2017年3月9日10時(shí)50分許，四川省華鎣市南方送變電有限公司蘇家屯區(qū)66KV文桃線遷移改造工程電氣施工項(xiàng)目部，在組裝14號(hào)桿塔時(shí)發(fā)生高處墜落事故，造成一人死亡。事故發(fā)生后，市安監(jiān)局會(huì)同市檢察院、公安、總工會(huì)等部門組成聯(lián)合調(diào)查組，本著實(shí)事求是、尊重科學(xué)和“四不放過”原則，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過，分析了事故發(fā)生的原因，對(duì)事故責(zé)任進(jìn)行了認(rèn)定，對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任者提出了處理建議，并提出了防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下。

一、事故發(fā)生單位概況

??? （一）建設(shè)單位：沈陽市蘇家屯區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化局

??? （二）勞務(wù)發(fā)包單位：沈陽電業(yè)局電氣安裝公司

??? （三）勞務(wù)承包單位：四川華鎣市南方送變電有限公司

事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

??? 建設(shè)單位為沈陽市蘇家屯區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化局，進(jìn)行了網(wǎng)上公開招標(biāo)，2016年9月5日，蘇家屯區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化局與沈陽電業(yè)局電氣安裝公司簽訂了承包合同。

四川省華鎣市南方送變電有限公司（乙方）承包沈陽電業(yè)局電氣安裝公司（甲方）蘇家屯區(qū)66KV文桃線遷移改造工程電氣施工勞務(wù)，雙方于2016年11月8日簽訂了安全生產(chǎn)協(xié)議，2016年11月14日簽訂了施工協(xié)議。

2017年3月9日6時(shí)30分左右，四川省華鎣市南方送變電有限公司蘇家屯區(qū)66KV文桃線遷移改造工程電氣施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人楊建林，帶領(lǐng)施工隊(duì)（共23人，8人登高作業(yè)，其他人員地面供料、組裝）進(jìn)入14號(hào)桿塔組裝現(xiàn)場，進(jìn)行口頭安全交底后，6時(shí)40分開始組裝桿塔，10時(shí)50分左右，周家才從桿塔12米高處墜落，楊建林馬上撥打120,10分鐘后120車到現(xiàn)場，把周家才送到蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院，13時(shí)10分，周家才因創(chuàng)傷性脾破裂，經(jīng)搶救無效死亡。3月17日蘇家屯區(qū)安監(jiān)局向市安監(jiān)局反映事故情況，經(jīng)市安監(jiān)局查證，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人尹建平瞞報(bào)事故。3月17日，因遇難者家屬與尹建平未能達(dá)成賠償協(xié)議，到當(dāng)?shù)嘏沙鏊显L，當(dāng)?shù)嘏沙鏊⒓赐ㄖ獏^(qū)安監(jiān)局，距事故發(fā)生已過9天，構(gòu)成隱瞞事故情節(jié)。

??? 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

??? 事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失300萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

四川省華鎣市南方送變電有限公司蘇家屯區(qū)66KV文桃線遷移改造工程電氣施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人楊建林未經(jīng)沈陽電業(yè)局電氣安裝公司同意，擅自做主提前開工作業(yè)，登高作業(yè)人員周家才未帶延長繩、未使用安全帶，操作不慎，失足墜落，導(dǎo)致事故的發(fā)生。

（二）間接原因

四川省華鎣市南方送變電有限公司蘇家屯區(qū)66KV文桃線遷移改造工程電氣施工項(xiàng)目部安全管理工作嚴(yán)重缺失，項(xiàng)目經(jīng)理缺位，施工現(xiàn)場安全管理人員未取得相關(guān)資質(zhì)，未對(duì)施工人員實(shí)施有效的安全教育與安全技術(shù)交底，施工人員未經(jīng)考核上崗，未建立安全教育培訓(xùn)和安全活動(dòng)檔案。

四川省華鎣市南方送變電有限公司安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行不力，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，對(duì)蘇家屯區(qū)66KV文桃線遷移改造工程電氣施工項(xiàng)目部只收費(fèi)不管理，對(duì)施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作缺少檢查指導(dǎo)，導(dǎo)致存在的安全隱患和問題未得到及時(shí)整治。

沈陽電業(yè)局電氣安裝公司安全檢查監(jiān)督責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)承包方擅自做主提前開工作業(yè)、雇用未經(jīng)培訓(xùn)考核的臨時(shí)人員等行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止。未有效實(shí)施對(duì)承包單位安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。

（三）事故性質(zhì)

這起事故是生產(chǎn)過程中因?yàn)橛嘘P(guān)人員的責(zé)任導(dǎo)致的，應(yīng)認(rèn)定為一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）對(duì)事故有關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定及處理意見

1、四川省華鎣市南方送變電有限公司：安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行不力，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，沒有采取管理措施對(duì)施工現(xiàn)場進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。項(xiàng)目部安全管理工作嚴(yán)重缺失，施工現(xiàn)場安全管理人員未取得相關(guān)資質(zhì)，未對(duì)死者開展崗前培訓(xùn)，未建立安全教育培訓(xùn)檔案，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條、三十八條規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議：市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)、《沈陽市安全生產(chǎn)行政自由裁量權(quán)適用規(guī)則及指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，對(duì)其處以人民幣五十萬元的行政處罰。同時(shí)該公司瞞報(bào)事故未報(bào)，違反了《安全生產(chǎn)法》第八十條規(guī)定，建議：市安監(jiān)局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第一項(xiàng)規(guī)定，對(duì)四川省華鎣市南方送變電有限公司處以人民幣一百萬元的行政處罰。

2、沈陽電業(yè)局電氣安裝公司：安全檢查監(jiān)督責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)承包方擅自做主提前開工作業(yè)、雇用未經(jīng)培訓(xùn)考核的臨時(shí)人員等行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止，未能發(fā)現(xiàn)承包方存在的安全問題且未及時(shí)督促整改。未有效實(shí)施對(duì)承包單位安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。違反《安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款規(guī)定。建議：市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條第二款、《沈陽市安全生產(chǎn)行政自由裁量權(quán)適用規(guī)則及指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，責(zé)令其限期改正，并對(duì)其處以人民幣二萬九千元的行政處罰。

（二）對(duì)事故責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理意見

1、楊建林，四川省華鎣市南方送變電有限公司蘇家屯區(qū)66KV文桃線遷移改造工程電氣施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，擅自做主提前開工作業(yè)，雇用臨時(shí)人員從事登高作業(yè)，對(duì)施工現(xiàn)場未進(jìn)行有效的安全管理，未建立安全教育培訓(xùn)和安全活動(dòng)檔案，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議四川省華鎣市南方送變電有限公司按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行責(zé)任追究并將處理結(jié)果報(bào)沈陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

2、尹建平，四川省華鎣市南方送變電有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，未成立項(xiàng)目安全領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，未建立健全項(xiàng)目安全管理責(zé)任制及各種制度，對(duì)項(xiàng)目安全施工缺乏檢查指導(dǎo)，對(duì)作業(yè)人員安全資格審查不嚴(yán)，并有瞞報(bào)事故行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議：市安監(jiān)局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第一項(xiàng)、《沈陽市安全生產(chǎn)行政自由裁量權(quán)適用規(guī)則及指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，對(duì)其處以上一年年收入100%的罰款。

3、郭土，四川省華鎣市南方送變電有限公司總經(jīng)理，作為公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，沒有認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未有效督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議：市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)規(guī)定，對(duì)其處以上一年年收入30%的罰款。

4、胡曉明，沈陽電業(yè)局電氣安裝公司送電分公司主任，安全檢查監(jiān)督責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)承包方擅自做主提前開工作業(yè)、雇用未經(jīng)培訓(xùn)考核的臨時(shí)人員等行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止，未能發(fā)現(xiàn)承包方存在的安全問題并及時(shí)督促整改。未有效實(shí)施對(duì)承包單位安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議沈陽電業(yè)局電氣安裝公司按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行責(zé)任追究并將處理結(jié)果報(bào)沈陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

5、王宏，沈陽電業(yè)局電氣安裝公司副總經(jīng)理，作為公司主管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)，沒有認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未有效的對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議沈陽電業(yè)局電氣安裝公司按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行責(zé)任追究并將處理結(jié)果報(bào)沈陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

??? 六、防范措施及建議

??? （一）建議事故單位建立完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，把安全責(zé)任落實(shí)到領(lǐng)導(dǎo)、部門和崗位。進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)專兼職安全生產(chǎn)管理人員力量，加強(qiáng)施工和生產(chǎn)現(xiàn)場的安全管理工作，保證各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度得到全面落實(shí)。

??? （二）建議事故單位要加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，制定并落實(shí)培訓(xùn)教育計(jì)劃，向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。強(qiáng)化員工的安全意識(shí)，提高安全技能，對(duì)違章操作者嚴(yán)肅處理。

??? （三）建議事故單位強(qiáng)化安全生產(chǎn)檢查，建立健全安全隱患排查治理制度，堅(jiān)持日常檢查和專項(xiàng)檢查相結(jié)合，對(duì)檢查出來的隱患和問題及時(shí)整改到位，加強(qiáng)登高等危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，提高安全保障系數(shù)。

?? （四）建議沈陽電業(yè)局電氣安裝公司要加強(qiáng)對(duì)外包工程的安全管理，重新審查所有外包單位的安全資質(zhì)，對(duì)外包工程實(shí)施統(tǒng)一管理、協(xié)調(diào)，嚴(yán)格掌控外包單位人員流動(dòng)情況，確保施工人員經(jīng)教育培訓(xùn)并考核合格后上崗，確保特種人員持證上崗。