第一批生產(chǎn)安全事故調(diào)查優(yōu)秀案例的通知

各省、自治區(qū)、直轄市應(yīng)急管理廳(局),新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團應(yīng)急管理局:

為加強和規(guī)范事故調(diào)查工作，發(fā)揮優(yōu)秀案例示范引領(lǐng)作用，應(yīng)急管理部按照突出事故調(diào)查作用發(fā)揮、突出事故調(diào)查工作規(guī)范的原則,經(jīng)過各地推薦、專家評選、司局推選、集中審定報審等程序，確定了第一批 10 件生產(chǎn)安全事故調(diào)查優(yōu)秀案例,現(xiàn)予公布。請各地方應(yīng)急管理部門在生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理過程中參考、借鑒,進一步規(guī)范事故調(diào)查,發(fā)揮事故調(diào)查處理在事前預(yù)防、改進和完善安全生產(chǎn)工作方面的作用。

第一批生產(chǎn)安全事故調(diào)查優(yōu)秀案例

1.江西新宏信陶瓷有限公司“7·8”一般機械傷害事故

【關(guān)鍵詞】機械傷害 應(yīng)急處置不當 球磨機 違規(guī)操作 陶瓷建材 安全聯(lián)鎖裝置

2.北京京日東大食品有限公司“12·3”較大燃氣爆炸事故

【關(guān)鍵詞】爆炸 二甲醚 法蘭墊片 重大責任事故罪 修訂 特許經(jīng)營

【關(guān)鍵詞】廣聚源公司 中水池 沼氣 爆炸

【關(guān)鍵詞】 BOT 除霧器 脫硫脫硝

【關(guān)鍵詞】 食品廠 廢水處理 有限空間 中毒窒息 硫化氫

【關(guān)鍵詞】房屋建筑 施工升降機 轎廂 (吊籠)墜落 標準節(jié)連接螺栓 拒不執(zhí)行監(jiān)理通知

【關(guān)鍵詞】坍塌 閑置廠房管理 項目發(fā)包 項目管理 屬地監(jiān)管 資質(zhì)管轄

【關(guān)鍵詞】液化石油氣運輸 超速駕駛 蒸汽云爆炸 GPS 動態(tài)監(jiān)控 電子路單 掛靠經(jīng)營 重大責任事故罪

【關(guān)鍵詞】 重大爆炸事故 非煤礦山 民用爆炸物品 動火作業(yè) 違規(guī)存放 瞞報

【關(guān)鍵詞】央企 隧道施工 重大事故透水 轉(zhuǎn)包

一般機械傷害事故調(diào)查案例簡介

【關(guān)鍵詞】機械傷害 應(yīng)急處置不當 球磨機 違規(guī)操作 陶瓷建材 安全聯(lián)鎖裝置

【事故概況】2021年7月8日，江西省九江市修水縣工業(yè)園區(qū)江西新宏信陶瓷有限公司 (以下簡稱新宏信陶瓷公司)原料車間 1號球磨生產(chǎn)線 9#球磨機球磨工崗位操作平臺作業(yè)現(xiàn)場發(fā)生機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失 130.5 萬元。

事故直接原因:新宏信陶瓷公司原料車間球磨工黃某某在對公司原料車間處于停球狀態(tài)的 9#球磨機實施對位和固定操作時，違反球磨機的對位和固定作業(yè)操作規(guī)程，在該球磨機的撥叉裝置與離合器處于閉合狀態(tài)時，直接啟動了球磨機主電動機(以下簡稱主機)，導致主機在離合器的作用下，反作用于其輔助電動機(以下簡稱輔機)，從而使輔機處于異常高速運轉(zhuǎn)，輔機制動器剎車盤與傳動軸緊緊抱死，輔機變速箱高速運轉(zhuǎn)發(fā)出異響，剎車盤受力嚴重變形破損飛濺，剎車架折斷報廢，輔機變速箱零部件飛濺脫落等故障使輔機傳動裝置及其制動器處于不安全、不穩(wěn)定狀態(tài)，黃某某見狀后，沒有及時對球磨機采取拉閘緊急停車處置，而是違規(guī)冒險進入此時處于危險區(qū)域的球磨機傳動裝置操作平臺，實施人為松解撥叉操作桿綁繩，斷開撥叉裝置，從而被飛濺的機械零件碎片擊中致死。

事故暴露出的問題:一是企業(yè)全員安全生產(chǎn)責任制未壓細壓實。企業(yè)主要負責人、企業(yè)安全生產(chǎn)分管負責人、生產(chǎn)廠長、原料車間球磨工、球磨生產(chǎn)線班組長等崗位安全管理職責未按照公司安全生產(chǎn)責任制度要求得到有效落實，部分員工對本崗位安全管理職責不清楚。二是安全風險未得到全面分析和有效管控。企業(yè)對原料車間球磨生產(chǎn)線中球磨機存在機械傷害風險分析不全面、不細致，對該項目安全設(shè)施設(shè)計專篇提出關(guān)于防范機械傷害的安全對策和措施未進行有效落實，未針對球磨機傳動裝置中離合器設(shè)置連鎖安全裝置 (當離合器處于閉合狀態(tài)時，主機不能被正常啟動 ): 針對球磨機配電操作柜中多個機械開關(guān)，未采取有效措施防止員工誤操作或者在員工誤操作后警報提醒員工立即停止操作設(shè)備。三是企業(yè)“三級”安全教育培訓流于形式。車間班組安全教育不扎實，重要崗位的部分員工多次未參加安全教育培訓，安全教育培訓的針對性不強，原料車間及球磨線生產(chǎn)班組未結(jié)合生產(chǎn)實際和員工崗位風險、崗位操作規(guī)程、應(yīng)急處置能力等重要內(nèi)容開展針對性的教育培訓,企業(yè)或車間未有效結(jié)合相關(guān)設(shè)備的產(chǎn)品說明書進行組織編制崗位操作規(guī)程。四是隱患排查不到位。企業(yè)隱患排查治理工作流于形式，企業(yè)原料車間球磨工違章冒險作業(yè)、安全管理制度未得到嚴格落實等安全隱患得不到有效排查和整改。企業(yè)原料車間球磨生產(chǎn)線作業(yè)班組之間交接工作不細致，未落實各崗位間交接工作，球磨工工作崗位未實施崗位交接工作，班長之間交接工作僅僅涉及班組間作業(yè)工作內(nèi)容，未包括設(shè)備運行情況，隱患排查情況等內(nèi)容: 未建立球磨機等設(shè)備設(shè)施運行、維修、檢測等記錄臺賬。五是生產(chǎn)安全事故應(yīng)急管理不到位。企業(yè)或者車間未組織編制有效應(yīng)對車間機械傷害的專項應(yīng)急處置預(yù)案未組織車間員工開展機械傷害專項應(yīng)急演練，部分員工不了解事故應(yīng)急處置措施，應(yīng)對機械故障應(yīng)急處置能力不足。六是屬地工業(yè)園區(qū)及行業(yè)主管部門監(jiān)管不嚴不實。在督促企業(yè)汲取同行業(yè)企業(yè)事故教訓方面不夠深刻，未切實做到舉一反三;在日常監(jiān)督檢查中，未有效結(jié)合企業(yè)生產(chǎn)實際，制定具有針對性的執(zhí)法檢查方案，執(zhí)法檢查不夠細致;在督促企業(yè)落實“機械化換人、自動化減人、智能化無人”方面還存在差距:在執(zhí)法檢查中，不夠動真碰硬，未依法對相關(guān)單位違法行為進行行政處罰。

【調(diào)查處理情況】

【指導意義】

一、開展一次事故調(diào)查，推動一次隱患排查。此次事故調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)企業(yè)在貫徹落實建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”存在差距，建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計專篇未有效發(fā)揮其作用。鑒于上述情況，修水縣安全生產(chǎn)委員會印發(fā)了《全縣建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”實施專項整治工作實施方案》(修安發(fā)[2021]24號)，由縣應(yīng)急管理、工信、自然資源、市場監(jiān)管、生態(tài)環(huán)境、消防救援、住房城鄉(xiāng)建設(shè)、園區(qū)等單位成立 6 個工作組，對全縣非煤礦山、?；贰⒐べQ(mào)、城鎮(zhèn)燃氣、消防等重點行業(yè)領(lǐng)域開展了為期 2個月專項督查檢查工作，檢查各類建設(shè)項目 121個，排查治理各類事故隱患 235 處，有效化解各類風險 124 處。

二、開展一次事故調(diào)查，推動一個行業(yè)本質(zhì)安全提升。此次事故調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)全縣陶瓷建材行業(yè)企業(yè)生產(chǎn)工藝很多環(huán)節(jié)崗位還需要人工操作，崗位安全風險較高，自動化程度較低，本質(zhì)安全還有待提升。此次事故發(fā)生在陶瓷建材行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)原料生產(chǎn)車間的球磨機操作崗位上，該球磨機的撥叉還需要手工操作，崗位附近存在機器傳動裝置，操作平臺狹窄，存在機械傷害、物體打擊、高處墜落、觸電等風險。為切實有效化解該崗位上述安全風險，通過對該球磨機操作控制系統(tǒng)進行智能化提升改造，對該球磨機的傳動裝置設(shè)置聯(lián)鎖裝置，作業(yè)區(qū)域增設(shè)光、聲以及紅外感應(yīng)裝置，只要人員進入設(shè)備危險區(qū)域或者存在誤操作時，設(shè)備會發(fā)出聲光警報信息，控制系統(tǒng)立即啟動急停裝置，球磨機設(shè)置了雙重啟動開關(guān)，有效防止設(shè)備在被誤操作時啟動從而引發(fā)事故。截至 2021 年 10月，全縣四家陶瓷建材行業(yè)企業(yè)累計 40 臺球磨機操作系統(tǒng)全面進行智能化升級改造，有效推動全縣陶瓷建材行業(yè)企業(yè)本質(zhì)安全提升。

三、開展一次事故調(diào)查，推動企業(yè)一次應(yīng)急處置能力提升此次事故調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)企業(yè)應(yīng)急處置工作還存在短板，特別是企業(yè)一線員工面對突發(fā)事件時，盲目處置，釀成事故災(zāi)難。為深刻汲取事故教訓，修水縣應(yīng)急管理局加強對企業(yè)應(yīng)急管理工作監(jiān)管力度，將企業(yè)應(yīng)急預(yù)案管理和應(yīng)急演練工作納入重點檢查內(nèi)容，加大對企業(yè)應(yīng)急處置安全教育督導檢查，2021 年下半年，督促各企業(yè)修訂完善各類應(yīng)急預(yù)案 104 篇，組織包括機械傷害在內(nèi)各類應(yīng)急演練 88 場次，查處違法行為 4 起，累計罰款12 萬元，有效震懾了企業(yè)應(yīng)急管理領(lǐng)域違法行為，有效促進了企業(yè)應(yīng)急管理工作。

江西新宏信陶瓷有限公司“7·8”機械傷害事故調(diào)查報告

[關(guān)鍵詞】爆炸 二甲醚 法蘭墊片 重大責任事故罪 修訂 特許經(jīng)營

[事故概況]2019年12月3日，北京市順義區(qū)牛欄山鎮(zhèn)北京京日東大食品有限公司 (以下簡稱京日東大公司，外國法人獨資企業(yè))一期生產(chǎn)車間內(nèi)發(fā)生燃氣爆炸事故，造成 4人死亡、10 人受傷，直接經(jīng)濟損失1429.563 萬元。

事故直接原因:燃氣使用單位京日東大公司一期生產(chǎn)車間燃氣管道主閥門A、B 法蘭墊片為甲基乙烯基硅橡膠材質(zhì)，受管道內(nèi)液化石油氣和二甲醚混合氣體長期腐蝕，墊片物理機械性能下降，發(fā)育出微小裂隙并逐漸增長，局部發(fā)生破損脫落: 在管道內(nèi)部壓力作用下,B 墊片發(fā)生撕裂并形成泄漏口泄漏出的氣體與空氣混合，在冷藏庫內(nèi)外空間形成爆炸性混合氣體，遇電氣火花等火源發(fā)生爆炸，并引燃現(xiàn)場可燃物，導致事故發(fā)生。

事故暴露出的問題:燃氣使用單位京日東大公司未委托具有相應(yīng)資質(zhì)的施工單位，在一期生產(chǎn)車間自行安裝燃氣設(shè)施:在新建冷藏庫時將部分管道、閥門等燃氣設(shè)施封閉在通風不良的場所內(nèi)，且未按照國家標準設(shè)置通風、燃氣泄漏報警等安全設(shè)施:未建立燃氣設(shè)施安全管理制度，未對操作人員開展燃氣安全知識和操作技能培訓;未對一期生產(chǎn)車間燃氣管道主閥門等燃氣設(shè)施開展日常維護，未對一期生產(chǎn)車間燃氣設(shè)施開展風險評估。燃氣供應(yīng)單位北京市板橋液化石油氣有限公司 (以下簡稱板橋液化氣站 )未對京日東大公司一期生產(chǎn)車間燃氣管道主閥門等燃氣設(shè)施定期開展安全檢查;長期供應(yīng)不符合國家質(zhì)量標準的燃氣。順義區(qū)有關(guān)部門對違法違規(guī)問題查處不力，未發(fā)現(xiàn)京日東大公司擅自安裝燃氣設(shè)施和存在消防安全隱患的問題，在氣質(zhì)抽檢和日常監(jiān)督檢查中未發(fā)現(xiàn)液化石油氣經(jīng)營單位長期銷售供應(yīng)摻混二甲醚的液化石油氣問題。

北京京日東大食品有限公司“12·3”較大燃氣爆炸事故調(diào)查報告

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3.天津廣聚源紙業(yè)集團有限公司“6·18”
中水池較大爆炸事故調(diào)查案例簡介

【關(guān)鍵詞】廣聚源公司 中水池 沼氣 爆炸

【事故概況】2021年6月18日，天津市津南區(qū)咸水沽鎮(zhèn)鑫達工業(yè)園天津廣聚源紙業(yè)集團有限公司 (以下簡稱廣聚源公司)院內(nèi)，維修人員在對 1#中水池溢流管進行氣割動火作業(yè)過程中發(fā)生爆炸.造成3人死亡、2人重傷，直接經(jīng)濟損失 516.76 萬元。

事故直接原因:維修人員在對 1中水池溢流管進行氣割動火作業(yè)過程中，點燃了溢流管內(nèi)的沼氣 (主要成分為甲烷)，回火至封閉的池內(nèi)，引發(fā)混合氣體爆炸。

爆炸破壞性增大的原因: 事故水池泄壓面積不足。1#、2#中水池在空池的情況下泄壓面積應(yīng)為 386.29 平方米; 事故發(fā)生時，積聚著沼氣的實際氣相空間為 1176 立方米，此狀態(tài)下泄壓面積至少應(yīng)為 248.48 平方米: 實際泄壓面積為 2.24 平方米，遠小于所需的泄壓面積。爆炸產(chǎn)生的高溫、高壓產(chǎn)物無法及時向外釋放，沖擊波在密閉空間內(nèi)壁上發(fā)生反射，相互疊加使超壓峰值增大，增大了水池內(nèi)沼氣爆炸的破壞性

事故暴露出的問題: 事故發(fā)生單位未按照動火作業(yè)相關(guān)制度規(guī)定執(zhí)行，違規(guī)進行動火作業(yè);未對發(fā)生事故的 1#中水池采取有效的安全防護措施且未進行風險辨識和風險評價:隱患排查治理落實不到位，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除存在的事故隱患:作為消防重點單位，未落實消防安全職責:未健全安全生產(chǎn)責任制，未制定相關(guān)安全操作規(guī)程: 采用新工藝、新技術(shù)、新材料或者使用新設(shè)備及動火作業(yè)前，未落實安全教育培訓制度;在事故調(diào)查中作偽證或者指使他人作偽證。

區(qū)住房建設(shè)委未及時發(fā)現(xiàn)廣聚源公司未進行竣工驗收及備案的違法行為，致使本應(yīng)被責令停止使用的廠房等建筑物仍然非法使用從事生產(chǎn)直至事故發(fā)生。區(qū)工業(yè)和信息化局指導督促廣聚源公司安全管理工作不力，未使其及時發(fā)現(xiàn)和消除自身長期存在的事故隱患;對廣聚源公司的現(xiàn)場檢查走馬觀花、流于形式，未能及時發(fā)現(xiàn)并督促企業(yè)消除不安全因素。區(qū)消防救援支隊未及時發(fā)現(xiàn)和查處作為消防重點單位的廣聚源公司長期存在的未實行每日防火巡查、未建立防火巡查記錄的行為。區(qū)應(yīng)急管理局落實依法監(jiān)督檢查本區(qū)輕工行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作職責不到位，在日常監(jiān)督檢查和重點行業(yè)領(lǐng)域?qū)ｍ棛z查過程中，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除廣聚源公司存在的事故隱患。咸水沽鎮(zhèn)政府未能及時發(fā)現(xiàn)和消除廣聚源公司長期存在的事故隱患;未能及時發(fā)現(xiàn)廣聚源公司長期存在的違規(guī)擅自建設(shè)的中水池，致使涉事中水池長期使用直至事故發(fā)生:履行排查整治工作職責過程中，未制定排查整治工作方案且未明確工作職責，未能保證上報排查數(shù)據(jù)的準確性，致使廣聚源公司建筑物“未辦理竣工驗收，投入使用”的問題未被發(fā)現(xiàn)并處理，進而導致本應(yīng)被依法責令停止使用的廠房等建筑物仍然非法使用直至事故發(fā)生。

[調(diào)查處理情況]

事故發(fā)生后，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，天津市政府成立了由市應(yīng)急管理局、公安局、總工會和津南區(qū)政府組成的事故調(diào)查組并邀請市紀委監(jiān)委介入事故調(diào)查。

一、深入細致開展現(xiàn)場勘查，恢復事故現(xiàn)場原貌。該起事故現(xiàn)場因爆炸已被完全破壞，事故調(diào)查組第一時間封閉現(xiàn)場，技術(shù)組聘請第三方有資質(zhì)的機構(gòu)對涉事的水、氣提取樣本送檢檢測，對現(xiàn)場全面進行勘查，收集現(xiàn)場相關(guān)設(shè)備的殘骸，不遺漏任何一個可疑的線索，并通過對相關(guān)人員的問詢，現(xiàn)場指認等方式，查明了建(構(gòu))筑物改造前后狀態(tài)，還原了設(shè)備設(shè)施的布局和運行情況，摸清了中水池改造前后的工藝變化、物料的使用及用量、企業(yè)崗位人員的裁撤等情況，并繪制了3D模型圖。結(jié)合事發(fā)前后的天氣、事發(fā)時天津測震臺網(wǎng)測定震感估算的爆炸當量情況，經(jīng)過專家論證，還原了事故發(fā)生的過程，查明了事故的直接原因，深入分析技術(shù)方面的間接原因，并形成了技術(shù)專篇，提出了預(yù)防措施。為深入分析事故管理原因、認定事故責任提供了有力的技術(shù)支撐。

二、廣泛開展深度調(diào)查分析，明確相關(guān)單位的責任。管理組對企業(yè)自2005 年建廠初期的投資、項目立項、許可審批、廠房建設(shè)及擴建、設(shè)備技術(shù)改造等各環(huán)節(jié)開展深入細致的延伸調(diào)查。對事故發(fā)生單位、區(qū)發(fā)展改革委 (原區(qū)發(fā)展計劃委 )、市規(guī)劃和自然資源局津南分局 (原區(qū)規(guī)劃和國土資源局 )、區(qū)住房和建設(shè)委員會(原區(qū)建設(shè)委員會)、區(qū)生態(tài)環(huán)境局、區(qū)工業(yè)和信息化局、區(qū)城市管理綜合執(zhí)法局 (原區(qū)綜合執(zhí)法局 )、區(qū)消防救援支隊 (原區(qū)公安消防支隊)、區(qū)應(yīng)急管理局、鎮(zhèn)人民政府等 10 家單位 180 余人次進行了問詢，查閱了政府相關(guān)部門的三定方案、政策文件、會議紀要、執(zhí)法檢查記錄和企業(yè)的規(guī)章制度、財務(wù)賬務(wù)、設(shè)備臺賬及運行記錄、動火操作票等大量資料，查找企業(yè)管理和政府監(jiān)管方面存在的問題和不足，認定了事故性質(zhì)和責任，查明了事故發(fā)生單位存在的違法行為，查清了屬地政府及相關(guān)部門存在的主要問題。

三、嚴格規(guī)范調(diào)查程序，依法依規(guī)精準問責。事故調(diào)查組明確各成員單位和組成人員的工作職責。綜合組綜合協(xié)調(diào)事故調(diào)查工作，督促各組按照事故調(diào)查組總體要求，制定工作方案統(tǒng)籌做好事故調(diào)查組的各項工作，協(xié)調(diào)和推動工作有序開展，開展事故應(yīng)急處置評估工作;與公安機關(guān)按照“各自獨立，協(xié)同配合”的原則密切配合，及時將審議后的技術(shù)專篇移交公安機關(guān)，對涉嫌重大勞動安全事故類犯罪立案和對相關(guān)人員采取刑事強制措施提供技術(shù)支撐;及時與市紀委監(jiān)委溝通，并提出應(yīng)當追責問責的黨員、干部、監(jiān)察對象建議名單及人員責任事實及佐證材料，市紀委監(jiān)委同步開展責任追究審查調(diào)查。最終.追究刑事責任 12 人，黨紀政務(wù)處分及組織處理 14 人，對事故發(fā)生單位行政處罰共計 250 萬元，對4名相關(guān)責任人員進行了行政處罰。同時，對事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的其他公職人員的問題線索向市紀委監(jiān)委進行移交。

【指導意義】

一、總結(jié)經(jīng)驗做法，制定兩個專篇導則。天津市應(yīng)急管理局全面總結(jié)此次事故調(diào)查經(jīng)驗做法，制定了《生產(chǎn)安全事故調(diào)查管理問題專篇編制導則》和《生產(chǎn)安全事故調(diào)查技術(shù)專篇編制導則》并印發(fā)全市應(yīng)急系統(tǒng)，進一步完善了事故調(diào)查處理機制，規(guī)范了生產(chǎn)安全事故調(diào)查，通過開展全面、深度、細化的調(diào)查分析，做到事實、性質(zhì)和責任認定的依據(jù)充分、證據(jù)確鑿.減少或杜絕訴訟敗訴的風險，充分發(fā)揮事故查處對加強和改進安全生產(chǎn)工作的促進作用

二、部門間通力合作，完善協(xié)作配合機制。天津市應(yīng)急管理局在此次事故調(diào)查中，積極與市紀委監(jiān)委溝通配合，完善了對相關(guān)單位及黨員、干部、監(jiān)察對象在生產(chǎn)安全責任事故中責任認定的機制和程序。中共天津市紀委機關(guān)、中共天津市委宣傳部、天津市監(jiān)察委員會、天津市應(yīng)急管理局聯(lián)合出臺在重大、較大生產(chǎn)安全責任事故追責問責審查調(diào)查中加強協(xié)作配合的制度，指導、規(guī)范了全市生產(chǎn)安全責任事故責任追究的審查調(diào)查工作。

三、強化行刑銜接，邀請檢察院提前介入。總結(jié)此次事故行刑銜接的經(jīng)驗和教訓，為把握好事故調(diào)查中涉嫌重大勞動安全事故類犯罪的立案、追刑的標準尺度，加強協(xié)作配合，形成安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理合力，市檢察院與市應(yīng)急管理局會簽了《關(guān)于健全完善安全生產(chǎn)監(jiān)督管理協(xié)作配合機制的意見》 (津檢發(fā)辦字[2022]32 號)，事故調(diào)查組成立后及時邀請同級檢察機關(guān)提前介入事故調(diào)查，參加相關(guān)會議、調(diào)查情況及時通報研究等，為公安機關(guān)刑事立案、移交檢察機關(guān)起訴，順利完成行刑銜接，并將處理結(jié)果統(tǒng)一在一個調(diào)查報告中，體現(xiàn)了報告的系統(tǒng)性、完整性、權(quán)威性。

較大火災(zāi)事故調(diào)查案例簡介

【調(diào)查處理情況】

事故發(fā)生后，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，內(nèi)蒙古自治區(qū)政府成立了由自治區(qū)應(yīng)急管理廳、公安廳、生態(tài)環(huán)境廳、國資委、總工會內(nèi)蒙古消防救援總隊和包頭市政府組成的事故調(diào)查組，對該起事故提級調(diào)查，邀請自治區(qū)紀委監(jiān)委全過程派員開展事故調(diào)查工作。

一、強化線索評估分析，查明技術(shù)原因。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、問詢談話等多種形式，查明事故原因。一是聘請冶金、火災(zāi)調(diào)查等領(lǐng)域?qū)＜页闪＜医M，對事故原因進行技術(shù)分析，確保科學、準確、嚴謹。二是委托內(nèi)蒙古自治區(qū)產(chǎn)品質(zhì)量檢測研究院開展檢測分析和鑒定測試,確定了燃燒物除霧器材質(zhì)為聚丙烯，玻璃鱗片材質(zhì)為聚苯乙烯，均屬于可燃易燃物質(zhì)。三是結(jié)合火場勘驗和當事人指證分析,綜合判定起火點位于除霧器上，起火原因為熱切割熔渣掉落到煙道設(shè)置的導流板或支撐物上，折射飛濺到除霧器引燃除霧器所致。四是根據(jù)氣象部門出具的當晚大風氣象監(jiān)測數(shù)據(jù)，短時風力達 6-7 級，著火后迅速形成“煙囪效應(yīng)”，在垂直煙道內(nèi)的火災(zāi)煙氣竄入脫硫塔內(nèi)，又因脫硫塔下部 1-3 層噴淋層作業(yè)環(huán)境逃生通道不暢,人員無法快速撤離，造成正在作業(yè)的7人全部中毒窒息死亡。五是組織公安機關(guān)對遇難者遺體解剖檢驗，委托專業(yè)鑒定機構(gòu)對死亡原因進行技術(shù)鑒定，確定死亡原因為一氧化碳中毒死亡。

二、全方位調(diào)查收集證據(jù)，厘清問題根源。事故調(diào)查組全方位調(diào)查歷經(jīng)2個多月，向 90 人進行詢問查證，收集調(diào)查資料 117卷。查清了 BOT 項目承包方、發(fā)包方及其上級公司安全生產(chǎn)責任制、安全規(guī)章制度、隱患排查治理、安全教育培訓等方面存在的問題。對涉及該項目監(jiān)管的應(yīng)急管理、消防、住建、環(huán)保、工信等部門和屬地政府進行調(diào)查取證，精準厘清安全監(jiān)管責任、行業(yè)監(jiān)管責任、屬地領(lǐng)導責任。

三、強化多部門溝通協(xié)調(diào)，嚴肅責任追究。一是充分發(fā)揮事故調(diào)查組組長單位的牽頭作用，加強事故調(diào)查工作整體統(tǒng)籌，調(diào)查組成員單位分工協(xié)作，實事求是開展調(diào)查。二是充分發(fā)揮內(nèi)蒙古消防救援總隊火災(zāi)事故調(diào)查專業(yè)優(yōu)勢，由其重點對火災(zāi)起因起火部位、災(zāi)害損失等情況進行調(diào)查:充分發(fā)揮公安機關(guān)案件偵查、問詢談話優(yōu)勢，排除刑事案件，對有關(guān)人員進行立案調(diào)查;充分發(fā)揮應(yīng)急管理部門安全監(jiān)管專業(yè)優(yōu)勢，就項目建設(shè)過程中存在的問題隱患進行全面調(diào)查，指出存在的問題，總結(jié)事故教訓，提出有針對性的防范措施建議。三是強化事故調(diào)查組與紀檢監(jiān)察機關(guān)溝通配合，主動邀請紀檢監(jiān)察機關(guān)作為事故調(diào)查組追責問責小組第一時間到場同步開展工作，配合完成資料調(diào)取等工作，對屬地政府、應(yīng)急管理和消防救援等單位共 12 人追責問責。

四、針對性提出防范措施，切實改進工作。事故調(diào)查組完成的調(diào)查報告共 27 頁，其中“建議”部分篇幅近 1/5，涵蓋了強化屬地黨委政府、部門監(jiān)管，落實企業(yè)主體責任，化解重大安全風險,提高應(yīng)急隊伍的救援能力,加強 BOT 項目管理等多個方面在調(diào)查進行中和結(jié)束后，推出一系列的臨時性或長期性措施。同時，第一時間公開發(fā)布事故調(diào)查報告，同步進行宣傳報道，顯示了調(diào)查公開透明和接受公眾監(jiān)督、歷史檢驗的自信和誠意。

【指導意義】

一、填補空白，堵上新業(yè)態(tài)管理漏洞。針對事故暴露出的BOT 模式安全管理的盲區(qū)漏洞，自治區(qū)內(nèi)明確了BOT、BOO模式發(fā)包單位要將所有該類項目納入到外包單位的管理范疇,不得一包了之、以包代管;嚴格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，BOT 模式雙方必須簽訂安全管理協(xié)議，加強承包、承租以及其他合作方式安全生產(chǎn)工作的協(xié)調(diào)管理，嚴格履行協(xié)議中約定的各方安全生產(chǎn)職責，杜絕安全管理邊界出現(xiàn)“真空地帶”:梳理排查全區(qū)所有 BOT、BO0 新業(yè)態(tài)項目，摸清底數(shù)、建立臺賬督促其對類似問題隱患全面整改，嚴防在同一問題上再次“重蹈覆轍”。

二、厘清職責，筑牢安全監(jiān)管責任防護網(wǎng)。一是制定印發(fā)《全區(qū)應(yīng)急管理系統(tǒng)直接監(jiān)管領(lǐng)域安全生產(chǎn)重大風險分析研判和防范化解對策措施》《關(guān)于深入貫徹落實黨中央國務(wù)院決策部署切實防范化解安全風險遏制生產(chǎn)安全事故的工作方案》，推動各級黨委、政府落實安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”制度，在安全發(fā)展理念、重大決策部署、干部考核任用重大風險隱患排查治理等重大問題上主動履行職責。二是針對安全生產(chǎn)領(lǐng)域出現(xiàn)的 BOT、BOO 等新業(yè)態(tài)、新問題，督促包頭市政府及時修訂完善部門安全生產(chǎn)責任清單，進一步明確各部門安全監(jiān)管責任。三是解決了內(nèi)蒙古自治區(qū)直屬國有企業(yè)包鋼集團公司及其所屬企業(yè)安全監(jiān)管職責不清的問題，明確昆都侖區(qū)應(yīng)急管理局要切實履行屬地部門安全監(jiān)管職責，避免出現(xiàn)責任不清、監(jiān)管缺位等現(xiàn)象。

三、以案為鑒，促進安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。“一廠出事故萬廠受教育”，深刻剖析事故，才能吸取教訓，避免悲劇。一是內(nèi)蒙古自治區(qū)應(yīng)急管理廳將此次事故經(jīng)過進行動畫還原，并結(jié)合近幾年工礦商貿(mào)典型事故案例，制作了警示教育專題片《逾越紅線的代價》，組織全區(qū)各地各有關(guān)部門和重點工礦商貿(mào)企業(yè)進行觀看學習，充分發(fā)揮“以案示警、以案示法”警示教育作用。二是以此次事故為教訓，強化對所有 BOT、BOO 等新業(yè)態(tài)、新模式的安全檢查，全面梳理近年開工建設(shè)的除塵器、脫硫脫硝等環(huán)保項目，重點對危險作業(yè)環(huán)節(jié)進行檢查，嚴禁違規(guī)冒險作業(yè)、盲目作業(yè)，對發(fā)包方、承包方安全責任落實情況進行檢查，嚴懲一包了之、以包代管、違法分包轉(zhuǎn)包。三是加強高危行業(yè)、重點環(huán)節(jié)的風險管控，集中開展鋼鐵行業(yè)、鋁加工(深井鑄造)行業(yè)、粉塵爆炸企業(yè)分級專項執(zhí)法檢查,有限空間作業(yè)專家指導服務(wù)等工作，做到全面檢查、不留死角，2022 年實現(xiàn)了“鋼8條”、“7條”、“粉塵防爆 6條”等重大安全隱患的動態(tài)清零，全區(qū)事故起數(shù)和死亡人數(shù)同比減少 286 起和 217 人，分別下降 38.6%和32.1%。

四、規(guī)范調(diào)查，提高事故調(diào)查處理效能。內(nèi)蒙古自治區(qū)應(yīng)急管理廳全面總結(jié)此次事故調(diào)查經(jīng)驗做法，加強與內(nèi)蒙古自治區(qū)紀檢監(jiān)察機關(guān)協(xié)同配合，第一時間邀請其同步全過程開展工作，提高調(diào)查質(zhì)量和效率。理順事故調(diào)查組固定成員單位應(yīng)急管理、公安和工會的工作職責，讓其各司其職，又密切協(xié)作，充分發(fā)揮部門的專業(yè)職能作用，為事故調(diào)查提供更多技術(shù)支撐，同時避免推諉扯皮，提高事故調(diào)查工作合力。內(nèi)蒙古自治區(qū)安委辦起草出臺了《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全事故和其他事件分類調(diào)查處理導則》，明確各類事故調(diào)查主體和牽頭部門,有效解決了基層政府和有關(guān)部門對事故調(diào)查主體認識不清、牽頭部門不明確等長期存在的問題。

5.四川宜賓長寧縣福榮筍類食品廠“5·24”

較大中毒窒息事故調(diào)查案例簡介

【關(guān)鍵詞】 食品廠 廢水處理 有限空間 中毒窒息 硫化氫

【事故概況】2021年5月24日，四省宜賓市長寧縣雙河鎮(zhèn)福榮筍類食品廠廢水處理間在檢維修作業(yè)時發(fā)生中毒窒息事故，造成 7人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失約 761.95 萬元。

事故直接原因: 福榮筍類食品廠在廢水處理間好氧池曝氣風機發(fā)生故障期間未停止生產(chǎn)，曝氣風機重新啟動，導致高濃度硫化氫等有毒有害氣體逸出擴散。作業(yè)人員及先期施救人員在未采取任何安全防護措施的情況下進入廢水處理間，吸入硫化氫等有毒有害氣體導致中毒窒息。

事故暴露出的問題:一是福榮筍類食品廠企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實，企業(yè)安全生產(chǎn)責任體系、規(guī)章制度等嚴重缺失。安全風險辨識管控不到位，未建立安全風險辨識和分級管控工作機制。隱患排查整改不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除廢水處理間安全警示標志、通風裝置、有毒有害氣體檢測儀器缺失等事故隱患。安全教育培訓不到位，未對從業(yè)人員進行安全教育培訓，從業(yè)人員嚴重缺乏安全常識。二是地方黨委政府及有關(guān)部門未牢固樹立安全發(fā)展理念，落實安全生產(chǎn)“三個必須”要求有差距，履行安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”“屬地監(jiān)管”“行業(yè)監(jiān)管”不嚴不實，重安排部署輕督促落實，安全檢查流于形式，未能及時發(fā)現(xiàn)和督促企業(yè)整改長期存在的安全隱患問題。

【調(diào)查處理情況】

事故發(fā)生后，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，四川省政府成立由省應(yīng)急管理廳、經(jīng)濟和信息化廳、公安廳、生態(tài)環(huán)境廳、衛(wèi)生健康委市場監(jiān)管局、總工會和宜賓市政府組成的事故調(diào)查組，對該起事故提級調(diào)查，同時邀請省檢察院派員參加。

一、加強協(xié)作配合，注重調(diào)查時效。一是強化人員配置。此次事故調(diào)查除從省級公安、經(jīng)信等部門抽調(diào)精干力量外，還聘請食品發(fā)酵、環(huán)境科學等領(lǐng)域?qū)＜?，對高質(zhì)量完成此次事故調(diào)查提供了有力的技術(shù)支撐。二是注重協(xié)作配合。技術(shù)組、管理組、綜合組之間本著“協(xié)調(diào)溝通”的原則，在事故調(diào)查組組長統(tǒng)一調(diào)動指揮下，全面開展事故調(diào)查工作，及時反饋事故調(diào)查過程中新的發(fā)現(xiàn)和存在問題，相互查找工作疏漏，積極響應(yīng)相互需求。三是提高調(diào)查時效。事故調(diào)查組僅用一周時間基本查明事故發(fā)生經(jīng)過原因，認定事故性質(zhì)和責任。經(jīng)過反復論證，形成調(diào)查報告。2021年6月 25日，省政府批復同意調(diào)查報告。從成立事故調(diào)查組到省政府批復，僅 1個月時間，充分體現(xiàn)了事故調(diào)查注重時效的原則。

二、全面分析論證，準確認定原因。根據(jù)《法醫(yī)學尸體檢驗鑒定意見書》和環(huán)境氣體應(yīng)急監(jiān)測結(jié)果，判定為硫化氫氣體中毒導致的事故。根據(jù)事故發(fā)生地點、硫化氫的溶解、吸附特性、釋放機制、廢水處理工藝確定高濃度硫化氫氣體釋放位置為好氧池根據(jù)曝氣風機停運情況、氣象條件、廢水處理工藝、活性污泥清運記錄、硫酸鹽還原菌等厭氧微生物繁殖條件確定好氧池中存在大量硫酸鹽還原菌等厭氧微生物。根據(jù)廢水監(jiān)測報告確定廢水中含有硫酸鹽 (來自加工過程中添加的焦亞硫酸鈉 )。綜合上述分析鑒定，事故調(diào)查組認定好氧池在停運期間中生成了大量硫化氫，并以溶解、吸附的方式富集在好氧池廢水及污泥中，曝氣風機啟用后導致高濃度硫化氫大量快速逸出。

三、圍繞重點環(huán)節(jié)，厘清各方責任。一是突出重點工作。對于事故發(fā)生單位長寧縣福榮筍類食品廠，重點圍繞“該企業(yè)有沒有合法證照?有沒有操作規(guī)程、安全規(guī)章制度?有沒有應(yīng)急預(yù)案?有沒有培訓、演練?有沒有違法違章行為”，通過調(diào)查企業(yè)安全生產(chǎn)責任制及隱患排查治理等制度建立落實、安全投入、從業(yè)人員安全教育培訓等情況，發(fā)現(xiàn)該企業(yè)存在生產(chǎn)主體責任不落實，隱患排查整改不到位，安全教育培訓不到位等問題。對于地方黨委政府和有關(guān)部門，圍繞“有沒有檢查?檢查有沒有發(fā)現(xiàn)問題?發(fā)現(xiàn)問題有沒有督促整改？”，通過調(diào)查其具體履職情況，如: 研究部署安全生產(chǎn)工作、印發(fā)相關(guān)文件通知、開展安全檢查、落實隱患整改等，發(fā)現(xiàn)存在未牢固樹立安全發(fā)展理念，安全檢查流于形式等問題。二是抓實延伸調(diào)查。以企業(yè)土地使用為調(diào)查切入點，發(fā)現(xiàn)長寧縣雙河鎮(zhèn)政府將 4 畝集體土地租給張伏榮辦廠，涉嫌采取以租代批的方式向福榮筍類食品廠非法批地。對于福榮筍類食品廠土地使用中存在的問題，移交宜賓市自然資源和規(guī)劃局處理目前，長寧縣自然資源和規(guī)劃局已依法對長寧縣雙河鎮(zhèn)人民政府作出行政處理，福榮筍類食品廠占用的土地已退還集體經(jīng)濟組織。

四、強化溝通協(xié)調(diào)，加強行紀行刑銜接。一是主動溝通協(xié)商參照《關(guān)于在特別重大生產(chǎn)安全責任事故追責問責審查調(diào)查中加強協(xié)作配合的意見 (試行 )》相關(guān)要求，事故調(diào)查組主動加強與省紀委監(jiān)委的溝通，邀請省紀委監(jiān)委列席事故調(diào)查組有關(guān)會議，在查清事實的基礎(chǔ)上，與追責問責審查調(diào)查組商議應(yīng)當追責問責的黨員、干部以及監(jiān)察對象建議名單及人員責任事實，及時連同相關(guān)證據(jù)材料移交紀委監(jiān)委。調(diào)查期間，雙方多次溝通協(xié)商，力求達成一致意見，給予長寧縣 15 名責任人員黨紀政務(wù)處分或組織處理。二是依法落實移送要求。事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)涉嫌安全生產(chǎn)犯罪的，事故調(diào)查組及時將有關(guān)線索移交有管轄權(quán)的公安機關(guān)依法處理。在此次事故調(diào)查過程中，第一時間將兩名涉嫌犯罪的人員及相關(guān)資料移交公安機關(guān)，由公安機關(guān)進行立案調(diào)查。公安機關(guān)依法將涉嫌犯罪的兩名人員采取刑事強制措施，并就涉嫌犯罪事實進行調(diào)查取證。2022 年2月9日，張某洪、張某榮因犯重大責任事故罪，長寧縣人民法院判處張某洪有期徒刑三年、緩刑五年，判處張某榮有期徒刑一年二個月。省檢察院派員全程參與事故調(diào)查處理，加強事故調(diào)查監(jiān)督和移送司法監(jiān)督。

【指導意義】

一、總結(jié)經(jīng)驗教訓，不斷完善事故調(diào)查機制。制度機制是做好工作的前提和保障，只有在平時注重制度機制建設(shè)，事故調(diào)查時才能做到有章可循、有的放矢。結(jié)合長寧縣福榮筍類食品廠“5·24”較大中毒窒息事故調(diào)查實踐經(jīng)驗，對事故調(diào)查制度機制作了進一步完善。一是修訂《四川省較大生產(chǎn)安全事故提級調(diào)查處理及掛牌督辦辦法》，對調(diào)查權(quán)限、調(diào)查范圍及與紀委監(jiān)委的協(xié)作配合等進一步作出制度性規(guī)定。二是配合省紀委監(jiān)委起草在生產(chǎn)安全責任事故追責問責中加強協(xié)作配合的制度，進一步規(guī)范省、市、縣三級事故調(diào)查組與相關(guān)紀委監(jiān)委協(xié)作配合的工作流程溝通方式，將事故調(diào)查的有益經(jīng)驗和實踐做法上升到制度層面。三是印發(fā)《四川省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作指南》，進一步規(guī)范工作流程，對調(diào)查組成立、原因分析、責任認定、批復結(jié)案等11 項流程 100 余項內(nèi)容進行全面系統(tǒng)規(guī)范。

二、著眼“雙改進”，不斷強化培訓和警示教育。事故調(diào)查工作既是改進和完善安全生產(chǎn)工作的重要手段，也是改進和完善事故調(diào)查處理工作、提高事故調(diào)查質(zhì)量水平的重要途徑。一是在事故調(diào)查過程中，探索開展“以案代訓”。從市(州)抽派人員組成省政府提級調(diào)查組，既把有關(guān)要求手把手傳遞到市州，又幫助市 (州) 搭建取長補短、互相學習借鑒的平臺，同時也解決了事故調(diào)查“懂行”的熟手不夠的問題，改變基層事故調(diào)查處理人員業(yè)務(wù)水平較低的現(xiàn)狀。二是調(diào)查報告批復后，在四川電視臺、四川日報對外公布“5·24”較大中毒窒息事故調(diào)查新聞通稿，在四川省應(yīng)急管理廳網(wǎng)站全文公布調(diào)查報告，強化警示提醒。

長寧縣福榮筍類食品廠“5·24”較大中毒窒息事故防范和整改措施落實情況評估報告

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重大墜落事故調(diào)查案例簡介

【關(guān)鍵詞】房屋建筑 施工升降機 轎廂 (吊籠)墜落 標準節(jié)連接螺栓 拒不執(zhí)行監(jiān)理通知

【事故概況】2019年4月25日，河北省衡水市桃城區(qū)翡翠華庭項目 1#樓建筑工地發(fā)生施工升降機轎廂 (吊籠)墜落重大事故，造成 11 人死亡、2 人受傷，直接經(jīng)濟損失約 1800 萬元。

事故直接原因:因事故施工升降機第 16 節(jié)、第 17 節(jié)標準節(jié)連接處西側(cè) 2 條連接螺栓未安裝形成重大安全隱患，且未按規(guī)定進行自檢和驗收，使該隱患未被及時發(fā)現(xiàn)并消除即違規(guī)使用，導致第 17 節(jié)以上的標準節(jié)不具有抵抗向東側(cè)傾翻的能力，當東側(cè)轎廂(吊籠)的驅(qū)動機構(gòu)運行至第 17 節(jié)標準節(jié)上時，向東側(cè)的傾翻力矩只能轉(zhuǎn)移到安裝在第 17 節(jié)標準節(jié)中框處的第三道附墻架上，隨著轎廂 (吊籠)繼續(xù)上行，在超出附墻架抵抗極限后附墻架損壞，轎廂(吊籠)帶同第 17 節(jié)及以上標準節(jié)向東側(cè)傾翻:在第 1617 節(jié)標準節(jié)東側(cè)兩條連接螺栓的作用下,第 16 節(jié)標準節(jié)向東側(cè)彎曲;連接螺栓從第 16、17 節(jié)兩個標準節(jié)連接孔中拉脫，轎廂 (吊籠)帶同第 17 節(jié)及以上標準節(jié)整體墜落，在墜落過程中碰撞了腳手架和安全平網(wǎng)。

事故暴露出的問題:一是施工升降機安裝單位安全生產(chǎn)管理混亂。編制的施工升降機安裝專項施工方案內(nèi)容不完整且與施工升降機機型不符，方案審批程序不符合相關(guān)規(guī)定: 安裝前，未進行方案交底和安全技術(shù)交底;安裝過程中，未安排專職安全管理人員進行現(xiàn)場監(jiān)督;安裝完畢后，未進行自檢、調(diào)試、試運轉(zhuǎn)，未出具自檢驗收合格證明。二是施工總承包單位對安全生產(chǎn)工作不重視。未按規(guī)定配足專職安全管理人員;施工升降機加節(jié)、附著作業(yè)完成后，未組織驗收即投入使用，收到停止違規(guī)使用的監(jiān)理通知后仍繼續(xù)使用;對施工升降機安裝專項施工方案的審查不符合相關(guān)規(guī)定，技術(shù)負責人未簽字蓋章;安裝前，未進行方案交底和安全技術(shù)交底;安裝時，未指定項目專職安全生產(chǎn)管理人員進行現(xiàn)場監(jiān)督;施工升降機操作人員無證上崗。三是監(jiān)理單位安全監(jiān)理責任落實不到位?，F(xiàn)場監(jiān)理人員與備案人員不符，未明確起重設(shè)備的安全監(jiān)理人員;對施工升降機安裝專項施工方案的審查流于形式;未對施工升降機安裝過程進行專項巡視檢查;未對施工升降機操作人員的操作資格證書進行審查:未能有效制止施工單位違規(guī)使用施工升降機，未按規(guī)定向主管部門報告。四是建設(shè)單位協(xié)調(diào)管理不到位。未定期進行安全檢查，未及時糾正施工單位、監(jiān)理單位存在的問題;收到監(jiān)理通知后，未責令施工單位立即停止使用施工升降機。五是監(jiān)管責任落實不到位。屬地建筑起重機械設(shè)備監(jiān)管部門、建筑工程安全監(jiān)管部門監(jiān)督檢查不到位未發(fā)現(xiàn)安裝單位、施工單位、監(jiān)理單位存在的問題;屬地行業(yè)主管部門安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導不力，監(jiān)督檢查不到位。

【調(diào)查處理情況】

事故發(fā)生后，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，河北省政府成立了由省應(yīng)急管理廳、住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳、公安廳、總工會和衡水市政府組成的事故調(diào)查組，河北省紀委監(jiān)委同步成立追責問責組，依規(guī)依紀依法對有關(guān)責任單位和責任人開展審查調(diào)查。

在事故調(diào)查工作中，堅持“五個機制”一體化運行，推進工作有序有力開展。一是及時匯報溝通機制。根據(jù)調(diào)查進展情況，摸清事故發(fā)生的初步原因、人員傷亡、救援處置等情況，擬定事故調(diào)查重點，及時向應(yīng)急管理部和省政府匯報階段工作，并就調(diào)查過程中遇到的問題困難，請示予以協(xié)調(diào)解決，為調(diào)查工作扎實有效開展提供重要保障。二是日調(diào)度工作機制。事故調(diào)查組組長每日調(diào)度各小組工作進展情況，掌握事故調(diào)查整體進度。各小組分別匯報當天工作開展情況、存在問題和擬定第二天調(diào)查的重點工作:同時傳達上級領(lǐng)導批示和工作要求，集體研究解決遇到的問題，根據(jù)調(diào)查工作開展情況及時優(yōu)化完善調(diào)查思路，并對下一步工作進行安排部署。三是部門密切協(xié)作機制。事故發(fā)生后，公安機關(guān)第一時間介入，連夜控制相關(guān)責任人員，派出警力 24 小時保護事故現(xiàn)場直至調(diào)查結(jié)束，并及時將相關(guān)人員訊問筆錄移送事故調(diào)查組，相關(guān)證據(jù)材料實時共享。紀檢監(jiān)察機關(guān)追責問責組每天列席事故調(diào)查組工作例會，同步開展工作，共同研究分析案情及時溝通信息，共享證據(jù)材料，實現(xiàn)精準高效問責。住建部門充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，深入調(diào)查事發(fā)項目證照審批、發(fā)包、分包等環(huán)節(jié)以及相關(guān)單位、設(shè)備和人員的合法性情況。四是專業(yè)支撐機制。聘請了 6名國家級專家組成專家組，深入調(diào)查事發(fā)經(jīng)過，逐項分析事故原因，確保技術(shù)報告科學、準確、嚴謹。同時，聘請 2名專業(yè)律師，全程參與分析論證，對獲取的證據(jù)嚴格把關(guān)，對引用的法律法規(guī)進行審核，確保事故調(diào)查處理的合法性。五是舉一反三機制。事故發(fā)生后，迅即以省政府辦公廳名義印發(fā)通知，省安委辦和省住建廳召開視頻會議，在全省范圍內(nèi)迅速開展建筑施工和其他領(lǐng)域安全生產(chǎn)集中排查整治，深刻汲取事故教訓。

【指導意義】

一、筑牢調(diào)查處理的基礎(chǔ)，全面徹查項目合法性。事故調(diào)查組全面深入調(diào)查翡翠華庭項目的土地、規(guī)劃、施工等手續(xù)辦理情況，發(fā)包、總包、分包、監(jiān)理等單位資質(zhì)證照、機構(gòu)設(shè)置和人員配備情況、合同協(xié)議簽訂情況，以及事故施工升降機制造、監(jiān)督檢驗、備案、入場安裝等情況，徹查合法合規(guī)性及存在問題，堅決避免“夾生飯”

二、重視技術(shù)力量支撐，完整還原事故經(jīng)過。事故調(diào)查專家組通過對施工升降機的保持完好部分、受損部分、地面墜落部分進行現(xiàn)場勘查，提取有關(guān)證據(jù)材料，審查技術(shù)資料，調(diào)取氣象數(shù)據(jù)等，查明了事故經(jīng)過和直接原因，形成了科學、公正、權(quán)威的結(jié)論，為后續(xù)調(diào)查處理工作打牢基礎(chǔ)。同時，制作 3D 動畫模型直觀還原事發(fā)全過程，為調(diào)查工作提供輔助支撐。

三、堅持調(diào)查改進安全生產(chǎn)工作的導向，嚴肅精準問責壓實安全責任。在全面查清事故原因以及存在問題的基礎(chǔ)上，根據(jù)各方責任大小，實施精準處罰問責，嚴肅追究相關(guān)單位及人員的刑事責任、行政責任和監(jiān)管責任。將事故責任單位的 13 名責任人移送司法機關(guān)處理，對建設(shè)、總包、分包、監(jiān)理 4 家單位及其有關(guān)人員罰款 500余萬元，降低 2 家單位資質(zhì)等級，吊銷 7人資質(zhì)證書，對屬地政府及有關(guān)部門共 9 人給予黨紀政務(wù)處分和組織處理堅持了權(quán)責一致、錯責相當?shù)脑瓌t，進一步厘清了責任邊界、壓實了安全責任，推動了安全生產(chǎn)工作。

四、各方同心同向、密切協(xié)作，確保事故調(diào)查優(yōu)質(zhì)高效。事故調(diào)查組成立后，應(yīng)急管理、住建、公安、工會等相關(guān)部門及當?shù)卣杆僬{(diào)派精干力量參加事故調(diào)查，各方充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，同心協(xié)力、不折不扣完成各項工作任務(wù)。省紀委監(jiān)委追責問責組全程介入調(diào)查工作，與事故調(diào)查組共同研究確定責任單位及人員范圍，充分溝通商議追責問責意見，保障了事故調(diào)查工作優(yōu)質(zhì)高效順利完成。

衡水市翡翠華庭“4·25”施工升降機 轎廂墜落重大事故調(diào)查報告

7.上海長寧區(qū)昭化路廠房“5·16”

重大塌塌事故調(diào)查案例簡介

【關(guān)鍵詞】坍塌 閑置廠房管理 項目發(fā)包 項目管理 屬地監(jiān)管 資質(zhì)管轄

【事故概況】2019年5月16日，上海市長寧區(qū)昭化路 148號D幢廠房發(fā)生局部坍塌，造成 12 人死亡、10 人重傷，直接經(jīng)濟損失約為 3430萬元。

事故直接原因: 昭化路 148 號D幢廠房 1層承重磚墻 (柱)本身承載力不足，施工過程中未采取維持墻體穩(wěn)定措施，南側(cè)承重墻在改造施工過程中承載力和穩(wěn)定性進一步降低，施工時承重磚墻 (柱)瞬間失穩(wěn)后部分廠房結(jié)構(gòu)連鎖坍塌，生活區(qū)設(shè)在施工區(qū)內(nèi)，導致群死群傷。

事故暴露出的問題:一是項目建設(shè)方琛含公司未盡到企業(yè)主體責任，企業(yè)主要負責人未依法履行安全生產(chǎn)工作職責。建設(shè)項目未立項、報建:結(jié)構(gòu)設(shè)計圖紙未經(jīng)審查，未取得施工許可證違法組織施工;將工程發(fā)包給個人和不具備結(jié)構(gòu)改造資質(zhì)的單位:在收到該區(qū)域工程停工通知單、知道D幢廠房承重磚墻 (柱)本身承載力不足的情況下，依然組織人員進行違法施工。二是項目施工(裝飾) 單位隆耀公司未盡到承包方主體責任，公司主要負責人未依法履行安全生產(chǎn)工作職責。超資質(zhì)承攬工程:違規(guī)允許個人掛靠，安排人員掛名項目經(jīng)理，對承包項目未實施實際管理:在沒有施工許可證，結(jié)構(gòu)設(shè)計圖紙未經(jīng)審查，無施工組織設(shè)計、無安全技術(shù)交底的情況下進行施工: 項目施工現(xiàn)場內(nèi)違規(guī)設(shè)置辦公區(qū)、生活區(qū)。三是項目業(yè)主單位上汽資產(chǎn)公司未盡到對出租場所統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理責任，公司主要負責人未依法履行安全生產(chǎn)工作職責。以租代管，對出租場所安全檢查流于形式;未按上級集團公司規(guī)定，對出租廠房進行安全性檢測;未按規(guī)定督促落實租賃方對裝修、改造等進行報備;對出租場所建筑結(jié)構(gòu)改變情況失管、失察。四是屬地街道及行業(yè)管理部門履職不力。監(jiān)督檢查不到位;沒有建立有效的事故隱患發(fā)現(xiàn)機制，在日常檢查中沒有及時發(fā)現(xiàn)管轄區(qū)域的“六無工程”，在發(fā)現(xiàn)項目一期未辦理相關(guān)建設(shè)手續(xù)后，未依法對相關(guān)單位進行行政處罰;檢查工作時，未能及時發(fā)現(xiàn)違法施工情況;在開出該地塊停工指令單后，對群眾多次舉報該工地夜間施工情況未認真核查，錯失消除事故隱患、避免事故發(fā)生的機會。

【調(diào)查處理情況】

事故發(fā)生后，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，上海市成立了由市應(yīng)急管理局、住房城鄉(xiāng)建設(shè)委、公安局、總工會和長寧區(qū)政府組成的事故調(diào)查組，并邀請市紀委監(jiān)委派員參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組制定了《調(diào)查手冊》，通過設(shè)立綜合組、管理 (責任追究)組和技術(shù)(專家)組，確定了人員分工、工作職責和調(diào)查紀律。明確市應(yīng)急管理局牽頭負責綜合組工作，負責整個事故調(diào)查工作的整體推進;市住建委牽頭負責技術(shù)組，組織技術(shù)專家和專業(yè)檢測機構(gòu)落實導致事故發(fā)生的直接技術(shù)原因: 市應(yīng)急管理局、市公安局、市住建委等部門分別派員參加管理 (責任追究)組的工作，在市紀委監(jiān)委 (檢察部門)的指導下，結(jié)合事故調(diào)查過程，及時落實責任追究工作。

事故調(diào)查組先后調(diào)閱、核實了項目涉及的承發(fā)包、項目設(shè)計過程、日常屬地及行業(yè)監(jiān)管等情況，委托專業(yè)技術(shù)部門，使用信息技術(shù)手段對房屋坍塌的技術(shù)原因進行了較為詳細的分析，先后出具了《上海市長寧區(qū)昭化路 148 號廠房局部坍塌事故后檢測報告》和《長寧區(qū)昭化路 148 號“5·16”坍塌重大事故技術(shù)報告》,較好地還原了建筑物坍塌過程。從廠房改擴建前、改擴建中、改擴建時三個維度，確認了導致該起事故的技術(shù)原因。

事故調(diào)查組通過人員詢問、專業(yè)法律法規(guī)解讀、調(diào)閱屬地及行業(yè)監(jiān)管工作記錄等方法，較好得查證了責任單位主體責任不落實，相關(guān)單位違規(guī)承接工程項目、違規(guī)掛靠，監(jiān)管部門履職不力等情況，為后續(xù)責任追究提供了可靠的依據(jù)。

事故調(diào)查過程中，多次召開事故調(diào)查組會議，及時通報事故調(diào)查進展、協(xié)調(diào)解決事故調(diào)查過程中的難點和堵點;根據(jù)調(diào)查進展情況，采取專題匯報、情況專報等方式，向市領(lǐng)導匯報事故調(diào)查進展;事故調(diào)查報告 (初稿)形成過程中，市應(yīng)急管理局主要領(lǐng)導多次帶隊赴應(yīng)急管理部，向相關(guān)司負責人匯報事故調(diào)查進展并根據(jù)應(yīng)急管理部相關(guān)司負責人及專家的意見，及時補充、完善調(diào)查工作，為后期事故調(diào)查報告的順利形成打下良好的基礎(chǔ)。2019年9月27日，上海市人民政府出具《上海市人民政府關(guān)于同意<上海市長寧區(qū)昭化路 148 號O幢廠房“5·16”坍塌重大事故調(diào)查報告>的批復》(滬府[2019]67 號)，同意該起事故調(diào)查報告

【指導意義】

一、重視技術(shù)手段運用，精準還原坍塌建筑物情況。因事發(fā)地點位于中心城區(qū)，地域狹小，為防范現(xiàn)場殘存建筑物產(chǎn)生二次傷害，技術(shù)專家使用無人機航拍收集現(xiàn)場數(shù)據(jù): 調(diào)查人員調(diào)閱檔案館留存的建筑歷史材料，通過人員詢問、資料查閱等方式收集、核查了項目承發(fā)包、專業(yè)設(shè)計及施工資料，調(diào)查了解了屬地監(jiān)管和行業(yè)監(jiān)管情況。在此基礎(chǔ)上，專業(yè)技術(shù)部門通過信息化手段對坍塌過程進行模擬，對導致坍塌的技術(shù)原因進行分析，較好地還原了建筑物基本情況及坍塌過程，確認了導致事故的技術(shù)原因。

二、清晰界定責任主體，深入挖掘深層次原因。一是從項目立項、報建、承發(fā)包、施工組織等環(huán)節(jié)，認定相關(guān)單位未盡到建設(shè)方、施工方及業(yè)主方的主體責任。二是強調(diào)“三管三必須”。認定區(qū)建管委、區(qū)建管中心作為行業(yè)管理部門，在日常管理過程中存在履職不力的情況;認定屬地街道對轄區(qū)內(nèi)客觀存在的“六無工程”未能及時發(fā)現(xiàn)，存在監(jiān)督檢查不到位的情況。三是對事故暴露出來的行業(yè)監(jiān)管與屬地管理在銜接上存在盲區(qū)和薄弱環(huán)節(jié)的情況，提出理順未納入施工許可管理的建筑施工活動的安全監(jiān)管職責，明確和落實行業(yè)監(jiān)管和屬地管理職責。充分發(fā)揮街鎮(zhèn)管理機構(gòu)、城市網(wǎng)格化平臺作用，加大對“六無工程”、既有項目的隱蔽違法違規(guī)情況的發(fā)現(xiàn)和移交查處力度，以“零容忍”的態(tài)度嚴肅查處建筑施工企業(yè)各類違法違規(guī)行為等整改意見和建議。

8.浙江沈海高速溫嶺段“6·13”液化石油氣運輸槽罐車
重大爆炸事故調(diào)查案例簡介

【關(guān)鍵詞】液化石油氣運輸 超速駕駛 蒸汽云爆炸 GPS 動態(tài)監(jiān)控 電子路單 掛靠經(jīng)營 重大責任事故罪

【事故概況】2020年6月13日，浙江省臺州市溫嶺市沈海高速公路溫嶺段溫州方向溫嶺西出口下匝道發(fā)生液化石油氣運輸槽罐車重大爆炸事故，造成 20人死亡、24 人重傷，直接經(jīng)濟損失9477.815 萬元事故直接原因: 謝某某駕駛車輛從限速 60 公里/小時路段行駛至限速 30 公里/小時的彎道路段時，未及時采取減速措施導致車輛發(fā)生側(cè)翻，罐體前封頭與跨線橋混凝土護欄端頭猛烈撞擊，形成破口，在沖擊力和罐內(nèi)壓力的作用下快速撕裂、解體，罐體內(nèi)液化石油氣迅速泄出、汽化、擴散，遇過往機動車產(chǎn)生的火花爆燃，最后發(fā)生蒸汽云爆炸。

事故調(diào)查排除因罐體材料實際性能不滿足要求可能導致罐體撕裂、解體的因素，排除無證駕駛、酒駕、毒駕等因素。

事故暴露出的問題:一是事故企業(yè)未落實安全管理責任。未按規(guī)定配備安全管理人員，企業(yè)負責人不具備安全員資格證;未按規(guī)定提取、使用安全管理經(jīng)費:未定期組織應(yīng)急救援演練，未嚴格實施從業(yè)人員教育培訓制度，對車輛駕駛?cè)碎L期違規(guī)駕駛失管:車輛違規(guī)掛靠經(jīng)營。二是事故企業(yè)未落實 GPS 動態(tài)監(jiān)控和電子路單填報主體責任。未按規(guī)定配備專職監(jiān)控人員，通過簽訂合同將 GPS 動態(tài)監(jiān)控責任虛假委托其他公司承擔，逃避 GPS 動態(tài)監(jiān)控主體責任;違規(guī)將電子路單委托其他單位代為制作且未履行監(jiān)督主體責任，導致電子路單虛假填報。三是事故道路未按標準規(guī)范和設(shè)計文件施工。事故所處路段旋轉(zhuǎn)式防撞護欄與跨線橋混凝土護欄搭接施工不符合標準規(guī)范和設(shè)計文件。四是事故企業(yè)屬地黨委政府監(jiān)管部門履職不力。屬地黨委政府未認真貫徹落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，未有效督促監(jiān)管部門開展道路交通運輸安全監(jiān)管工作，開展安全生產(chǎn)檢查工作不深入;交通運輸主管部門履行危險貨物道路運輸經(jīng)營許可證核發(fā)，危險貨物運輸車輛 GPS 動態(tài)監(jiān)控工作考核、電子運單如實填報監(jiān)管和危險貨物運輸企業(yè)日常安全監(jiān)督檢查等職責不力:公安機關(guān)履行危險貨物運輸車輛通行秩序管理職責不力，對動態(tài)監(jiān)控中記錄的駕駛員違法駕駛信息未嚴格檢查和處理，對駕駛員安全培訓教育工作不到位:公路管理部門對事故匝道旋轉(zhuǎn)式防撞護欄提升改造過程中未按設(shè)計施工、未及時驗收等違規(guī)問題監(jiān)管不力，對高速公路養(yǎng)護質(zhì)量監(jiān)管不到位。

【調(diào)查處理情況】事故發(fā)生后，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，浙江省政府成立了由省應(yīng)急管理廳、公安廳、交通運輸廳、市場監(jiān)管局、經(jīng)信廳、建設(shè)廳總工會和溫州市、臺州市政府組成的事故調(diào)查組，并邀請省紀委監(jiān)委同步監(jiān)督，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出追責問責建議和事故防范措施建議。

一、制定調(diào)查計劃分解工作任務(wù)。事故發(fā)生當晚，省政府成立事故調(diào)查組，事發(fā)第二日中午召開事故調(diào)查組第一次會議，明確事故調(diào)查任務(wù)和分工。一是明確事故調(diào)查任務(wù)。重點查清事故經(jīng)過、原因，全面查找事故暴露出的問題，精準認定事故性質(zhì)和事故責任，提出有針對性的整改措施建議，防止類似事故再次發(fā)生。二是確定事故調(diào)查分工。事故調(diào)查分設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組和專家組，技術(shù)組調(diào)查事故直接原因和技術(shù)方面的間接原因,完成技術(shù)分析報告;管理組負責查找事故暴露出的管理方面問題提出事故追責問責建議，完成事故管理報告;綜合組負責事故調(diào)查綜合協(xié)調(diào)，負責事故應(yīng)急處置評估和調(diào)查報告起草;專家組配合技術(shù)組完成專家論證和技術(shù)方面原因調(diào)查。三是提出事故調(diào)查要求。對事故調(diào)查處理提出“實事求是、客觀公正”、“提高效率保證進度”、“嚴守紀律、保守秘密”等要求。要求從速高質(zhì)量完成事故調(diào)查，原則上 60 日內(nèi)形成事故調(diào)查報告。

二、精準認定事故直接原因。一是排除駕駛?cè)藛T毒駕、酒駕疲勞駕駛引發(fā)事故原因。通過血液、毛發(fā)等司法鑒定，排除毒駕、酒駕行為;通過通話記錄和手機流量，排除持手機違規(guī)駕駛行為:通過全程監(jiān)控核對，排除疲勞駕駛行為;通過家屬、同事了解，排除駕駛?cè)藰O端思想或因感情、矛盾糾紛報復社會等。二是排除罐體質(zhì)量問題可能引發(fā)事故。經(jīng)合肥通用機械研究院特種設(shè)備檢驗站有限公司和浙江工業(yè)大學化工機械設(shè)計研究所兩家鑒定機構(gòu)同時對事故罐車罐體殘骸取樣進行測試，認定罐體材料實物性能滿足相關(guān)質(zhì)量規(guī)定要求。三是排除車輛、道路其他原因。引發(fā)事故經(jīng)公安檢測鑒定機構(gòu)對車輛制動、轉(zhuǎn)向、燈光、牽引座總成、輪胎等相關(guān)性能進行檢測鑒定，委托寧波汽車檢測中心模擬計算事故車側(cè)傾穩(wěn)定角，排除車輛缺陷引發(fā)側(cè)翻。經(jīng)交通運輸部司法鑒定中心鑒定，排除事故路段設(shè)計、施工缺陷引發(fā)車輛側(cè)翻。四是科學、客觀認定事故直接原因。經(jīng)全面檢測、鑒定、專家論證，認定車輛超過限速和其他不規(guī)范駕駛行為是造成車輛發(fā)生側(cè)翻的直接原因:事故路段旋轉(zhuǎn)式防撞護欄與跨線橋混凝土護欄未進行搭接施工，是造成罐體與混凝土護欄端頭碰撞的原因之一。

三、全面查找事故暴露出的問題。事故調(diào)查認真執(zhí)行“一案三必查”機制，從企業(yè)主體責任落實、黨委政府領(lǐng)導責任落實、行業(yè)部門監(jiān)管責任落實三個方面全面查找事故暴露出的問題。一是事故所涉相關(guān)企業(yè)單位存在的問題。認定瑞安市瑞陽危險品運輸有限公司等 6個事故所涉單位存在未落實 GPS 動態(tài)監(jiān)管、安全教育管理、電子路單如實上傳等安全生產(chǎn)主體責任，存在車輛掛靠經(jīng)營等違規(guī)行為:GPS 監(jiān)管平臺運營服務(wù)商違規(guī)幫助瑞陽運輸公司逃避 GPS監(jiān)管、電子路單上傳主體責任: 行業(yè)協(xié)會未如實開展安全生產(chǎn)標準化建設(shè)等級評定;事故匝道提升改造工程業(yè)主、施工、監(jiān)理單位在防撞護欄施工過程中未履行各自職責，是事故發(fā)生的主要原因。二是屬地黨委政府存在的問題。未認真貫徹落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，未有效督促瑞安市交通運輸局、公安局等部門開展道路交通運輸安全監(jiān)管工作。三是行業(yè)監(jiān)管部門存在的問題。交通運輸主管部門履行危險貨物道路運輸經(jīng)營許可證核發(fā)、危險貨物運輸車輛 GPS 動態(tài)監(jiān)控工作考核和危險貨物運輸企業(yè)日常安全監(jiān)督檢查等職責不力公安機關(guān)履行危險貨物運輸車輛通行秩序管理職責不力。公路管理部門未履行事故道路養(yǎng)護施工監(jiān)管職責。

四、從嚴事故追責問責。一是依法對企業(yè)責任人員刑事追責對事故企業(yè)法定代表人、總經(jīng)理等 7人采取刑事強制措施。二是依規(guī)依紀依法對公職人員從嚴問責。事故調(diào)查過程中主動跟省紀委監(jiān)委匯報，邀請省紀委監(jiān)委責任追究組提前介入，全面了解事故原因分析、責任認定，對瑞安市委書記、市長、交通、公安等部門共計 30名責任人員從速從嚴作出問責處理。三是嚴格行政處罰。將溫州七星科技公司列入第二批動態(tài)監(jiān)控第三方服務(wù)機構(gòu)清退名單;對事故道路交通設(shè)施安全等級提升改造工程相關(guān)企業(yè)浙江臺州高速公路集團股份有限公司、臺州市路馬交通安全設(shè)施有限公司、臺州市公路水運工程監(jiān)理咨詢有限公司分別作出 15 萬元罰款的行政處罰:撤銷溫州市道路危險貨物運輸行業(yè)協(xié)會交通運輸企業(yè)安全生產(chǎn)標準化三級評價機構(gòu)資格;吊銷瑞安市瑞陽危險品運輸有限公司《道路運輸經(jīng)營許可證》

五、及時開展事故整改落實情況評估檢查。根據(jù)國務(wù)院安委辦《生產(chǎn)安全事故防范和整改措施落實情況評估辦法》，省應(yīng)急管理廳會同公安廳、建設(shè)廳、交通運輸廳、市場監(jiān)管局、總工會以及臺州、溫州市政府相關(guān)人員組成評估組，于 2021 年 11 月對事故防范和整改措施落實情況開展評估，共梳理 10 條整改意見，并明確整改部門和整改期限，均按期按要求整改完畢。

【指導意義】

事故調(diào)查同時對高速公路長隧道危險品運輸車輛實施禁行措施進行評估和反思，探索制定《?；愤\輸車輛通行路線設(shè)置指導意見規(guī)范》和《?；愤\輸車輛通行線路專家評估流程及標準》,對“環(huán)境敏感區(qū)域、人口密集區(qū)域，大型橋梁、隧道，高速公路出入口”等 7個方面的禁行范圍和禁行時間設(shè)定了標準，對危化品運輸線路的風險評估設(shè)定了具體流程及標準。對罐車罐體安全性能進行評估和研究，省政府召開專題會議，成立罐體研究專班，重點從本質(zhì)安全角度研究罐體以及罐車安全防護。向國家市場監(jiān)督管理總局、工業(yè)和信息化部等提出提升罐車防側(cè)翻安全性能、增加防止側(cè)翻后罐體撞擊失效的措施，及加強其他重點部位安全防護研究，減少罐車追尾碰撞導致泄漏事故等措施和建議，以降低事故發(fā)生概率。

沈海高速溫嶺段“6·13“液化石油氣運輸槽罐車重大爆炸事故調(diào)查報告

9.山東五彩龍投資有限公司棲霞市山金礦“1·10

重大爆炸事故調(diào)查案例簡介

【關(guān)鍵詞】 重大爆炸事故 非煤礦山 民用爆炸物品 動火作業(yè) 違規(guī)存放 瞞報

【事故概況】2021年1月10日，山東省煙臺市棲霞市山東五彩龍投資有限公司(以下簡稱五彩龍公司 )棲霞市笏山金礦在基建施工過程中，回風井發(fā)生爆炸事故，造成 22 人被困。經(jīng)全力救援，11 人獲救。事故導致 11 人死亡，直接經(jīng)濟損失 6847.33 萬元。

事故直接原因:井下違規(guī)混存炸藥、雷管，井口實施罐籠氣割作業(yè)產(chǎn)生的高溫熔渣塊掉入回風井，碰撞井筒設(shè)施，彈到一中段馬頭門內(nèi)亂堆亂放的炸藥包裝紙箱上,引起紙箱等可燃物燃燒導致混存亂放在碉室內(nèi)的導爆管雷管、導爆索和炸藥爆炸

事故暴露出的問題:一是企業(yè)未落實安全生產(chǎn)主體責任，企業(yè)管理混亂。五彩龍公司無視國家民用爆炸物品及安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，民用爆炸物品安全管理混亂,長期違法違規(guī)購買、儲存、使用民用爆炸物品，且在事故發(fā)生后，構(gòu)成遲報瞞報。浙江其峰工程公司違反國家民用爆炸物品、外包施工單位安全管理法律法規(guī)，外派項目部在五彩龍公司違法違規(guī)儲存、使用民用爆炸物品，安全生產(chǎn)管理混亂。二是企業(yè)違法違規(guī)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動。新東盛工程公司未取得礦山施工資質(zhì)，違規(guī)承攬井下機電設(shè)備安裝工程;未嚴格執(zhí)行動火作業(yè)安全要求，作業(yè)人員使用偽造的特種作業(yè)操作證，未與浙江其峰工程公司進行安全溝通協(xié)調(diào)、未確認作業(yè)環(huán)境及周邊安全條件的情況下,在回風井口對罐籠進行氣焊切割作業(yè)。興達爆破公司未取得《道路運輸經(jīng)營許可證》《民用爆炸物品運輸許可證》,駕駛員和押運員不具備從業(yè)資格長期使用未取得危險貨物運輸資質(zhì)的車輛向五彩龍公司違規(guī)運輸民用爆炸物品。安達民爆公司未按照規(guī)定查驗五彩龍公司是否取得《民用爆炸物品購買許可證》，違規(guī)依據(jù)棲霞市公安局西城派出所出具已廢止的《爆炸物品購買證》，向五彩龍公司銷售民用爆炸物品。北海民爆公司疏于管理，違規(guī)將所屬 2 輛危險貨物運輸貨車長期給不具備危險貨物運輸資質(zhì)的興達爆破公司從事民用爆炸物品運輸。三是公安、應(yīng)急管理、工信、交通運輸?shù)炔块T未認真依法履行安全監(jiān)管職責。棲霞市公安局未依法履行民用爆炸物品購買和運輸，儲存和使用及流向監(jiān)控安全監(jiān)管職責，未依法履行民用爆炸物品安全監(jiān)督檢查職責。煙臺市公安局履行民用爆炸物品安全監(jiān)管職責不到位。棲霞市應(yīng)急管理局履行非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責不力，非煤礦山監(jiān)管人員配備不足，對五彩龍公司及外包施工單位管理混亂等問題監(jiān)督不到位。煙臺市應(yīng)急管理局組織開展非煤礦山安全生產(chǎn)抽查檢查工作不到位。棲霞市工業(yè)和信息化局履行對民用爆炸物品銷售企業(yè)的安全監(jiān)管職責不力。煙臺市工業(yè)和信息化局未依法履行民用爆炸物品銷售安全監(jiān)管職責。棲霞市交通運輸局貫徹執(zhí)行交通運輸工作法規(guī)規(guī)定不到位，對未取得道路危險貨物運輸許可，擅自從事道路危險貨物運輸?shù)姆欠ㄟ\輸行為未及時發(fā)現(xiàn)并處置。四是地方黨委政府安全發(fā)展理念樹立不牢固，安全生產(chǎn)領(lǐng)導責任落實不到位。西城鎮(zhèn)黨委、政府未認真履行對五彩龍公司、浙江其峰工程公司項目部等轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況監(jiān)督檢查職責。棲霞市黨委政府未認真落實關(guān)于非煤礦山安全生產(chǎn)工作的部署和要求，未認真督促相關(guān)部門依法履行民用爆炸物品、非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)督管理相關(guān)職責。棲霞市黨委政府主要負責人未認真落實黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制，未按規(guī)定及時上報事故,構(gòu)成遲報瞞報煙臺市委市政府未切實加強煙臺市民用爆炸物品、非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導，對棲霞市委市政府未有效落實民用爆炸物品、非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責等問題失察。

【調(diào)查處理情況】事故發(fā)生后，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，山東省政府成立了由省應(yīng)急管理廳、公安廳、總工會、自然資源廳和煙臺市政府及浙江省派員參加的事故調(diào)查組,省紀委監(jiān)委及時成立了追責問責審查調(diào)查組，對有關(guān)地方黨委政府和相關(guān)部門公職人員涉嫌違紀違法問題開展調(diào)查。

一是省委省政府的堅強領(lǐng)導。省委省政府成立了事故調(diào)查領(lǐng)導小組，定期召開會議，聽取工作進展，及時研究解決重大問題。二是事故救援和事故調(diào)查同步推進。事故發(fā)生后，省政府立即成立事故調(diào)查組，在不影響救援的前提下同步組織開展事故調(diào)查為及時收集事故現(xiàn)場證據(jù)材料爭取了時間。三是充分發(fā)揮專家組技術(shù)支撐作用。從全國聘請 11 名爆破、防火、粉塵爆炸、采礦機電、水文地質(zhì)等領(lǐng)域知名權(quán)威專家組成專家組，同時，邀請中國工程院院士擔任專家組顧問,在調(diào)查認定事故直接原因等方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用。四是充分發(fā)揮基層事故調(diào)查業(yè)務(wù)骨干作用。從全省各市、縣抽調(diào) 10 余名具有多年事故調(diào)查工作經(jīng)驗的業(yè)務(wù)骨干參與事故調(diào)查工作，充實調(diào)查力量，統(tǒng)籌安排，明確分工，發(fā)揮優(yōu)勢特長，對圓滿完成事故調(diào)查任務(wù)起到重要作用。五是強化事故調(diào)查過程行刑銜接。事故發(fā)生后，邀請公、檢、法機關(guān)提前介入，成立專案組，召開會商會議，及時掌握涉嫌構(gòu)成重大責任事故罪等違法犯罪嫌疑人相關(guān)線索證據(jù),確保刑事責任追究及時到位。查明了事故瞞報情況，時任棲霞市委書記、市長均因涉嫌不報、謊報安全事故罪被公安機關(guān)刑事拘留。六是與省紀委監(jiān)委建立了銜接順暢、運轉(zhuǎn)高效、協(xié)作配合的事故調(diào)查工作機制。事故調(diào)查組邀請省紀委監(jiān)委提前介入事故調(diào)查,省紀委監(jiān)委及時成立追責問責審查調(diào)查組，及時跟進事故調(diào)查，按程序在最短時間內(nèi)提出問責建議，向事故調(diào)查組通報情況，實現(xiàn)了事故調(diào)查和追責問責工作的無縫銜接和高效運轉(zhuǎn)，為在最短時間內(nèi)保質(zhì)保量完成事故調(diào)查工作發(fā)揮了極其重要作用。七是發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用。事故調(diào)查組成立后，立即成立臨時黨支部，由事故調(diào)查組組長任臨時黨支部書記，充分發(fā)揮每位黨員先鋒模范作用，大家吃苦在前、加班加點、不辭辛勞地開展工作，確保了事故調(diào)查工作順利完成。

【指導意義】

一、進一步推動了黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制的落實。該起事故中，當?shù)攸h委政府及有關(guān)部門領(lǐng)導干部未嚴格落實安全生產(chǎn)責任制且構(gòu)成事故遲報瞞報，受到嚴厲刑事責任追究和黨紀政務(wù)處分。為進一步明確各級黨委政府及有關(guān)部門安全生產(chǎn)工作職責，嚴肅黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任追究，嚴厲懲治遲報、漏報謊報、瞞報行為，山東省修訂完善了安全生產(chǎn)行政責任制規(guī)定，將安全生產(chǎn)責任制落實情況作為重點納入巡視巡察和年度述職考核，省紀委監(jiān)委機關(guān)、省委組織部、省人力資源社會保障廳、省應(yīng)急管理廳聯(lián)合印發(fā)了黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任追究辦法，明確了領(lǐng)導干部在安全生產(chǎn)工作中的職責范圍和問責情形。

二、進一步加強了行刑銜接工作。事故發(fā)生后，省人民檢察院會同省應(yīng)急管理廳迅速研究制定了關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全犯罪案件中加強協(xié)作配合的指導意見。根據(jù)該指導意見，事故調(diào)查組邀請省檢察院介入事故調(diào)查工作，事故調(diào)查中召集當?shù)毓?、檢察院和法院多次召開專門會議，各部門各司其職，協(xié)作配合，研究涉及刑事責任人員行刑銜接相關(guān)問題，并與事故調(diào)查同步開展刑事責任追究工作，建立了高效銜接的工作機制，提高了事故調(diào)查工作效率和質(zhì)量.

三、推動開展非煤礦山結(jié)構(gòu)大調(diào)整安全大整治。一是煙臺市按照“區(qū)別對待、分類實施”和“標準化整改、法治化整頓、市場化整合”要求，采取“關(guān)閉一批、整合一批、提升一批”方式，將126 個金礦礦權(quán)壓減、整合到64 個，數(shù)量實現(xiàn)“多變少”;礦山整合后生產(chǎn)能力均達到6 萬噸/年以上，規(guī)模實現(xiàn)“小變大”形成五大集中開采區(qū)，布局實現(xiàn)“散變整”;以山東黃金、招金集團、中礦集團等為主，培育統(tǒng)一礦權(quán)、統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一生產(chǎn)系統(tǒng)、統(tǒng)一開發(fā)主體、統(tǒng)一管理經(jīng)營“五統(tǒng)一”大型礦山企業(yè);經(jīng)營主體實現(xiàn)“分變統(tǒng)”，建立由國有企業(yè)為主導的開發(fā)模式，從根本上改觀非煤礦山“多、小、散、分”局面。二是從防范地下礦山采空區(qū)坍塌事故、露天礦山邊坡垮塌事故等方面，組織開展拉網(wǎng)式、起底式安全生產(chǎn)大排查大整治，統(tǒng)籌抓實尾礦庫重大風險防范、外包隊伍和防汛度汛等重點環(huán)節(jié)整治，研究制定非煤礦山安全生產(chǎn)許可“回頭看”活動方案，適時開展安全許可“回頭看”等工作。

10.廣東珠海市興業(yè)快線(南段)石景山隧道“7·15”

重大透水事故調(diào)查案例簡介

【關(guān)鍵詞】央企 隧道施工 重大事故透水 轉(zhuǎn)包

【事故概況】2021年7月15 日，廣東省珠海市香洲區(qū)興業(yè)快線(南段)一標段工程石景山隧道右線在施工過程中，掌子面拱頂坍塌，誘發(fā)透水事故，造成 14 人死亡，直接經(jīng)濟損失 3678.677 萬元。

事故直接原因:隧道下穿吉大水庫時遭遇富水花崗巖風化深槽，在未探明事發(fā)區(qū)域地質(zhì)情況、未超前地質(zhì)鉆探、未超前注漿加固的情況下，不當采用礦山法臺 階方式掘進開挖 (包括爆破、出渣、支護等 )、小導管超前支護措施加固和過大的開挖進尺，導致右線隧道掌子面拱頂坍塌透水。泥水通過車行橫通道涌入左線隧道，導致左線隧道作業(yè)人員溺亡。

事故暴露出的問題:一是施工單位存在轉(zhuǎn)包行為，施工風險管控措施落實不力，未嚴格執(zhí)行危大工程專項施工方案，專項應(yīng)急救援演練缺失等。二是監(jiān)理單位未依法履行監(jiān)理職責等。三是建設(shè)單位未按要求組織實施超前地質(zhì)鉆探，未向施工單位提供事發(fā)區(qū)域準確、完整的地質(zhì)情況等。四是勘察單位勘察報告未真實準確反映地質(zhì)情況，勘察布孔、鉆探及巖芯采取率不符合規(guī)范，勘察項目管理不嚴等。五是爆破單位不具備安全生產(chǎn)許可條件，違規(guī)實施爆破作業(yè)，民用爆炸物品流向登記制度不落實等。六是屬地監(jiān)管部門履職不力。具體為: 珠海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、建設(shè)工程安全事務(wù)中心、香洲區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局等住建部門監(jiān)管職責不清、未依法履行安全監(jiān)管職責;珠海市水務(wù)局、香洲區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村和水務(wù)局等水務(wù)部門明知未經(jīng)許可、違法施工的情況未執(zhí)法、未阻止;珠海市公安局、拱北口岸分局、吉大派出所履行對爆破公司的監(jiān)管職責不力;珠海市和香洲區(qū)黨委政府落實屬地監(jiān)管責任不到位，未有效督促行業(yè)部門落實“三個必須”。

【調(diào)查處理情況】

事故發(fā)生后，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，廣東省政府成立了由常務(wù)副省長任組長，省應(yīng)急管理廳、公安廳、住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳、交通運輸廳、司法廳、總工會和珠海市政府有關(guān)負責同志參加的事故調(diào)查組，聘請了巖土、結(jié)構(gòu)、水文地質(zhì)、市政橋隧、爆破等方面的專家參與事故調(diào)查工作，省紀委監(jiān)委成立了追責問責調(diào)查組。

一、建立調(diào)查組內(nèi)部工作機制。制定了技術(shù)組、管理組和綜合組的工作方案。建立了每日信息報送機制、定期溝通會商機制，各小組每天召開碰頭會。

二、從嚴從快開展事故調(diào)查處理工作。2021年8月13日，省政府事故調(diào)查組召開全體會議，審議并通過了事故調(diào)查報告。省安委會將事故調(diào)查報告提交國務(wù)院安委辦審核同意后,9 月 27 日，省政府批復結(jié)案。

三、依托專業(yè)力量，強化技術(shù)論證。這起事故調(diào)查難度很大一是事故第一現(xiàn)場無法觀測、無法還原。救援結(jié)束后，透水點所在的右洞隧道仍有大量積水，坍塌位置附近由于應(yīng)急救援需要已注漿封堵，透水點和詳細情況已無法觀測。二是事故主要特征罕見。國內(nèi)此前沒有發(fā)生過類似隧道下穿水庫的重大透水事故，這種隧道基巖裂隙水與水庫水體有水利聯(lián)系的情況，沒有可以參照的事故案例。對此，事故調(diào)查組依托權(quán)威專家，運用科學手段分析論證，并委托第三方機構(gòu)對事故區(qū)域進行補充地質(zhì)勘察。調(diào)查組充分發(fā)揮行業(yè)部門專業(yè)力量，在專家組意見的基礎(chǔ)上進一步深化事故責任分析，確保責任追究依法、有據(jù)。

四、與省紀委監(jiān)委協(xié)同調(diào)查、密切配合。省紀委監(jiān)委同步成立了追責問責調(diào)查組，對有關(guān)地方黨委政府和相關(guān)部門公職人員涉嫌違紀違法問題開展調(diào)查。調(diào)查期間，省政府事故調(diào)查組與省紀委監(jiān)委調(diào)查組建立每日溝通機制，及時對接工作進展。

五、深入開展調(diào)查取證，高質(zhì)量完成調(diào)查工作。調(diào)查期間，事故調(diào)查組共收集相關(guān)資料 2576 份，其中企業(yè) 1413 份、政府部門 1163 份;共問詢了 171 人，其中企業(yè) 98 人次，政府部門 73 人次，共形成了229 份筆錄;發(fā)出有關(guān)調(diào)檔、問詢、認定的函件共126件。

六、嚴肅追究事故責任。公安機關(guān)依法對 12 名涉嫌犯罪的有關(guān)責任人采取了強制措施，并移送司法機關(guān)依法追究刑事責任;相關(guān)部門依法對中鐵二局等9個單位和16名相關(guān)人員進行行政處罰。紀檢監(jiān)察機關(guān)對包括珠海市副市長，珠海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、珠海市公路事務(wù)中心主要負責人在內(nèi)的 27 名公職人員予以追責問責;中國中鐵、中鐵二局紀委按照干部管理權(quán)限對包括中鐵二局董事長在內(nèi)的 10 名管理人員實施政務(wù)處分

【指導意義】

一、涉事企業(yè)眾多，包括央企和地方國企，調(diào)查線索復雜，事故責任認定難度大、壓力大，對涉及央企國企的事故調(diào)查具有重大指導意義。事故涉及到 17 家企業(yè)單位，既有央企、也有地方國企，還有外省私企，分清并認定事故責任的工作量和難度很大涉事的施工單位為建筑類央企，此類企業(yè)機關(guān)化管理大量子公司、分公司，組建項目部人員的合同各不相同，在實施主體、責任劃分上調(diào)查難度很大。對此，事故調(diào)查組緊緊圍繞事故發(fā)生的直接原因，按照對事故的責任情況嚴格依據(jù)法律法規(guī)處罰。廣東省安委辦據(jù)此印發(fā)了《央企、國企建筑施工安全生產(chǎn)硬六條》，針對央企、國企提出更高的標準、更嚴的要求。

二、事故調(diào)查揭示了建筑行業(yè)亂象，特別是對轉(zhuǎn)包、違法分包問題進行了深入調(diào)查梳理和追責問責，對規(guī)范同類問題的事故調(diào)查和追責問責具有重大指導意義。事故施工單位以項目部印章開展各類經(jīng)營活動，違法轉(zhuǎn)包行為隱蔽，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)屬于《建筑工程施工發(fā)包與承包違法行為認定查處管理辦法》中整體移交給子公司的情況后，立即固定證據(jù)，并與建設(shè)主管部門分析研判，認定了中鐵二局的轉(zhuǎn)包事實。最終，中鐵二局為轉(zhuǎn)包行為付出了沉重代價，被處以沒收違法所得 702 萬元、罰款 667 萬元的處罰，住房城鄉(xiāng)建設(shè)部也將其市政公用工程施工總承包特級資質(zhì)降為一級資質(zhì)。此次事故后，在全省范圍內(nèi)舉一反三嚴查建筑領(lǐng)域轉(zhuǎn)包違法分包，建筑類央企承攬工程后整體轉(zhuǎn)包給其全資子公司的違法行為得到有效遏制。

三、這起事故既是市政工程又涉及隧道施工，調(diào)查工作厘清了行業(yè)監(jiān)管職責，對理順建筑領(lǐng)域長期存在的監(jiān)管交叉意義重大。本次事故中，涉事隧道施工是以市政工程進行審批，屬于住建部門監(jiān)管范圍。實踐中，相似的項目以交通工程進行審批，則屬于交通部門監(jiān)管范圍。通過事故調(diào)查，厘清了住建、交通兩個部門對此類情況的監(jiān)管邊界，省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳因此印發(fā)《廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳關(guān)于房屋市政工程建設(shè)單位落實質(zhì)量安全首要責任管理規(guī)定(試行)》等系列文件規(guī)定，從制度上不斷完善對涉隧道施工的市政工程監(jiān)管，并且建設(shè)了“廣東省房屋市政工程智能監(jiān)控平臺”，推動全省規(guī)模大、風險高的房屋市政工程項目施工單位安裝視頻監(jiān)控與省平臺互聯(lián)，形成監(jiān)管治理的長效機制。