2005年9月17日5時35分，某石油管理局鉆井公司70137鉆井隊，在克拉2氣田KL2-12井下技術(shù)套管作業(yè)中向套管內(nèi)灌泥漿時，灌泥漿管線前端的閘門發(fā)生爆破，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失29.6萬元。

　　一、事故經(jīng)過

　　鉆井六公司主要在塔里木盆地的塔中、塔河油田和克拉2氣田從事石油鉆井工程服務(wù)，組建于2003年3月的70137鉆井隊，組建時屬鉆井二公司管理，生產(chǎn)組織、生產(chǎn)技術(shù)歸鉆井六公司管理。承鉆的KL2-12井位于新疆拜城縣東北約54公里的克拉2氣田，是西氣東輸?shù)臍庠淳?/p>

　　70137鉆井隊使用的設(shè)備為70D電動鉆機，承鉆的KL2-12井是克拉2氣田的一口采氣井。設(shè)計井深3962，該井于2005年3月8日20時開鉆，2005年9月8日21時鉆至三開完鉆井深3675米。9月15日15時30分開始下97/8〃中完技術(shù)套管。按照克拉2氣田甲方的要求，開始下套管時采用下一根套管灌一次泥漿的方式進行灌泥漿作業(yè)。套管進入裸眼段后暫時停止灌泥漿，直到下完套管再一次性向套管內(nèi)灌滿泥漿。

　　17日4時30分下完全部套管，先采用頂驅(qū)方式向套管內(nèi)灌泥漿，在灌泥漿過程中由于套管內(nèi)排出空氣，泥漿往外濺出，隨后便改用高壓軟管線向套管內(nèi)灌漿。約5時左右，鉆井工程師高某要求司鉆將泵的沖數(shù)從開始的21沖提高至28沖，直至提高到42沖。5時35分，站在井口操作臺上觀察灌泥漿情況的高某發(fā)現(xiàn)套管內(nèi)泥漿即將灌滿，便向司鉆喊了一聲“灌滿了，停泵”。隨后，高某從操作臺上跳下至絞車的右側(cè)。司鉆付某聽到喊聲后，立即將泥漿泵開關(guān)旋扭旋至關(guān)閉狀態(tài)，并向井口實施灌泥漿的人員發(fā)出了已停泵的信號。在井口實施灌泥漿作業(yè)的凈化工宋某(勞務(wù)合同工)見套管內(nèi)泥漿已經(jīng)灌滿，在泥漿泵未完全停止的情況下，將灌泥漿用的高壓軟管線前端的2寸球形閘門關(guān)閉。這時，灌泥漿管線壓力從零升至11.8MPa，前部2寸低壓球形閘門發(fā)生爆破，軟管線前端打在宋某的頭部，致使宋某當場死亡。同時，爆破的閘門碎片擊中了站在井口右側(cè)的高某佩帶的安全帽前部，將安全帽擊穿，造成重傷。

　　70137鉆井隊立即啟動應(yīng)急預(yù)案，安排人員拿來擔架、被子和褥子，將高某和宋某抬下鉆臺，鉆井隊用值班車立即將高某送往庫車縣人民醫(yī)院進行搶救。高某因傷勢過重，經(jīng)搶救無效于17日7時10分死亡。
　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　下套管灌泥漿作業(yè)時，違反規(guī)定使用了前端裝有2寸球形閘門的灌泥漿管線，同時，灌泥漿操作人員宋新全在泥漿泵未完全停止運轉(zhuǎn)的情況下，將灌泥漿所用的高壓軟管線前端2寸球形閘門關(guān)閉，造成灌漿管線壓力從零升至11.8MPa，將2寸低壓球形閘門蹩爆(球形閘門出廠標注承壓為1.6MPa)，是此次事故的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1、70137鉆井隊擅自在灌泥漿用的高壓軟管線前端加裝了一個2寸低壓球形閘門，給此次事故埋下了事故隱患。

　　2、在灌泥漿作業(yè)過程中，司鉆、副鉆及井口灌泥漿操作人員的操作動作未做到協(xié)調(diào)統(tǒng)一，造成了灌漿作業(yè)混亂。

　　(三)管理原因

　　1、在本井下97/8中完套管的大型施工作業(yè)前，未制訂詳細的施工作業(yè)方案(作業(yè)指導(dǎo)書);也未對灌漿裝置和灌漿作業(yè)存在的風險進行危害識別，盲目進行施工作業(yè)。

　　2、鉆井公司在50581鉆井隊8月31發(fā)生的灌泥漿管線傷人事故后，及時在9月5日上午的視頻會議上進行了通報，并提出了具體要求。鉆井六公司在9月5日月度生產(chǎn)會上進行了傳達，但70137鉆井隊卻未對這一要求進行貫徹和落實，未吸取教訓(xùn)繼續(xù)使用了存在隱患的灌泥漿管線。

　　3、鉆井六公司在本井的開鉆驗收和7月22日到現(xiàn)場檢查中均未查出現(xiàn)場灌漿管線存在的這一事故隱患;駐井安全監(jiān)理在日常的監(jiān)督檢查中，也未識別出灌漿裝置存在的事故隱患，致使事故隱患長期存在。

　　三、事故教訓(xùn)及防范措施

　　(一)日常安全管理工作存在著薄弱環(huán)節(jié)，存在著有令不行，有禁不止的問題。

　　因此，鉆井公司應(yīng)對70137隊的施工組織能力、安全設(shè)施、制度執(zhí)行能力進行全面評估，在此基礎(chǔ)上對其進行整頓，重新組建井隊領(lǐng)導(dǎo)班子和人員，原鉆井隊干部、職工重新落實崗位。

　　(二)在施工現(xiàn)場的本質(zhì)化安全管理上還存在不足，沒有安全可靠的灌泥漿裝置，也沒有制定較為完善的灌泥漿操作規(guī)程。

　　因此，應(yīng)進一步研究和完善灌泥漿的作業(yè)方式，針對“事故，舉一反三，對在南疆市場施工作業(yè)的所屬隊伍進行安全檢查，對存在的問題要制定詳細的整改措施，并督促整改。改變下套管灌泥漿的作業(yè)方式，規(guī)定下套管作業(yè)使用離心泵和長桿泵進行灌泥漿。同時工程技術(shù)部門要盡快完善下套管灌泥漿作業(yè)的技術(shù)標準和操作規(guī)程。

　　(三)現(xiàn)場操作人員、監(jiān)督管理人員以及機關(guān)管理人員安全管理素質(zhì)不高。

　　因此，應(yīng)加強培訓(xùn)，進一步提高風險識別能力和安全管理水平。對各類大型施工作業(yè)，必須在施工作業(yè)前制定詳細的施工作業(yè)計劃和安全措施，并將責任落實到每個崗位，以避免事故的發(fā)生。鉆井公司所有鉆井隊隊長、書記根據(jù)生產(chǎn)情況輪流到安全監(jiān)理公司進行集訓(xùn)，了解各項規(guī)章制度，到現(xiàn)場實習提高識別風險的能力。新提井隊干部也要到監(jiān)理公司實習，提高井隊干部的安全素質(zhì)。

　　(四)施工作業(yè)隊伍未能及時適應(yīng)南疆市場的管理需要，思想意識需進一步轉(zhuǎn)變，管理方式需進一步調(diào)整。

　　因此，要織相關(guān)人員對70137隊的安全生產(chǎn)管理工作進行全面現(xiàn)場審核，并形成審核報告。將事故教訓(xùn)和審核報告提供給其它各單位從中吸取教訓(xùn)。同時，要與基層干部職工進行面對面的交流和討論，探討對事故的認識，“基礎(chǔ)不牢，地動山搖”。通過各項活動，不斷強化基層安全管理，不斷提升職工隊伍的素質(zhì)，努力適應(yīng)市場的需求。

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