修自理措施，開關(guān)本體各處不得遺留任何檢修所用工器具等物件。 （2）運(yùn)行工作許可人必須與工作負(fù)責(zé)人共同到現(xiàn)場(chǎng)檢查、確認(rèn)檢修自理措施已經(jīng)拆除，無遺留物件，方可終結(jié)工作。 （3）要有自我保護(hù)意識(shí)，“誰送電，誰負(fù)責(zé)檢查送電條件”，送電前應(yīng)對(duì)設(shè)備進(jìn)行全面檢查、絕緣測(cè)試，特別是開關(guān)經(jīng)檢修轉(zhuǎn)熱備用操作時(shí)，一定要全面檢查開關(guān)狀態(tài)，測(cè)試開關(guān)上下斷口及相間絕緣，確認(rèn)滿足送電條件方可操作。特別要防止檢修后的開關(guān)推至間隔試驗(yàn)位置的情況下，送電人員圖省事或者想當(dāng)然的認(rèn)為既然已經(jīng)在試驗(yàn)位置就不必檢查開關(guān)本體和絕緣測(cè)試。 2、各企業(yè)要結(jié)合安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，認(rèn)真分析研究這次事故各個(gè)環(huán)節(jié)上所暴露的問題，對(duì)照本單位排查是否存在制度和措施上的漏洞，是否存在類似的習(xí)慣性違章現(xiàn)象，積極在有關(guān)班組組織學(xué)習(xí)，新興能源公司將檢查落實(shí)情況。
