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1.20夾嶺溝廉租公寓項目污水管線施工坍塌事故調查報告

2014年1月20日17點左右,市北區(qū)哈爾濱路97號夾嶺溝廉租公寓項目污水管線施工發(fā)生坍塌事故,造成1人死亡。事故發(fā)生后,市北區(qū)政府相關部門迅速趕到現場進行救援。按照《生產安全事故報告和調查處理條例》相關規(guī)定,市北區(qū)政府組成由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會、區(qū)監(jiān)察局、公安市北分局、青島市城鄉(xiāng)建設委并邀請市北區(qū)人民檢察院等部門參加的事故調查組。調查組通過現場勘查、調查詢問、查閱資料和綜合分析,查清了事故經過及原因,對事故性質的認定取得一致意見:
??????? 一、事故現場、事故單位相關情況
??????? (一)事故現場情況:
??????? 1、事故發(fā)生于青島市市北區(qū)哈爾濱路97號夾嶺溝廉租公寓項目一、二期工程交界處,該項目北鄰黑龍江路,南鄰居民區(qū)。
??????? 2、事故現場位于項目北側的小區(qū)混凝土馬路上,事故發(fā)生時,施工人員正在進行排污溝槽的挖掘和清渣工作,該溝槽為東西走向,長約5米、寬約3米、深約2.5米,離北側黑龍江路約10米。
??????? 3、死者被溝槽北側溝涯上滑下的渣土和混凝土塊掩埋。溝槽未進行支護。
??????? (二)施工單位:青島奧帆建設勞務工程有限公司(以下簡稱“奧帆公司”),注冊地址:市北區(qū)西仲路7號2單元403戶;法定代表人:劉桂香;經營范圍:建筑工程勞務分包等;于2013年7月23日成立,具備水暖電安裝作業(yè)勞務分包資質,無其他工程施工資質;經查,奧帆公司投資人、實際負責人為費鴻妍,該單位未對排污溝槽施工從業(yè)人員進行安全培訓,未建立排污溝槽施工方案,未進行安全隱患排查。
??????? (三)建設單位:青島市北城市建設投資有限公司(以下簡稱“城投公司”), 注冊地址:青島市市北區(qū)尖山路16號五層、六層;法定代表人:紀家漢;經營范圍:房地產開發(fā)、城市基礎設施建設等;于2007年9月7日成立。
??????? (四)污水管線施工各方之間關系:
??????? 1、城投公司是夾嶺溝廉租公寓項目的建設單位,該項目共分為兩期進行,事故發(fā)生時,一期工程已經主體完工,二期工程正在進行主體施工。
??????? 2、2013年10月27日上午9點30分,城投公司與奧帆公司的費鴻妍等人召開會議,確定了夾嶺溝廉租公寓項目污水管線的施工范圍和工期等內容。雙方未簽訂工程施工合同、安全協議等。
??????? 3、召開會議時,奧帆公司的費鴻妍等人以具備市政工程總承包二級資質的青島大禹科苑建設工程有限公司(以下簡稱“大禹公司”)的名義進行。經后續(xù)調查,大禹公司未參與工程實際施工,未收取相關單位和個人的管理費用。
??????? 二、事故發(fā)生經過及救援情況
??????? 經綜合相關資料并分析判斷:2013年11月11日,奧帆公司的費鴻妍組織張建修、王世俊等人帶領施工人員進駐夾嶺溝廉租公寓項目,并開始進行污水管線施工。2014年1月20日下午,董富強、修春騰等工人在挖好的溝槽內進行人工清渣。17點左右,獨自進行清渣的董富強被溝槽北側涯上滑落的混凝土塊和渣土掩埋。正在夾嶺溝廉租公寓項目二期工程門衛(wèi)室休息的工友修春騰看見后,跑到溝槽內試圖進行救援,因滑落的混凝土塊重且周邊渣土不斷下滑,就放棄了救援。隨后現場有人撥打了110、120和119。21點30分左右,在消防人員和政府其他部門人員的救援下,董富強被救出,經120救護人員判定死亡。
??????? 三、事故造成的傷亡人數和直接經濟損失
??????? 該事故造成董富強1人死亡,無其他直接經濟損失。
??????? 四、事故發(fā)生的原因和事故性質
??????? (一)經過公安部門的調查,排除刑事案件。
??????? (二)通過分析、現場勘查、詢問,確定事故發(fā)生的原因:
??????? 1、直接原因
??????? 在施工人員董富強溝槽內人工清渣的動作下和北側約10米的黑龍江路車輛行駛的震動下,挖掘出來的未放置于安全區(qū)域的混凝土塊和渣土滑落,導致董富強被掩埋。
??????? 2、間接原因
??????? (1)奧帆公司事故隱患排查治理不到位。挖掘施工過程中未制定施工方案,未對溝槽進行支護,未對隨時可能滑落的混凝土塊、渣土進行清理。
??????? (2)奧帆公司未按規(guī)定對施工人員進行安全生產教育培訓,造成董富強在不明溝槽危險性的情況下,貿然進入危險區(qū)域作業(yè)。
??????? (3)城投公司管理不到位,未及時發(fā)現并監(jiān)督整改奧帆公司未制定施工方案、未對溝槽進行支護、未清理可能滑落的混凝土塊和渣土的違法行為和安全隱患。
??????? (三)事故性質:
??????? 經過調查,認定該起事故是由于隱患排查治理、安全防護、安全培訓不到位導致的一般生產安全責任事故。
??????? 五、事故責任的認定及處理建議
??????? (一)奧帆公司隱患排查治理不到位、安全防護不到位、安全培訓不到位,違反了《安全生產事故隱患排查治理暫行規(guī)定》第十條和《安全生產法》第二十一條,對事故發(fā)生應當承擔主要責任。
??????? 建議青島市市北區(qū)安全生產監(jiān)督管理局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項之規(guī)定給予罰款人民幣壹拾貳萬元的行政處罰。
??????? (二)奧帆公司投資人、實際負責人費鴻妍未督促、檢查本單位的安全生產工作,采取有效措施及時消除生產安全事故隱患,違反《安全生產法》第十七條第四項,應承擔安全生產管理責任。
??????? 建議青島市市北區(qū)安全生產監(jiān)督管理局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條之規(guī)定,給予奧帆公司費鴻妍年收入百分之三十,即人民幣壹萬捌仟圓整的罰款。
??????? (三)奧帆公司施工現場負責人張建修沒有及時發(fā)現并整改無施工方案、無支護和未清理可能滑落的混凝土塊和渣土的違法行為和安全隱患。
??????? 建議奧帆公司按照本單位管理制度對施工現場負責人張建修免職并進行經濟處罰。
??????? (四)城投公司對奧帆公司施工現場安全監(jiān)督管理不到位。建議市北區(qū)人民政府責令城投公司作出深刻檢查,以吸取事故教訓、杜絕事故發(fā)生。
??????? (五)鑒于大禹公司未參與工程實際施工,未收取相關單位和個人的管理費用,不予追究相關責任。
??????? 六、事故防范和整改建議
??????? 1.20夾嶺溝廉租公寓項目污水管線施工坍塌事故,暴露出在現場安全管控上存有漏洞和盲區(qū)。建議開展以下幾個方面的工作:
??????? (一)建議城投公司、奧帆公司深入查找在作業(yè)現場管理上存在的監(jiān)管不到位問題。特別是應針對外包隊伍現場人員的不安全行為不能被及時發(fā)現和制止的問題,查找在現場安全監(jiān)管上的存有的管理不到位的環(huán)節(jié)。
??????? (二)認真抓好職工嚴格遵守操作規(guī)程的教育。以“四不放過”為原則,抓好事故教訓的吸取。堅決反違章、反違紀,杜絕作業(yè)中的陋習,真正體現、落實好人在安全生產中的主導作用、主導地位、主導責任。
??????????? (三)加強現場安全管理,加強作業(yè)安全監(jiān)護,加強作業(yè)安全防護,有針對性的加強管理人員的安全防護培訓,落實監(jiān)管責任。
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